için ve sirozlu tüm hastalar için hepatoselüler karsinom (HSK) açısından tarama önermektedir (206).
Tarama yapılması gereken HSK için en yüksek risk altındaki hastalar (207) :
40 yaşın üzerindeki Asya erkek hepatit B taşıyıcıları
50 yaş üstü Asya kökenli kadın hepatit B taşıyıcıları
Aile öyküsünde HSK olan HBV taşıyıcları
HBV-liAfrika ve Kuzey Amerika siyahları
Sirotik hepatit B taşıyıcıları
Hepatit C sirozu
Evre 4 primer biliyer siroz
Genetik hemokromatozis ve siroz
Alfa-1 antitripsin eksikliği ve siroz
Diğer sirozlar
HSK riskinin arttığı, ancak taranma etkinliğinin kanıtlanmadığı hastalar:
40 yaşından küçük (erkek) veya 50 yaşından küçük (kadın) hepatit B taşıyıcıları,
Hepatit C ve evre 3 fibrozis
2.16.1 Takip Yöntemleri
AASLD’nin hepatosellular karsinomanın (HSK) tedavisi ile ilgili kılavuzunda altı aylık aralıklarla ultrasonografi ile gözlem yapılmasını önermektedir (208).
HSK'yi saptamaya yönelik ultrasonografi sensitivitesi, yüzde 94 olarak tahmin edilmesine rağmen, erken HSK'nin saptanması yüzde 63'e düşmüştür (209).
2.16.2 Takip Aralığı
Altı aylık aralık önerilmektedir (209). Takip aralığı, HSK'nin gelişme riski değil, tümörün büyüme oranının bir fonksiyonu olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, HSK için daha yüksek risk taşıyan hastalar için sürenin kısaltılmasına gerek yoktur. Bir çalışmada, üç aylık sürveyans aralıkları incelenmiş ve kısaltılmış aralıkta altı aylık takip aralığına kıyasla çapı 10 mm veya daha az olan lezyonların daha fazla bulunmasına rağmen, klinik olarak sonuçlarda anlamlı farklılık bulunmadığını bulmuşlardır (210). Bu sonuçlar, taramanın her altı ayda bir yapılmasını gerektiren AASLD tavsiyelerini desteklemektedir. Çalışma, kompanse siroz hastası olan 1278 hastayı ya her üç ya da altı ayda bir ultrasonografi taraması yapılması gerektiğini belirlemiştir (210). 358 hastada (%28) fokal lezyon tespit edilmiş. Bunlardan 123'ü HSK (%10) olarak doğrulandı. Her üç ayda bir tarama yapılanlarla altı ayda yapılanlar arasına kümülatif fokal lezyon tespiti oranları arasında fark bulunamamıştır. Bununla birlikte, her üç ayda bir taranan hastalardaki lezyonların saptanma anında 10 mm veya daha küçük olma olasılığının daha yüksek olduğu görülmüştür (%41'e karşı %28).
2.16.3 Ultrason Takibine Alternatifler
Her ne kadar AFP ve ultrasonografi kombine kullanımı HSK’yi saptama oranlarını arttırsa da (211) maliyeti ve yanlış pozitif oranlarınıda artırır. AFP takip stratejisinin bir parçası olarak kullanılmamaktadır. Zayıf sensitivite ve spesifikliği nedenile ultrason olmadan AFP testi tek başına kullanılmamalıdır (212).
Yüksek yanlış pozitiflik oranı ve tekrarlanan taramalardan biriken radyasyon maruziyetinedeniyle bilgisayarlı tomografik (BT) tarama takip için önerilmemektedir (213). Ayrıca uygun maliyetli değildir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), HSK'nin tanısal bir testi olarak kullanışlı olmasına rağmen, takipte kullanımı bilinmemektedir. Bir çalışmada, 407 sirozlu, risk altındaki hastaya hem ultrasonhem de MRI ile altı aylık aralıklarla bir ila
üç takip muayenesi yapılmıştır. Sonuçta histolojik doğrulama ve/veya tipik BT görüntüleme özellikleri ile HSK'ye sahip olduğu tespit edilen 43 hastanın %86'sı MRI, %28'i US tespit etti. Saptanan lezyonların çoğu erken evre HSK idi(yani, 2 cm'den küçük nodül). Takipiçin MR görüntülerinin rutin olarak kullanılması ileri araştırmalar gerektirmektedir
Takip için önerilen diğer testler: AFP'nin L3 fraksiyonunun toplam AFP'ye oranı, Des-gama-karboksi protrombin ve diğer serum proteinleri veya RNA molekülleridir. Bununla birlikte, bunların hiçbiri bir takip testi olarak yeterince çalışılmamıştır ve rutin olarak önerilememektedir.
2.16.4 Takibin Hastalığa Özel Mortalite Etkisi
Karaciğer hastalığı olan hastalarda hepatoselüler karsinom (HSK) içintakiplerin etkilerini inceleyen bazı çalışmalar vardır. Takiplere yönelik gözlemsel çalışmalar HSK'nin daha erken bir aşamada teşhis edildiğinive kontrolsüz çalışmalar hayatta kalmanın iyileştiğini gösterdi. Sirozlu 15158 hastayla yapılan 47 çalışmanın bir meta-analizi, takiplihastaları takipsiz hastalarla karşılaştırıldığında, takibin erken evre saptamada, küratif tedavi oranlarında ve sağkalımda iyileşme ile ilişkili olduğu bulunmuştur (214).
HSK takibinin sonuçlara etkisini inceleyen en büyük randomize çalışma, takip önerileri için temel oluşturmuştur (215). Araştırma, kronik HBV'li 35 ila 59 yaş arasındaki 19200 Çinli hastayı kapsıyordu. Üç yüz küme hasta (bu hastaların çalıştığı fabrikalar, işletmeler ve okullara göre) rastgele takip altında tutulmuştur (altı ayda bir alfa fetoprotein düzeyi ve ultrason ile) veyasadece gözlem yapılmıştır. Tarama yapılan grupta beş yıldan sonra HSK'ye bağlı mortalite anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Mortalitenin düşmesi, esas olarak nispeten erken evrelerde tümörlerin saptanması ile ilişkilendirilmiştir.
2.16.5 Ultrasonda Saptanan Nodüllerin Değerlendirilmesi
Ultrasonda bulunan karaciğer nodülünün optimal değerlendirilmesi lezyon boyutuna bağlıdır. Aşağıdaki yaklaşım kabul edilmektedir:
1 cm'den küçük nodüller genellikle hepatoselüler karsinom (HSK) değildir. Bu tür lezyonlar, stabil olduğu veya kaybolduğu (24 aya kadar) kanıtlandıktan sonra kısa aralıklarla (örneğin her üç ayda bir) ultrason ile
1 cm'den büyük nodüller ya dört fazlı bilgisayarlı tomografik (BT) tarama ya da dinamik kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile değerlendirilmelidir. Tanı, HSK için tipik bir görünüm (Arteriyel hipervaskülarite ve venöz faz washout)olduğu zaman konulur. Görünüş tipik değilse, alternatif prosedür gerçekleştirilmelidir(İlk testin bir MRI olsaydı sonrakı testte BT taraması yapılması gibi). Yine, görünüm HSK için tipik ise teşhis doğrulanır; Eğer değilse, biyopsi yapılmalıdır. Bu yaklaşım doğrulama çalışmalarında etkili olduğu görülmüştür (216).
Bununla birlikte, negatif bir biyopsi sonucunun HSK'yı dışlamadığını ve daha sonraki takibin (örneğin, üç ila altı ay aralıklarla ultrason) gerekli olduğunu belirtmek önemlidir. Lezyon takip sırasında genişler, ancak HSK için atipik kalırsa tekrar biyopsi önerilir.
Şekil 5. Sirozlu hastalarda HSK yönünden takip algoritması (248)