Genel Bilgiler, Özellikleri ve Tarihçesi

Uterin sineşi tedavisi sonrası gebelik sonuçlarını inceleyen yine bir dizi çalışmada Roy ve arkadaşları tüm infertiliteye yönelik araştırmada histeroskopik olarak tanı konmuş intrauterin adhezyon dışında patoloji saptanmayan 89 hasta grubunun histeroskopik adhezyolizis sonrası gebelik sonuçları araştırılmıştır, 36 hasta ortalama prosedür sonrası 11,4 ay sonra gebe kalmış, % 40,6’lık bir gebelik oranı, % 86’lık bir canlı doğum oranı saptanmıştır.¹⁰⁶ Bir başka çalışmada Pabuçcu ve arkadaşları rekürren gebelik kaybı öyküsü olan ya da primer infertil 16 asherman sendromu tanısı almış hasta grubu incelenerek, histeroskopik adezyolizis sonrası gebelik oranları % 61, canlı doğum oranları ise % 37 olarak rapor edilmiştir.¹⁰⁷ Tüm bu çalışmalar göstermektedir ki, Asherman sendromunda histeroskopik adezyolizis gebelik sonuçlarına olumlu katkıda bulunmaktadır.

Resim 3 Asherman sendromunun histeroskopik görünümü

2.9 Histeroskopi

2.9.1. Genel Bilgiler, Özellikleri ve Tarihçesi

Histeroskopi, transervikal yolla uterin kavitenin değerlendirilmesine, gereğinde patolojilere müdahale olanağı sağlayan, tanısal ve terapötik bir metodtur. İlk olarak 1869 yılında Pantaleoni tarafından uygulanmıştır.¹⁰⁸ Bu denemede Pantaleoni postmenopozal kanama yakınması olan bir hastada endometerial polip saptamış ve rezeke etmişti. Ancak vizualizasyon alanını azaltan hemorajiler birincil sorunu olmuştur.¹⁰⁹ Charles David 1907 yılında ilk kontakt histeroskopiyi kullanıma sokmuştur.¹⁰⁹ 1914 yılında Heineberg uterin kaviteye yönelik irrigasyon sistemini geliştirmiştir. 1925’de Rubin neredeyse bugünkü kullanım şartlarına benzer karbondioksit distansiyon ortamı oluşturmuştur. 1952’de Vulmiere ve Gladu histeroskopide ışık kaynaklarının kullanımı ilk olarak uygulamaya sokmuşlardır. 1970

30

yılında Edstrom ve Fernstrom % 30’luk dekstran ile kavite distansyionu sağlamışlardır.

1978’de Neuwirth resektoskopu ilk olarak kullanmış, artan terapötik histeroskopik tedavi seçenekleri arasında 1981’de Goldrath endometrial lazer ablazyonu dahil etmiştir.¹⁰⁹

Ofis histeroskopisi ilke olarak 1980’lerin başında anormal uterin kanaması olan hastaların ayaktan değerlendirilmesinde kullanım alanı bulmuştur.¹¹⁰ 3-5 mm kalınlıktaki ince histeroskoplar, rijid ya da fleksibl farketmekzisin rahatlıkla ofis şartlarda kullanılabilmektedir.¹¹⁰ Temel histeroskopi cihazı ucuna ışık kaynağı yerleştirilmiş uzun ve dar bir teleskopik sistemden oluşur. İki ana tipi mevcuttur:

fleksibl ve rijid. Fleksibl histeroskopların çözünürlükleri aynı çaptaki rijid aletlere oranla daha düşüktür, fakat tubaların kanülasyonları bu aletler ile daha kolay gerçekleştirilebilmektedir. Diğer yandan rijid histeroskoplar daha dayanıklıdır ve daha iyi bir görüntü imkanı sağlarlar. Çapları 2 milimetre (mm) ve 5 mm arasında değişebilmekle beraber klinikte en sık kullanılanlar 3-4 mm çaplı olanlardır. Çap küçüldükçe aletin yerleştirilmesi kolaylaşmakla beraber çözünürlük azalmaktadır. Oblik endoskoplar histeroskopide laparoskopiye oranla daha sık kullanılmakta olup 0, 12-15 ve 25-30 derecelik modelleri mevcuttur.^111,112

Histeroskopi uygun kılıf içerisinde, optik lensin birtakım operatif aletler ile birlikte uterus içerisine sokularak izlem ve/veya cerrahi müdahalenin yapıldığı bir işlemdir.¹¹³ Histeroskopinin geliştirilmesi 1869’da ilk uterin endoskopiyi tanımlayan Pantaleoni’ye dayanmaktadır.¹¹⁴ Fakat o dönemde enstürmantasyon çok basitti ve uterus kavitesinin genişletilmesi yetersizdi. 1925’te Rubin uterus kavitesini genişletmek için karbondioksiti (CO2) ilk kez kullandı.¹¹⁴ Aynı dönemde Gauss uterin genişlemeyi sağlamak için sıvı ortamların kullanılması üzerine çalışmalara başladı. Ancak histeroskopinin popülerleşmesi ve yaygın kullanımı 1970’lerde gerçekleşti. Bunda teknolojinin gelişmesi ile birlikte uygulama kolaylığının ve gerçekleştirilebilecek işlemlerin artması etkili oldu. 1980’lerde sıvı ortamların kullanımı rutine girdi.^113,114 Öncelikle ürologlar tarafından prostatın transüretral rezeksiyonunda kullanılan rezekteskop histeroskopik işlemler için modifiye edildi.^113,114 Normal bir intrauterin kavitenin histeroskopik görünümü Resim 4’de gösterilmiştir.

Histeroskop temel olarak 4 temel yapı ve bunlar ile kullanılan çeşitli operatif aletlerden oluşmaktadır:¹¹³

31

- Panoramik teleskop (göz bölümü, gövde, terminal objektif lens) - Operatif kılıf

- Rezekteskop

- İşlem sırasında kullanılan sıvı medyum

Gövde bölümü paslanmaz çelik ile kaplı olup 3 temel endoskopik iletim lens sistemi mevcuttur:^113,114

- Bead-lens sistemi: Lenslerin kalınlığı çaplarından daha düşüktür.

- Rod-lens sistemi: Lenslerin kalınlığı çaplarından çok daha fazla olup aralarında bir miktar boşluk vardır.

- Graded indeks sistemi: Tüm sistem silindirik mercekten oluşmuştur ve merkezden perifere doğru kırılma indeksi artar.

Fiberoptik teknolojinin gelişmesi ile birlikte son dönemde fused-image-bundle sistemi kullanıma girmiştir; bu sistem sayesinde ışık daha iyi kullanılabilmekte ve rezolusyondaki bozulma minimalize edilerek teleskop çapları güvenle küçültülebilmektedir. Işığın iletimini sağlayan fiberoptik liflere ise ışık; tungsten ya da sıklıkla xenon ışık kaynağından bağlanır.^112,113

Resim 4. Normal intrauterin kavitenin histeroskopik görünümü

Tablo 5. Histeroskopi endikasyonları^11,70,122

1. Premenopozal ve postmenopozal anormal uterin kanamalar.

2. Submukozal myom ve endometrial poliplerin tanı ve tedavisi.

3. Rahim içi araç (RİA), yabancı cisimlerin çıkarılması ve tubal sterilizasyon 4. Anormal HSG’si olan hastalarda tanıyı netleştirmek.

5. İntrauterin adezyonların tanı ve tedavisi.

6. Uterin septum tanı ve tedavisi.

7. Diğer tedavilere yanıtsız disfonksiyonel uterin kanamada endometrial destruksiyon.

32 8. Fallop tüpü kornual obstrüksiyonunda tubal rekanalizasyon.

9. Tekrarlayan gebelik kayıplarında endometrial kavitenin incelenmesi.

Tablo 6. Histeroskopinin kontraendikasyonları^11,70,122 Kesin kontraendikasyonlar

Gebelik şüphesi veya varlığı.

Tedavi altındaki alt-üst genital sistem enfeksiyonu veya işlem öncesi kontrolde enfeksiyon şüphesi.

Abondan vajinal kanama.

Bilinen servikal kanser varlığı.

Rölatif kontraendikasyonlar

Bilinen endometrial kanser mevcudiyeti.

İleri derecede servikal stenoz.

c . Uygulayacak cerrahın yeterli bilgi ve donanıma sahip olmaması.

Ofis histeroskopisi günümüzde, Bettochi tarafından geliştirilen vajinoskopik teknikle genel anestezi gerektirmeksizin, prosedür sonrası çok kısa bir izlem ile birlikte, iş gücü kaybına neden olmadan rahatlıkla tanısal ve operatif amaçla kullanılabilen bir yöntemdir.¹¹⁰ Kliniklerde artık çok sık kullanılan histeroskopinin endikasyon ve kontraendikasyonları Tablo 5 ve Tablo 6’da belirtilmiştir.

Betocchi vajinoskopik tekniğinde serviks spekulum yardımıyla vizualize edildikten sonra eksternal uterin orifis histeroskopik olarak izlendikten sonra histeroskop yardımıyla servikal kanala girilerek distansiyon başlatılmakta ve kamera dikkatli bir biçimde uterin kavite izlenene dek ilerletilmektedir, bu yöntemin daha az ağrı ve komplikasyona yol açtığını bildiren çalışmalar mevcuttur.¹¹⁰

Bir çalışmada 950 hasta, infertilite araştırması nedeniyle gereğinde operatif işlemlerde uygulanmak üzere 602 ve 348 hastayı içerecek biçimde iki ayrı gruba ayrılmış, 602 hastaya ofis mini-histeroskopi diğer 348 hastaya ise geleneksel histeroskopi genel anestezi altında uygulanarak hasta uyumu değerlendirilmiştir.

Değerlendirmede post-operatif ağrı, mobilizasyon süresi ve yan etkiler karşılaştırılmış, anlamlı bir şekilde ofis histeroskopi grubu hasta uyumu açısından avantajlı olarak değerlendirilmiştir.¹¹⁵ Bir başka çalışmada konvansiyonel histeroskopi ile ofis histerokopisinin hasta uyumu, ağrı, komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti açısından kıyaslanmak üzere 184 hasta iki gruba ayrılmış, ofis histeroskopi grubunda ağrı ve komplikasyonlar daha az gözlenmiş, ayrıca distansiyon medyası olarak salin kullanıldığında karbondioksit kullanılan gruba göre daha az komplikasyon ve ağrı izlenmiştir.¹¹⁶

Histeroskopi planlanırken endometriyumun proliferatif fazda olduğu dönem seçilmelidir; çünkü sekretuar fazda endometrial patolojiler normal endometriyum

33

dokusunun kalınlaşması sebebiyle gözden kaçabilir ve endometriyum bu dönemde işleme bağlı olarak kolaylıkla hasar görebilir. Ayrıca bu dönemde çok yeni oluşmuş olan bir gebeliğin üstüne işlem yapılması riski de mevcuttur.¹¹³

İşlem gerçekleştirilmeden önce hastanın yakın tarihte alınmış olan servikal sitoloji sonucu bilinmeli, şüpheli durumlarda sitoloji tekrarlanarak sonucu beklenmelidir.

Genital bir enfeksiyon olmadığından emin olunmalı eğer enfeksiyon mevcut ise uygun tedavi tamamlandıktan sonraki bir süreye işlem ertelenmelidir. İşlem öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.¹¹³ Her jinekolojik işlemde olduğu gibi hastanın onam formu alınmalı ve hastaya işleme bağlı oluşabilecek komplikasyonlar anlaşılır bir dille açıklanmalıdır. İşlemden önce mesane boşaltılmış olmalıdır.¹¹³

Hasta dorsal litotomi pozisyonunda jinekolojik muayene masasına alınmalı ve işlem öncesi gerçekleştirilecek pelvik muayene ile uterus pozisyonu belirlenmelidir.

Vulvar ve vajinal bölge antiseptik solüsyonlar ile temizlenmeli ve yapılacak işlemin kapsamına göre gerekirse cerrahi steril örtünme kullanılmalıdır. Dört milimetre çapın altındaki histeroskoplarda servikal dilatasyon gerekli değildir ve dolayısıyla spekulum ve tenekulum kullanılması gerekli olmaz. Tanısal işlemlerde anestezi ihtiyacı genellikle olmaz veya lokal anestezi tercih edilebilir. Operatif işlemlerde ise sedoanaljezi tercih edilmektedir.¹¹³

Her cerrahi işlemde olduğu gibi histeroskopide de komplikasyon gelişme ihtimali mevcuttur. Bunlar mekanik, enfektif ve medyuma bağlı komplikasyonlar olarak gruplanabilir.¹¹³ İşlemi gerçekleştirecek cerrah olası komplikasyonlara karşı hazırlıklı olmalı ve komplikasyonu erken dönemde fark edip yeterli yönetim basamaklarını uygulamalıdır. Ayrıca daha önce de bahsedildiği gibi işlem öncesi hastanın onamı alınmalı ve hastaya anlayabileceği şekilde olası komplikasyonlar açıklanmalıdır.

Mekanik komplikasyonlar servikal travma, vasküler zedelenme ve uterus perforasyonu şeklinde gerçekleşebilir. İntraoperatif kanama, postoperatif kanama ya da postoperatif akut batın bulguları şeklinde kendisini belli edebilir. Mevcut sorun saptanır saptanmaz uygun tedavi planlanmalıdır. Özellikle servikal stenoz, geçirilmiş enfeksiyon, alt segment yerleşimli myom, yaygın adezyon ve derin uterin septum gibi durumlar mekanik komplikasyonlara zemin hazırlayabilir. Kanama kontrol edilemezse laparoskopiye, laparotomiye geçilmesi ve hatta histerektomi gerçekleştirilmesi gerekebilir.113,117-119

34

Medyum kaynaklı komplikasyonlar kullanılan medyumun özelliğine bağlı olarak değişir. CO2 kullanıldığında en fazla korkulan komplikasyon gaz embolisidir. Bu riski minimalize etmek için histeroskopiye özel gaz pompası kullanılmalı, kavite içi basınç 100 mm Hg altında ve akım hızı da 100 ml/dk altında tutulmalıdır. Elektrolitli medyum kullanılırken işlemin uzaması halinde sıvı yüklenmesi ve buna bağlı gelişebilecek akciğer ödemi oluşabilir. Monopolar enerji kullanılacak işlemlerde hipotonik medyumlar kullanılır ve bunlara bağlı hipotansiyon, hiponatremi, hipervolemi, pulmoner ödem, serebral ödem ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Absorbe edilen her 1 L hipotonik medyum için serum sodyumu 10 mEq/L azalır. Bu yüzden 1000-1500 ml hipotonik medyum açığı olursa, serum sodyumunu 120 mEq/L altına düşürebilmekte ve hayati komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Hiponatreminin tedavisinde sıvı kısıtlaması, % 3 sodyum klorür ve diüretik tedavisi planlanmalıdır. % 5 mannitol izoosmolar olup nisbeten daha güvenli bir medyumdur. Dekstran 70 kullanıldığında ise volüm takibi çok daha yakın yapılmalı, volüm açığı 500 ml’yi geçmemelidir. Bu medyumun yüklenme durumunda yaratabileceği en büyük sıkıntı hiperozmolar olması sebebi ile böbreklerden fazla volümün atılamaması ve plazmaferez ihtiyacı doğmasıdır.

Üstelik daha önce bahsedildiği gibi bu medyuma bağlı olarak dissemine intravasküler koagülasyon gelişebilir.

Önceden var olan genital sistem enfeksiyonu mevcut değil ise enfeksiyon ihtimali oldukça düşüktür. Genital sisteme yönelik bir işlem olduğu için subakut bakteriyal endokardit açısından risk altında olan bireyler için antibiyotik profilaksisi verilmelidir.

Ruin işlemler öncesinde profilaksiye gerek duyulmamaktadır. İşlem öncesi genital sistem enfeksiyonu mevcut ise işlem tedavi sonrasına ertelenmelidir.113,117,118

Enstrumentasyon:

Rijid Histeroskoplar

Rijid histeroskoplar geniş açılı (30-180°) ve yüksek rezolüsyonlu endoskoplardır.

Teleskop çapı 3-4 mm olup ve üzeri 4-6 mm’lik metal kılıf ile sarılıdır. Endoskop çapı 3 mm ve kılıf çapı 4mm’den daha az olan sistemlerde servikal dilatasyon genellikle gerekmezken daha geniş histeroskoplarda bir miktar servikal dilatasyon ihtiyacı olabilir.

4 mm’den daha ince histeroskoplarda distansiyonda karbondioksit teknolojik ilerlemeler sayesinde özellikle son dönemde kullanılan ofis histeroskoplarda distansiyon vasatı

35

olarak sıvı kullanılmaktadır ve uterus kavite içi basıncı sabit tutabilen çift kanallı sıvı pompaları olan sistemler geliştirilmiştir. Bunlarda teleskopu saran metal kılıf içerisinde endoskopun gireceği kanal haricinde sıvı giriş-çıkış kanalları ve makas, biyopsi forsepsi gibi cerrahi aletlerin geçtiği operasyon kanalları mevcuttur.

Rijid histeroskoplar daha dayanıklıdır ve daha iyi bir görüntü imkanı sağlarlar.

Çapları 2 milimetre (mm) ve 5 mm arasında değişebilmekle beraber klinikte en sık kullanılanlar 3-4 mm çaplı olanlardır. Çap küçüldükçe aletin yerleştirilmesi kolaylaşmakla beraber çözünürlük azalmaktadır. Oblik endoskoplar histeroskopide laparoskopiye oranla daha sık kullanılmakta olup 0, 12-15 ve 25-30 derecelik modelleri mevcuttur.

Resim 5. Histeroskoplar, rezektoskop ve histeroskopik koter

Ofis histeroskopun ucunda 30° eğimi olan teleskoplar kullanılmaktadır. Bu açıdaki histeroskoplarda teleskop düz tutulduğunda uterin kavitenin aşağı 30°’lik kesimi görülmektedir.

Fleksibl histeroskoplar: Servikal dilatasyon ihtiyacı olmadan serviksten geçebilen fleksibl histeroskoplar genellikle 3,3 mm çaplı olup uterusun yan kısımları, uterotubal bölge ve fallop tüplerinin intramural kısımlarının incelenmesine olanak sağlamaktadır. Uterin kavite içerisinde 120-160° manevra özelliğine sahiptir. Rijit ofis histeroskoplara göre servikse daha iyi uyum sağladığı için hastalarda ağrı yönünden

36

daha konforludur. Manevra özelliği sayesinde intrakaviter lezyonların arkasını da inceleme ve direkt biyopsi olanağı sağlar. Görüntü kalitesinin rijit histeroskoplar kadar iyi olmaması ve maliyetinin daha fazla olması dezavantajlarıdır.

Mini Histeroskoplar: 3 mm ve daha küçük çaplı mikrohisteroskoplar, büyütme özellikleri olması nedeniyle mikroskopik görüntüleri değerlendirme olanağı tanımaktadır. İşlem basit olmakla beraber mikroskopik görüntüleri değerlendirmenin zorluğu kullanım dezavantajlarındandır.

Genel olarak bakıldığında teleskoplar 30-35 santimetre (cm) uzunluğunda olup terminal objektif lense göre 0, 12, 15, 25, 30 ve 70 derece olabilir. 0 derece teleskop panoramik olarak mükemmel görüntü sağlarken bu teleskop ile tubal ostiumları görmek için serviksi zorlayarak açı oluşturmak gerekir. Ancak 30 derece bir teleskop ile tubal ostiumları görmek oldukça kolay olup teleskopun 90 derece kendi ekseni etrafında döndürülmesi yeterli olacaktır.^112,113

Günümüzde en sık 0 ve 30 derecelik teleskoplar kullanılmaktadır. Fiberoptik teknolojinin gelişmesi ile beraber 3 mm çapa sahip teleskoplar fleksibl histeroskop olarak ya da 4 mm çapta dış kılıf içerisinde rijid histeroskop olarak kullanılabilmektedir.

1980-1990 yılları arasında yaygın kullanım alanı bulmuş olan mikrohisteroskopi yöntemi bugün artık rağbet görmemektedir.^112,113

Tanısal kılıflar 4-5 mm çapta olup yaklaşık 3-4 mm’lik teleskopları korurlar ve sıvı geçişine izin vermezler. 5 mm’lik tanısal kılıflar genellikle servikal kanalın dilatasyonuna gerek kalmadan endoservikal kanaldan rahatlıkla geçerler. Operatif kılıfların ise çapları 7-10 mm arasında değişmektedir. 3-4 mm’lik teleskopların yanında medyum infüzyonuna ve aynı zamanda operatif aletlerin kullanımına olanak verirler.

Çift lümenli operatif kılıflarda ise 1 teleskop lümeni, 1 medyum lümeni ve 2 tane ek cerrahi alet lümeni mevcuttur. Son dönemde kullanılan izole lümenli operatif kılıflar sayesinde uterin kavitede yeterli irrigasyon sağlanarak net bir görüntü elde edilebilmektedir. Fleksibl histeroskoplarda ise yaklaşık 2 mm’lik operatif kanal mevcut olup dış çap 4,9 mm’dir. Özellikle uterus yan duvarlarına ve internal tubal ostiumlara ulaşmada avantaj sağlasa da maliyetlerinin fazla olması ve görüntü kalitesinin ışık azlığı nedeniyle düşük olması sebebiyle çok fazla tercih edilmezler.^111,113

Rezekteskop elektrocerrahi işlemlerin yapılabildiği ve sıklıkla 0 veya 12 derece teleskopun kullanıldığı histeroskopik bir cihazdır. İç içe geçmiş iki kılıftan oluşmuş

37

olup iç kılıf teleskop, medyum ve cerrahi aletleri kapsar. Dış kılıf ise ortamdaki medyumun aktif olarak geri alınabilmesini sağlar.^111,112

Rezekteskop kılıfları genellikle 8 mm ve üzerinde olduğundan işlemden önce servikal dilatasyon gerekir. Rezekteskopun elektrodu yüksek frekanslı monopolar bir elektrocerrahi ünitesine bağlıdır. Bu yüzden konvansiyonel histeroskopik cerrahi işlemler esnasında hastanın sırtına ya da bacağına yapıştırılacak ikinci bir elektrot ile akım toplanarak devre tamamlanmalıdır. Aynı zamanda monopolar sistemden dolayı uterus içerisinde kullanılacak medyum mutlaka elektriksiz olmalıdır.^111,112

Son yıllarda bipolar enerji modaliteli sistemlerin geliştirilmesi ile daha küçük kılıflar da kullanılabilmekte ve medyumun elektrolitsiz olma zorunluluğu ortadan kalkmaktadır, dolayısıyla hastalarda gelişebilecek hiponatremi riski de önlenebilmektedir.^111,113

En son kullanıma girmiş enerji modalitesi ise LAZER’dir (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation). Histeroskopik cerrahide sıklıkla neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet (Nd-YAG) lazer kullanılmaktadır. Lazerin doku etkisi ışık enerjisinin termal enerjiye dönüşümü ile gerçekleşir ve dokuda kesme işlemi yaklaşık olarak 100 santigrad derece ısı elde edilmesi ile oluşur. Elektrolitli medyumlar ile kullanılabilir. Böylece uzun süreli cerrahi prosedürlerdeki hiponatremi komplikasyonundan korunulabilir.113,117,118,120,121

Histeroskopi işleminin gerçekleştirilebilmesi için halojen ya da xenon ampulden oluşan ışık kaynağı, ışık kaynağı için fiberoptik kablo, cerrahi işlemler için monopolar ya da bipolar enerji jeneratörü ve video kayıt sistemi hazırda bulunmalıdır. Ayrıca işleme hazırlık esnasında kullanılacak spekulum, tenakulum, operatif makas, grasping forseps, biyopsi forsepsi, ring forseps ve foley kateterler temin edilmelidir.^111,112

Distansiyon Amacıyla Kullanılan Ajanlar: Panoramik bir görüntü elde edilebilmesi için uterin kavite bir medyum ile genişletilmeli ve en az 40 mm civalık (Hg) basınç elde edilmelidir. Bu basınç 70 mm Hg’nin üzerine çıktığında medyum tubalardan peritona geçmeye başlar. Medyumlar gaz ve sıvı olmak üzere iki ana başlıkta toplanır.^112,113

Gaz medyum olarak CO2 kullanılır. Uygulama esnasında minimum kirliliğe yol açar ve kokusuzdur. Sıklıkla Lindemann pompası ile birlikte kullanılır, akım hızı 100 ml/dk’yı ve uterus içi basınç da 150 mm Hg’yi geçmemelidir. Akım hızı laparoskopik

38

pompalarda L/dk iken histeroskopik pompalarda cm³/dk’dır. Bu yüzden laparoskopik pompaların histeroskopi işlemi için uygun olmadığı unutulmamalıdır. Kanama anında kan ile karışarak kabarcıklar oluşturur ve görüntü kalitesinin bozar. Bunun yanında uterus kavitesinin olduğundan daha düz göstererek bazı patolojilerin atlanmasına neden olabilir. En önemli dezavantajı ise gerekenden daha yüksek hız ve basınçta verilmesi durumunda intravazasyon sonucu emboli oluşumuna yol açabilmesidir. Bu sebeplerden dolayı operatif işlemler için uygun bir medyum değildir.112-114,117

Sıvı medyumlar ise kendi içerisinde yüksek ve düşük viskoziteliler olarak ikiye ayrılır. Hyskon (dekstroz içerisinde % 32 dekstran 70) renksiz bir sıvı olup yüksek yoğunlukludur ve hem tanısal hem de operatif histeroskopi için uygundur. 500 ml üzerindeki infüzyonlarda pulmoner ödem riski yükseldiğinden dolayı infüzyon hacmi bu değeri geçmeyecek biçimde planlanmalıdır. Aktif kanama durumunda kan ile karışmadığından görüntü kalitesini bozmaz. Yoğunluğu yüksek olduğundan aletler üzerinde birikinti oluşumuna yol açabilmektedir. Bu yüzden işlemden sonra hemen sıcak su ile aletlerin temizliği tamamlanmalıdır. Önemli yan etkileri arasında anaflaksiye yol açabilmesi, intravasküler boşluğa geçerek trombosit fonksiyonlarını bozması, fibrinoblastik etkiye yol açması ve von Willebrand faktörün etkisini azaltması sayılabilir. Diğer yandan osmotik aktivitesi yüksek olduğundan intravasküler alana geçmesi halinde pulmoner ödeme yol açabilir.

% 1,5 glisin; % 3 sorbitol, % 5 mannitol ve % 2,2 glisinden oluşur. Bu medyumlar kullanılırken sürekli sirkülasyon sağlanmalıdır çünkü kanama olması halinde görüntü bulanıklaşarak bozulacaktır. İdeal olarak 300 miliosmolar (mOsm) derişimde olup 140 miliequvalan (mEq)/L sodyum içermelidirler. Volüm yükü 1000 ml’yi geçtiğinde işlem sonlandırılmalıdır. Bu açıdan hastaya verilen ve alınan sıvı yakın olarak takip edilmelidir. Aşırı infüzyon akciğer ödeminin gelişimine sebep olabilir. % 1,5 glisin ve

% 3 sorbitol monopolar elektrotlar ile kullanılabilir. Yüksek basınç ile verildiklerinde hiponatremi ve koagülasyon bozukluklarına sebep olabilirler. Bu sebepten dolayı preoperatif, intraoperatif ve postoperatif 4. saatte serumda sodyum miktarı ölçülmelidir.

% 5 mannitol ve % 2,2 glisin monopolar cerrahi işlemlerle uyumlu oldukları gibi aynı zamanda da izoosmolar solüsyonlardır. Fakat yine de volüm yüklenmesinden kaçınılmalı alınan ve verilen mayi miktarı yakın olarak takip edilmelidir.113,114,118

39

Volüm yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği saptanan hastalarda işleme devam edilmemesi gerekmektedir.

Klasik histeroskopi uygulamalarında, kullanılan distansiyon ajanları ise şunlardır:

Karbondioksit (CO2): Tanısal kullanımda görüntü kalitesinin iyi olmasına rağmen ortamda bulunan sıvı ve mukus görüntü kalitesini bozmaktadır. Görüntüleme esnasında kan ve debrislerin uzaklaştırılması güçlüğü nedeni ile operatif girişimli histeroskopide kullanımı uygun değildir. Yüksek basınçlı kullanımlarda gaz embolisi, fazla miktar kullanımda asidoz, aritmi oluşabilir.

Dekstran 70 (Hiskon): Yüksek viskositeli sıvı olup % 32 dextran ve % 5 dekstroz sıvı karışımından oluşmaktadır. Kanla karışmaması ve iletken olmaması avantajı iken oligüri ve böbrek yetmezliği riski nedeni ile yaşlı ve renal problemi olan hastalarda kullanılmaması dezavantajıdır. Aletlere yapışması nedeni ile işlem sonrası aletlerin hızla yıkanması gereklidir.

İzotonik ve Ringer Laktat: Elektrolit içeren düşük viskositeli sıvılardır. Kanla karışmaları, elektrolit içermeleri nedeniyle iletken olmaları dezavantajlarıdır. Berrak olmaları, ucuz ve kolay bulunabilmeleri nedeniyle tanısal ve operatif amaçlı yaygın kullanım alanına sahiptir. Elektrolit içermeleri operatif girişimlerde koter kullanımını engellemelerine rağmen yeni geliştirilen bipolar kullanımına olanak sağlayan ofis histeroskopi sistemlerinde iletken sıvılar da kullanılabilmektedir.

Glisin: Elektrolit içermeyen % 1,5 glisin işlemde aşırı kullanıma bağlı absorbsiyonlarda hiperglisinemi ve hiperamonemi nedeni ile geçici körlük, serebral fonksiyon bozukluğu ve kas güçsüzlüğüne neden olabilir.

Sorbitol: Operatif girişimlerde kullanılabilir ancak elektrotlar üzerinde

Sorbitol: Operatif girişimlerde kullanılabilir ancak elektrotlar üzerinde