Kan basıncının uygun şekilde ölçülmesi ve yorumlanması, HT’ye doğru yaklaşımın başlangıcını oluşturmaktadır. Çocukta saptanan HT’nin tipi, oluşturduğu semptomlar yanı sıra eşlik eden tıbbi sorun, hedef organ hasarı veya risk faktörleri bulunması; HT’ye yaklaşım, tedavi başlanması ve yönlendirilmesinde etkin olmaktadır. İlaç veya ilaç dışı (yaşam şekli değiştirme) tedavi seçeneklerinden hangisi ile başlanacağı aşamasındaki kararda çocuğun yaşı, HT’nin evresi ve önceden tedavi yapıldı ise alınan yanıtın yol gösterici olduğu belirtilmektedir(11,12).
NHBPEP çalışma grubunun, en son yayınlayıp hala yürürlükte tuttuğu önerileri, preHT ve evre I HT aşamalarında bulunan her çocuğa ilaç dışı önlemler ile yaşam şekli değişiminin uygulanması olmaktadır(5).
Çocukluk çağında ilaçların çocuğun büyüme gelişmesi üzerine uzun dönem yan etkileri hakkında verilerin yetersiz olması aynı zamanda ilaç tolerabilitesine çocuklar üzerinde yeterli veri olmaması da ilaç kullanımına başlamadan önce yaşam tarzının değiştirilmesinin önemini arttırmaktadır.
İlaç tedavisinin tercih edileceği hasta grubları, evre 2 HT, semptomatik HT, sekonder HT, hipertansif hedef organ hasarı, Tip 1 ve 2 diyabet ile non-farmakolojik önlemlere rağmen HT’nin devam etmesi halinde ilaç tedavisi önerilmektedir(85).
7.1. Nonfarmakolojik Tedavi (Yaşam Şekli Değişimi)
Hasta ve ailenin eğitimi: Sıklıkla yaşam boyu izlem ve tedavi gerekeceğinden hasta ve aile bilgilendirilmeli, yaşam tarzının değiştirilmesi ve tedaviye uyum açısından uyarılmalıdır. Kan basıncı kontrolü yetersiz olan hastaların yaklaşık %50’sinin uyum problemleri yaşadıkları da belirtilmektedir(86).
İlaçlara göre daha ucuz olan ve sağlıklı yaşam önerileri olarak sunulan kilo verme, düzenli egzersiz, yağdan fakir - tuzsuz - minerallerden zengin diyet alınması ve sigara - alkol kullanımının kesilmesi gibi önlemler, kan basıncını düşürücü etki de yapabildiği için hekimler için de çekici olmaktadır(12).
Egzersiz: Sedanter yaşam şeklinin arttığı günümüzde yaşam şeklinin değiştirilmesi ile düzenli egzersiz programları ile hem obezite, hiperlipidemi ve insülin direncini azaltaması hem de KB üzerine olumlu etkileri elde edilmiş olacaktır. Statik egzersizler KB’de ani yükselmelere yol açtığından HT kontrol edilmeden önerilmez. Diğer yönden egzersiz için zorlayıcı olunmamalı bunun yerine ailenin katılımı sağlanarak hayat tarzı değişikliği sağlanmalıdır (7,12). Amerikan Pediatri Akademisi prehipertansif ve KB’ı 95-98 persantil arasında olan hastalar için yarışma gerektiren spor dallarının kısıtlanmamasını ancak 2 ayda bir kontrollerini önermektedir. Ciddi HT’si olan hastalarda ise KB kontrol altına alınıncaya ve hedef organ hasarının olmadığı gösterilinceye kadar yarışmalı ve ağırlık kaldırma gibi statik egzersizlerde kısıtlama önerilmektedir(7,85).
Vücut yağ miktarının yüksekliği çocukluk çağından başlayarak yüksek KB için en önemli hazırlayıcı etmendir. VKİ’nin 27 ya da daha fazla olması ile yüksek KB arasında ilişki vardır. Şişman hipertansiflerde hiperlipidemi, insülin direnci, sol ventrikül hipertrofisi, diyabet sıklığı fazladır. Beş kilogramlık zayıflama, hipertansif hastaların çoğunda anlamlı KB
Günümüzde NHBPEP çalışma grubu tuz kısıtlaması üzerinde özellikle durmakta ve tuz alımının, 4-8 yaş grubu için 1,2 g/gün (50 mEq/gün), daha büyük çocuklarda ise 1,5g/gün düzeylerinde sınırlı tutulmasını öngörmektedir. Bu miktar tuz günlük yaşantıda alınan normal düzeyden çok aşağıda olduğu için, tuz kısıtlı beslenmeye başlamanın ileride yararlı olabileceği düşünülmektedir. Tuz aynı zamanda iştah ile de yakın ilgili olduğu için, tuz ve yağdan kısıtlı beslenmenin KB’nin düşmesine kilo verme ile birlikte yarar sağlayacağına inanılmaktadır(12,85)
Günlük tuz alımı 50 mmol den az olanlarda pimer HT ve yaşlanmaya bağlı KB yüksekliği oldukça az görülürken, günlük tuz tüketimi 100 mmol den fazla olanlarda ise HT sıklığı yüksektir(61,87).
Yapılan çeşitli çalışmalarda diyette artmış potasyum, magnezyum, folik asit, ansature yağ ile lif alımının ve daha az yağ içerikli beslenmenin daha düşük kan basıncı değerleri ile birlikteliği gösterilmiştir(10,88). Bu sonuçlar doğrultusunda hipertansif adolesan ve çocuklara, minerallerin doğrudan verilmesi yerine DASH çalışmasında önerilen tuzu kısıtlı düşük yağlı mandıra ürünleri ve taze sebze, meyvenin önerildiği diyet örneğini verilmesi yararlı görülmektedir(12).
Doğal gıdalara göre hazır gıdalarda yüksek Na ve düşük K içerir, meyve sebze içeren diyetlerde ise düşük Na ve yüksek K vardır (2 dilim hamburgerde (57 gram) 32 mmol Na ve 4 mmol K içerirken, bir dilim portakalda (131 gram) 6 mmol K içerirken Na içermez). Doğal gıdalarla beslenen toplumlarda günlük K alımı 150 mmol/G’ün üzerinde iken Na alımı 20-40 mmol/G düzeyindedir. Diyetteki K/Na oranı >3 olup bu oran çoğunlukla 10’a yakındır. Endüstrileşmiş toplumlardaki diyetlerde Na içeriği 100-140mmol/G iken K içeriği 30-70 mmol /G düzeyinde olup diyet K/Na oranı 0.4 düzeyindedir.
Endüstrileşmiş toplumların yaklaşık 1/3’ünde HT görülürken; doğal gıdalarla beslenen toplumlarda HT sıklığını %1 düzeylerinde olması toplumların diyet alışkanlıklarının HT gelişimindeki önemini açıkça göstermektedir(61,85).
7.2. İlaç Tedavisi
Çocuklarda ilaç tedavisi endikasyonu, her çocuk için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Çocuklar ve adolesanlar için önerilen ilaç tedavisi endikasyonları, NHBPEP çalışma grubunun son raporunda belirtmektedir. Çocukluk çağı HT’sinde ilaç tedavisi için tanımlanan hedefler erişkinlere benzer şekilde, eşlik eden başka tıbbi sorun yok ise, kan basıncının < 95 persantile indirilmesi, eşlik eden tıbbi sorun varsa kan basıncının < 90 persantil düzeyine indirilmesi olarak belirtilmektedir(5,12).
Bir ilaç en düşük dozda başlanıp istenen etki elde edilinceye dek arttırılmalı, ilacın en üst dozuna ulaşıldığında ya da yan etki görüldüğünde, o ilacın sorunsuz kullanıldığı terapötik dozu yanına ikinci bir ilaç eklenme yoluna gidilmesi önerilmektedir. Genelde ilaca uyumu sağlamak yönünden uzun etkili ilaçların seçilmesi desteklenmektedir(12).
Kullanılabilecek ilaçların örnek listesi Tablo 13 ve 14’te verilmiştir(26,88). Hipertansiyona eşlik eden sorunları olan çocukların ilaç seçiminde erişkin hastalara önerildiği gibi, çocuğa avantaj sağlayacak özelliği olan ilaç grupları seçilmelidir.
Proteinürik böbrek hastalarında ACE inhibitörleri ile angiotensin reseptör blokerlerinin kullanılması veya migren bafl ağrısı olan çocuklarda ise ilaç olarak beta blokerlerin, kalsiyum kanal blokerlerinin öncelikle kullanılmaktadır.
Basamak yaklaşımında ise, ikinci ilacın seçiminde etki mekanizmaları birbirine tamamlayıcı olabilecek gruplardan olmasına dikkat edilmesi önerilmektedir.
Tablo 13. 1-17 Yaş Arası Ciddi HT’u Olan Hastalarda Antihipertansif İlaçlar Yaşamı tehdit eden semptomları olan hastalarda tercih edilecek antihipertansif ilaç
İlaç Grup Doz Uygulama
Esmolol β adrenerjik bloker 100-500 mcg/kg/dk IV inf
Hidralazin Direk vazodilatatör 0.2-0.6 mg/kg/dk IV,IM
Labetalol α ve β adrenerjik bloker Bolus: 0.2-1 mg/kg/doz max: 40mg/doz İnfüzyon: 0.25-3 mg/kg/saat
IV bolus veya inf
Nikardipin Kalsiyum kanal blokeri Bolu: 30mcg/kg max:2 mg/doz İnfüzyon:0.5-4mcg/kg/dk
IV bolus veya inf
Na
nitroprussid
Direk vazodilatatör 0.5-10 mcg/kg/dk IV inf
Ciddi semptomları daha hafif olan hastalarda ilaçlar
Klonidin Santral α agonist 0.05-0.1 mg/doz Max:0.8 mg PO
Enalapril ACE inh 0.05-0.1 mg/kg/doz Max:1.25mg/doz IV bolus
Fenoldopam Dopamin res. agonisti 0.2-0.8mcg/kg/dk IV inf
Hidralazin Direk vazodilatatör 0.25mg/kg/doz max: 25mg/doz PO
İsradipin Kalsiyum kanal blokeri 0.05-0.1 mg/kg/doz max:5 mg/doz PO
Tablo 14. 1-17 Yaş Arası HT’u Olan Hastalarda Ayaktan Kullanılan Antihipertansif İlaçlar
Sınıf İlaç Başlangıç dozu Maksimum doz
Anj.konvert. enzim inh.
Kaptopril 0.3-0.5 mg/kg/doz (2x1) 6mg/kg/G Enalapril 0.08mg/kg/doz, 5mg/G (1-2x1) 0.6mg/kg/G, 40 mg/G Benazepril 0.2mg/kg/G, 10mg/G 0.6mg/kg,40mg/G Lisinopril 0.07mg/kg/G, 5 mg/G 0.6mg/kg/G, 40mg/G Anj.res.blokeri ARB) İbresartan 6-12 yaş; 75-150mg/G (1x1) >13 yaş; 150-300mg/G Losartan 0.7mg/kg/G, 50mg/G (1x1) 1.4mg/kg/G, 100mg/G Kal.kanal blokeri Amlodipin 6-17 yaş; 2.5-5mg/G (1x1) felodipin 2.5mg/G 10mg/G İsradipin 0.15-0.2mg/kg/g (2-3x1) 0.8mg/kg/g,20mg/G Nifedipin 0.25-0.5mg/kg/G (1x1) 3mg/kg/g,120mg/G α ve β adr. bloker Labetalol 1-3mg/kg/G (2x1) 10-12mg/kgG,1200mg/G β adr. bloker Atenalol 0.5-1mg/kg/G (1-2x1) 2mg/kg/G,100mg/G Metoprolol 1-2mg/kg/G (2x1) 6mg/kg/G,200mg/G Propranolol 1-2mg/kg/G (2-3x1) 4mg/kg/G,640mg/G Santral α bloker klonidin >12yaş; 0.2mg/G (2x1) 2.4mg/G Vazodilatatör Hidralazin 0.75mg/kg/G (4x1) 7.5mg/kg/g, 200mg/G Diüretik Furosemid 0.5-2mg/kg/G (1-2x1) 6mg/kg/G Spiranolakt on 1mg/kg/G (1-2x1) 3.3mg/kg/G,100mg/G Hidroklorti azid 1mg/kg/G (1x1) 3mg/kg/G,50mg/G