Hastalara ait depresyon grafiğ
EORTC QLQ-C30 GENEL SAĞLIK ÖLÇEĞĠ
EORTC QLQ-C30 genel sağlık ölçeğini hastaların operasyon tiplerine göre incelediğimizde; supraglottik larenjektomi grubu için skor aralığı 0-100 ve medyan değeri 79,16; kordektomi grubu için skor aralığı 41,67-100 ve medyan değeri 66,66; KHP grubunda skor aralığı 0-100 ve medyan değeri 58,33; KHEP grubunda skor aralığı 16,67-100 ve medyan değeri 91,66; FLL grubunda skor aralığı 50-100 ve medyan değeri 83,33; FAL grubunda 50-100 ve medyan değeri 27,08 olarak saptandı.
Genel sağlık ölçeği
Supraglottik
larenjektomi Kordektomi KHP KHEP FLL FAL
Minimum 0 41,67 0 0 50 50
Maximum 100 100 100 100 100 100
Medyan 79,16 66,66 58,33 91,66 83,33 100
IR 39,58 45,83 43,75 37,5 22,92 27,08
Tablo 39. Operasyon tiplerine göre hastaların genel sağlık ölçeği skorlarına ait tablo Hastaların yaĢam kalitesi ölçeğiyle değerlendirilen durumlarına ait temel istatistikler aĢağıdaki tabloda belirtilmiĢ olup, tüm hastalara ait fonksiyonel ölçek skor aralığı 22,22-100, medyan değeri 93,33, semptom ölçeğine ait skor aralığı 0- 58,97 medyan değeri 7,69 ve genel sağlık ölçeğine ait skor aralığı 0-100 medyan ise 79,16 olarak bulunmuĢtur
Tanımlayıcı Ġstatistikler
n Minimum Maximum Medyan IR
Fonksiyon Ölçeği 60 22,22 100 93,33 15 Semptom Ölçeği 60 0 58,97 7,69 14,74 Genel Sağlık Ölçeği 60 0 100 79,16 50
- 70 - Hastaların operasyon tiplerine göre yaĢam kalitesi skorları arasındaki fark araĢtırıldığında, fonksiyon ölçeği, semptom ölçeği ve genel sağlık ölçeği skorlarında operasyon tipleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. (p>0,05)
Tablo 41. Operasyon tiplerine göre yaĢam kalitesi ölçeği için gruplar arası karĢılaĢtırmalar
EORTC QLQ-H&N35
Tablo 42. EORTC QLQ-H&N35 ölçeği skorlarına ait temel istatistikler tablosu
Ölçek
QLQ-H&N35 min-max mean±SD min-max mean±SD min-max mean±SD min-max mean±SD min-max mean±SD min-max mean±SD p HNPA 0-83 14,16±25,8 0-16,6 4,16±5,89 0-33 9,16±12,69 0-33 8,33±14,16 0-25 5,83±8,82 0-25 5,83±8,82 >0,05 HNSW 0-58,3 21,66±21,9 0-25 5,83±5,89 0-75 30,83±32,64 0-50 27,5±19,26 0-16 7,5±8,28 0-25 8,33±7,85 >0,05 HNSE 0-66,6 18,33±24,2 * * 0-50 11,66±19,32 0-50 11,66±19,32 * * 0-16,7 3,33±7,03 >0,05 HNSP 0-100 28,88±38,2 0-66,7 20±26,08 0-100 42,22±33,45 11,1-88,9 37,8±26,8 0-44,4 17,8±14,1 0-77,8 23,3±21,9 >0,05 HNSO 0-75 19,16±23,3 0-25 3,33±8,05 0-75 27,5±28,6 0-50 15,83±18,6 0-16,7 3,33±5,82 0-25 5,83±8,82 >0,05 HNSC 0-86,7 22±32,21 0-33,3 7,33±12,74 0-46,7 14±18,44 0-73,3 13,3±23,5 0-13,3 2±4,49 0-26,7 6±9,13 >0,05 HNSX 0-66,7 21,7±20,9 0-66,7 16,7±23,57 0-100 14±32,39 0-66,7 16,7±24,84 0-83,3 18,3±30,9 0-33,3 18,3±16,57 >0,05 HNTE 0-100 23,33±41,7 0-66,7 16,7±23,57 0-100 20±35,8 0-100 26,7±43,9 0-33,3 10±16,1 0-33,3 13,3±17,2 >0,05 HNOM * * * * 0-33,3 6,66±14,05 0-33,3 6,66±14,05 * * * * >0,05 HNDR 0-100 20±32,2 0-33,3 20±17,2 0-66,7 16,7±28,3 0-66,7 13,3±23,3 0-66,7 13,3±23,3 0-100 36,7±29,2 >0,05 HNSS 0-66,7 20±28,1 0-33,3 10±16,1 0-33,3 13,3±17,2 0-33,3 10±16,01 0-33,3 3,33±10,5 0-33,3 16,7±17,5 >0,05 HNCO 0-100 43,33±41,7 0-33,3 23,3±16,1 0-100 40±37,8 0-100 30±33,1 0-33,3 16,7±17,56 0-33,3 23,3±16,01 >0,05 HNFI 0-100 33,3±35,1 0-33,3 6,66±10 0-33,3 16,7±17,56 0-66,7 13,3±23,3 0-33,3 10±16,1 0-33,3 13,3±17,2 >0,05 HNPK 0-100 40±51,64 0-100 30±48,3 0-100 30±48,3 0-100 40±51,64 0-100 30±48,3 0-100 60±51,64 >0,05 HNNU 0-100 20±42,16 0-100 10±31,62 0-100 10±31,62 * * * * 0-100 10±31,62 >0,05 HNFE * * * * * * * * * * * * HNWL 0-100 10±31,62 0-100 30±48,3 0-100 10±31,62 0-100 10±31,62 0-100 20±42,16 0-100 10±31,62 >0,05 HNWG 0-100 30±48,3 0-100 30±48,3 0-100 50±52,7 0-100 50±52,7 0-100 30±48,3 0-100 30±48,3 >0,05 FAL Supraglottik Larenjektomi Kordektomi KHP KHEP FLL
Ki Kare p
Fonksiyon ölçek 1,891 >0,05
Semptom ölçek 4,907 >0,05
- 71 - Ağrı semptomu operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Ağrı Skoru min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 83 4,16 18,75 14,16 25,77 >0,05 Kordektomi 0 16,66 0 8,33 4,16 5,89 KHP 0 33 0 18,75 9,16 12,69 KHEP 0 33 0 20,83 8,33 14,16 FLL 0 25 0 10,41 5,83 8,82 FAL 0 25 0 10,41 5,83 8,82
Tablo 43. Operasyon tiplerine göre ağrı skoruna ait tablo
Yutma problemleri operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Yutma problemleri min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 58,33 16,66 43,75 21,66 21,94 >0,05 Kordektomi 0 25 0 10,41 5,83 5,89 KHP 0 75 12,5 68,75 30,83 32,64 KHEP 0 50 29,16 20,83 27,5 19,26 FLL 0 16 4,16 16,66 7,5 8,28 FAL 0 25 8,33 10,41 8,33 7,85
Tablo 44. Operasyon tiplerine göre yutma problemleri skoruna ait tablo
Duyusal problemler operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
- 72 - Tablo 45. Operasyon tiplerine göre duyusal problemler skoruna ait tablo
KonuĢma problemleri operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p<0,05).
KonuĢma Problemi min max Median IR mean SD p
SupraglottikLarenjektomi 0 100 11,11 69,44 28,88 38,2 >0,05 Kordektomi 0 66,66 5,55 47,22 20 26,084 KHP 0 100 38,88 52,77 42,22 33,45 KHEP 11,11 88,88 27,77 33,33 37,77 26,81 FLL 0 44,44 16,66 16,66 17,77 14,05 FAL 0 77,77 16,66 22,22 23,33 21,88
Tablo 46. Operasyon tiplerine göre konuĢma problemi skoruna ait tablo
Sosyal ortamda iliĢki kurma sıkıntısı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.(p>0,05)
Sosyal ortamda iliĢki kurma
sıkıntısı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 86,66 3,33 55 22 32,21 >0,05 Kordektomi 0 33,33 0 16,66 7,33 12,74 KHP 0 46,66 6,66 26,66 14 18,44 KHEP 0 73,33 3,33 18,33 13,33 23,51 FLL 0 13,33 0 1,66 2 4,49 FAL 0 26,66 0 13,33 6 9,13
Tablo 47. Operasyon tiplerine göre sosyal ortamda iliĢki kurma sıkıntısı skoruna ait tablo
Duyusal Problemler min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 66,66 8,33 37,5 18,33 24,15 >0,05 Kordektomi * * * * * * KHP 0 50 0 33,33 11,66 19,32 KHEP 0 50 0 37,5 13,33 21,94 FLL * * * * * * FAL 0 16,67 0 4,16 3,33 7,027
- 73 - Sosyal ortamda yemek yeme sıkıntısı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Sosyal ortamda yemek yeme
sıkıntısı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 75 16,67 27,08 19,16 23,25 >0,05 Kordektomi 0 25 0 2,08 3,33 8,05 KHP 0 75 25 58,33 27,49 28,61 KHEP 0 50 8,33 33,33 15,83 18,61 FLL 0 16,67 0 8,33 3,33 5,82 FAL 0 25 0 10,41 5,83 8,82
Tablo 48. Operasyon tiplerine göre sosyal ortamda yemek yeme skoruna ait tablo
Cinsel isteksizlik operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Cinsel isteksizlik min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 66,66 16,66 33,33 21,66 20,86 >0,05 Kordektomi 0 66,66 0 16,66 16,66 23,57 KHP 0 100 0 14 14 32,39 KHEP 0 66,66 0 16,66 16,66 24,84 FLL 0 83,33 0 18,33 18,33 30,88 FAL 0 33,33 25 18,33 18,33 16,57
Tablo 49. Operasyon tiplerine göre cinsel isteksizlik skoruna ait tablo
DiĢ problemleri operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı. (p>0,05)
- 74 -
DiĢ problemleri min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 0 50 23,33 41,72 >0,05 Kordektomi 0 66,66 0 33,33 16,66 23,57 KHP 0 100 0 41,66 20 35,83 KHEP 0 100 0 75 26,66 43,88 FLL 0 33,33 0 33,33 10 16,1 FAL 0 33,33 0 33,33 13,33 17,21
Tablo 50. Operasyon tiplerine göre diĢ problemleri skoruna ait tablo
Ağız açıklığı problemleri operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Ağız açma problemi min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi * * * * * * >0,05 Kordektomi * * * * * * KHP 0 33,33 0 8,33 6,66 14,05 KHEP 0 33,33 0 8,33 6,66 14,05 FLL * * * * * * FAL * * * * * *
Tablo 51. Operasyon tiplerine göre ağız açma problemi skoruna ait tablo
Ağız kuruluğu operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Ağız kuruluğu min max Median IR mean SD p
SupraglottikLarenjektomi 0 100 0 33,33 20 32,2 >0,05 Kordektomi 0 33,33 33,33 33,33 20 17,21 KHP 0 66,66 0 41,66 16,66 28,32 KHEP 0 66,66 0 33,33 13,33 23,3 FLL 0 66,66 0 33,33 13,33 23,3 FAL 0 100 33,33 16,66 36,66 29,18
- 75 - Tükürük yapıĢkanlığı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Tükürük yapıĢkanlığı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 66,66 0 41,66 20 28,1 >0,05 Kordektomi 0 33,33 0 33,33 10 16,1 KHP 0 33,33 0 33,33 13,33 17,21 KHEP 0 33,33 0 33,33 10 16,01 FLL 0 33,33 0 0 3,33 10,54 FAL 0 33,33 16,66 33,33 16,66 17,56
Tablo 53. Operasyon tiplerine göre tükürük yapıĢkanlığı skoruna ait tablo
Öksürme operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Öksürme min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 33,33 100 43,33 41,72 >0,05 Kordektomi 0 33,33 33,33 33,33 23,33 16,1 KHP 0 100 33,33 75 40 37,84 KHEP 0 100 33,33 41,66 30 33,14 FLL 0 33,33 16,66 33,33 16,66 17,56 FAL 0 33,33 33,33 33,33 23,33 16,01
Tablo 54. Operasyon tiplerine göre öksürük skoruna ait tablo
Kendini hasta hissetme operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Kendini hasta hissetme min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 33,33 66,66 33,33 35,13 >0,05 Kordektomi 0 33,33 0 8,33 6,66 10,05 KHP 0 33,33 16,66 33,33 16,66 17,56 KHEP 0 66,66 0 33,33 13,33 23,3 FLL 0 33,33 0 33,33 10 16,1 FAL 0 33,33 0 33,33 13,33 17,21
- 76 - Ağrı kesici ilaç kullanmı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.(p>0,05)
Ağrı kesici ilaç kullanımı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 0 100 40 51,64 >0,05 Kordektomi 0 100 0 100 30 48,3 KHP 0 100 0 100 30 48,3 KHEP 0 100 0 100 40 51,64 FLL 0 100 0 100 30 48,3 FAL 0 100 100 100 60 51,64
Tablo 56. Operasyon tiplerine göre ağrı kesici ilaç kullanımı skoruna ait tablo
Ek besleyici madde kullanımı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Ek besleyici madde alımı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 0 25 20 42,16 >0,05 Kordektomi 0 100 0 0 10 31,62 KHP 0 100 0 0 10 31,62 KHEP * * * * * * FLL * * * * * * FAL 0 100 0 0 10 31,62
Tablo 57. Operasyon tiplerine göre ek besleyici madde alımı skoruna ait tablo
Nazogastrik sonda kullanmı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; bütün hastalar sabit değer almıĢtır; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
- 77 -
Beslenme hortumu kullanımı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi * * * * * * >0,05 Kordektomi * * * * * * KHP * * * * * * KHEP * * * * * * FLL * * * * * * FAL * * * * * *
Tablo 58. Operasyon tiplerine göre beslenme hortumu kullanımı skoruna ait tablo
Kilo kaybı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Kilo kaybı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 0 0 10 31,62 >0,05 Kordektomi 0 100 0 100 30 48,3 KHP 0 100 0 0 10 31,62 KHEP 0 100 0 0 10 31,62 FLL 0 100 0 25 20 42,16 FAL 0 100 0 0 10 31,62
Tablo 59. Operasyon tiplerine göre kilo kaybı skoruna ait tablo
Kilo alımı operasyon tiplerine göre incelendiğinde; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
Kilo alımı min max Median IR mean SD p
Supraglottik Larenjektomi 0 100 0 100 30 48,3 >0,05 Kordektomi 0 100 0 100 30 48,3 KHP 0 100 50 100 50 52,7 KHEP 0 100 50 100 50 52,7 FLL 0 100 0 100 30 48,3 FAL 0 100 0 100 30 48,3
- 78 -
4. TARTIġMA
Erken evrede tanı konan larenks kanserlerinde parsiyel larenjektomi uygulanarak larenks fonksiyonları daha iyi korunmakta; morbidite düĢük olmakta ve yaĢam kalitesi daha iyi hale gelmektedir (1,2). Fakat bu operasyonlardan sonra yutma fonksiyonu önemli ölçüde bozulabilmektedir ve yeterli fonksiyonu kazanmak zaman almaktadır (3). Yutma fonksiyon bozukluğunun derecesi; cerrahi rezeksiyonun geniĢliği, cerrahi rekonstrüksiyon Ģekli ve ortaya çıkan yutma bozukluğunun uygun rehabilitasyonuna bağlıdır. Bu amaçla bu tip operasyonların geliĢtirildiği ilk yıllardan itibaren bu konuda birçok araĢtırmalar yapılmıĢ ve parsiyel larenjektomi sonrası ortaya çıkan yutma bozukluklarının saptanması ve tedavisi için yöntemler geliĢtirilmeye çalıĢılmıĢtır (3).
Literatürde tek tipte parsiyel larenjektomi uygulanan hastaların yutma fonksiyonunu değerlendiren birçok çalıĢma mevcuttur (95-101). GeçmiĢte birçok araĢtırmacı yutma fonksiyonunun değerlendirilmesinde nazogastrik sonda çıkarılma zamanını veya gastrostomi uygulama oranını kullanmıĢlar (98,102- 104); bazı araĢtırmacılar ise yaĢam kalitesi ölçekleri ile yutma bozukluğunu değerlendirmeye çalıĢmıĢlardır.(99, 101) Videofloroskopi de yutma fonksiyonunu değerlendirmek için sıklıkla kullanılan tekniklerdendir (96, 97, 101,105).
ÇalıĢmamızda yutma bozukluğunu saptamaya yönelik objektif değerlendirmede FEYÇ uygulandı. Günümüzde yutmanın objektif olarak değerlendirilmesinde FEYÇ öne çıkan değerlendirmelerden biridir. FEYÇ ile elde edeceğimiz bilgiler, yutmanın videofloroskopik çalıĢmalarından elde edeceğimiz bilgiler kadar geniĢ değildir. Bununla birlikte FEYÇ’ nın videofloroskopiyle karĢılaĢtıldığında avantajları oldukça fazladır. FEYÇ'in avantajları;
• Nazofarengeal, orofarengeal ve larengeal anatomik değiĢiklikleri değerlendirme konusunda direkt görüĢ sağlar.
• Farengeal ve/ veya larengeal yapıların duyusal fonksiyonlarını değerlendirmede videofloroskopiye üstünlük gösterir.
- 79 - • FEYÇ ile yüksek aspirasyon riski olan hastaların yutma fonksiyonunu sıvı gıda veya opak madde kullanmadan değerlendirebilmek mümkündür.
• FEYÇ’ nda, videofloroskopik çalıĢmada olduğu gibi tekrarlayan çalıĢmaların gerektiği durumlarda radyasyona maruz kalma riski yoktur.
• Güvenli yutma için değiĢik stratejiler belirlenmesine yönelik baĢ çevirme, nefes tutma gibi yöntemler tekrar tekrar denenebilir.
• Hastaların transportu gerekmez.
• Mobilize hastalarda muayene koltuğunda, mobilize olmayan hastalarda ise yatak baĢında rahatlıkla uygulanabilir.
• Fayda ve /veya maliyeti göz önüne alındığında radyografik çalıĢmalardan çok daha uygun bir tekniktir.
• Hızlı bilgi gerektiğinde hemen uygulanabilir.
• Radyolojik çalıĢmalarda olduğu gibi baĢka klinik veya çalıĢanlara bağımlı kalınmaz (29, 59, 106-109).
Dezavantajları ise;
• FEYÇ ile oral kavite değerlendirilemez.
• Yutma esnasında dil ve farenksin birbirine yaklaĢması ile endoskopik görüntünün belli bir süre kaybolmasından (white-out) dolayı farengeal kasların kasılma oranı, epiglotun kapanıĢı, açılıĢı, vokal foldların tam yutma anındaki pozisyonu ve üst özefagus sfinkterinin açılıĢı net olarak değerlendirilemez; tam yutma esnasında bolusun penetrasyon ve aspirasyonu değerlendirilemez.
• FEYÇ ile larengeal yapıların, hyoidin elevasyonu değerlendirilemez. (106) ÇalıĢmamızda yutma skorlarına bakıldığında operasyon tipleri arasında;
kordektomi ve FLL uygulanan hastalarda 10 ml su ile penetrasyon ve aspirasyonun; supraglottik larenjektomi, KHP ve KHEP uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha az olduğu saptandı ( p<0.05). 3 ml su, 5 ml su, 5 ml yoğurt, balık kraker ile; erken dökülme, rezidü-sekresyon, penetrasyon- aspirasyon- refleks öksürük
- 80 - skorlarında; 10 ml su ile erken dökülme, rezidü sekresyon skorlarında gruplar arası anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).
Literatürde farklı tipte parsiyel larenjektomi uygulanan hastalarda yutma fonksiyonlarını FEYÇ ile karĢılaĢtıran yayına rastlanmadı. Sadece bir çalıĢmada horizontal supraglottik larenjektomi ile suprakrikoid larenjektomi FEYÇ ile
karĢılaĢtırılmıĢ (101) bunun dıĢındaki çalıĢmalar ise genellikle bir tipte operasyonun yutma fonksiyonlarını göstermekte veya suprakrikoid larenjektomi ile total
larenjektominin yutma fonksiyonlarına etkisi karĢılaĢtırılmaktadır (101, 105). Alicandri ve ark nın (101) horizontal supraglottik larenjektomi ve suprakrikoid larenjektomi uygulanan 32 hastada (9 hasta supraglottik larenjektomi, 21 hasta KHEP, 1 KHP, 1 hasta THEP) yutma fonksiyonu FEYÇ ile değerlendirilmiĢ ve operasyon tipleri arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmamıĢtır. Aynı çalıĢmada her iki aritenoidin korunduğu hastalar tek aritenoidin korunduğu hastalarla;
radyoterapi uygulanan hastalar uygulanmayan hastalarla karĢılaĢtırılmıĢ; yaĢ faktörü ve operasyondan sonra geçen süre değerlendirilmiĢ ve sadece radyoterapi uygulanan hastalarda yutma fonksiyonlarının anlamlı olarak daha kötü olduğu saptanmıĢtır. Operasyondan sonra geçen sürede ve yaĢta artıĢın; sadece tek aritenoidin
korunmasının yutma fonksiyonunu daha olumsuz etkilediği saptanmamıĢtır.
Bu çalıĢmayı destekler nitelikte Topaloğlu ve ark nın (94) suprakrikoid parsiyel larenjektomi uygulanmıĢ 30 hastada yutma fonksiyonu FEYÇ ile değerlendirilmiĢ; her iki aritenoidin korunduğu hastalar tek aritenoidin korunduğu hastalarla;
radyoterapi uygulanan hastalar uygulanmayan hastalarla karĢılaĢtırılmıĢ; erken dökülme skorlarında gruplar arasında fark saptanmamıĢ; rezidü- sekresyon ve penetrasyon-aspirasyon skorları her iki aritenoidin korunduğu ve radyoterapi uygulanmayan hastarda daha yüksek saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıĢtır.
Karasalihoğlu ve ark nın (110) KHEP ve KHP uygulanan 68 hastada yutma fonksiyonu klinik olarak değerlendirilmiĢ. 1 hasta dıĢında bütün hastalar yutmayı baĢarabilmiĢ;1 hastada tekrarlayan aspirasyon pnömonisi geliĢmesi üzerine hastaya total larenjektomi uygulanmıĢ. KHEP nin fonksiyonel sonuçları KHP’ den daha iyi saptanmıĢ ve her iki aritenoidin korunduğu hastalarda fonksiyonların daha iyi olmadığı saptanmıĢtır.
- 81 - Buron ve ark’nın (99,111) KHEP uygulanan 17 hastada yutma fonksiyonu subjektif olarak PSSHN (Performance Status Scale for Head and Neck cancer) skoru ile değerlendirilmiĢ her iki aritenoidin korunduğu ve radyoterapi uygulanmayan hastalarda yutma fonksiyonunun daha iyi olduğunu gösteren istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıĢtır.
Radyoterapi uygulanan hastaların çalıĢma dıĢı bırakıldığı ve hastaların
tamamında her iki aritenoid kartilajın korunduğu daha izole bir çalıĢma olduğundan KHP ve KHEP arasında fark ortaya çıkmamıĢ olabilir.
Buna karĢın Benito ve ark nın (112) suprakrikoid larenjektomi uygulanan 457 hastada aspirasyon sıklığı ve risk faktörlerinin klinik olarak (Pearson Skalası) değerlendirildiği çalıĢmada 198 hastanın aspire ettiği bunun da artmıĢ yaĢ (>70), KHP uygulaması, 1 aritenoidin rezeksiyonu ve priform sinüsün repoze
edilmemesiyle iliĢkili olduğu saptanmıĢtır. Lima ve ark nın (100, 111) KHEP uygulanan 27 hastada postoperatif fonksiyonel sonuçların değerlendirildiği çalıĢmada, 1 hastada Ģiddetli aspirasyon ve tekrarlayan aspirasyon pnömonisinin aritenoid rezeksiyonu ile iliĢkili olduğu düĢünülmüĢ ve hastaya total larenjektomi uygulanmıĢtır.
Adamopoulos ve ark. (98, 111) krikohiyoidopeksi uygulanan 13 hastanın fonksiyonel sonuçlarını incelemiĢ; modifikasyon olarak da larenksin daha az infiltre olan tarafındaki vokal kordların posterior segmentlerini korumuĢlardır. ÇalıĢma sonucunda bütün hastalar, yutma bozukluğu ve rekürren aspirasyon nedeniyle gecikmeli olsa da oral diyete baĢlamıĢlar. Bu hastaların 8’inde (%61. 5) nazogastrik sonda postoperatif birinci ayda baĢarılı bir Ģekilde çıkarılmıĢ, 5’inde (%38. 5) ise geçici yetersiz oral alım ve aspirasyon pnömonisi sebebiyle 4 ila 8 ay süresince geçici gastrostomiye gereksinim duyulmuĢtur. Bu gastrostomiye ihtiyaç gösteren hastaların tümü daha önce radyoterapi alıp baĢarısız olunan ve bir aritenoid kartilajı rezeke edilen hastalardır. Buna rağmen tüm hastalar birinci yılın sonunda normal yutmayı baĢarmıĢlardır. Uyguladıkları bu modifiye yöntemde, paraglottik boĢluğun bu parçasının korunması superior larengeal sinirin internal dalının korunmasını kolaylaĢtırmakta, bu durum neolarenksin duyusu ve propriosepsiyonunu korumakta ve buna bağlı olarak da baĢarılı bir yutma rehabilitasyonu sağlanabilmektedir. Ayrıca glottik rekonstrüksiyonda vokal kordun posterior parçasının krikoid kartilajın
- 82 - eksternal perikondriumuna sütürasyonu, aritenoid kartilajın orijinal yerinde
kalmasını sağlar, aritenoid bu nedenle yutma sırasında dil altına yerleĢtirilebildiği için, aritenoid posterior farengeal mukozadan uzaklaĢılır ve bu da yutma
rehabilitasyonunu kolaylaĢtırır. Yutma bozukluğu ve aspirasyon geçici olmakla beraber, iyi bir pulmoner fonksiyon, SKPL-KHP’yi de içine alacak Ģekilde herhangi bir konservatif larengeal cerrahide operasyon öncesi olması gereken önemli
faktörlerden biridir. SKPL-KHP sonrası yutma rehabilitasyonunun süresi, rezeksiyon miktarına, hastanın genel durumu ve preoperatif veya postoperatif radyoterapi gibi perioperatif faktörlere bağlıdır. Aritenoid kartilajın bir kısmı veya tamamını içine alan rezeksiyonlarda hasta rehabilitasyonu için 6-12 ay gibi ek bir süreye ihtiyaç duyulmaktadır, hatta bazı hastalar asla aspire etmeden yutamamaktadır. Eğer 4 hafta düzelme görülmediyse gastrostomi göz önüne alınmalıdır. Hastaların akciğerlerini koruyacak ve yeterli nutrisyonu sağlayabilecek kadar iyi yutması yoksa hastaya larenjektominin tamamlanması önerilir.
Yutma fonksiyonlarının korunmasında önemli bir nokta da operasyon sırasında n. laryngeus superior'ların korunmasıdır. N. laryngeus superiorun korunması
postoperatif dönemde yutma fonksiyonuna olumlu katkılarda bulunmaktadır. Eğer sinir kesilirse krikofarengeal sfinkterin zamanında gevĢeyemeyecek; öksürük refleksi de bozulacak ve hasta yiyecekleri aspire ettiğinin farkında olmayacaktır (3, 29, 85). Bu durum yutma reedükasyonunu de güçleĢtirip readaptasyon süresinin uzamasına yol açar. Biz olgularımızda uyguladığımız rekonstrüktif larenjektomi
operasyonlarında gerek krikohyoidoepiglottopeksi olsun gerekse krikohyoidopeksi olsun her iki n. laryngeus superior korumaktayız. Bu Ģekilde olgunun postoperatuar dönemde yutma reedükasyonuna daha iyi uyum sağlaması ve readaptasyon süresinin kısalmakta, aspirasyon ve aspirasyon pnömonisi önlenmektedir.
Zacharek ve ark. (104, 111) suprakrikoid larenjektomi uygulanan 10 hasta yutma fonksiyonu FEYÇ (7 hasta) ve MBSS (modified barium swallow studies) (3 hasta) teknikleri kullanılarak değerlendirilmiĢ; bütün hastalarda yutma anormallikleri saptanmıĢtır. Hastalarda erken dökülme, yiyeceklerin vallekulada ve piriform sinüste göllenmesi, çoklu yutma ve penetrasyon izlenmiĢtir. Bu bulgular, operasyon
sırasında superior laringeal sinirin tek veya çift taraflı elde olmayan nedenlerle hasarına sekonder olarak supraglottik duyu kaybı, epiglotun çıkarılması sonucu değiĢtirilen dil kökü/valleküla anatomisi ve fizyolojik neoglottal valv yetersizliğine
- 83 - ya da her üçünün kombinasyonuyla açıklanmıĢtır. Bu çalıĢmadaki bütün hastalar ilave tüp beslenmesine ihtiyaç duymadan normal oral diyeti tolere etmiĢ, kilolarını korumuĢ ve dekanüle edilebilmiĢlerdir ve bu hastalarda aspirasyon pnömonisi geliĢmemiĢtir. Bu bulgular göstermiĢtir ki, bütün hastalar akciğerlerini aspire edilen materyalden korumaya yardımcı olan yeterli bir öksürük refleksine ve iĢleyen bir trakeopulmoner mukosiliyer klirens sistemine sahip olmalıdır. Bu sonuçlar SKPL si iyi bir preoperatif akciğer fonksiyonunun önemini göstermiĢtir.
Simonelli ve ark’nın (113) suprakrikoid larenjektomi uygulanan 116 hastanın fonksiyonel sonuçlarını değerlendirdiği çalıĢmada yutma fonksiyonları FEYÇ ve videofloroskopi ile değerlendirmiĢ ve benzer sonuçlar elde edilmiĢtir.
Videofloroskopik çalıĢma ile aspirasyon saptanan 45 hastaya HRCT uygulanmıĢ ve radyolojik bulgular kontrol grubu ile karĢılaĢtırılmıĢ ve istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıĢtır. Bu sonuçlar suprakrikoid parsiyel larenjektominin iyi tolere
edilebilen ve aspirasyon pnömonisine neden olmayan kronik aspirasyona yol açtığı ve bu nedenle oral alımın kısıtlanmasına gerek olmadığını göstermektedir.
Fakhry ve ark’nın (114) FLL+ Tucker rekonstrüksiyonu uygulanan 24 hastada yutma fonksiyonu postoperatif 15. gün ve 2. ayda FEYÇ ve videofloroskopi ile değerlendirilmiĢ; postoperatif 2. ayda hastaların %87. 5’ unda yutma problemi saptanmamıĢ; hiçbir hastada kronik akciğer problemleri saptanmamıĢ ve yalnızca bir hastada gastrostomi ihtiyacı saptanmıĢtır.
Kliniğimizde parsiyel larenjektomi uygulanacak hastaların preoperatif dönemde akciğer fonksiyonları değerlendirilmekte; yeterli olanlar opere edilmektedir.
Dolayısıyla hastalarda kronik aspirasyonla karĢılaĢılsa dahi aspirasyon pnömonisi geliĢmemekte; gastrostomi ve total larenjektomi ihtiyacı doğmamaktadır.
Supraglottik karsinoma rezeksiyonu sırasında yapılan standart supraglottik larenjektomide aritenoidler ve vokal kordlar korunduğu için larenks koruma ve kapanma fonksiyonunu yerine getirebilmektedir. Ancak hastalar, hava yolunu koruyan epiglotlarını yitirmiĢlerdir. Bu nedenle larengeal sfinkterin kapanması için aritenoidler ve vokal kordlara ek iĢ düĢmektedir. Supraglottik larenjektomi sonrası karĢılaĢılan problemler; glottik yetersizliğe bağlı geliĢen kronik aspirasyon, superior larengeal sinir kesilmesine bağlı geliĢen hiposensitivite ve larenksin dil köküne doğru yükselmesindeki yetersizliktir. Dil kökünün bir kısmını, aritenoid kartilajı
- 84 - ariepiglottik fold ve/veya piriform sinüsü içeren geniĢletilmiĢ supraglottik
larenjektomi sonrası yutmada daha sık problemler geliĢmekte ve aspirasyon
oluĢabilmektedir. Dil kökü rezeksiyonu 12. kranial siniri etkileyebilir ve dil kökünün hipomobilitesine yol açabilir ki bu da dil kökünün geriye itme etkisini bozabilir.(111) Schweinfurth ve ark. (97,111) supraglottik larenjektomi uygulanan 9 hastanın yutma fonksiyonlarını videofloroskopi ile değerlendirmiĢ ve çalıĢma sonunda 9 hastadan 5’inin ameliyat sonrası 1 yıl içinde sıvı gıdaları da içeren düzenli diyete yeniden baĢladığını, 3 hastanın ise devamlı enteral desteğe ihtiyaç duyduğu tespit edilmiĢtir. Elde edilen sonuçlarda oral beslenmesi olmayan grubun diğer gruptan farkı; düĢük larengeal yükseklik ve uzamıĢ bolus transit zamanı olarak saptanmıĢtır. Bu oral alamayan gruptaki 3 hastanın tümünde aspirasyon direkt olarak ve aritenoid doku üzerinde bolusun yutma sonrası aspirasyonu sonucu yutmanın farengeal fazında meydana geldiği görülmüĢtür. Sonuç olarak aspirasyon için yüksek risk oluĢturan faktörlerin, alçak larengeal pozisyon ve gecikmiĢ orofarengeal transit zamanı olduğu saptanmıĢtır. Sıkı lingual larengeal kapanma fonksiyonunun, etkili bir yutma için önemli olduğu; bu fonksiyonun, rehabilitasyonla öğrenilebilmesine rağmen larenksi aspirasyondan tam olarak koruyamadığı gösterilmiĢtir. Bu yüzden ilk cerrahi prosedür sırasında neolarenksin dil kökü altında olabildiğince yukarı ve öne pozisyonlandırılmasının önemli olduğu vurgulanmıĢtır. Mc Connel ve ark.’ı (111, 115) supraglottik larenjektomi uygulanan 9 hastada yutma fonksiyonunu
monoflorografi ile değerlendirmiĢ ve aspirasyonun önlenmesinde neolarenksin, dil kökü altında olabildiğince yukarı ve öne pozisyonlandırılmasının önemli olduğu vurgulanmıĢtır.
ÇalıĢmamızda supraglottik larenjektomi uygulanan hastaların tamamında
operasyon sırasında süperior larengeal sinir ve 12. kranial sinir korunmuĢ; larenks dil