HEMODİYALİZ

Hemodiyaliz, hastadan alınan kanın antikoagülasyonla vücut dışında makine yardımıyla yarı geçirgen bir membrandan geçirilerek sıvı solüt içeriğinin yeniden düzenlenip hastaya geri verilmesi işlemidir (39-41).

Hemodiyaliz işleminin gerçekleştirilmesi için hemodiyaliz makinesine yeterli kan akımı sağlanmalıdır (erişkinde genellikle dakikada 200-600 ml). Yeterli kan akımı sağlanması için kalıcı veya geçici vasküler giriş yolu gereklidir. Geçici vasküler giriş yolu sağlamak için günümüzde en yaygın kullanılan yöntem çift lümenli bir kateterin femoral, subklavyen veya internal juguler vene yerleştirilmesidir. Kalıcı vasküler giriş yolları ise, arteriyovenöz greft, arteriyovenöz fistül (AVF) ve kalıcı kateterdir. AVF uzun süre kalıcı olması, komplikasyon gelişme riskinin az olması ve hastanın yaşam kalitesini artırması nedeniyle hemodiyaliz giriş yolları içinde en çok tercih edilen yöntemdir. Türk Nefroloji Derneği’nin 2009 yılı verilerine göre, hemodiyaliz hastalarının %84.0’ında damar erişim yolu olarak AVF kullanılmaktadır. AVF, bir arter ile bir venin doğrudan cerrahi yolla ağızlaştırılmasıdır. Yapılan bu işlem venin genişleyip duvarının kalınlaşmasına yol açar. Sıklıkla distalden başlayarak kol, yoğun olarak da ön kol kullanılır. Eğer fistül girişimi beklendiği şekilde olmuşsa (üzerine dokunulduğunda

dolgunluk ve thrill sesi alınıyorsa) hasta 3 hafta sonra hemodiyaliz makinesine bu fistül ile bağlanabilir (11, 39-43).

Hemodiyaliz işleminin üç ana bileşeni vardır:

1- Diyalizör (filtre ya da hemodiyaliz membranı),

2- Solüt klirensi için belirli bir kimyasal kompozisyonda sıvı (diyalizat), 3- Pompa yardımıyla kan ve diyalizat dolaşımını sağlayan sistem (39-41).

Şekil 2. 1.Hemodiyaliz İşlemi

Diyalizörler; diyaliz işleminin gerçekleştiği, içinde yarı geçirgen membranların bulunduğu diyaliz gereçleridir. Diyalizör dört girişli bir kutu veya tüpe benzetilebilir.

Bu girişlerin ikisi kan kompartmanı, diğer ikisi ise diyalizat kompartmanı ile bağlantılıdır. Yarı geçirgen membran bu iki bölümü birbirinden ayırır. Diyalizörler membran yapısına göre hallowfiber (içi boş lif) veya paralel tabakalar yapısında olabilir. Membran materyaline göre diyalizörler; selüloz (kuprofan, sellüloz asetat gibi), semi sentetik (hemofan gibi) veya sentetik (polisülfan gibi) yapıda olabilirler.

Ülkemizde de yaygın bir kullanım alanına sahip olan sentetik membranlar, daha pahalıdır, ancak biyouyumlulukları daha fazla olup, daha az alerjik reaksiyona ve inflamasyona yol açarlar. Türk Nefroloji Derneği’nin 2009 yılı verilerine göre, hemodiyaliz merkezlerinde en çok kullanılan diyalizörler sentetik diyalizörlerdir. Bu diyalizörlerin kullanım oranı %65.0’dır (11, 39-41, 44).

Diyalizat; hazır konsantre diyalizat solüsyonlarının saflaştırılmış su ile hemodiyaliz makinesi içinde belli oranlarda karıştırılmasıyla oluşturulur. Hazır konsantre diyalizat

solüsyonları asetat veya bikarbonat tampon içerirler. Bikarbonat içeren solüsyonlar daha fizyolojiktir ve asidozun daha iyi kontrolünü sağlarlar. Bu nedenle bikarbonatlı hemodiyaliz solüsyonlarının kullanımı daha avantajlıdır ve ülkemizde de kullanımı yaygınlaşmıştır (39, 40, 44).

Hemodiyaliz işlemi sırasında diyaliz membranının bir yanından dengeli bir elektrolit solüsyonu olan diyalizat sıvısı, diğer yanından ise hastanın kanı pompalanır. Diyalizin etkinliğini arttırmak amacı ile diyalizat ve kan akımları birbirine ters yönde akar.

Diyalizör ve diyaliz setlerinden geçen kanın pıhtılaşmasını önlemek için sistem içindeki kanın antikoagüle edilmesi gerekir. Antikoagülasyon hasta için risk taşıyorsa kan akım hızı yüksek tutulmaya çalışılarak ve her 30 dakikada bir arter hattından serum fizyolojik verilerek diyaliz yapılır (Şekil 2.1) (39-41).

Diyalizin diffüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Difüzyon, membranın iki yanındaki konsantrasyon farkı nedeni ile solütün konsantrasyonu yüksek olan taraftan düşük olan tarafa hareketidir. Plazmanın biyokimyasal içeriği konsantrasyon farkına bağlı olarak diffüzyon ile değişir, böylece solüt uzaklaşması sağlanmış olur. Ultrafiltrasyon ise uygulanan basınç nedeni ile membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Sıvı transferine solüt transferi de eşlik ettiğinden (konveksiyon), ultrafiltrasyon solüt değişimine de katkıda bulunur. Hemodiyaliz tedavisi hastanın kalan böbrek fonksiyonlarına ve diyetle aldığı protein miktarına bağlı olmak üzere haftada 2-3 kez, 4-6 saat süreyle uygulanır (39-41).

2.1.1.Hemodiyalizin Avantajları

• Hasta diyaliz tedavisi ile haftada 2 - 3 kez, 4 - 6 saat ilgilenmekte, diğer zamanlarda serbest olmaktadır.

• Metabolik dengeyi daha az etkilediği için şişmanlık daha az görülmektedir.

• Malnütrisyon ile daha az karşılaşılmaktadır.

• Hastaneye yatma gereksinimi daha az olmaktadır.

• Karına ait komplikasyonlar görülmemektedir.

• Atık maddeler vücuttan hızla ve başarı ile uzaklaşmaktadır.

• Bireyin diğer hastalarla sosyal ilişki kurmasına olanak tanımaktadır.

• Uzman hekim ve hemşirelerden oluşan deneyimli bir ekip tarafından yapılmaktadır.

2.1.2.Hemodiyalizin Dezavantajları

• Tedavi seansları arasında sıvı-elektrolit ve metabolik değişime bağlı olarak diyaliz sonrası hastanın kendini iyi hissetmesi, ancak sonraki seansa kadar yavaş yavaş tekrar kötüleşmesi sonucu oluşan rahatsızlık hissedilmektedir.

• Tedavi sırasında damara giriş için her defasında fistül iğneleri kullanılmaktadır.

• Çeşitli sıvı ve gıdaların alınmasında kısıtlanmalar vardır.

• Fistül için küçük bir cerrahi operasyon gerekmektedir.

• Heparinizasyon gereksinimi vardır.

• Fazla araç gereksinimi vardır.

• Anemiye neden olan artmış kan kaybı vardır.

• Özel yetişmiş personel gereksinimi vardır ( 39-41, 45-47).

2.1.3.Hemodiyaliz Yeterliliği

Diyaliz tedavisinin başlıca hedefleri üremik semptomları hafifletmek, kabul edilebilir bir yaşam kalitesi sağlamak ve sistemlerin disfonksiyonunu azaltmaktır. Diyalizin yeterliliğinin değerlendirilmesinde çeşitli parametreler öne sürülmüş olmakla birlikte tek bir basit ölçütten bahsedilememektedir. Biyokimyasal olmayan parametreler subjektif ve standardizasyonu güç olup, diyaliz dışındaki faktörlerden de etkilenebilmektedir. Bu amaçla özellikle sinir ileti hızı, vibrasyon duyusu eşiği, EEG gibi çeşitli nörolojik parametreler ve yaşam kalitesi araştırılmışsa da bunların diyaliz yeterliliğini kısa vadede yansıtamadıkları görülmüştür (48).

Pratikte hastaların fiziksel güçleri, kavrama ve bilme fonksiyonları, sosyal aktiviteleri, cinsel fonksiyonları, uyku düzenleri, kişilik belirtileri, yeterli hemoglobin düzeylerinin idamesi, kan basıncı kontrolü, kardiyopulmoner stabiliteleri, iştah ve nutrisyonel durumlarının düzenli olarak izlenmesi ile bu parametrelerde olumsuz değişiklikler gözlenirse, diyalizin yeterli olmadığı hakkında bir fikir edinilebilir. Fakat sadece bu parametrelerin izlenmesi ile diyalizin yeterli olduğu kanaatine varılması doğru olmamaktadır. Bu nedenle hemodiyaliz yeterliliğini ölçen çeşitli parametreler

kullanılmaktadır. Bunlar üre kinetik modeli (Kt/V), zamanlı üre ortalaması (Time Averaged Concentration of Urea -TAC(urea)), protein katabolizma hızı (Protein Catabolik Rate- PCR), ürede azalma (Urea Reduction Rate- URR) ve serum albümin düzeyidir.

Hemodiyaliz yeterliliğinin ölçülmesinde en sık kullanılan yöntem üre kinetik modelidir.

Diyaliz sırasında üre konsantrasyonu hızla düşmekte ve iki diyaliz arası sürede yükselmektedir. Diyalizde üre düşmesini etkileyen değişkenler; K: diyalizörün üre klirensi, t: diyaliz süresi, V: ürenin vücutta dağılma volümüdür. Diyaliz merkezleri hakkındaki yönetmelikte önerilen formül aşağıda verilmiştir;

Kt/V = -ln((BUNPost / BUNPre) - (0.008 x Saat)) + ((4 - (3.5 x BUNPost / BUNPre)) x (UFVol / Ağırlık)

Kt/V değerinin haftada 3 kez diyalize giren birey için en az 1.2-1.3 olması hedeflenmektedir (48-50).

2.1.4.Hemodiyalizin Komplikasyonları

Hemodiyaliz tedavisi hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olmasına rağmen hastalarda birçok komplikasyonlara yol açar. Hemodiyalizin komplikasyonları; hemodiyaliz sırasında görülen akut komplikasyonlar ve hemodiyalizin uzun dönemde görülen kronik komplikasyonları olarak sınıflandırılır.

2.1.4.1.Hemodiyalizin Akut Komplikasyonları

Hipotansiyon, kas krampları, bulantı-kusma, baş, göğüs ve sırt ağrıları, ateş-titreme, diyaliz disekilibrium sendromu, konvülziyonlar, kanama, hemoliz, aritmiler, diyalizer reaksiyonları, hava embolisi, hipoksemi ve kardiyak arresttir (40, 51, 52).

2.1.4.2.Hemodiyalizin Kronik Komplikasyonları

Hematolojik Komplikasyonlar: Anemi, kanama diatezi, lökopeni.

Kardiovasküler Sistem Komplikasyonları: Hipertansiyon, sistemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, perikardit.

Gastrointesinal Sistem (GİS) Komplikasyonları: Gastroenterit, GİS kanaması, konstipasyon, karaciğer hastalıkları, asit.

Kas-İskelet Sistemi Komplikasyonları: Üremik kemik hastalığı (renal osteodistrofi).

Dermatolojik Komplikasyonlar: Üremik kaşıntı, küçük damarlardaki kalsifikasyonlara bağlı gelişen cilt nekrozları.

Metabolik ve Endokrin Komplikasyonları: Hiperlipidemi, endokrin anormallikleri, infertilite ve seksüel fonksiyon bozuklukları.

Nörolojik Komplikasyonlar: Diyaliz ensefalopatisi, diyaliz demansı, periferik nöropati, otonomik sistem disfonksiyonu, kranyal sinir bozuklukları, tükenmişlik sendromu.

Enfeksiyonlar: Hepatitler, HIV.

Fistül komplikasyonları Diyaliz amiloidozu

Psiko-sosyal sorunlar (40, 53, 54).