HSKtanısında AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) rehberi kabul görmektedir (151). Benzer yönergeler, Karaciğer Araştırması için Avrupa Birliği(EASL)tarafından yayınlanmıştır, ancak boyutları 1 ile 2 cm arasında değişen nodüllü hastaların değerlendirilmesinde farklılık göstermektedirler (152).
Bu hastalarda solid bir karaciğer lezyonuna tanı yaklaşımları lezyonun büyüklüğüne göre belirlenir. Genellikle, HSK'nin görüntüleme özelliklerini aramak için dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRI)1 cm'den küçük lezyonları görüntülenmektedir. Negatif ise, üç ayda bir ultrason takibiyapılmakta. Bu yaklaşım, üç ayda bir seri ultrason öneren AASLDkılavuzlarından farklıdır(151). Daha büyük lezyonlar bilgisayarlı tomografi(BT) veya MR ile ileri değerlendirme gerektirir. Lezyonları hepatoselüler karsinoma kriterlerini karşılayan, hepatoselüler karsinom için artmış risk altında olan bir hastada histolojik onay gerekmemektedir. Bununla birlikte, eğer tanı kesinlik kazanmazsa ve sonuçlar hastalığın yönetimini etkileyecekse lezyonların biyopsi endikasyonu vardır. HSK'yı zamanında etkili bir şekilde teşhis etmenin tek yolu, bu tümörün gelişimi açısından yüksek risk altındaki hastaları altı ayda bir ultrasonografi kullanarak düzenli bir takip programına almaktır.
Karaciğer sirozu, kronik hepatit gibi altta yatan karaciğer hastalığına Alfa fetoprotein (AFP) yüksekliği eşlik ediyorsa HSK şüphesi vardır (153). Bu gibi hastalarda, karaciğerin kontrast BT ve / veya MR ile incelemesigenellikle ilk tanı testidir. Sirozlu hastalarda hemanjiom dışı her hangidominant solid nodül, aksi ispatlanmadıkça HSK olarak düşünülmelidir (154). Tanıya yönelik ilk görüntüleme sonucu kesin değilse, alternatif bir görüntüleme tekniği veya takip görüntüleme tanıyı netleştirebilir.
Displastik nodüller tipik olarak stabil kalırken, büyüyen dominant lezyon muhtemelen HSK'yi temsil eder. Displazi nodülleri içeren karaciğerler, gelecekte HSK'yi geliştirecek yüksek riske sahip olduklarından, stabil nodüller bile yakın izlem gerektirir (155).
Non-siroz hastalar için, özellikle hipervasküler olduğunda, hemanjiyom veya fokal nodüler hiperplazi olmayan herhangi bir hepatik kitle için HSK tanısı düşünülmelidir. Tanıya özgü ipuçları yoksa, biyopsi uygun olabilir.
2.11.1 Perkütan Biyopsi
Perkütan biyopsi tanısal görüntüleme sonuçları belirsiz olduğu zaman örneğin sadece hipovasküler nodülü olan sirozlu hastalarda yapılmalıdır (156, 157).
HSK'nin tanısında biyopsi rolü için rehberler AASLD tarafından yayınlanan bir bildiride önerildi. Buna ek olarak, şüpheli HSK'li hastaların biyopsiyle tanı konmadan karaciğer transplantasyonu içinöncelik verile bilinmesi amaçlı kullanılabilen klinik kriterler geliştirilmiştir (158).
Biyopsinin riskleri kanama ve iğne yolundaki tümör yayılımıdır. Rapor edilen risk büyüklüğü yüzde 1.6 ila 5 arasında değişiyor. Sekiz çalışmanın bir meta analizine göregenel riskin yüzde 2.7 olduğunu tahmin ediyor (159).
2.11.2 AASLD Kılavuzları
HSK'nin tanılanması için öneriler (2010'da güncellendi) AASLD kılavuzunda yayınlanmıştır. Bu hastalarda tanı koymak için kullanılan testlerin sırası lezyonun büyüklüğüne göre yönlendirilmelidir:
Ultrasonda bulunan ve 1 cm'den küçük nodüller, üç ila altı ay aralıklarla ultrason ile takip edilmelidir. İki yıla kadar bir süre boyunca herhangi bir artış olmazsa, rutin bir gözetime dönülebilir.
Çapı 1 cm'den büyük lezyonlar kontrast kullanılarak dinamik MR veya sarmal multidetektör BT taraması ile değerlendirilmelidir. Görünüm HSK için tipik (arteryel hipervaskülarizasyon ve venöz ve ya gecikmiş washout) ise, daha fazla araştırmaya gerek yoktur.
HSK için karakteristik özellikler tipik değilse (ve hemanjiomu göstermezse), iki stratejiden biri kabul edilebilir: ikinci bir görüntüleme (BT veya MR, hangisi gerçekleştirilmemişse) veyabiyopsi. İkinci bir görüntüleme çalışmasında HSK'nin görüntüleme özellikleri yoksa, lezyon biyopsiye alınmalıdır.
Küçük lezyonların biyopsileri uzman patologlar tarafından değerlendirilmelidir. CD34, CK7, glypican 3, Hsp70 ve glutamin sentetaz dahil olmak üzere tümör belirteçleri için boyama, mikroskopik olarak HSK olmayan lezyonların karakterize edilmesine yardımcı olabilir. Biyopsi, HSK için negatif ise, nodül kaybolana, büyüyene veya HSK'nin tanısal özelliklerini görüntüleyene kadar hastalar, üç ila altı ay aralıklarla
görüntüleme ile izlenmelidir. Lezyon büyür, ancak HSK için atipik kalırsa tekrar biyopsi önerilmektedir (Şekil 1).
Şekil 1. AASLD Kılavuz ve Tanısal Algoritma
2.11.3 EASL Kuralları
Ultrasonda<1 cm olan nodüller için EASL yönergeleri şunları tavsiye eder:
Ultrasonu dört ayda bir tekrarlayın. Nodül büyürse, ek araştırmaya ihtiyaç duyulur ve nodülün boyutu belirlenir. Nodül sabitse, ultrason dört ay aralıklarla bir yıl boyunca tekrarlanır ve bu sürenin ardından altı ayda bir gerçekleştirilebilir.
1 ila 2 cm arasındaki nodüller için:
4 fazlı BT taraması ve / veya dinamik kontrastlı MRgörüntülemesi. Üst düzey radyolojik ekipmanlara sahip merkezlerde sadece bir görüntüleme çalışması önerilir. Aksi takdirde, her iki görütüleme de yapılmalıdır.
HSK'nin radyografik özellikleri(arteryal hipervaskülarite ve venöz / geç faz washout ) varsa, HSK tanısı konulur
HSK'nin radyolojik özelliklerine rastlanmazsa, uzman bir patolog tarafından biyopsi alınmalı ve değerlendirilmelidir. Biyopsi sonuçları yetersiz ise, ikinci bir biyopsi önerilir. Sonuçlar hala yetersizse, büyümeyi izlemek için dört aylık aralıklarla ultrason tekrar edilmeli ve büyüme veya nodül geliştirme modelinde değişiklikler varsa tekrar biyopsi yapılmalıdır.
> 2 cm nodüller için:
4 fazlı BT taraması veya dinamik kontrastlı MR elde edin.
HSK'nin radyografik özellikleri (arteryal hipervaskülarite ve venöz / geç faz washout) varsa, HSK tanısı konulur
HSK'nıntipik radyolojik işaretleri görülmüyorsa, tanıyı doğrulamak için bir biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi sonuçları yetersiz ise, büyümeyi izlemek için ultrason dört aylık aralıklarla tekrar edilmelidir.(Şekil 2)
EASL kılavuzlarında özel olarak belirtilmemesine rağmen, nodül> 2 cm olan ve kesin bir biyopsi yapılmamış bir hastada ikinci bir biyopsi alınması gerekmektedir.
2.12 Serum Belirteçleri