T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
Dr. Zeynep Erdoğan Çetin
Ġzmir, 2014
Sorumlu Öğretim Üyesi:
Prof. Dr. Atilla Yavuzer
BAġKAN: Prof. Dr. Ümit Uluöz
PARSĠYEL LARENJEKTOMĠLĠ HASTALARDA
FARKLI OPERASYON TĠPLERĠNĠN YUTMA
FONKSĠYONLARINA VE HAYAT KALĠTESĠNE
ETKĠSĠ
- 1 -
ÖNSÖZ
Son yıllarda larenks kanserlerine daha erken evrede tanı konulmakta; parsiyel larenjektomi uygulanarak larenks fonksiyonları önemli ölçüde korunmakta; morbidite düĢük olmakta ve hayat kalitesi yükselmektedir. Yutma güçlüğü de bu operasyonlardan sonra ortaya çıkan önemli sorunlardan biridir ve bazen halledilmesi güç olmaktadır. Yapılan rezeksiyonların yol açtığı defektler ve bunların yutmaya etki etme mekanizmalarının iyice anlaĢılması yutma problemlerinin en aza indirgenmesi ve en etkili tedavi metodunun bulunmasına yardımcı olacaktır. Günümüzde, fiberoptik endoskop ile yutmanın değerlendirilmesi; yutma fizyolojisini ve aspirasyonun değerlendirilmesi ve nedenleri hakkında en iyi sonuçları veren tekniklerden biridir ve sorunun ortaya konması ve uygun rehabilitasyon olanağı sağlaması açısından oldukça önemlidir. Bu güncel konuda bana araĢtırma ve çalıĢma olanağı sağlayan herkese içtenlikle teĢekkürü bir borç bilirim.
Uzmanlık eğitimim boyunca çok değerli yardımlarını ve desteklerini gördüğüm; eğitim ve öğrenimime verdikleri katkılarından ötürü, baĢta Sayın tez hocam Prof. Dr. Atilla YAVUZER olmak üzere; Anabilim Dalı BaĢkanımız Sayın Prof. Dr. Ümit ULUÖZ ’e, Sayın Prof. Dr. Tayfun KĠRAZLI’ ya, Sayın Prof. Dr. Bülent KARCI’ ya, Sayın Prof. Dr. Fazıl APAYDIN’ a, Sayın Prof. Dr. Fatih ÖĞÜT’ e, Sayın Prof. Dr. Cem BĠLGEN’ e, Sayın Doç. Dr. RaĢit MĠDĠLLĠ’ ye, Sayın Doç. Dr. Serdar AKYILDIZ’ a, Sayın Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK’ e, Uzm. Dr. Sercan GÖDE’ ye Ģükranlarımı ve saygılarımı sunarım.
Mesleksel Eğitimim yanında bu çalıĢmanın gerçekleĢtirilmesinde bana yol gösteren, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım hocalarım baĢta Prof. Dr. Atilla YAVUZER olmak üzere; Sayın Doç. Dr. Serdar AKYILDIZ’ a, Sayın Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK’ e, Sayın Uzman Dr. Sercan GÖDE’ ye, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD öğretim üyelerinden Sayın Doç. Dr. Sibel EYĠGÖR’ e tezime olan katkılarından dolayı ayrıca teĢekkür ederim.
Asistanlık eğitimim süresince her zaman, her koĢulda yanımda olan ve desteklerini hiç unutmayacağım, her zaman büyük ve huzurlu bir aile ortamını
- 2 - yaĢatan baĢta tüm hocalarım olmak üzere, tüm asistan arkadaĢlarıma ve tüm klinik çalıĢanlarına ayrı ayrı teĢekkürü bir borç bilirim.
Tüm eğitim hayatım boyunca destek veren ve her olanağı sağlayan, haklarını hiçbir zaman ödeyemeyeceğim anne ve babama, bu çalıĢmanın her aĢamasında yanımda olan, desteğini esirgemeyen stresimi paylaĢan eĢime ve oğluma saygılarımı sunarım.
Dr.Zeynep ERDOĞAN ÇETĠN
- 3 - ĠÇĠNDEKĠLER TABLOLAR DĠZĠNĠ ………4 ġEKĠLLER DĠZĠNĠ ………..…7 TÜRKÇE ÖZET ………...…8 ĠNGĠLĠZCE ÖZET ……….10 1. GĠRĠġ VE AMAÇ ………12 2. GENEL BĠLGĠLER ………14
2.1. YUTMA GENEL BĠLGĠLER ……….………14
2.1.1. Yutmanın Evreleri ………...….…14
2.1.1.1 Yutmanın istemli evreleri ………...…14
2.1.1.2 Yutmanın programlanmıĢ evreleri ………..16
2.1.2. Anormal yutmanın belirti ve bulguları ……….19
2.2. LARENKS KONSERVASYON CERRAHĠSĠ ve CERRAHĠ SONRASI ORTAYA ÇIKAN YUTMA BOZUKLUKLARI………..……20
3.GEREÇ VE YÖNTEMLER ………...29
4. BULGULAR ………41
5. TARTIġMA ……….…77
6.SONUÇLAR ……….………86
- 4 -
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 1. Topaloğlu ve ark ’nın geliĢtirdiği yutma değerlendirme skalası Tablo 2. Fonksiyonel oral alım tablosu
Tablo 3. Erkek olgu/ kadın olgu dağılım tablosu Tablo 4. Operasyon tiplerine göre cinsiyet tablosu Tablo 5. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalaması tablosu Tablo 6. TNM evresine göre hastaların sayı ve yüzdeleri
Tablo 7. Operasyon tiplerine göre TNM evrelerinin sayı ve yüzdeleri Tablo 8. Hastaların yakınmalarına ait tablo
Tablo 9. Operasyon tiplerine göre hastaların yakınmalarına ait tablo Tablo 10. Hastaların bolus kontrolünde güçlük Ģikayeti tablosu Tablo 11. Hastaların boğazlarına takılma hislerine ait tablo Tablo 12. Hastaların boğazını temizleme ihtiyacına ait tablo Tablo 13. Hastaların boğulma hislerine ait tablo
Tablo 14. Operasyon tiplerine göre subjektif Ģikayetlerine ait tablo Tablo 15. Postoperatif yatıĢ sürelerine ait tablo
Tablo 16. Operasyon tiplerine göre, postoperatif yatıĢ sürelerine ait ikili karĢılaĢtırmalar
Tablo 17. Operasyon tiplerine göre dekanülasyon süreleri
Tablo 18. Operasyon tiplerine göre, dekanülasyon sürelerine ait ikili karĢılaĢtırmalar
- 5 - Tablo 19. Operasyon tiplerine göre NG çekilme sürelerine ait tablo
Tablo 20. NG çekilme sürelerine göre gruplar arası ikili karĢılaĢtırmalar tablosu Tablo 21. Operasyon tiplerine göre operasyondan sonra geçen sürelere ait tablo Tablo 22. Operasyon tiplerine göre katı gıdaya disfaji sıklıkları ve yüzdeleri tablosu Tablo 23. Üst ekstremite kas gücü ile aksesuar sinir tutuluĢu arasındaki iliĢkiyi gösteren tablo
Tablo 24. Operasyon tiplerine göre yarı katı gıdaya disfaji sayı ve yüzdeleri tablosu Tablo 25. Operasyon tiplerine göre sulu gıdaya disfaji sıklıkları ve yüzde tablosu Tablo 26. Operasyon tiplerine göre yutma skorları p değerleri tablosu
Tablo 27. Operasyon tiplerine göre 3 ml -5 ml -10 ml su erken dökülmelere ait tablo Tablo 28. Operasyon tiplerine göre 3 ml -5 ml -10 ml su rezidü sekresyon p
değerlerine ait tablo
Tablo 29. Operasyon tiplerine göre 10 ml su ile penetrasyon, aspirasyon, refleks öksürük skorlarına ait tablo
Tablo 30. 10 ml su penetrasyon aspirasyon refleks öksürük skoruna ait operasyon tiplerine göre ikili karĢılaĢtırmalara ait tablo
Tablo 31. Operasyon tiplerine göre 5 ml yoğurt erken dökülme; rezidü, sekresyon; penetrasyon, aspirasyon skorlarına ait istatistikler
Tablo 32. Operasyon tiplerine göre balık kraker; erken dökülme; rezidü, sekresyon; penetrasyon aspirasyon skorlarına ait p değeri tablosu
Tablo 33. Operasyon tiplerine göre gruplarda fonksiyonel oral alım tablosu Tablo 34. Hastaların depresyon durumuna ait sayı ve yüzde tablosu
Tablo 35. Operasyon tiplerine göre Beck depresyon ölçeğinin gruplarda ikili karĢılaĢtırma tablosu
ġekil 36. Operasyon tiplerine göre hastalara ait depresyon durumu sayı ve yüzde tablosu
- 6 - Tablo 37. Operasyon tiplerine göre hastaların fonksiyon ölçek skorlarına ait tablo Tablo 38. Operasyon tiplerine göre hastaların semptom ölçeği skorlarına ait tablo Tablo 39. Operasyon tiplerine göre hastaların genel sağlık ölçeği skorlarına ait tablo Tablo 40. Hastaların yaĢam kalitesi durumlarına ait tanımlayıcı istatistik tablosu Tablo 41. Operasyon tiplerine göre yaĢam kalitesi ölçeği için gruplar arası karĢılaĢtırmalar
Tablo 42. EORTC QLQ-H&N35 ölçeği skorlarına ait temel istatistikler tablosu Tablo 43. Operasyon tiplerine göre ağrı skoruna ait tablo
Tablo 44. Operasyon tiplerine göre yutma problemleri skoruna ait tablo Tablo 45. Operasyon tiplerine göre duyusal problemler skoruna ait tablo Tablo 46. Operasyon tiplerine göre konuĢma problemi skoruna ait tablo
Tablo 47. Operasyon tiplerine göre sosyal ortamda iliĢki kurma skoruna ait tablo Tablo 48. Operasyon tiplerine göre sosyal ortamda yemek yeme skoruna ait tablo Tablo 49. Operasyon tiplerine göre cinsel isteksizlik skoruna ait tablo
Tablo 50. Operasyon tiplerine göre diĢ problemleri skoruna ait tablo Tablo 51. Operasyon tiplerine göre ağız açma problemi skoruna ait tablo Tablo 52. Operasyon tiplerine göre ağız kuruluğu skoruna ait tablo Tablo 53. Operasyon tiplerine göre tükürük yapıĢkanlığı skoruna ait tablo Tablo 54. Operasyon tiplerine göre öksürük skoruna ait tablo
Tablo 55. Operasyon tiplerine göre ağız kuruluğu skoruna ait tablo
Tablo 56. Operasyon tiplerine göre ağrı kesici ilaç kullanımı skoruna ait tablo Tablo 57. Operasyon tiplerine göre ek besleyici madde alımı skoruna ait tablo Tablo 58. Operasyon tiplerine göre beslenme hortumu kullanımı skoruna ait tablo
- 7 - Tablo 59. Operasyon tiplerine göre kilo kaybı skoruna ait tablo
Tablo 60. Operasyon tiplerine göre kilo alımı skoruna ait tablo ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
ġekil 1. Yutmanın oral hazırlama ve oral fazı A. Bolusun hazırlanması B. Dilin retropulsiyonu
ġekil 2. Yutmanın farengeal evresi ġekil 3. Yutmanın özefageal evresi
ġekil 4. Kordektominin Ģematik görünümü ġekil 5. Horizontal supraglottik larenjektomi
ġekil 6. Krikohyoidoepiglottopeksi Ģematik görünümü ġekil 7. Krikohyoidopeksi ve defektin kapatılması
ġekil 8. Erkek olgu/ kadın olgu dağılımını gösteren grafik
ġekil 9. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalamalarını gösteren grafik ġekil 10. Operasyon tipine göre TNM evresi grafiği
ġekil 11. Hastaların yakınmalarına ait grafik
ġekil 12. Hastaların bolus kontrolünde güçlük yakınmasına ait grafik ġekil 13. Hastaların boğazlarına takılma hislerine ait grafik
ġekil 14. Hastaların boğazını temizleme ihtiyacına ait grafik ġekil 15. Hastaların boğulma hislerine ait grafik
ġekil 16. Operasyon tiplerine göre hastanede postoperatif yatıĢ süreleri grafiği ġekil 17. Operasyon tiplerine göre dekanülasyon süreleri grafiği
- 8 - ġekil 19. Hastaların depresyon durumlarına ait grafik
ÖZET
PARSĠYEL LARENJEKTOMĠLĠ HASTALARDA FARKLI OPERASYON TĠPLERĠNĠN YUTMA FONKSĠYONLARINA VE HAYAT KALĠTESĠNE ETKĠSĠ
Son yıllarda larenks kanserlerine daha erken evrede tanı konulmakta; parsiyel larenjektomi uygulanarak larenks fonksiyonları önemli ölçüde korunmakta; morbidite düĢük olmakta ve hayat kalitesi yükselmektedir. Yutma güçlüğü de bu operasyonlardan sonra ortaya çıkan önemli sorunlardan biridir ve bazen halledilmesi güç olmaktadır. Yapılan rezeksiyonların yol açtığı defektler ve bunların yutmaya etki etme mekanizmalarının iyice anlaĢılması yutma problemlerinin en aza indirgenmesi ve en etkili tedavi metodunun bulunmasına yardımcı olacaktır. Günümüzde,
fiberoptik endoskop ile yutmanın değerlendirilmesi; yutma fizyolojisini ve aspirasyonun değerlendirilmesi ve nedenleri hakkında en iyi sonuçları veren tekniklerden biridir. Böylece uygun yutma terapisi planlanarak, hasta hızla normal diyete geçirilebilecek ve kronik aspirasyon, malnütrisyon ve dehidratasyon gibi potansiyel komplikasyonlar önlenebilecektir. Bununla birlikte kanser tedavisinde tek amaç, hastalığın ortadan kaldırılması değil tedavi sonrası morbiditenin azaltılarak hayat kalitesinin arttırılmasıdır. Kanser tedavisine yaklaĢımda bu faktörler iyi değerlendirilip hastalığın ve tedavilerinin insanların hayatlarını ne derece etkilediği konusunda bilgi sahibi olunmalıdır. ÇalıĢmamızın amacı larengal kanser cerrahisinde yapılan rezeksiyonarın yol açtığı defektler ve bunların yutma fonksiyonlarına etkisini fiberoptik endoskopik yutma çalıĢması (FEYÇ) ile karĢılaĢtırmak ve postoperatif yaĢam kalitesi ve depresyonu değerlendirmektir. ÇalıĢma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi AraĢtırma Etik Kurulu’ndan onay almıĢtır. ÇalıĢmaya 5’ i kadın, 55’i erkek, yaĢ ortalaması 48±10.126 olan 60 hasta dahil edilmiĢtir. 40-80 yaĢ arasında, larenks kanseri patolojik olarak kanıtlanan ve parsiyel larenjekomi uygulanan, operasyondan sonra en az 6 ay geçmiĢ, rezidüel tümör saptanmayan, uzak metastaz olmayan, yutma ile ilgili bir semptomdan bahseden, çalıĢmaya katılmak isteyen, kognitif fonksiyonlarının çalıĢmayı anlayabilecek ve direktifleri izleyecek yeterlilikte
- 9 - olan hastalar çalıĢmaya dahil edildi. Radyoterapi uygulanan hastalar çalıĢmaya dahil edilmedi. ĠĢlem öncesinde hastaların sosyodemografik verileri hasta dosyasından ve yüzyüze görüĢme yöntemiyle kendilerinden elde edildi. Bu formda temel
demografik ve klinik bilgiler değerlendirildi. Daha sonra fiberoptik endoskopik yutma çalıĢması (FEYÇ) uygulandı ve her hastadan video kaydı alındı. Gıda boyası (yeĢil renk) ile renklendirilmiĢ; 2 kez 3 ml, 5 ml, 10 ml su; 2 kez 5 ml yoğurt, 2 kez balık kraker ile yutma testi yapıldı ve yutma sırasında erken dökülme, rezidü- sekresyon, penetrasyon, aspirasyon, refleks öksürük bulguları skorlandı Tedavinin hayat kalitesine olan etkilerini değerlendirmek için Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (EORTC) tarafından, kanser hastalarının hayat kalitesini değerlendirmek için geliĢtirilen, EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire) ve QLQ-H&N35 Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer) ve EORTC QLQ-HN35 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) ölçekleri kullanıldı. Hastaların depresyon sıklığı ise Beck depresyon skalası ile değerlendirildi. Operasyon tipleri arasında; kordektomi ve FLL uygulanan
hastalarda 10 ml su ile penetrasyon ve aspirasyonun; supraglottik larenjektomi, KHP ve KHEP uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha az olduğu saptandı ( p<0.05). 3 ml su, 5 ml su, 5 ml yoğurt, balık kraker ile; erken dökülme, rezidü-sekresyon, penetrasyon- aspirasyon- refleks öksürük skorlarında; 10 ml su ile erken dökülme, rezidü sekresyon skorlarında gruplar arası anlamlı farklılık saptanmadı. Operasyon tipleri arasında hayat kalitesi ve depresyon açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı.
- 10 -
SUMMARY
In recent years, the laryngeal cancers are diagnosed at an earlier stage; laryngeal functions are significantly protected with the application of partial laryngectomy; morbidity is low and the quality of life is rising. Difficulty in swallowing is one of the major problems that arise after these operations and sometimes it is difficult to be handled. In-depth understanding of the defects caused by the induced resections and their effect mechanisms for the action of swallowing will help us to minimize the swallowing problems and to find the most effective treatment method. Nowadays, the evaluation of swallowing with fiberoptic endoscope is one of the techniques with best results for the evaluation of the physiology of swallowing and aspiration and their causes. Thus, the appropriate swallowing theraphy can be planned and the patient can make a quick transition to normal diet and potential complications like chronic aspiration, malnutrition and dehydration can be avoided. However, the sole aim of the cancer treatment is not the elimination of the disease, it is to improve the quality of life after treatment by reducing the morbidity. In the approach towards cancer treatment, these factors must be evaluated carefullty and the evaluator must be well-informed about the effects of cancer and its treatment on people’s lives. The aim of our study is to compare the defects caused by resections in larengeal cancer surgery and their effects on the swallowing functions with the fiberoptic endoscopic swallowing study (FESS) and to evaluate the postoperative quality of life and depression. The study was made with the consent of Ege University Medical Faculty Research Ethics Board. 60 patients with a mean age of 48±10.126 were included in the study with 5 of them being female and 55 of them being male. Patients between the ages of 40-80 who have their laryngeal cancers pathologically proven and who had partial laryngecomy operations with at least 6 months passed after the operation with no residual tumor and distant metastases detected and who had complaints of swallowing symptoms with a desire to join the study and who have the sufficient capacity to understand the workings of the cognitive functions and to follow the given directions. Patient with radiotherapy application were not included in the
- 11 - study. Before the procedure, the sociodemographic data of the patients were obtained from the patient files or with the face-to-face interview method. Basic demographic and clinical data were evaluated in this questionnaire. Then, the fiberoptic endoscopic swallowing study (FESS) was applied and video recordings were taken from each patient. Swallowing test was made with 2 times 3 ml, 5 ml, 10 ml water colored with the food coloring (green color), 2 times 5 ml yogurt, and 2 times with fish crackers; early spillage, residue-secretion, penetration, aspiration and reflex coughing findings during swallowing were scored. For the evaluation of the effects of the treatment on the quality of life, EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire) and QLQ-H&N35 (Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cncer) and EORTC QLQ-HN35 (European Organization for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) scales developed by European Cancer Treatment and Organization Committee (EORTC) for the evaluation of the quality of life of the cancer patients were used. The frequency of depression of the patients was evaluated with Beck depression scale. Among the types of operations; it was found that penetration and aspiration with 10 ml water was more significant in the patients who have underwent cordectomy and FLL compared to the patients who have underwent laryngectomy, KHP and KHEP (p<0.05). No significant difference difference was found between the 3 ml water, 5 ml water, 5 ml yogurt, fish crackers and early spillage, residue-secretion, penetration-aspiration-reflex coughing scores; 10 ml water and early loss, and residue secretion scores between the groups. No statistically significant difference was found between the types of operation in the aspect of quality of life and depression.
- 12 -
1. GĠRĠġ ve ÇALIġMANIN AMACI
Son yıllarda larenks kanseri insidansı önemli ölçüde artmıĢ ve dünyada bir yılda tanısı konan tüm malignitelerin yaklaĢık %2-5’ini oluĢturmuĢtur (1). Günümüzde endoskopi kullanımının artmasıyla erken evrede tanı konan larenks kanserlerinde parsiyel larenjektomi uygulanarak larenks fonksiyonları korunmakta; morbidite düĢük olmakta ve hayat kalitesi yükselmektedir (1,2). Ġster primer radyoterapinin baĢarısız olmasından sonra uygulanmıĢ olsun isterse de ilk olarak uygulanmıĢ olsun bu tip operasyonlardan sonra yutma problemleri ortaya çıkmakta ve bazen
halledilmesi güç olmaktadır (3). Yutma fonksiyon bozukluğunun büyüklüğü; cerrahi rezeksiyonun geniĢliği, cerrahi rekonstrüksiyon Ģekli ve ortaya çıkan yutma
bozukluğunun uygun Ģekilde ve zamanında tedavisine bağlıdır. Sıklıkla çözümü daha zor olan son iki faktör, çok geliĢmiĢ bir sağlık ekibi ile kontrol edilebilir. Cerrah, mümkün olan her zaman, en az fonksiyonel morbidite için zarar gören yapıların rekonstrüksiyonuna gayret göstermelidir. Hastada yutma bozukluklarının
değerlendirilmesi ve tedavi planı mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalıdır (4). Larengeal kanser cerrahisinde yapılan rezeksiyonların yol açtığı defektler ve bunların yutmaya etki etme mekanizmalarının iyice anlaĢılması yutma problemlerinin en aza indirgenmesi ve en etkili tedavi metodunun bulunmasına yardımcı olacaktır (3). Bu amaçla bu tip operasyonların geliĢtirildiği ilk yıllardan itibaren bu konuda birçok araĢtırmalar yapılmıĢ ve parsiyel larenjektomi sonrası ortaya çıkan yutma
bozukluklarının tedavisi için yöntemler geliĢtirilmeye çalıĢılmıĢtır (3).
Parsiyel larenjektomi uygulanan hastalarda beslenme sırasında solunum yollarını koruyan anatomik yapıların eksikliği postoperatuar dönemde yutma sırasında
aspirasyona bu da hayatı tehtit eden ciddi akciğer enfeksiyonlarına yol
açabilmektedir (3). Aspirasyonun tedavisi, aspirasyon nedeninin doğru bir Ģekilde tespitiyle mümkündür. Aspirasyonun bilinen nedenlerinin hepsinin farklı tedavileri vardır. ÇalıĢmalara göre aspire eden hastaların %40'ında hasta baĢı muayene ile aspirasyon yanlıĢ olarak değerlendirilmekte ve altta yatan neden bulunamamaktadır.
- 13 - Bu nedenle de etkin bir tedavi planlanamamaktadır (4). Yutma güçlüğü olan bir hastanın en uygun tedavisi, oral alıma tekrar baĢlanacağı zaman yutmanın fiberoptik endoskopik değerlendirilmesi ile yapılabilir. Günümüzde, fiberoptik endoskop ile yutmanın değerlendirilmesi, yutma fizyolojisini ve aspirasyonun değerlendirilmesi ve nedenleri hakkında en iyi sonuçları veren tekniklerden biridir. Böylece uygun yutma terapisi planlanarak, hasta hızlıca normal diyete geçirilebilecek ve kronik aspirasyon, malnütrisyon ve dehidratasyon gibi potansiyel komplikasyonlar önlenebilecektir (4).
Bununla birlikte kanser tedavisinde tek amaç, hastalığın ortadan kaldırılması değil tedavi sonrası morbiditenin azaltılarak hayat kalitesinin arttırılmasıdır. Hayat kalitesi birey üzerinde etkili olan tüm durum ve faktörleri kapsar. Kanser tedavisine yaklaĢımda bu faktörler iyi değerlendirilip hastalığın ve tedavilerinin insanların hayatlarını ne derece etkilediği konusunda bilgi sahibi olunmalıdır. Bu yüzden tedavinin etkinliğini ölçmek ve değerlendirmek için birçok araĢtırma yapılmıĢtır (5-23). Ülkemizde bu konuda yapılmıĢ sayılı çalıĢma bulunmaktadır (5-7, 13, 23 ,24-26). Bu yöndeki çalıĢmaların artması, uzun süre yaĢatmaya dayalı tedavi yaklaĢımı yerine hasta için kabul edilebilir sonuçları verecek ve hayat kalitesinin en yüksek olduğu tedavi yaklaĢımlarının oluĢmasına yardımcı olacaktır (5).
ÇalıĢmamızın amacı larengal kanser cerrahisinde yapılan rezeksiyonarın yol açtığı defektler ve bunların yutma fonksiyonlarına etkisini fiberoptik endoskopik yutma çalıĢması (FEYÇ) ile karĢılaĢtırmak ve postoperatif yaĢam kalitesi ve depresyonu değerlendirmektir.
- 14 -
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1 YUTMA GENEL BĠLGĠLER 2.1.1 YUTMANIN EVRELERĠ
Yutma oral kavite, farenks, larenks ve özefagusu ilgilendiren karmaĢık bir nöromusküler fonksiyondur. Birçok araĢtırmacı normal yutmayı 4 evreye ayırmıĢtır. Bunlar oral hazırlama evresi, oral evre, farengeal evre ve özefagus evreleridir (4, 27-30). Ġlk evre (oral hazırlama evresi ve oral evre) istemliyken, son iki evre (farengeal ve özefageal evre) reflekslerle oluĢan istemsiz evrelerdir. Orofarengeal yutma artık bir refleksten çok programlanmıĢ bir aktivite olarak kabul edilmektedir.
2.1.1.1 YUTMANIN ĠSTEMLĠ EVRELERĠ Oral Hazırlama Evresi
(1) Gıdaları ağzın ön kısmında tutmak için dudakların kapanması,
(2) Dudak ve yanak kaslarının oral kavite ön ve yan taraflarını kapatmak için gerilmesi,
(3) Çenenin çiğneme sırasındaki dönme hareketleri,
(4) Gıdaları diĢlere göre uygun pozisyona getirmek için dilin yanlara kıvrılma hareketleri ve
(5) YumuĢak damağın, posteriorda oral kaviteyi kapatmak ve nazal hava yolunu geniĢletmek için öne doğru yer değiĢtirmesinden oluĢur (5,29).
Oral hazırlama fazında yapılan bu koordinasyonların çoğu serebellar aktivite gerektirir. Yutma iĢleminin oral evresi, katı gıdaların küçük parçalara öğütülüp kolay yutulur hale getirmek için yumuĢak kıvama getirilmesini içeren, mekanik bir olaydır. Oral hazırlama fazının içindeki en önemli nöromusküler fonksiyon, dilin yanlara kıvrılma hareketleridir (5,31). Dilin bu normal hareketleri olmaksızın, oral hazırlama
- 15 - fazı sırasında gıdaların manipülasyonu ve çiğnenmesi imkansız olabilir. DiĢi
olmayan, kısıtlanmıĢ çene hareketleri olan, azalmıĢ yanak gerginliği veya azalmıĢ dudak kapanması olan hastalar bile çiğneyebilir. Ancak normal dil hareketleri olmayanlar çiğneme iĢlemini gerçekleĢtiremezler. Dil, yutmanın oral fazının baĢlamasına hazırlık olarak, oral hazırlama fazının sonunda, gıdaları bir topak veya bolus haline getirir ve ağız tabanına veya yumuĢak damağa yaslayarak bir arada tutar (5, 32-35). (ġekil 1)
Oral Evre
Yutmanın oral evresi de mekanik ve istemli bir evredir ve gıdaların oral kavite giriĢinden, farengeal fazın baĢladığı farenkse doğru hareketi için tasarlanmıĢtır. Dil, bolusu yukarıya ve arkaya doğru yumuĢak damak boyunca farenkse ulaĢana kadar Ģekillendirip, taĢıyıp ezdiği için oral hazırlama evresinde olduğu gibi bu evrede de dil hareketleri en kritik öğedir (5,33-35). Dil orta hattının geriye itici bu hareketi
sırasında, dilin kenarları da alveolar arkı kapatarak gıdanın arkaya taĢınması için gerekli direnci oluĢturur (5, 33). Bolusun arkaya taĢınmasına dil hareketlerinden çok
daha az olsa da, yanak mukozasının gerginliği de katkıda bulunur (5, 36). (ġekil 1) Sağlıklı her yaĢtaki insanda mandibula baĢı veya ön kenarı dil tabanını çaprazladığı
zaman farengeal yutma tetiklenir. Farengeal yutma genellikle glossofaringeus siniri ile baĢlatılır (C9). Sağlıklı insanlarda oral faz 1.0 ile 1.5 saniyeden fazla sürmez ve yaĢın ilerlemesi ve bolus viskositesinin artıĢı ile hafif uzar (5, 30, 37).
Sağlıklı insan ve hayvan çalıĢmalarında, yutmanın faringeal fazının sadece C9 ile değil aynı zamanda ikinci bir mekanizma olarak larenks giriĢindeki superior larengeal sinir ile tetiklendiği saptanmıĢtır (5, 38-43).
- 16 -
ġekil 1. Yutmanın oral hazırlama ve oral fazı A.Bolusun hazırlanması B. Dilin retropulsiyonu
2.1.1.2 YUTMANIN PROGRAMLANMIġ EVRELERĠ Farengeal Evre
Sağlıklı insanlarda bu evre sırasında hava yolu koruması meydana geldiği için, yutmanın farengeal evresi fizyolojik olarak daha önemlidir. Yutmanın oral hazırlama ve oral fazları, gıdanın yoğunluğu azaltılıp sıvı hale getirilmesiyle, Ģırıngayla ağızın gerisine verilmesiyle veya baĢın arkaya atılıp yer çekimi ile gıdaların farenkse taĢınması ile by-pass edilebilir. Yutmanın farengeal evresi by-pass edilemez. Farengeal yutma, alt beyin sapında (medulla) solunum merkezinin hemen yanındaki retiküler formasyon aracılığı ile olur. Farengeal yutma sırasında hava yolu kapandığında, solunumun da saniyenin küçük bir parçası kadar durması için, bu iki merkez arasında koordinasyon vardır. Yutmanın oral fazında, dil hareketleri
aracılığıyla farengeal yutmanın tetiklenmesinde kortikal uyarılar da yer alır (5, 39). Bu kortikal uyarıların tam nörolojik substratları net olarak anlaĢılamamasına rağmen, kortekse lokalize serebrovasküler olay geçiren hastalarda bu uyarıların önemi
gösterilmiĢtir. Yutma bozuklukları gösteren bu hastaların büyük bir kısmında yutma refleksi yokluğu veya yutma refleksinin gecikmiĢ tetiklenmesi mevcuttur (5,37).
Farengeal Yutmanın Nöromusküler Özellikleri
Yutma refleksi tetiklendiğinde beyin sapı yutma merkezi, beĢ nöromusküler aktiviteyi programlar. Eğer beyin sapındaki merkezi iĢlem mekanizması bozulursa
- 17 - farengeal yutma tetiklenemez ve bu beĢ nöromusküler fonksiyon görülmez. BaĢ boyun kanserli bazı hastaların beyin sapına giden periferik sensöriyal uyarılarda meydana gelen hasar, farengeal yutmanın gecikmesi veya olmamasına neden olabilir. Farengeal yutma gecikirse, farengeal yutma tetikleninceye kadar aĢağıdaki akti-vitelerden hiçbiri meydana gelmez:
(1) Materyalin yukarıya, buruna kaçmasını önleyen velofarengeal kapanma (2) Bolusun farenkse ilerletilmesini sağlayan dil kökü retraksiyonu
(3) Farenksteki rezidüleri temizleyen farengeal kasılma
(4) Larenksin yükselmesi ve kapanmasından oluĢan hava yolu korunması ve (5) Bolusun farenkse geçmesine izin veren, krikofarengeal veya üst özefageal sfinkterin (ÜÖS) açılması (5, 27, 44-51). (ġekil 2)
Farengeal yutmanın tetiklenmesine ilk cevap olarak, velofarengeal kapanma ve hyoid ve larengeal yükselme (elevasyon) görülür. Daha sonra hemen krikofarengeal sfinkterin açılmasıyla devam eden larengeal kapanma meydana gelir. Bu
nöromusküler fonksiyonlar üst üste binmiĢlerdir. Ancak yutmanın farengeal evresinin tamamını kapsayacak kadar sürmezler. Onun yerine, her aktivite bolusun farenksin kendiyle ilgili bölgesinden geçtiği süre kadar sürer. Örneğin, yumuĢak damak sadece bolus velofarenksten geçerken kapalı kalır. Bolus farenks ortasına ve altına ulaĢtığı zaman yumuĢak damak tekrar aĢağı iner. Bu noktada, larenks yükselir ve kapanır, üst özefageal sfinkter de açılır. Böylece bolusun havayoluna geçiĢi önlenerek özefagusa girmesi sağlanır. Yutmanın farengeal evresinin normal süresi maksimum 1 saniye sürer ve yaĢ, cinsiyet ve gıda içeriği ile önemli derecede değiĢmez (5, 30, 37 ).
Havayolu Korunması
Farengeal yutmanın bölümleri olan bu nöromusküler aktivitelerin bazıları daha fazla dikkate değerdir. Hava yolu korunması, daha önceden belirtildiği gibi, iki boyuttan oluĢur: yükselme ve kapanma. Yükselme, yutmanın oral fazının sonunda retrakte olmuĢ dil tabanının alanda, larenksi yukarı ve öne tespit eden strep kasların kasılmasıyla oluĢturulur. Larenks kapanmasında 3 sfinkter görev alır: epiglot ve ariepiglottik foldlar, bant ventriküller ve gerçek vokal kordlar (5, 45, 49, 52-54). Üç
- 18 - sfinkterin her birinin göreceli önemi literatürde tartıĢılmıĢtır (5, 53, 55, 56). Pek çok yazar hava yolunun korunmasında epiglot ve ariepiglottik foldların nispeten daha küçük bir role sahip olduğu ve bu yapıların asıl olarak hava yolu çevresinden gıdaların yönünü değiĢtirmeye yaradığı konusunda fikir birliğine varmıĢlardır. Kapanmadaki en önemli nokta, kapanmanın saniyeden daha kısa sürmesi ve bolusun hava yolunu atlayıp özefagusa girmesinden hemen sonra hava yolunun tekrar
açılarak solunuma devam edilmesidir (5).
Krikofarengeal (ÜÖS) Açılma
Krikofarengeal kas, farenksin konstrüktör mekanizmasına zıt yönde çalıĢır. Ġstirahatte, konstrüktörler gevĢemiĢtir ve krikofaringeus kası veya üst özefageal sfinkter (ÜÖS) akciğerlere inhale edilen havanın özefagusa kaçmasını önlemek için tonik kasılma halindedir (5, 44). Yutma anında konstrüktör mekanizma aktifken, krikofaringeus kası da uygun bir süre gevĢer, larenks öne hareket ederek ÜÖS' ü açar. Bolus özefagusa geçer ve gıdaların geri kaçıĢını önlemek için ÜÖS hemen kapanır. Bolusun volümü ne kadar fazla ise, ÜÖS' ün açılma ve hava yolunun kapanma süresi de o kadar uzun olur (5, 57).
Farengeal Basıncının OluĢturulması
Bolusun son kısmı dil köküne ulaĢtığı zaman, dil kökü bir piston gibi geriye hareket ederek farenks basıncını artırır. Dil kökünün geri hareketi gibi lateral ve posterior farengeal duvarlarda, dil kökü seviyesinde içeri doğru hareket eder. Normal yutma boyunca dil kökü ve farengeal duvarlar tamamen kontrakte olmalıdırlar. Elektromyografik ve radyolojik çalıĢmalar ile farengeal kontraksiyon, yani konstrüktör mekanizmanın bolusun farenksten geçmesi için süperior konstrüktör kastan baĢlayıp medial ve inferior konstrüktör kasa kadar ilerleyen, ardı ardına olan sıkıĢtırıcı hareketleri, gösterilmiĢtir (5, 47, 58). Farengeal kontraksiyon, materyallerin farenks duvarları ve priform sinüsten temizlenmesinden sorumludur. Yuttuktan sonra vallekülada halen rezidünün varlığı dil kökü hareketlerindeki azalmayı gösteren bir bulgu olarak yorumlanır (5, 59). Bolus hacmi ne kadar büyükse dil kökü hareketi de o kadar gecikir.
- 19 -
ġekil 2. Yutmanın farengeal evresi
Özefageal Evre
Bolus ÜÖS'ü geçtiği zaman yutmanın özefageal fazı baĢlar. Özefageal fazın süresi, yutmanın diğer fazlarından çok daha fazla değiĢkenlik gösterir. Normal
özefagus geçiĢ zamanı 8 ile 20 saniye arasında değiĢir (5, 29). Özefagusun üst 1/3'lük kısmı istemli ve istemsiz kasların karıĢımından, alt 2/3'lük kısmı ise tamamen
istemsiz kaslardan meydana gelmiĢtir. Alt özefageal sfinkter midenin bir kapakçığı gibi çalıĢır. Kapakçık, ÜÖS gibi, bolusun özefagustan mideye geçebilmesine izin verecek kadar süre açık kalmalıdır.
- 20 -
ġekil 3. Yutmanın özefageal evresi
2.1.2 ANORMAL YUTMANIN BELĠRTĠ VE BULGULARI Aspirasyon (Öksürük ve Boğulma Hissi)
Aspirasyon, materyalin gerçek vokal kordların altına hava yoluna kaçmasıdır. EriĢkinlerde kronik aspirasyonun etkileri çok iyi anlaĢılamamıĢtır. Ancak, kronik aspirasyon uzun dönemde pnömoni ve pulmoner değiĢikliklerin nedeni olabilir. Birçok çalıĢma, yutmanın değerlendirildiği radyolojik çalıĢmalarda aspirasyon gözlenen hastalarda pnömoni geliĢimi için, benzer çalıĢmalarda aspirasyon
göstermeyenlere göre, anlamlı derecede daha fazla risk olduğunu göstermiĢtir. Kronik aspirasyonu olan birçok baĢ boyun kanserli hasta, aspirasyonun uzun dönem
etkilerinin oluĢmasına yetecek kadar uzun yaĢamazlar. Aspirasyon, yutmanın farengeal evresinden önce, farengeal evrede ve farengeal evreden sonra görülebilir (5, 29). Farengeal evreden önce görülen aspirasyonlar, dil kontrolünün azaldığı, farengeal yutmanın geciktiği veya olmadığı hastalıklar sonucu oluĢur. Çiğneme sırasında hava yolu açıkken oral hazırlama fazında dil kontrolü yetersiz ise gıda parçaları farenkse düĢebilir. Yutmanın oral hazırlama ve oral fazı sırasında hava yolunun normalde açık olduğunun bilinmesi önemlidir. Hava yolu sadece farengeal evrede çok kısa bir süre için kapalıdır. Yutmadan önce oluĢan aspirasyon, farengeal
- 21 - yutmanın olmaması veya gecikmesi sonucu da meydana gelebilir. Bu hastalarda, farengeal yutma baĢlamadan önce dil tarafından oral kavitenin dıĢına ilerletilen gıdalar farenks, vallekula, priform sinüs veya hava yoluna düĢer. Gıdaların hava yoluna giriĢi, özellikle duyusal uyarıları hasara uğramıĢ, nörolojik bozukluğu olan hastalarda ve baĢ boyun kanserli hastaların bazılarında her zaman öksürüğü tetikleyemez (5, 29, 60).
Yutma sırasındaki aspirasyon, farengeal yutma sırasında, materyallerin hava yoluna kaçmasını önleyen uygun farengeal kapanma olmadığı zaman meydana gelir. Yutmadan sonra oluĢan aspirasyon bir kaç nedenden dolayı olur. Bu nedenler
arasında yetersiz larengeal elevasyon, yetersiz dil kökü retraksiyonu, yetersiz farengeal kontraksiyon, unilateral farengeal hasar veya krikofarengeal disfonksiyon vardır. Bütün bu durumlarda, yutma sonrası farenkste hala artıklar vardır. Yutma sonrası hasta normalde nefes almak için larenksini açtığı zaman, kalan bu artıklar havayoluna düĢer veya inhalasyonla emilir. Aspirasyon nedeninin bilinmesi uygun tedavi için önemlidir. Aspirasyon sadece hastalığın bir semptomudur. Yutmanın değerlendirilmesi aspirasyonun anatomik veya fizyolojik nedeninin saptanması için yapılır. Tedavi, aspirasyona neden olan olayı ortadan kaldırmak için tasarlanır. Sözü edilen her potansiyel aspirasyon nedenini tedavisi ise farklıdır.
2.2 LARENKS KONSERVASYON CERRAHĠSĠ ve CERRAHĠ SONRASI ORTAYA ÇIKAN YUTMA BOZUKLUKLARI
Larenks konservasyon cerrahisi, uygun endikasyon ile yapıldığında çok iyi larengeal kontrol sağlayabilen ve larengeal fonksiyonları koruyan çeĢitli açık cerrahi teknikleri içerir. Larengeal konservasyon teknikleri tarihsel olarak orijinal "organ koruma" teknikleridir. Malign tümör için ilk hemilarenjektomi 1874'de Billroth tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir (61, 62). Bu teknikler trakeostomiye gerek duyulmaksızın yutma ve konuĢmanın devam etmesini sağlayan tekniklerdir. Konservasyon cerrahisinin baĢlangıcı bir yüzyıldan daha önceye dayanmakla birlikte, son yüzyılın ikinci yarısında vertikal hemilarenjektomi ve supraglottik larenjektomi ile sınırlı konservatif seçenekler olmuĢtur. Yirminci yüzyılın son on yılında, ABD'de suprakrikoid parsiyel larinjektomilerin ve endoskopik lazer
- 22 - eksizyonlarının gündeme gelmesi larenks kanserinde organ koruma cerrahisi
alanında bir rönesans yaratmıĢtır (61).
Ġlk kez Almanya'da Billroth (61, 62) tarafından tanımlanan vertikal
hemilarenjektomi, Avrupa'da Leroux-Robert ve Portmann (61, 63) ve ABD'de Som, Noms ve Conley (61, 64) tarafından geliĢtirilmiĢtir. Huet isimli bir Fransız cerrahı 1938 yılında tiroid kıkırdak üst kısmını dahil etmeden supraglottik bölgenin çıkarılabileceğini ortaya atmıĢtır (61, 65). Daha sonra Uruguaylı cerrah Alanso supraglottik yapıları tiroid kıkırdak üst bölümü ile birlikte çıkararak bu tekniğin uygulanabileceğini göstermiĢ ve supraglottik larenjektomi onun sayesinde
kesinleĢmiĢtir. Supraglottik larenjektomi Avrupa'da Bocca (61, 66) ve ABD'de
Ogu-ra (61, 67), Som (61, 68) ve Kirchner (61, 69) taOgu-rafından gerçekleĢtirilmiĢtir. Suprakrikoid larenjektomiler 1959'da Avusturyalı cerrahlar Majer ve Reider (61, 70)
tarafından tarif edilmiĢtir. Alanso' dan yaklaĢık on yıl sonra tanımlanan bu yöntem daha sonra Avrupa'da Labayle (61, 71) ve Piquet (61, 72) tarafından geliĢtirilmiĢtir. Bu teknik ABD'de pek çok kuruluĢta 1990’lı yıllarda uygulanmaya baĢlamıĢtır (61, 73).
Avrupa'da birçok ülkede trakeostomi dezavantaj olarak algılanmıĢ ve
engellenmesi gerek diye düĢünülmüĢtür. Avusturya'da 1959'da Majer ve Reider (61, 70) yeni bir horizontal parsiyel larenjektomi tekniği tarif etmiĢtir ki, bu teknikte tiroid kıkırdak, kord vokaller, bant ventriküller ve epiglotun tamamı veya bir kısmı ile preepiglottik alan blok halinde rezeksiyona dahil edilmiĢtir. Bu teknikte
rekonstrüksiyon krikoid ve hyoid arasında yaklaĢtırma krikohyoidopeksi veya krikoid, kalan epiglot ve hyoid arasında yaklaĢtırma krikohyoidoepiglottopeksi Ģeklinde uygulanmıĢtır. Bu teknik suprakrikoid parsiyel larenjektomi olarak bilinen ve preepiglottik-paraglottik alanların etraflarındaki yumuĢak dokular ve kıkırdakla birlikte bütün olarak rezeksiyona dahil edilebildiği bir yöntem olmuĢtur. Glottik, supraglottik ve transglottik kanserlerde yüksek lokal kontrol oranları sağlamıĢ, konuĢma ve yutma fonksiyonlarım korumuĢtur. Onkolojik olarak total
larenjektomiye alternatif kabul edilebilir. Supraglottik larenjektomi ve vertikal parsiyel larenjektomi kadar yaygın uygulanmamakla birlikte Avrupa'da bir çok merkezde 1970'li yıllardan 1990'lı yıllara kadar uygulanmıĢ ve çok iyi lokal kontrol ve fonksiyonel sonuçlar elde edilmiĢtir (61).
- 23 -
Kordektomi
Tek vokal kordun serbest kenarı ve ön 1/3 kısmına sınırlı, kord hareketliliğini en ufak bir Ģekilde etkilemeyen T1 tümörlere uygulanan bir yöntemdir (3,74, 75). Transoral mikrolaringoskopik yolla ya da laringofissür yaklaĢımıyla
gerçekleĢtirilebilir. Rezeksiyon bir kord vokalin tamamını, aynı taraftaki aritenoidin vokal çıkıntısını ve bitiĢik yumuĢak dokuları, ve tiroid kartilajın iç perikondriyumunu içerir (62). (ġekil 4)
Sınırlı rezeksiyon uygulandığından hasta çok sıkı takip edilmelidir (76). Bu hastalarda aritenoid, bant ventrikül ve ariepiglottik plikalar korunduğundan, yalnızca tek bir kord vokal rezeksiyonu uygulandığından postoperatuar dönemde hastalar kolayca yutma readaptasyonunu baĢarabilirler (77).
ġekil 4. Kordektominin Ģematik görünümü
Vertikal Parsiyel Larenjektomi (Hemilarenjektomi)
Tek bir kord vokalin serbest kenarına yerleĢen ve sadece lokal yayılım gösteren seçilmiĢ T1 - T3 tümörler çoğunlukla vertikal larenjektomi veya hemilarenjektomi ya da geniĢletilmiĢ hemilarenjektomi ile tedavi edilir (3,75, 78-81). Bunun için tümörün karĢı kordun 1/3 ön kısmından daha fazla yayılmamıĢ, subglottiğe 1 cm'den daha fazla invazyon göstermemiĢ olması gerekir. Ayrıca kord vokal hareket kısıtlılığı yapan T2 tümörler ve yine minimal vocalis kası invazyonu yapıp vokal kord fiksasyonunun esas olarak tümör ĢiĢkinliğine bağlı olduğu T3 tümörler de bu tip
- 24 - operasyonlarla tedavi edilebilir. Klinik olarak T3 olan lezyonların birçoğunda
histopatolojik incelemelerde larengeal çatı invazyonu veya ekstralarengeal yayılım gözlenmiĢtir (3, 82) ve bu yüzden bunlar aslında T4 tümörler olup total ya da near-total larenjektomi ile tedavi edilmelidirler (3, 78, 83, 84).
Hemilarenjektomi genellikle tek taraftaki vokal kordun, ventrikül ve bant ventrikülün bir kısım tiroid kartilaj ile birlikte çıkarılıp, aritenoid, hyoid kemik ve epiglotun bırakılması ve glottiste fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır. Opere tarafta bir miktar yumuĢak doku sağlam kordu karĢılaması açısından rekonstrükte
edildiğinden ve hipofarenksteki duyusal innervasyon veya diğer kritik yutma fonksiyonlarında bir bozukluk olmadığı için hastalar yutmayı tekrar kolayca
baĢarabilmektedirler. Bunun için ilk baĢlarda bazı hastalarda aspirasyonu engellemek amacıyla dil kökü ve epiglot arasındaki valleküler boĢluğu artırıcı bir pozisyon olan baĢın öne fleksiyonu gerekli ve yeterli olmaktadır (3, 29, 85).
Birçok durumda tümör rezeksiyonu için operasyonun öne veya arkaya doğru geniĢletilmesi gerekir, ön komissuru ve hatta karĢı kordun ön 1/3 kısmını da tutan tümörlerde artık operasyon bir frontolateral larenjektomi haline gelir. Burada da yine sağlam tarafı karĢılayacak bir miktar yumuĢak doku oluĢturulur ve hyoid, epiglot ve strap kasların çoğu durduğu için larinks asılabilir ve eleve olabilir. Her iki aritenoid kartilajlar da korunup kord vokaller seviyesinde iyi kapanma olacağından bu hastalarda da belirgin bir yutma problemi oluĢmaz ancak bir önceki gruba göre ilk baĢta daha fazla hasta baĢ fleksiyonu pozisyonuna daha uzun süre ihtiyaç duyabilirler (3, 29).
Hemilarenjektomi tümörün yayılımına göre arkaya aritenoide doğru da geniĢletilebilir. Eğer aritenoid kartilaj çıkarılırsa ve piriform sinüs ile glottik giriĢ arasındaki buttress rekonstrüksiyonu sağlanmazsa hastaların % 50'sinde belirgin aspirasyon problemleri ortaya çıkmaktadır (3, 86, 87). Sınırlı bir rezeksiyon uygulanan hemilarenjektomili hastaların yutma fonksiyonları oral beslenmenin baĢlamasından ortalama 1 hafta sonra normal hale gelmekteyken (3, 29) aritenoid rezeksiyonu yapılan hastalarda aspirasyonsuz yutmanın tekrar kazanılması Ģansı büyük oranda azalır (3, 29, 88). Bu hastalara mutlaka adduksiyon egzersizleri ve baĢ fleksiyon pozisyonu uygulanmalıdır. Yine de birçoğu ağızdan sıvı alımını hiçbir zaman baĢaramazlar ve kalıcı trakeostomiye ihtiyaç duyarlar (3, 85). Eğer operasyon
- 25 - sırasında glottik aralık dar tutularak aspirasyon problemi önlenmeye çalıĢılırsa
genellikle hava yolu problemleri ortaya çıkar ve bunun bedeli kalıcı trakeostomi olur (3, 85).
Horizontal Parsiyel Larenjektomi
Supraglottik larenks bölgesinde yerleĢen epiglot ön veya arka yüzü, ariepiglottik plika veya bant ventrikülleri tutan tümörler sıklıkla horizontal veya supraglottik larenjektomi adı verilen parsiyel larenjektomi yöntemi ile tedavi edilirler (3,75, 79- 81). Supraglottik larenjektomide rezeksiyon, epiglotu, ariepiglottik plikayı,
ventrikülü, tiroid kıkırdağın bir bölümünü, tirohyoid membranı ve preepiglottik bölgeyi kapsar. (ġekil 5)
Rezeksiyondan sonra supraglottik larenjektomide hava yolu korumasını sağlayan iki üst sfinkter çıkarılır: Epiglot ariepiglottik plikalar ve Bant ventriküller (3, 29). Bu iĢlemle neolarinksin kapanması aritenoidler arasındaki iliĢkiye, dil köküne ve iki kord vokalin birbirine yaklaĢmasına bırakılmıĢtır (3, 77). Postoperatif dönemde hastanın yutmayı öğrenmesi ve yutma sırasında hava yoluna yabancı madde giriĢini önlemesi için vokal kordlarını tamamen kapatmasını öğrenmesi gerekmektedir (3, 88). Ayrıca larenksin öne ve yukarı hareketi ve dil kökünün geriye doğru gitmesi önemlidir (3, 77).
Supraglottik larenjektomi ameliyatı tümörün lokalizasyonuna göre inferior, superior ya da laterale doğru geniĢletilebilir (3, 77, 81, 29). Eğer tümör epiglotun lingual yüzünü tutmuĢ ve dil köküne yayılmıĢ ise supraglottik larenksin
çıkarılmasına ek olarak dil kökü de çıkarılır. Hem lingual kasların yitimi, hem de reflekse sahip mukozanın ortadan kalkması, yutma refleksini ortadan kaldıracaktır. Vallekula mukozasının innerve eden IX. sinir kesilir ve lingual mukozayı innerve eden V. sinir onun yerini alır. Böylece yiyecek boğaza doğru geldiğinde tam olmayan afferent mesajlar nedeniyle yutma refleksi olmaz (3, 77). Ayrıca bu hastalarda dil kökü rezeksiyonundan dolayı bolus, dilden hava yoluna doğru çok daha hızlı iniĢe sahiptir (3, 29). Böylece materyel kapalı olan kord vokallere doğru düĢer. Larinks mukozasının uyarılmasıyla yutma refleksi uyarılır ancak artık çok geçtir, çünkü larinks artık açıktır (3, 77). Bu durumda hasta kord vokaller
seviyesinde çok güçlü bir kapanma ve gelen yiyecek bolusunu saptıracak iyi bir larenks elavasyonu yapabilmelidir (3, 29).
- 26 - Parsiyel larengofarenjektomi de supraglottik larinks ile birlikte genellikle
piriform sinüsün hipofarinks çevresinin yarısına kadar çıkarılmasını ifade eder (3, 77, 81). Bu iĢlemlerle hasta larenks giriĢini koruyan anatomik yapıları kaybetmekle kalmaz, aynı zamanda superior larengeal sinirin feda edildiği durumlarda krikofarengeal kasın zamanında gevĢemesini sağlayan bir dizi sinirsel algılama sistemini de yitirir. Hastanın öksürük refleksi de bozulur ve hasta aspirasyon yaptığının da farkında olmaz (3, 29, 85).
ġekil 5. Horizontal supraglottik larenjektomi
Bazen de supraglottik larenjektomi tek taraf vokal kordun bir bölümünü kapsayacak Ģekilde inferiora doğru geniĢletilebilir (3, 80, 81). Vokal kord ve aritenoidler supraglottik larenjektomi sonrası hastada kalan tek hava yolu koruma mekanizması olduğundan böyle hastaların yutma esnasında önemli kronik aspirasyon olmaksızın normal yutmaya dönme Ģansı azalır (3, 85). Nadiren operasyon
aritenoidin bir kısmını veya tamamını da içine alacak Ģekilde uzatılabilir. Buna 3/4 larenjektomi de denir (3, 77). Bu durumda neolarenksin kapanması yeni bir kord vokal yaratılmadan imkansızdır. Bu amaçla endolarinkse doğru devrilmiĢ bir
prelarengeal kas veya periost kullanılabilir. Ancak ses kalitesi pek iyi olmamaktadır (3, 77).
Rekonstrüktif Larenjektomiler
Bu grup altında çeĢitli otörler tarafından tanımlanan birçok teknik arasından (3, 80, 81, 89, 90) çalıĢmaya dahil olan hastalarda ve kliniğimizde uygulanan yalnızca ikisini inceleyeceğiz ki bunlar: Krikohyoidoepiglottopeksi (KHEP) ile birlikte
- 27 - subtotal larenjektomi (3, 90) ve krikohyoidopeksi (KHP) ile birlikte subtotal
larenjektomidir (3, 89).
Majer-Piquet adıyla da anılan krikohyoidoepiglottopeksi ile birlikte subtotal larenjektomi operasyonuyla tiroid kartilaj çıkarılır, farinkse girilmeden konstriktör farinks kaslarının yapıĢma yerleri ayrılır. Ġki bant venthkül, iki ventrikül, iki kord vokal, bir aritenoid ve bir miktar subglottik alan çıkarılır. Epiglot büyük bölümü bırakılır, ayrıca süperior larengeal sinirin posterior dalı ile birlikte ariepiglottik plikalar da çıkarılmaz. ÇıkartılmıĢ aritenoidin yerini bunun arkasında bulunan mukozanın devrilmesi ve sütüre edilmesi alır. Kapatmada os hyoid, epiglot ve krikoid birbirine sütüre edilir. Burada uzun sürede absorbe olan sütür kullanılmalıdır (3,90).(ġekil 6)
ġekil 6. Krikohyoidoepiglottopeksi Ģematik görünümü
Epiglot yiyeceklere karĢı görevini büyük ölçüde devam ettirir. Neolarinksin kapanması ise kalan aritenoidin öne ve aĢağıya devrilmesine ki bu da yukarıda epiglotla, karĢıda da yeni oluĢturulmuĢ aritenoidle kontağına bağlıdır (3, 77). Krikohyoidopeksi ile birlikte subtotal larenjektomi Labayle'ın adıyla anılır. Endolarenksten tüm parsiyel larenjektomilerden daha fazla yapının çıkarıldığı bir giriĢimdir. Prelarengeal kaslarla birlikte tiroid kartilajın tamamı, hyo-tiro-epiglottik loj çıkartılır. Her iki bant ventrikül, ventrikül, kordlar ve bir aritenoid çıkartılır. AĢağıda insizyon krikoid halkanın üst kenarı boyunca uzanır. Krikoid hyoid kemiğe sütüre edilir (3, 89). (ġekil 7)
- 28 - Neolarinksin kapanması dil kökünün retropulsiyonuna ve kalan aritenoidin öne devrilmesine bırakılmıĢtır. O halde aritenoid hareketleri yani rekurren sinir ile lateral ve posterior krikoaritenoid kaslar korunmalıdır. Böylece yutma esnasında
fonksiyonel bir ünite yaratılmıĢ olur (3,77).
ġekil 7. Krikohyoidopeksi ve defektin kapatılması
DeğiĢik mekanizmalarla aspirasyon ortaya çıkabilir: - BaĢlangıçta aritenoid hareket eksikliği - Dil kökünün retropulsiyonunda hata
- Aritenoid yerine yaratılmıĢ müköz kabartının yükseklik hatası nedeniyle o taraftan kaçıĢ
- Soluk alıĢ sırasında farinkste biriken stazın kaçıĢı
- Farenksin yutma fonksiyonunda yetersizliği: farenks kas yapıĢma yerleri en önemli olarak hyoid kemiktedir. Süperior sfinkter de yukarı doğru çekilmiĢtir. Kas fibrillerinin biomekaniği değiĢir ve tekrar eski etkinliğini kazanana kadar sorunlar çıkar (3,77).
- 29 -
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalıĢma; 01.07.2012-27.02.2013 tarihleri arasında tek merkezde multidisipliner olarak parsiyel larenjektomi uygulanan 60 hastada yapılmıĢ, tanımlayıcı bir çalıĢmadır. EÜTF KBB Kliniği’ne larenks karsinomu nedeniyle malignite kontrolüne gelen; çalıĢma Ģartlarına uyan; 60 parsiyel larenjektomi (10 kordektomi, 10 frontoanterior larenjektomi, 10 frontolateral larenjektomi, 10 krikohyoidopeksi, 10 krikohyoidoepiglottopeksi ve 10 supraglottik larenjektomi) uygulanan hasta alındı. AraĢtırma; yönetmeliklere, güncel kılavuzlara, güncel
- 30 - Helsinki Bildirgesi ve iyi klinik uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleĢtirildi ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden etik kurul onayı alındı. ÇalıĢmaya dahil edilen her olgu ayrıntılı olarak konunun uzmanları tarafından sözel olarak bilgilendirildi ve olgular bu bilgileri içeren yazılı formları okuduktan sonra bilgilendirilmiĢ hasta onam formunu imzaladı.
AraĢtırmaya katılan hastaların 5’i (%8,3) kadın, 55’i (%91,7) erkekti. ÇalıĢmaya dahil olan olgulara ait yaĢ ortalaması 59,87± 7,933 olarak saptandı. Operasyon tiplerine göre cinsiyetlerin dağılımına bakıldığında, supraglottik larenjektomi ve FAL uygulanan hastaların %10’u (1) kadın, %90’ı (9) erkektir. Kordektomi uygulanan hastaların %30’u (3) kadın, %70’i (7) erkektir. KHP, KHEP, FLL operasyonu uygulanan hastaların tamamı erkektir.
40-80 yaĢ arasında, larenks kanseri patolojik olarak kanıtlanan ve parsiyel larenjekomi uygulanan, operasyondan sonra en az 6 ay geçmiĢ, rezidüel tümör saptanmayan, uzak metastaz olmayan, yutma ile ilgili bir semptomdan bahseden, çalıĢmaya katılmak isteyen, kognitif fonksiyonlarının çalıĢmayı anlayabilecek ve direktifleri izleyecek yeterlilikte olan hastalar çalıĢmaya dahil edildi.
Radyoterapi uygulanan hastalar çalıĢmaya dahil edilmedi.
ÇalıĢma Prosedürü
ĠĢlem öncesinde hastaların sosyodemografik verileri hasta dosyasından ve yüzyüze görüĢme yöntemiyle kendilerinden elde edildi. Olgu değerlendirme formlarında değerlendirilmeye alınan parametreler tanı, tümörün evresi (Klinik evreleme American Joint Committee on Cancer klinik kriterlerine uygun olarak yapılmıĢtır), operasyon tipi, tarihi, postoperatif patoloji, dekanülasyon süresi, nazogastrik sonda çekilme ve oral alıma geçiĢ süresi, hastanede postoperatif yatıĢ süresi, operasyondan sonra geçen süre, yutma güçlüğünün hangi gıdalarla olduğu, bolus kontrolünde güçlük, boğazını temizleme ihtiyacı, boğazına takılma hissi, boğulma hissi, öksürük olup olmadığı değerlendirildi.
- 31 - Tedavinin hayat kalitesine olan etkilerini ölçmek için Avrupa Kanser Tedavi ve Organizasyon Komitesi (EORTC) tarafından, kanser hastalarının hayat kalitesini değerlendirmek için geliĢtirilen, EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire) ve QLQ-H&N35 Quality of Life Questionnaire for Head and Neck Cancer) anketleri kullanıldı. EORTC QLQ-C30 Version 3.0 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) hayat kalitesi ölçeği larenks kanseri için spesifik bir anket olmayıp kanserli hastalarda tüm dünyada yaygın kullanılan bir hayat kalitesi anketidir (17). Bu ölçek genel sağlık durumu ölçeği, fonksiyonel ölçek, semptom ölçeği olmak üzere üç bölümden oluĢmaktadır. Toplam 30 sorudan oluĢmaktadır. 15 sorudan oluĢan fonksiyonel ölçekte; fiziksel fonksiyon (1–5), uğraĢ fonksiyonu (6 ve 7), duygusal fonksiyon (21–24), kavrama fonksiyonu (20 ve 25), sosyal fonksiyon (26 ve 27) soruları ile temsil etmekte olup günlük hayatını sürdürme fonksiyonları sorgulanmaktadır. Kusma (14,15), ağrı (9,19), nefes darlığı (8), uykusuzluk (11), iĢtah kaybı (13), konstipasyon (16), diyare (17), mali zorluklar (28) soruları ile araĢtırılmakta olup hastanın hayat kalitesini etkileyen spesifik semptomlar ortaya konulabilmektedir. Son iki soru (29,30) genel sağlık durum ölçeğini temsil etmekte olup hastanın bir bütün olarak kendi hayat kalitesini değerlendirmesini gösterir. Fonksiyonel ve semptom ölçeklerini gösteren 28 soruda, her soru için hiç (1 puan), biraz (2 puan), oldukça (3 puan), çok (4 puan) Ģeklinde dört seçenek vardır. Genel sağlık ölçeğinde ise çok kötü ve mükemmel arası 1’den 7 puana kadar olan seçenekler vardır.
Fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık durumu skoru aĢağıdaki formüllerle hesaplanmaktadır:
Fonksiyonel skor (FS) hesaplanırken hastanın 15 sorudan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına (15) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir. Bu değerler kullanılarak;
FS={1-(HS-1)/ aralık}x100 formülü ile hesaplanır.
Semptom skoru (SK) hesaplanırken 13 sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (13) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir.
- 32 - Bu değerler ile;
SK={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
Genel Sağlık Skoru (GSS) hesaplanırken son iki sorudan alınan toplam puan, toplam soru sayısına (2) bölünerek ham skor (HS) hesaplanır, bu iki sorudaki en yüksek puan (7) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (6) aralık değerini verir. Bu değerler ile;
GSS={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
BaĢ boyun kanser ölçeği, EORTC QLQ-HN35 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, Questionnaire module to be used in Quality of Life assessments in Head and Neck Cancer) baĢ ve boyun kanserli hastaların hayat kalitesini daha iyi değerlendirebilmek amacıyla EORTC QLQ C-30’a ek anket formu olarak geliĢtirilmiĢtir. Toplam 35 sorudan oluĢmaktadır.
On sekiz semptom ölçeği içerir. Bunlar; ağrı (31–34), yutma (35–38), duyusal problemler (43,44), konuĢma problemleri (46,53,54), sosyal ortamda yemek yeme sıkıntısı (49–52), sosyal ortamda iliĢki kurma sıkıntısı (48,55–58), cinsel isteksizlik (59,60), diĢ (39), ağız açıklığı (40), ağız kuruluğu (41), tükürük yapıĢkanlığı (42), öksürme (45), kendini hasta hissetme (47), ağrı kesici ilaç kullanımı (61), ek besleyici madde alımı (62), beslenme hortumu kullanımı (63), kilo kaybı (64), kilo alımı (65) soruları ile temsil edilmektedir. Avrupa ve Amerika’da baĢ boyun kanserli geniĢ hasta popülasyonunda çalıĢıldıktan sonra geçerlilik kazanmıĢtır (16).
EORTC QLQ-H&N35 ölçeğinin skorlanması EORTC QLQ-C30 Version 3.0 semptom skorlanmasında anlatılan formül ile yapılmaktadır (18).
Örneğin yutma semptomunun skorlanması (HNSW) hesaplanırken hastanın 35, 36, 37, 38. sorulardan aldığı toplam puan, toplam soru sayısına 4’e bölünerek ham skor (HS) hesaplanır. Cevaplara verilen en yüksek puan (4) ve en düĢük puan (1) arasındaki fark (3) aralık değerini verir.
- 33 -
HNSW Skoru ={(HS-1)/aralık}x100 formülü kullanılarak hesaplanır.
Hastalar tarafından doldurulan her iki anket EORTC QLQ-C30 skorloma kılavuzu kullanılarak fonksiyonel, semptom, genel sağlık skorları belirlendi.
Hastaların fonksiyonel skor, semptom skoru ve genel sağlık skorundan alabilecekleri toplam en düĢük puan 0, en yüksek puan ise 100’dür. Hastaların fonksiyonel, genel sağlık skorlarından yüksek puan, semptom skorlarından düĢük puan almaları hayat kalitesinin yüksek olduğunu göstermektedir (18).
Depresyon
Hastaların depresyon sıklığı ise Beck depresyon skalası ile belirlendi. Beck
depresyon indeksi (BDĠ) duygusal, biliĢsel, somatik ve motivasyonel bileĢenleri ölçmek amacıyla Beck tarafından 1961 yılında geliĢtirilmiĢ bir öz bildirim ölçeğidir. Temel amacı depresyon belirtilerini kapsamlı bir biçimde değerlendirmek olsa da biliĢsel içeriğin değerlendirilmesine de olanak sağlar. Ölçek 21 maddeden oluĢmuĢ olup iki madde duygulara, on bir madde biliĢlere, iki madde davranıĢlara, beĢ madde bedensel belirtilere, bir madde kiĢiler arası belirtilere ayrılmıĢtır. Hastalardan bu sorulardan kendi durumlarına en uygun olanını seçmeleri istendi. Her bir soruya 0, 1, 2, 3 olmak üzere puan verilerek, sonuçlar 0-9 hiç yok/minimal depresyon, 10-18 hafif depresyon, 19-29 orta depresyon, 30-63 Ģiddetli depresyon olarak
değerlendirilecektir.(91,92, 93)
Ġnstrumentasyon
Her hastaya iĢlem öncesi damar yolu açıldı ve pulse oksimetre bağlandı. Daha sonra nazal kaviteye topikal anestezi uygulamadan, hastalar dik oturur pozisyonda video fiberoptik endoskopi uygulandı ve her hastadan video kaydı alındı.
Uygulamada fleksible nasofarengoskop (KAY PENTAX Ltd, Montvale, NJ, USA ) kullanıldı. Test protokolünde; gıda boyası (yeĢil renk) ile renklendirilmiĢ; 2 kez 3 ml, 5 ml, 10 ml su; 2 kez 5 ml yoğurt, 2 kez balık kraker ile yutma testi yapıldı.
- 34 - dökülme, rezidü- sekresyon, penetrasyon, aspirasyon, refleks öksürük bulguları skorlandı (Tablo 1). Uygulama sırasında KBB doktoru ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon doktoru bulundu ve bütün uygulamalar kayıt altına alındı. Test sonuçları; konusunda eğitimli ve deneyimli aynı fiziatrist ve aynı KBB hekimi tarafından değerlendirildi.
Ġstatistiksel analiz
Analizler SPSS 18 programında yapıldı. DeğiĢkenlerin normallik kontrolleri yapıldıktan sonra normalite varsayımları sağlanmadığından nonparametrik testlerle analiz yapılmıĢtır. Ġki bağımsız grubun belli bir değiĢkene ait ortalamalarını
karĢılaĢtırmak için Mann Whitney U testiyle analizler yapıldı. Ġkiden fazla bağımsız grubun ölçümlerinin karĢılaĢtırılmasında Kruskal Wallis testi kullanıldı.
YUTMA DEĞERLENDĠRME FORMU
Hasta Protokol No: Tarih:
Adı Soyadı: YaĢ: 1. kadın 2. erkek
Adres: Tel:
Klinik Tanı: Yakınma: Tm Evresi: Operasyon tarihi:
- 35 - Postoperatif patoloji: NG çekilme süresi:
Hastanede postoperatif yatıĢ süresi: Operasyondan sonra geçen süre:
DĠSFAJĠ ÖYKÜSÜ: (Anamnez alınan kiĢi) Kendisi Yakını
*Süresi:
Nutrisyonel durum: (PO / Nazogastrik / Gastrostomi/ TPN) *Yiyecek ÇeĢidine – Volümüne Farklılık:
Katı Gıdaya Disfaji: a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli Yarı Katıya : a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli Sulu Gıdaya : a) Yok b) Hafif veya orta c) ġiddetli
*Bolus kontrolünde güçlük: a)Yok b) Var *Boğazını temizleme ihtiyacı: a)Yok b) Var *Boğazına takılma hissi: a)Yok b)Var
*Boğulma hissi: a)Yok b) Var
*Öksürük: a)Yok b)Var
Test yutma:
Su 3 ml 5ml 10 ml X2 Yoğurt 5 ml X2 Balık Kraker X2
Puan Erken dökülme Rezidü/Sekresyon Penetrasyon-Aspirasyon Refleks öksürük
1 ġiddetli ġiddetli birikme Rezidü/Sekresyon
Materyal trakeaya girer, hava yolundan atılamaz
2 Belirgin Orta birikme Rezidü/Sekresyon
Materyal trakeaya girer, hava yolundan atılır
3 Orta Az birikme
Rezidü/Sekresyon
Materyal larinkse girer, hava yolundan atılamaz
4 Az Yüzeyi boyama
Rezidü/Sekresyon
Materyal larinkse girer, hava yolundan atılır
- 36 -
5 Yok Rezidü/Sekresyon
yok
Materyal hava yoluna girmez
Tablo 1. Topaloğlu ve ark’nın (94) geliĢtirdiği yutma değerlendirme skalası
Fonksiyonel Oral Alım Skalası:
Düzey Açıklama
1 Ağızdan alım yok
2 Katı-sıvı gıda için minimal denem, tüple beslenmeye bağımlı 3 Sürekli katı ve sıvı oral alımı, ancak tüple beslenmeye bağımlı 4 Tek tip yoğunlukta total oral diyet
5 Farklı tip yoğunlukta total oral diyet, ancak özel hazırlık veya kompanzasyon gerekli
6 Farklı tip yoğunlukta total oral diyet, özel hazırlık gerekmiyor, ancak spesifik gıda limitasyonları var
7 Kısıtlama olmadan total oral diyet
- 42 -
3. BULGULAR
ÇalıĢmaya 5’i (%8,3) kadın, 55’i (%91,7) erkek olmak üzere toplam, 60 parsiyel larenjektomi uygulanan hasta dahil edildi.
Tablo 3. Erkek olgu/ kadın olgu dağılım ġekil 8. Erkek olgu/ kadın olgu dağılımını gösteren
tablosu grafik
Operasyon tiplerine göre cinsiyetlerin dağılımına bakıldığında, supraglottik larenjektomi ve FAL uygulanan hastaların %10’u (1) kadın, %90’ı (9) erkektir. Kordektomi uygulanan hastaların %30’u (3) kadın, %70’i (7) erkektir. KHP, KHEP, FLL operasyonu uygulanan hastaların tamamı erkektir.
Supraglottik
Larenjektomi Kordektomi KHP KHEP FLL FAL
Cinsiyet N % N % N % N % N % N %
Kadın 1 10 3 30 0 0 0 0 0 0 1 10
Erkek 9 90 7 70 10 100 10 100 10 100 9 90
Tablo 4. Operasyon tiplerine göre cinsiyet tablosu
Operasyon tiplerine göre yaĢlara bakıldığında, supraglottik larenjektomi uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 55,7±7,056; kordektomi uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 61,2±12,96; KHP uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 60,6±5,42; KHEP uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 62,5±4,035; FLL uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 59,1±9,515; FAL uygulanan hastaların yaĢ ortalaması 60,1±5,322 olarak saptandı. Gruplar arası istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. (p >0,05)
- 43 -
YaĢ min max ortalama±SD
Supraglottik Larenjektomi 40 62 55,7±7,056 Kordektomi 33 79 61,2±12,96 KHP 53 68 60,6±5,42 KHEP 55 69 62,5±4,035 FLL 45 71 59,1±9,515 FAL 49 65 60,1±5,322 yaĢ genel 33 79 59,87±7,933
Tablo 5. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalaması tablosu
ġekil 9. Operasyon tiplerine göre yaĢ ortalamalarını gösteren grafik
TNM EVRELEMESĠ -POSTOPERATĠF PATOLOJĠ
Hastaların TNM evrelemesi sayı ve yüzdeleri verilmiĢtir. Buna göre araĢtırmaya dahil edilen hastaların 27’si (%45) T1N0M0, 24’ü (%40) T2N0M0 evresinde, 1’i (%1,7) T2N1M0 evresinde, 8’i (%13,3) T3N0M0 evresindedir.
- 44 - TNM Evresi N % T1N0M0 27 45,0 T2N0M0 24 40,0 T2N1M0 1 1,7 T3N0M0 8 13,3 toplam 60 100,0
Tablo 6. TNM evresine göre hastaların sayı ve yüzdeleri
ġekil 10. Operasyon tipine göre TNM evresi grafiği
Operasyon tiplerine göre TNM evreleri incelendiğinde, supraglottik larenjektomi grubunda 1 (%10) hasta T1N0M0 evresinde, 7 (%70) hasta T2N0M0 evresinde, 2 (%20) hasta T3N0M0 evresindedir. Kordektomi grubunda 10 (%100) hasta da T1N0M0 evresindedir. KHP grubunda 7 (%70) T2N0M0 evresinde, 3 (%30) hasta T3N0M0 evresindedir. KHEP grubunda 6 (%60) hasta T2N0M0 evresinde, 1 (%10) hasta T2N1M0 evresinde, 3 (%30) hasta T3N0M0 evresindedir. FLL grubunda 10 (%100) hasta T1N0M0 evresindedir. FAL grubunda 6(%60) hasta T1N0M0 evresinde, 4(%40) hasta T2N0M0 evresindedir.
45% 40% 2% 13% T1N0M0 T2N0M0 T2N1M0 T3N0M0
- 45 - Operasyon tipi Evreler N %
Supraglottik Larenjektomi T1N0M0 1 10 T2N0M0 7 70 T3N0M0 2 20 Toplam 10 100 Kordektomi T1N0M0 10 100 KHP T2N0M0 7 70 T3N0M0 3 30 Toplam 10 100 KHEP T2N0M0 6 60 T2N1M0 1 10 T3N0M0 3 30 Toplam 10 100 FLL T1N0M0 10 100 FAL T1N0M0 6 60 T2N0M0 4 40 Toplam 10 100
Tablo 7. Operasyon tiplerine göre TNM evrelerinin sayı ve yüzdeleri
Hastaların tamamının postoperatif patolojileri skuamöz hücreli karsinom olarak saptandı.
YAKINMA
Hastaların yakınmaları incelendiğinde, 44 (%73,3) hastada öksürük, 2 (%3,3) hastada öksürük ve yutma güçlüğü, 14 (%23,3) hastada ise yutma güçlüğü Ģikayeti saptandı Yakınma N % Öksürük 44 73,3 Öksürük, Yutma güçlüğü 2 3,3 Yutma güçlüğü 14 23,3 Toplam 60 100
- 46 - ġekil 11. Hastaların yakınmalarına ait grafik
Operasyon tiplerine göre hastalarda öksürük Ģikayetine bakıldığında; supraglottik larenjektomi uygulanan 7 (%70) hastada, kordektomi uygulanan 8 (%80) hastada, KHP uygulanan 8 (%80) hastada, KHEP uygulanan 7 (%70) hastada, FAL uygulanan 6 (%60) hastada olmak üzere toplam 44 hastada öksürük Ģikayeti olduğu saptandı.
Öksürük ve yutma güçlüğü Ģikayeti olan hastalara bakıldığında; supraglottik larenjektomi, kordektomi, KHEP, FLL, FAL operasyonu uygulanan hastaların hiçbirinde, bu Ģikayetler birlikte saptanmadı. KHP uygulanan hastaların 2’sinde (%20) ise öksürük ve yutma güçlüğü Ģikayeti saptandı.
Operasyon tiplerine göre yutma güçlüğü Ģikayetine bakıldığında, supraglottik larenjektomi ve FLL uygulanan hastaların 3’ünde (%30), kordektomi ve KHEP uygulanan hastaların 2’sinde (%20), FAL uygulanan hastaların 4’ünde (%40) olmak üzere toplam 14 (%23,3) hastada yutma güçlüğü Ģikayeti olduğu görülmüĢtür. Operasyon tiplerine göre, hastaların yakınmaları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. (p>0,05)
öksürük 73% öksürük, yutma güçlüğü 4% yutma güçlüğü 23%
- 47 -
Operasyon tipi
Toplam p
Supraglottik
Larenjektomi Kordektomi KHP KHEP FLL FAL
Yakınma Öksürük N 7 8 8 8 7 6 44 p>0,05 % 70 80 80 80 70 60 73,3 Öksürük, yutma güçlüğü N 0 0 2 0 0 0 2 % 0 0 20 0 0 0 3,3 Yutma güçlüğü N 3 2 0 2 3 4 14 % 30 20 0 20 30 40 23,3
Tablo 9. Operasyon tiplerine göre hastaların yakınmalarına ait tablo BOLUS KONTROLÜNDE GÜÇLÜK
Hastaların bolus kontrolünde güçlük olup olmadığına bakıldığında; 55 (%91,7) hastada güçlük olmadığı, 5 (%8,3) hastada ise güçlük olduğu saptandı.
Bolus
kontrolünde güçlük N %
yok 55 91,7
var 5 8,3
Toplam 60 100,0 Tablo 10. Hastaların bolus kontrolünde güçlük Ģikayeti tablosu
ġekil 12. Hastaların bolus kontrolünde güçlük yakınmasına ait grafik
92% 8%
Bolus kontrolünde güçlük
yok var
