3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalıĢma; 01.07.2012-27.02.2013 tarihleri arasında tek merkezde multidisipliner olarak parsiyel larenjektomi uygulanan 60 hastada yapılmıĢ, tanımlayıcı bir çalıĢmadır. EÜTF KBB Kliniği’ne larenks karsinomu nedeniyle malignite kontrolüne gelen; çalıĢma Ģartlarına uyan; 60 parsiyel larenjektomi (10 kordektomi, 10 frontoanterior larenjektomi, 10 frontolateral larenjektomi, 10 krikohyoidopeksi, 10 krikohyoidoepiglottopeksi ve 10 supraglottik larenjektomi) uygulanan hasta alındı. AraĢtırma; yönetmeliklere, güncel kılavuzlara, güncel
- 30 - Helsinki Bildirgesi ve iyi klinik uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleĢtirildi ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden etik kurul onayı alındı. ÇalıĢmaya dahil edilen her olgu ayrıntılı olarak konunun uzmanları tarafından sözel olarak bilgilendirildi ve olgular bu bilgileri içeren yazılı formları okuduktan sonra bilgilendirilmiĢ hasta onam formunu imzaladı.
AraĢtırmaya katılan hastaların 5’i (%8,3) kadın, 55’i (%91,7) erkekti. ÇalıĢmaya dahil olan olgulara ait yaĢ ortalaması 59,87± 7,933 olarak saptandı. Operasyon tiplerine göre cinsiyetlerin dağılımına bakıldığında, supraglottik larenjektomi ve FAL uygulanan hastaların %10’u (1) kadın, %90’ı (9) erkektir. Kordektomi uygulanan hastaların %30’u (3) kadın, %70’i (7) erkektir. KHP, KHEP, FLL operasyonu uygulanan hastaların tamamı erkektir.
40-80 yaĢ arasında, larenks kanseri patolojik olarak kanıtlanan ve parsiyel larenjekomi uygulanan, operasyondan sonra en az 6 ay geçmiĢ, rezidüel tümör saptanmayan, uzak metastaz olmayan, yutma ile ilgili bir semptomdan bahseden, çalıĢmaya katılmak isteyen, kognitif fonksiyonlarının çalıĢmayı anlayabilecek ve direktifleri izleyecek yeterlilikte olan hastalar çalıĢmaya dahil edildi.
Radyoterapi uygulanan hastalar çalıĢmaya dahil edilmedi.
ÇalıĢma Prosedürü
ĠĢlem öncesinde hastaların sosyodemografik verileri hasta dosyasından ve yüzyüze görüĢme yöntemiyle kendilerinden elde edildi. Olgu değerlendirme formlarında değerlendirilmeye alınan parametreler tanı, tümörün evresi (Klinik evreleme American Joint Committee on Cancer klinik kriterlerine uygun olarak yapılmıĢtır), operasyon tipi, tarihi, postoperatif patoloji, dekanülasyon süresi, nazogastrik sonda çekilme ve oral alıma geçiĢ süresi, hastanede postoperatif yatıĢ süresi, operasyondan sonra geçen süre, yutma güçlüğünün hangi gıdalarla olduğu, bolus kontrolünde güçlük, boğazını temizleme ihtiyacı, boğazına takılma hissi, boğulma hissi, öksürük olup olmadığı değerlendirildi.
- 31 - Tedavinin hayat kalitesine olan etkilerini ölçmek için Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (EORTC) tarafından, kanser hastalarının hayat kalitesini değerlendirmek için geliĢtirilen, EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire) ve QLQ-H&N35 Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer) anketleri kullanıldı. EORTC QLQ-C30 Version 3.0 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) hayat kalitesi ölçeği larenks kanseri için spesifik bir anket olmayıp kanserli hastalarda tüm dünyada yaygın kullanılan bir hayat kalitesi anketidir (17). Bu ölçek genel sağlık durumu ölçeği, fonksiyonel ölçek, semptom ölçeği olmak üzere üç bölümden oluĢmaktadır. Toplam 30 sorudan oluĢmaktadır. 15 sorudan oluĢan fonksiyonel ölçekte; fiziksel fonksiyon (1–5), uğraĢ fonksiyonu (6 ve 7), duygusal fonksiyon (21–24), kavrama fonksiyonu (20 ve 25), sosyal fonksiyon (26 ve 27) soruları ile temsil etmekte olup günlük hayatını sürdürme fonksiyonları sorgulanmaktadır. Kusma (14,15), ağrı (9,19), nefes darlığı (8), uykusuzluk (11), iĢtah kaybı (13), konstipasyon (16), diyare (17), mali zorluklar (28) soruları ile araĢtırılmakta olup hastanın hayat kalitesini etkileyen spesifik semptomlar ortaya konulabilmektedir. Son iki soru (29,30) genel sağlık durum ölçeğini temsil etmekte olup hastanın bir bütün olarak kendi hayat kalitesini değerlendirmesini gösterir. Fonksiyonel ve semptom ölçeklerini gösteren 28 soruda, her soru için hiç (1 puan), biraz (2 puan), oldukça (3 puan), çok (4 puan) Ģeklinde dört seçenek vardır. Genel sağlık ölçeğinde ise çok kötü ve mükemmel arası 1’den 7 puana kadar olan seçenekler vardır.
Fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık durumu skoru aĢağıdaki formüllerle hesaplanmaktadır:
Fonksiyonel skor (FS) hesaplanırken hastanın 15 sorudan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına (15) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler kullanılarak;
FS={1-(HS-1)/ aralık}x100 formülü ile hesaplanır.
Semptom skoru (SK) hesaplanırken 13 sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (13) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir.
- 32 - Bu değerler ile;
SK={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
Genel Sağlık Skoru (GSS) hesaplanırken son iki sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (2) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır, bu iki sorudaki en yüksek puan (7) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (6) aralık değerini verir. Bu değerler ile;
GSS={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
BaĢ boyun kanser ölçeği, EORTC QLQ-HN35 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) baĢ ve boyun kanserli hastaların hayat kalitesini daha iyi değerlendirebilmek amacıyla EORTC QLQ C-30’a ek anket formu olarak geliĢtirilmiĢtir. Toplam 35 sorudan oluĢmaktadır.
On sekiz semptom ölçeği içerir. Bunlar; ağrı (31–34), yutma (35–38), duyusal problemler (43,44), konuĢma problemleri (46,53,54), sosyal ortamda yemek yeme sıkıntısı (49–52), sosyal ortamda iliĢki kurma sıkıntısı (48,55–58), cinsel isteksizlik (59,60), diĢ (39), ağız açıklığı (40), ağız kuruluğu (41), tükürük yapıĢkanlığı (42), öksürme (45), kendini hasta hissetme (47), ağrı kesici ilaç kullanımı (61), ek besleyici madde alımı (62), beslenme hortumu kullanımı (63), kilo kaybı (64), kilo alımı (65) soruları ile temsil edilmektedir. Avrupa ve Amerika’da baĢ boyun kanserli geniĢ hasta popülasyonunda çalıĢıldıktan sonra geçerlilik kazanmıĢtır (16).
EORTC QLQ-H&N35 ölçeğinin skorlanması EORTC QLQ-C30 Version 3.0 semptom skorlanmasında anlatılan formül ile yapılmaktadır (18).
Örneğin yutma semptomunun skorlanması (HNSW) hesaplanırken hastanın 35, 36, 37, 38. sorulardan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına 4’e bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir.
- 33 -
HNSW Skoru ={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
Hastalar tarafından doldurulan her iki anket EORTC QLQ-C30 skorloma kılavuzu kullanılarak fonksiyonel, semptom, genel sağlık skorları belirlendi.
Hastaların fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık skorundan alabilecekleri toplam en düĢük puan 0, en yüksek puan ise 100’dür. Hastaların fonksiyonel, genel sağlık skorlarından yüksek puan, semptom skorlarından düĢük puan almaları hayat kalitesinin yüksek olduğunu göstermektedir (18).
Depresyon
Hastaların depresyon sıklığı ise Beck depresyon skalası ile belirlendi. Beck
depresyon indeksi (BDĠ) duygusal, biliĢsel, somatik ve motivasyonel bileĢenleri ölçmek amacıyla Beck tarafından 1961 yılında geliĢtirilmiĢ bir öz bildirim ölçeğidir. Temel amacı depresyon belirtilerini kapsamlı bir biçimde değerlendirmek olsa da biliĢsel içeriğin değerlendirilmesine de olanak sağlar. Ölçek 21 maddeden oluĢmuĢ olup iki madde duygulara, on bir madde biliĢlere, iki madde davranıĢlara, beĢ madde bedensel belirtilere, bir madde kiĢiler arası belirtilere ayrılmıĢtır. Hastalardan bu sorulardan kendi durumlarına en uygun olanını seçmeleri istendi. Her bir soruya 0, 1, 2, 3 olmak üzere puan verilerek, sonuçlar 0-9 hiç yok/minimal depresyon, 10-18 hafif depresyon, 19-29 orta depresyon, 30-63 Ģiddetli depresyon olarak
değerlendirilecektir.(91,92, 93)
Ġnstrumentasyon
Her hastaya iĢlem öncesi damar yolu açıldı ve pulse oksimetre bağlandı. Daha sonra nazal kaviteye topikal anestezi uygulamadan, hastalar dik oturur pozisyonda video fiberoptik endoskopi uygulandı ve her hastadan video kaydı alındı.
Uygulamada fleksible nasofarengoskop (KAY PENTAX Ltd, Montvale, NJ, USA ) kullanıldı. Test protokolünde; gıda boyası (yeĢil renk) ile renklendirilmiĢ; 2 kez 3 ml, 5 ml, 10 ml su; 2 kez 5 ml yoğurt, 2 kez balık kraker ile yutma testi yapıldı.
- 34 - dökülme, rezidü- sekresyon, penetrasyon, aspirasyon, refleks öksürük bulguları skorlandı (Tablo 1). Uygulama sırasında KBB doktoru ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon doktoru bulundu ve bütün uygulamalar kayıt altına alındı. Test sonuçları; konusunda eğitimli ve deneyimli aynı fiziatrist ve aynı KBB hekimi tarafından değerlendirildi.
Ġstatistiksel analiz
Analizler SPSS 18 programında yapıldı. DeğiĢkenlerin normallik kontrolleri yapıldıktan sonra normalite varsayımları sağlanmadığından nonparametrik testlerle analiz yapılmıĢtır. Ġki bağımsız grubun belli bir değiĢkene ait ortalamalarını
karĢılaĢtırmak için Mann Whitney U testiyle analizler yapıldı. Ġkiden fazla bağımsız grubun ölçümlerinin karĢılaĢtırılmasında Kruskal Wallis testi kullanıldı.
YUTMA DEĞERLENDĠRME FORMU
Hasta Protokol No: Tarih:
Adı Soyadı: YaĢ: 1. kadın 2. erkek
Adres: Tel:
Klinik Tanı: Yakınma: Tm Evresi: Operasyon tarihi:
- 35 - Postoperatif patoloji: NG çekilme süresi:
Hastanede postoperatif yatıĢ süresi: Operasyondan sonra geçen süre:
DĠSFAJĠ ÖYKÜSÜ: (Anamnez alınan kiĢi) Kendisi Yakını
*Süresi:
Nutrisyonel durum: (PO / Nazogastrik / Gastrostomi/ TPN) *Yiyecek ÇeĢidine – Volümüne Farklılık:
Katı Gıdaya Disfaji: a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli Yarı Katıya : a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli Sulu Gıdaya : a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli
*Bolus kontrolünde güçlük: a)Yok b) Var *Boğazını temizleme ihtiyacı: a)Yok b) Var *Boğazına takılma hissi: a)Yok b)Var
*Boğulma hissi: a)Yok b) Var
*Öksürük: a)Yok b)Var
Test yutma:
Su 3 ml 5ml 10 ml X2 Yoğurt 5 ml X2 Balık Kraker X2
Puan Erken dökülme Rezidü/Sekresyon Penetrasyon-Aspirasyon Refleks öksürük
1 ġiddetli ġiddetli birikme Rezidü/Sekresyon
Materyal trakeaya girer, hava yolundan atılamaz
2 Belirgin Orta birikme Rezidü/Sekresyon
Materyal trakeaya girer, hava yolundan atılır
3 Orta Az birikme
Rezidü/Sekresyon
Materyal larinkse girer, hava yolundan atılamaz
4 Az Yüzeyi boyama
Rezidü/Sekresyon
Materyal larinkse girer, hava yolundan atılır
- 36 -
5 Yok Rezidü/Sekresyon
yok
Materyal hava yoluna girmez
Tablo 1. Topaloğlu ve ark’nın (94) geliĢtirdiği yutma değerlendirme skalası
Fonksiyonel Oral Alım Skalası:
Düzey Açıklama
1 Ağızdan alım yok
2 Katı-sıvı gıda için minimal denem, tüple beslenmeye bağımlı 3 Sürekli katı ve sıvı oral alımı, ancak tüple beslenmeye bağımlı 4 Tek tip yoğunlukta total oral diyet
5 Farklı tip yoğunlukta total oral diyet, ancak özel hazırlık veya kompanzasyon gerekli
6 Farklı tip yoğunlukta total oral diyet, özel hazırlık gerekmiyor, ancak spesifik gıda limitasyonları var
7 Kısıtlama olmadan total oral diyet
- 42 -
3. BULGULAR
ÇalıĢmaya 5’i (%8,3) kadın, 55’i (%91,7) erkek olmak üzere toplam, 60 parsiyel larenjektomi uygulanan hasta dahil edildi.
Tablo 3. Erkek olgu/ kadın olgu dağılım ġekil 8. Erkek olgu/ kadın olgu dağılımını gösteren
tablosu grafik
Operasyon tiplerine göre cinsiyetlerin dağılımına bakıldığında, supraglottik larenjektomi ve FAL uygulanan hastaların %10’u (1) kadın, %90’ı (9) erkektir. Kordektomi uygulanan hastaların %30’u (3) kadın, %70’i (7) erkektir. KHP, KHEP, FLL operasyonu uygulanan hastaların tamamı erkektir.
Supraglottik
Larenjektomi Kordektomi KHP KHEP FLL FAL
Cinsiyet N % N % N % N % N % N %
Kadın 1 10 3 30 0 0 0 0 0 0 1 10
Erkek 9 90 7 70 10 100 10 100 10 100 9 90
Tablo 4. Operasyon tiplerine göre cinsiyet tablosu
Operasyon tiplerine göre yaĢlara bakıldığında, supraglottik larenjektomi uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 55,7±7,056; kordektomi uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 61,2±12,96; KHP uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 60,6±5,42; KHEP uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 62,5±4,035; FLL uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 59,1±9,515; FAL uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 60,1±5,322 olarak saptandı. Gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. (p >0,05)
- 43 -
YaĢ min max ortalama±SD
Supraglottik Larenjektomi 40 62 55,7±7,056 Kordektomi 33 79 61,2±12,96 KHP 53 68 60,6±5,42 KHEP 55 69 62,5±4,035 FLL 45 71 59,1±9,515 FAL 49 65 60,1±5,322 yaĢ genel 33 79 59,87±7,933
Tablo 5. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalaması tablosu
ġekil 9. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalamalarını gösteren grafik