Hepatosellüler karsinom (HSK) için prognozu öngörmek için çeşitli sistemler önerilmiştir. Bu şema hayatta kalmanın önemli belirleyicileri olarak kabul edilen dört özelliği içermektedir: altta yatan karaciğer hastalığının şiddeti, tümörün boyutu, tümörün komşu yapılara kadar uzaması ve metastazların varlığı (175-178).
En sık kullanılan dört sistem: TNM, Okuda, Barselona Kliniği Karaciğer Kanseri (BCLC) sistemleri ve Karaciğer İtalyan Programının Kanseri (CLIP) skorudur.
Kanıta dayalı yeni bir skorlama - ALBI (albumin-bilirubin) derecesi - eğer bağımsız olarak bir geçerliliği varsa, geniş bir yelpazedeki tedavilerde HSK'li hastalarda karaciğer fonksiyon bozukluğunun şiddetinin daha objektif olarak değerlendirilmesine izin verebilir.
2.14.1 TNM Evreleme Sistemi
AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 yılında TNM evreleme sistemini güncelleyerek 7. versiyonunu sunmuştur (Tablo 3).
Tablo 3. Hepatosellüler karsinoma AJCC 7. versiyon TNM evreleme sistemi Primer tümör(T)
Tx Tümörün büyüklüğü değerlendirilememiştir
T0 Primer tümör kanıtı yok
T1 Vasküler invazyonu olmayan soliter tümör
T2 Vasküler invazyonlu soliter tümör veya hiç birisi >5 cm olmayan multipl tümör
T3a >5 cm olan multipl tümör
T3b Portal veya hepatik venin bir dalını tutan herhangi bir boyutta soliter veya multipl tümör
T4 Safra kesesi dışındaki çevre organlara direkt uzanımı olan ve ya visseral peritnu perfore eden tümör
Bölgesel Lenf Bezleri(N)
Nx Bölgesel lenf bezlerinin değerlendirilememesi N1 Bölgesel lenf bezi metastazları yok
N2 Bölgesel lenf bezi metastazları var Uzak metastaz(M)
Mx Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi
M0 Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz var
Fibrozis skoru(F)
F0 Fibrozis skoru 0 – 4
F1 Fibrozis skoru 5 – 6
Evre I T1 N0 M0
Evre II T2 N0 M0
Evre IIIA T3a N0 M0
Evre IIIB T3b N0 M0
Evre IIIC T4 N0 M0
Evre IVA Herhangi T N1 M0
Evre IVB Herhangi T Herhangi N M1
2.14.2 Okuda Evreleme Sistemi
Okuda evreleme sisteminde tümör boyutu, asit, serum albumin ve serum bilirubin düzeyleri gibi parametreler ile yapılan skorlama sonucu 3 evreye ayrılmaktadır (Tablo4). Tedavisiz evre 1, 2 ve 3 hastalarda sağkalım sırasıyla 8.3 ay, 2 ay ve 0.7 ay olarak bulunmuştur (175).
Tablo 4. Hepatosellüler kanserde Okuda evreleme sistemi
Pozitif Negatif
Tümör boyutu >%50 KC tutulumu <%50 KC tutulumu
Asit Var Yok
Serum albumin (g/dl) <3 >3
Serum total bilirubin (mg/dl)
>3 <3
Evre
1 Hiç pozitif yok
2 Bir veya iki pozitif
3 Üç veya dört pozitif
2.14.3 CLIP (The Cancer of the Liver Italian Program Score) Skorlama Sistemi
CLIP skorlama sistemi tümörün özellikleri (makroskopik morfoloji, serum AFP düzeyi, portal ven tromboz varlığı) ve sirozun şiddetine göre 0 ile 6 arasında skor veren prognostik bir yöntemdir (Tablo 5). Özellikle cerrahi dışı tedavi alan hastalar için TNM, Okuda ve Child-Pugh sistemi ile karşılaştırıldığında daha iyi bir prognostik belirteçtir (179).
Tablo 5. CLIP skorlama sistemi
Değişken Skor Child-Pugh skoru A 0 B 1 C 2 Tümör Morfolojisi Uninodüler 0 Multinodüler 1 Masif 2 AFP <400 0 >400 1
Portal ven trombozu
Yok 0
2.14.4 Barselona Evreleme Sınıflandırması(BCLC)
BCLClezyonun büyüklüğü, hastanın performans durumu, vasküler invazyon ve ekstrahepatik yayılım ve Okuda evrelemesini temel alan dört aşamayı içermektedir (180) (Şekil 3). En az iki karşılaştırmalı çalışmada cerrahi tedaviye alınan hastalarda diğer prognostik modellerden(AJCC TNM evreleme sistemi dahil) daha iyi performans göstermesine rağmen (181,182), birkaç büyük çalışma, diğer prognostik puanlama sistemlerinin Barselona'dan daha iyi olduğunu göstermektedir (183,184)ve yine de diğerleri, Barselona kılavuzlarının dışındaki tedavilerin (özellikle rezeksiyon) sonuçları etkilediğini ve cerrahi tedavisi gören hastalarda faydasının sınırlı olduğu göstermektedir (185).
Erken evre (A) hastalar asemptomatiktir ve radikal terapiler için uygun tümörler vardır.
Orta evre (B) hastalar asemptomatiktir ve multinodüler HSK'ye sahiptir.
Ileri evre (C) hastalarda semptomatik tümörler, vasküler invazyon ve / veya ekstrahepatik yayılım görülürken Child-Pugh Turcotte sınıflamasına göre karaciğer fonksiyonları korunmuştur.
Evre D hastalığı olan hastalar Okuda evresi III olantümörlerdir, ECOG performans durumu 3 veya 4'tür veya açıkça dekompanse sirozdur.
Evre B ve C hastalar rezeksiyon için iyi aday değildir, ancak palyatif sistemik tedavi ve ya yeni ajanlar için faz II araştırmalar veya randomize kontrollü çalışmaların yapılmasında aday olabilir. Evre D tümörlü hastalar oldukça kötü prognoza sahiptir ve tedavi semptomatik olmalıdır.
Şekil 3. BCLC evreleme ve tedavi algoritması 2011 (246)
2.14.5 ALBI (Albumin-Bilirubin derecesi) Skorlama Sistemi
Altta yatan karaciğer fonksiyonunun HSK prognozu için önemi, Child-Pugh sınıflaması gibi puanlama sistemlerinde olan sınırlamalar ve eksikliği ve evrensel olarak kabul edilmiş bir prognostik sistemin eksikliği, uluslararası bir grubun HSK'lı hastalarda karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmek için basit, objektif bir araç geliştirmesine yol açtı. Model, farklı HSK evrelerine sahip 1313 Japon hasta üzerinde yapılan verilerden geliştirildi (186) . çok değişkenli analizde, bilirubin ve albumin, sağkalımı etkileyen tek tümör dışı değişken olarak ortaya çıkmıştır. Bu iki faktör, Child-Pugh skoruna kıyasla bir model(ALBI modeli) halinde birleştirildi.
ALBIscore =(log (Bilirubin[µmol/L]) * 0. 66) -(Albumin[g/L] * 0. 085)
Kesitsel analiz, üç ayrı prognostik grup ortaya koydu: ALBI grade I(skor ≤-2. 60), grade II(skor> -2. 60 ila ≤-1. 39) ve grade III(> -1. 39).
İlk Japon kohortlarının eğitim ve doğrulama setlerine başvurduktan sonra, dünya çapında 5000'den fazla hastada(Japon hastalarına benzer kohortlar) ve diğer
farklı tedavi kohortlarında ALBI doğrulandı ALBI derecesi, HSK'da karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmek için kanıta dayalı basit, tarafsız ve ayrımcı bir yöntem sağlar. Bağımsız olarak onaylanırsa, ALBI skorunun kullanılması, özellikle karaciğer fonksiyonları daha iyi olanlar arasından, HSK'ya sahip hastalarda prognostik tahminlerin daha iyi rafine edilmesine izin verebilir.
HSK'ye sahip hastaların hayatta kalmasını öngörmek için hangi evreleme sisteminin en iyi olduğu konusunda fikir birliği yoktur (187,188). Genellikle, TNM evreleme sistemi gibi patolojik evreleme sistemleri, özellikle rezeksiyonun sonuçlarını değerlendirirken prognozu klinik sistemlerden daha iyi öngörür.
Yukarıda belirtildiği üzere, hepatik rezeksiyon veya transplantasyon yapılan bağımsız kohort hastalarda sadece AJCC evreleme sistemi geçerlilik kazanmıştır.
Okuda, Barcelona ve CLIP (189) ilerlemiş HSK'ye sahip olan ve cerrahi dışı tedavi gören karaciğer fonksiyonları zayıf olan hastalarda sonuçların tahmininde daha yararlıdır.
Amerikan Hepato Pancreato Biliyer Birliği'nin (2010'da güncellenen) görüş birliğinde, farklı hastalarda farklı sistemlerin kullanılmasına olan gereksinimi yeniden ortaya koymaktadır. Onların görüş birliği, rezeksiyon veya karaciğer transplantasyonunu takiben sonucu tahmin etmek için TNM sisteminin kullanılmasını ve ileri HSK'li hastaların ameliyat için aday olmayan BCLC şemasını önermektedir (190).