HEMODİYALİZ HASTALARINDA YORGUNLUK NEDENLERİ

2.4.1.1.Anemi ve Yorgunluk

Anemi, hemodiyaliz hastalarında sık görülen önemli bir sorundur. GFH 30 ml/dk’nın altında olan KBY’li hastaların yaklaşık %90’ında anemi mevcuttur. KBY’de anemi gelişmesindeki en önemli neden, endojen eritropoetin (EPO) yetersizliğidir. Böbrekte EPO üretiminden sorumlu olan tubulointerstisyel hücrelerin harabiyetine yol açan hastalıklar, renal aneminin başlıca nedenleridir. EPO eksikliği dışında eritrositlerin yaşam sürelerinin kısalması (üremi, hipersplenizm, uygunsuz diyalizat gibi nedenlerle), diyaliz sırasındaki kayıplar, sık yapılan kan incelemeleri nedeniyle gelişen kayıplar, kronik inflamasyon, demir ve hematopoez ile ilgili vitaminlerin (folik asit, B12 vitamini gibi) eksikliği gibi nedenlerle de anemi gelişir (70-73).

Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre anemi; cinsiyet ve menstürasyon durumuna göre tanımlanmıştır. Erkekte Hb < 13.0 gr/dl, kadında (postmenapozal dönemde ve menstürasyon dışı dönemde) Hb < 12.0 gr/dl anemi olarak tanımlanmaktadır. Buna karşın birçok böbrek hastasında anemi Hb < 12gr/dl olarak adlandırılmaktadır ve 10gr/dl değerine düşmedikçe genellikle tedavi edilmemektedir (72, 73).

Aneminin temel semptomu, doku hipoksisine bağlı yorgunluk hissidir. Ayrıca anemi, KBY ile ilişkilendirilen diğer birçok belirti ve bulgudan sorumludur. Bunlar arasında depresyon, azalmış egzersiz kapasitesi, nefes darlığı, immün yanıtta azalma, kognitif fonksiyonlarda ve seksüel fonksiyonlarda azalma, iştah azalması, büyüme ve gelişme geriliği sayılabilir. Yine aneminin bu hastalarda sol ventrikül hipertrofisi ve disfonksiyonu gibi sonuçları vardır (16, 71, 73).

Anemi ve yorgunluk ilişkisiyle ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmuştur.

Yapılan bazı çalışmalarda (20, 21, 68, 74, 75) anemisi olan hastaların yorgunluk algılamasının arttığı belirtilirken, hastaların hemoglobin/ hemotokrit düzeyleri ile hissedilen yorgunluk arasında ilişki olmadığını belirten çalışmalarda (16, 18, 30, 64, 76, 77) bulunmaktadır.

2.4.1.2.Beslenme Durumu ve Yorgunluk

Yorgunluk nedenleri arasında beslenmenin rolü önemlidir. Yorgunluk, vücudun ihtiyaç duyduğu enerjinin besinlerle karşılanamaması ya da besin emiliminin bozulması ile ortaya çıkan malabsorbsiyon - malnütrisyon gibi tablolarda şiddetli şekilde görülmektedir (16, 20, 23). Malnütrisyon, SDBY olan hastalarda sık saptanan bir bulgudur. Malnütrisyon beslenmenin içerik ve/veya miktar açısından yetersiz olması sonucunda, vücudun gereksinimlerine karşın, sağlanan enerji ve besin öğelerinin yetersiz kalmasından kaynaklanan klinik durumdur. KBY’li hastalarda beslenmeyi etkileyen başlıca faktörler; diyet ve üremi semptomları nedeniyle gıda alımının azalması, metabolik asidoz, yetersiz diyaliz, diyaliz işlemi sırasında olan kayıplar (aminoasit, vitaminler, protein, küçük molekül ağırlıklı solütler), membran biyo-uyumsuzluğu, hormonal değişiklikler [anabolik hormon (insülin ve somatomedin) aktivitesinde azalma, katabolik hormon (glukagon ve parathormon) artışı], araya giren enfeksiyonlar, hastalıklar ve anemidir. Ayrıca gastropati (otonom nöropatisi olan diyabetik hastalar), tetkik için sık sık kan alımı, çok sayıda ilaç kullanımına bağlı yan etkiler, fizik aktivitede azalma, psiko-sosyal ve sosyoekonomik faktörler malnütrisyon oluşumunda etkili olabilirler (78-83) .

2.4.1.3.İnflamasyon ve Yorgunluk

SDBY kronik inflamatuvar bir durumdur. SDBY hastalarının normal popülasyona göre 10 kat daha yüksek serum proinflamatuar sitokin düzeylerine sahip olduğu bilinmektedir. Hemodiyaliz hastalarının %35-60’ında inflamasyon bulgularına rastlanırken, bu oran prediyaliz hastalarında biraz daha düşüktür (83). Borazan et al (84) tarafından yapılan bir çalışmada KBY’li hastalarda bakılan IL–6, IL–10, CRP ve TNF-α (Tümör nekrozis faktör alfa) düzeyleri kontrol grubuna (sağlıklı bireyler) göre daha yüksek saptanmıştı. Yapılan başka bir çalışmada da IL-1 (İnterlökin-1) seviyelerinin diyalize başlamamış hastalarda normal kontrollerden, hemodiyaliz hastalarında da diyaliz sonrası değerlerin diyaliz öncesi değerlerden yüksek olduğu belirlenmiştir (85).

SDBY hastalarında görülen inflamasyonun ve artmış serum sitokin düzeylerinin çeşitli nedenleri vardır. SDBY hastalarında ağız boşluğu ve dişeti enfeksiyonları gibi persistan enfeksiyonların varlığı, üreminin monositlerden kronik olarak hem proinflamatuar (TNF-α, IL-1, IL-6) hemde anti-inflamatuar (IL-10) sitokinlerin üretimine sebep olması, sitokin klirensinde azalma, genetik faktörler, ateroskleroz, kronik kalp yetmezliği bunun

yanında hemodiyaliz hastalarında greft ve fistül enfeksiyonları, biyouyumsuz membran kullanımı ve kontamine diyalizat inflamasyona neden olmaktadır. Artan serum pro-inflamatuar sitokinlerinin ateş, iştahsızlık, bulantı-kusma, aterosklerotik plak gelişimi ve albümin sentezinin blokajı gibi birçok sistemik etkileri mevcuttur. Ayrıca proinflamatuar sitokinler (IL–1, IL–6 ve TNF-α ‘nın) eritropoezi inhibe ederek anemiye neden olmaktadır. Sitokinlerin bu etkileri ile yorgunluk oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir (69, 82, 83, 85, 86). Ayrıca sitokinlerin uyku bozuklukları, anksiyete ve depresyon etiyolojisinde de rolleri olduğu ve bu etkilerinden dolayı da yorgunluk oluşumunda katkıları olabileceği belirtilmektedir (69, 87, 88).

2.4.1.4.Fiziksel Hareketsizlik ve Yorgunluk

KBY hastalarında; üremi sonucunda gelişen nöropati ve myopati kas gücünün azalmasına neden olmaktadır. Kas gücündeki ve egzersiz kapasitesindeki azalma böbrek fonksiyonlarının azalmasıyla başlamaktadır. Hastaların fiziksel açıdan inaktif olmaları da kaslarda atrofi gelişmesine, kapiller yoğunluğun azalmasına ve kas güçlerinde azalmaya neden olmaktadır. Ayrıca üremik kardiyomyopati, anemi, kemik hastalıkları, iskelet kaslarında güçsüzlük, sosyal ve emosyonel problemler, diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıkların eşlik etmesi nedeniyle KBY hastalarının fonksiyonel kapasiteleri de azalmaktadır (89-91). Yorgunluk, aktivite düzeyi ve fonksiyonel kapasite ile ters ilişkilidir. Fiziksel hareketsizlik daha fazla kas güçsüzlüğüne ve kardiyovasküler iyiliğin kaybına ve dolayısıyla da yorgunluğa neden olmaktadır (90-93).

2.4.2. Psiko-Sosyal Faktörler

Diyaliz hastalarında normal hayat düzeni önemli ölçüde bozulmuştur. Bu hastalar kendilerini sıkıntılı bir diyaliz işlemine, tıbbi bakıma ve tıbbı personele bağımlı bulurlar. Sıvı-diyet kısıtlaması, ilaç alımı, sık hastalanma, cinsel fonksiyon bozukluğu, iş kaybı gibi streslere maruz kalırlar. Bu ağır fiziksel ve psiko-sosyal stresörlerden etkilenen hastalarda, başta depresyon olmak üzere, anksiyete ve uyku bozuklukları görülmektedir (53, 94-96).

Ayrıca hemodiyaliz hastalarının kısıtlayıcı bir yaşam biçimine uyum sağlamak zorunda kalmaları, makineye, sağlık ekibine ve aile üyelerine bağımlı hale gelmeleri, hemodiyalizde geçirilen zamana fiziksel yakınmalar ve ruhsal sorunların eşlik etmesi hastaların sosyal yaşamlarının sınırlanmasına ve aile içi rollerinin değişmesine de neden olmaktadır (94, 95). Hastalarda görülen bu psiko-sosyal sorunların yorgunluk için bir

neden mi yoksa sonuç mu olduğunu söyleyebilmek zor olsa da, olumsuz psiko-sosyal faktörler ile yorgunluk arasında pozitif geribildirim mekanizması olduğu görülmektedir.

Bu faktörler yorgunluk oluşumunu etkilediği gibi, oluşan yorgunluk da bu faktörleri etkilemektedir (23).

2.4.3. Sosyo-Demografik Faktörler

KBY hastaları ile yapılan pek çok çalışmada bireylerin sosyo-demografik özelliklerinin yorgunluk semptomu üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim düzeyi gibi sosyo-demografik faktörler ile yorgunluk arasında ilişkinin incelendiği çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Yapılan bazı çalışmalarda bireylerin yaşadığı yorgunluğu yaş (18, 21, 68, 74, 77, 97), cinsiyet (18, 68, 97, 98), medeni durum (74), eğitim düzeyi (21, 68, 74) gibi sosyo-demografik faktörlerin etkilediği belirtilirken, yapılan bazı çalışmalarda da yaş (76, 98, 99), cinsiyet (74, 76, 77, 98, 99), medeni durum (16, 99), eğitim düzeyi (18, 76) gibi faktörlerin bireylerin yaşadığı yorgunluğu etkilemediği belirtilmiştir.

2.4.4. Diyalize Bağlı Faktörler

Diyaliz sonrası yorgunluk yaygın bir semptomdur. Diyaliz sonu ortaya çıkan yorgunluğun diyalizdeki; ultrafiltrasyon, difüzyon, ozmotik dengesizlik, kan basıncı değişimleri (hipotansiyon gibi), kan ile diyaliz membranı arasındaki etkileşime cevap olarak sitokinlerin (interlökin I ve tümör nekrozis faktör vb) salınımı ve psikolojik faktörler (depresyon gibi) nedeniyle olabileceği belirtilmektedir (64, 69, 100).