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Nesta categoria, foram elencadas as falas e segmentos de fala relativas ao período entre o terceiro e o sexto mês do pós-operatório e as possíveis diferenças que as pacientes sentiram quanto aos aspectos corporais, emocionais e sexuais.

Com exceção de uma paciente, já citada na categoria anterior, todas as demais referiram melhora gradual neste intervalo de tempo. As dores abdominais sentidas nos primeiros meses se abrandaram e só eram sentidas após o sexto mês quando realizavam algum grande esforço físico. As estranhezas com o corpo como as sensações de vazio/oco, inchaços e aumento de peso cessaram. Relataram ainda alguma melhora/uma maior satisfação nas atividades sexuais, pois se sentiram mais seguras e “totalmente curadas”.

6. Auto-avaliação

Nesta categoria foram consideradas as falas e segmentos de fala sobre a avaliação que as pacientes faziam sobre a realização da cirurgia, incluindo os momentos pré e pós-operatórios. Todas as pacientes referiram que a realização da cirurgia trouxe muitos aspectos positivos, pois encerrou um período bastante incômodo fomentado pelos diversos sintomas que tinham como hemorragias, fraqueza, dificuldade para a realização de atividades cotidianas, dores, etc. Mesmo as duas pacientes já referidas em categoria anterior, que permaneceram com dificuldades orgásticas após o sexto mês, afirmaram que o fim da sintomatologia trouxe uma melhoria em outras partes da vida delas, como “poder voltar a trabalhar” e “andar sem medo de estar com a roupa suja no meio da rua”

Análise Estatística

Tabela 10: Distribuição dos escores dos testes FSFI e MCCOY realizados nos períodos pré operatório e pós-operatótio nas onze participantes que tinham vida sexual ativa

Nome FSFI 1* FSFI 2** FSFI 3*** MCOY 1* MCCOY 2** MCCOY 3***

Valdete 29,2 32,7 31,8 107 107 105 Flora 26,5 27,4 32,7 97 99 113 Rosa 14,8 20,2 20,2 59 99 103 Josefina 27,4 33,3 34,2 104 130 128 Suelen 26 25,5 26,3 103 93 97 Fausta 3,6 19,1 21 50 70 73 Luna 33,2 33,2 34,4 122 124 128 Ivana 20,5 24 25,5 76 78 82 Joana 4,2 16,6 19,8 26 54 68 Cida 26,5 11,4 18,2 87 43 64 Célia 26,1 31,6 31,6 95 119 125 MEDIANA 26,1 25,5 26,3 95 99 103

*teste realizado no período pré-operatório

**teste realizado no período pós-operatório de três meses ***teste realizado no período pós-operatório de seis meses

A partir do ponto de corte de 26 pontos proposto por Wiegel, Meston e Rosen (2005) podemos verificar que, no período pré-operatório, cinco, das onze pacientes, apresentaram escore menor ou igual a 26, o que denota um alto risco para disfunção sexual.

No período pós-operatório de três meses, verificamos que seis pacientes se encontravam em risco. Todavia, é importante notar que destas seis, quatro pacientes apresentaram um escore maior que no período anterior sem, entretanto, ultrapassar o ponto de corte. Verificamos ainda que uma das pacientes, que no pré-operatório se encontrava com escore acima de 26 pontos, apresentou um importante declínio.

No período pós-operatório de seis meses, averiguamos que cinco pacientes permaneciam com escores abaixo do ponto de corte; porém, ressaltamos que, novamente, houve um aumento ou igualdade de escores em relação ao período pós-operatório anterior.

No teste de Mccoy percebemos que ocorre situação semelhante ao do teste FSFI. As mesmas cinco pacientes já referidas apresentaram os escores mais baixos do teste no período pré-operatório que, gradativamente, aumentaram nos períodos pós-operatórios de três e seis meses, denotando uma melhoria na vida sexual. Uma das pacientes apresentou uma queda importante no escore do período pós-operatório de três meses em relação ao pré-operatório, sendo que no período pós-operatório seguinte houve um aumento de escore, conforme as demais participantes.

Gráfico 2: Escores das avaliações do teste McCoy

Observando os escores dos testes realizados, foi possível rejeitarmos a hipótese de nulidade (Ho), concluindo que houve diferença estatisticamente significante entre a avaliação pré-operatória e a avaliação após seis meses para ambos os testes (FSFI p = 0,003 e McCoy p = 0,05).

A literatura consultada indicou que há uma multiplicidade de fatores que podem interferir no aparecimento de queixas relacionadas com a sexualidade nas mulheres histerectomizadas, sendo que o período pré-operatório é considerado um parâmetro prospectivo importante.

As participantes do estudo, no período pré-operatório, apresentavam uma sintomatologia intensa e longeva e foi por esse motivo que procuraram auxílio médico. Os sintomas mais relatados foram os sangramentos constantes e intensos e as dores pélvicas. Todas as pacientes conviviam com estes sintomas há pelo menos um ano, sendo que uma delas mencionou apresentá-los há doze anos.

A consulta aos prontuários das pacientes nos mostrou que, nas primeiras consultas com os médicos do Ambulatório de Ginecologia, todas as pacientes se queixaram de alterações no fluxo menstrual, seja quanto ao aumento do volume ou da freqüência. No prontuário de Marta, por exemplo, a ginecologista registrou que a mesma sofria com sangramentos diários havia quatro meses.

As falas das pacientes apresentaram as dificuldades da convivência com a sintomatologia, denotando situações de vergonha, mal-estar e entraves para a realização das atividades cotidianas.

Ahumada, Aliaga e Bolívar(2001) afirmam que as mulheres que vivem uma sintomatologia mais longa ou intensa de dores e sangramentos conseguem se desprender mais facilmente da simbologia do útero, como receptáculo da feminilidade, do que aquelas com sintomas mais discretos e menor tempo. Cosmo e Carvalho (2000) ratificam a influência da sintomatologia na compreensão da paciente e atitude frente a retirada do útero.

Nesse sentido, pudemos verificar que metade das pacientes do nosso estudo, entrevistadas no período pré-operatório, sentiu-se aliviada ou então bem receptiva à cirurgia, uma vez que esta cessaria os desconfortos que interferiam no desenvolvimento das atividades cotidianas e na própria qualidade de vida. Situação semelhante a do nosso estudo foi encontrada por Abreu (1995) na Santa de Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, onde as pacientes que se

submeteriam à histerectomia tinham também história de fortes dores abdominais e hemorragias.

Outro fator que influenciaria uma melhor aceitação da cirurgia, segundo a autora, é a pretensão de se ter mais filhos. No nosso estudo, apenas duas pacientes relataram ter essa pretensão, embora referissem problemas conjugais que as impediram de fazê-lo até então. Boa parte das pacientes já era laqueada. Neste sentido, no nosso estudo, não observamos o desejo de engravidar como um fator de influência sobre a visão da paciente no pós-operatório. Mesmo estas duas pacientes que mencionaram a pretensão de mais filhos, apresentaram uma melhoria na vida sexual, falas de alívio pela retirada do útero e uma avaliação positiva da intervenção cirúrgica.

Caliri e Cunha (1998), em pesquisa qualitativa com oito mulheres submetidas a histerectomia, verificaram que as participantes percebiam a necessidade da realização da cirurgia, uma vez que tinham uma sintomatologia análoga a encontrada em nosso estudo; porém, ao mesmo tempo, traziam uma incerteza quanto as conseqüências que adviriam, estabelecendo-se sentimentos de ambigüidade. Observamos que três de nossas pacientes demonstraram essa ambigüidade, misturando sentimentos de receio, por verem que uma parte do seu corpo seria extirpada, e conformidade, pela inevitabilidade da cirurgia para a melhoria do quadro clínico.

Encontramos ainda três pacientes que deixaram evidente um forte sentimento de medo pelas conseqüências da cirurgia. Sentiram-se abaladas com a necessidade de retirarem o útero e procuraram esclarecimentos com profissionais de saúde conhecidos para um melhor entendimento da situação.

Fighera e Viero (2005, p.59) afirmaram que

a angústia desencadeada pelos momentos que antecedem a cirurgia mobiliza sentimentos ambivalentes com relação a mesma, que podem ser visualizados através da díade: medo de que alguma coisa aconteça X necessidade de se submeter à cirurgia em busca de uma melhora na qualidade de vida. Possivelmente essa ambigüidade seja responsável por uma importante confusão no paciente, pois este se depara com sua impotência, isto é, o desejo de não fazer cirurgia é vencido pela necessidade de realizá-la.

Apesar disso, diferentemente do observado em nossas pacientes, as participantes da pesquisa de Caliri e Cunha (1998) nutriam uma expectativa negativa da experiência cirúrgica pela representação social da mulher histectomizada que tinham, pois consideravam o útero como símbolo do feminino- sexual. Aqui, pudemos verificar que as pacientes demonstraram receio ou mesmo medo por se submeterem a retirada de uma parte do seu corpo e pelos riscos e possíveis conseqüências de se ficar sem a funcionalidade de um órgão. Não mapeamos, todavia, pelas falas das pacientes do nosso estudo, uma idéia clara dessa simbologia uterina como força motriz dos sentimentos negativos emersos.

Caliri e Cunha (1998) comentam ainda que as participantes da pesquisa por elas realizada tinham obtido exemplos positivos da experiência da histerectomia a partir do contato com outras mulheres já submetidas ao procedimento cirúrgico.

Apoiados em Mello Filho (2007, p.35), que afirma que “(...) fenômenos emocionais, transferenciais, regressivos, podem ocorrer em qualquer tipo de grupo humano, natural, circunstancial ou terapêutico (...)”, acreditamos que a troca de experiências entre mulheres que passam ou passaram por situações semelhantes é de grande influência no enraizamento de qualquer constructo, principalmente neste caso, em que existe uma gama de incertezas e desconhecimento. Pudemos perceber que, no caso das nossas pacientes, os comentários ouvidos foram em sua maioria positivos e as impulsionaram a uma crença na melhora/cura das dificuldades menstruais vividas. Os comentários sobre “ficar oca”, “ficar vazia”, “ficar fria”, “não prestar”, entre outros afins citados pelas pacientes, suscitaram dúvidas, mas não se enraizaram como representação da mulher histerectomizada. Além do imaginário que circula no grupo social em que a paciente se encontra inserida, ressaltamos a importância da palavra do médico que a acompanha. Silva, Santos e Vargens (2010, p.78-9) afirmaram que

(...) nas consultas que antecedem à cirurgia não foi comum o profissional conversar com a mulher sobre possíveis inseguranças em seu imaginário a respeito da retirada do útero, e de certa forma elas eram induzidas a acreditar que esta é uma ótima opção (...) Antes de surgir a necessidade da cirurgia as mulheres não haviam pensado sobre o significado do útero ou, ainda, na sua existência sem ele.

Frequentemente é explicado a elas que, quando o útero deixa de exercer a sua função, ele pode se tornar perigoso e produzir doenças, devendo, portanto ser retirado.

Notamos que as pacientes do nosso estudo não possuíam uma idéia clara do procedimento cirúrgico a que seriam submetidas. A maioria imaginava a histerectomia como uma cirurgia “simples” e semelhante à cesárea. As pacientes afirmaram que os médicos tinham explanado pouco sobre o assunto; ressaltando apenas a importância da realização do procedimento para eliminação dos sintomas desagradáveis. E no momento das entrevistas, algumas pacientes aproveitaram para solicitar esclarecimentos sobre a cirurgia e pós-operatório. Essas falas nos fizeram perceber que é fundamental informar as mulheres sobre o procedimento a que serão submetidas utilizando uma linguagem que se aproxime ao cotidiano delas, realmente favorecendo-lhes a compreensão. À medida que a paciente se sente mais inteirada dos acontecimentos, ela apresenta uma maior segurança interna, e, consequentemente, menor ansiedade no pré-cirúrgico e menor risco de um pós-cirúrgico turbulento.

Os estudos de Cerda, Pino e Urrutia (2006); Urrutia, Riquelme e Araya (2006) e Cárdenas et al. (2005) já versaram sobre essa necessidade de educação/informação para as mulheres que passarão pela histerectomia. Para eles, prover informações prévias e preparar as pacientes é o mais adequado para se alcançar um melhor resultado pós-operatório, uma vez que a ansiedade e a sensação de que a cirurgia é ameaçadora pode impactar negativamente na recuperação, com presença de complicações (infecções, dores de cabeça,...) pouca aderência às recomendações médicas, entre outros.

Os estudos de Sbroggio, Osis e Bedone (2005), Tozo et al (2009) e Pandini (1997), com temática similar ao nosso, apresentaram resultados bem diferentes do nosso quanto ao pós-operatório das mulheres histerectomizadas. Em linhas gerais, estes estudos apontam que as mulheres submetidas à histerectomia apresentaram, neste período, sentimentos de desfeminilização, disfunção sexual e alteração negativa da auto-imagem.

Apesar do nosso estudo apresentar um número pequeno de pacientes, dado o seu caráter qualitativo, percebemos que se assemelha em resutados ao estudo de

de Sbroggio (2008), realizado com mais de cem pacientes, dos resultados encontrados nos estudos de Nunes et al (2009) e de estudos desenvolvidos na América Latina, tais como o de Urrutia et al. (2004) e Urrutia e Araya (2005). Acreditamos que esse fato demonstra que as características das pacientes do nosso estudo, suas falas, suas dificuldades e sentimentos, se encontram em consonância com as de outras mulheres que são submetidas a essa experiência, mesmo aquelas de diferentes culturas, como é o caso dos estudos internacionais. Isso porque, muitos dos fatores aqui estudados – o valor simbólico atribuido ao útero, a pretensão de mais filhos, a ansiedade no pré-cirúgico, a sexualidade, entre outros – também permeiam a vida de outras mulheres de maneira semelhante e despertam a necessidade de investigação científica, tal como ocorreu conosco, no intuito de trazer maiores elucidações a esse campo de atuação e proporcionar às pacientes um auxílio integralizado.

Acompanhando o pós-operatório das pacientes aos três e seis meses, pudemos verificar que, à exceção de duas, a entrevista do pós-operatório de seis meses apresentou aspectos positivos quanto a realização da histerectomia, ratificados pela auto-avaliação das pacientes frente ao processo todo, desde o pré-operatório, e também aos escores dos questionários de sexualidade aplicados naquelas que tinham vida sexual ativa. O pós-operatório de três meses demonstrou ser um período transitório, em que as pacientes se encontravam em recuperação e adaptação; os sintomas como dores e inchaço gradualmente se amenizaram e as mesmas puderam melhor perceber-se corporalmente. Surgiram algumas falas sobre “sentir-se oca/vazia” ou “haver algo que balança por dentro” que foram substituídas, na entrevista seguinte, por falas de melhoria dessas sensações e estranhezas corporais.

Quanto às atividades sexuais, no período pré-operatório encontramos que a maioria das pacientes com vida sexual ativa considerava ter uma boa afetividade- conjugalidade com o parceiro, apesar das relações sexuais serem pouco freqüentes e dolorosas. Tinham expectativa que após a histerectomia a vida sexual se tornaria mais satisfatória. O re-início das relações sexuais se deu antes do terceiro mês pós-operatório em todos os casos, sendo que a maioria afirmou

perceber alguma melhora no ciclo sexual, principalmente quanto à dores durante ou após o intercurso (dispareunia). Os escores dos testes FSFI e MCcoy corroboram essas falas. Pudemos perceber que o escores, na maioria dos casos, aumentou do período pré para o pós-operatório, sendo estatisticamente significativo comparando-se o pré-operatório com o pós de seis meses.

As duas pacientes de exceção acima referidas apresentaram queixas de disfunção orgásmica no pós-operatório de seis meses, sendo que uma delas acrescentou que a sensação de mutilação e fragilidade emocional se agravara. Todavia, foi possível entrevermos, no decorrer das entrevistas, que essas queixas se relacionavam profundamente com os conflitos conjugais que ambas estavam vivenciando naquele momento. Helström et al (1993) afirmaram que a relação conjugal no período pré-operatório é um fator importante na análise do pós- operatório da mulher histerectomizada. Vomvolaki et al. (2006) reiteraram o valor da relação conjugal e acrescentaram que o estresse e as preocupações financeiras seriam outros fatores que precisariam ser considerados frente aos possíveis mal-estares perpetrados pela histerectomia. Estrela e Martins (2005),

em pesquisa realizada em Portugal, apontaram que somente três participantes atribuíram à cirurgia as suas queixas sexuais, uma pela cirurgia em si e duas por se sentirem menos femininas. Além disso, verificaram que a maioria das participantes, 76%, não considerava o útero como simbologia do feminino.

Observando o caso dessa paciente que apresentou um agravamento de sensações negativas, em especial, percebemos que o surgimento da queixa de dificuldade orgásmica após a cirurgia demonstrou a latência dos aspectos multifatoriais que compõe as reações femininas no pós-operatório da histerectomia, conforme achados de Sbroggio (2008) e Nunes et al (2009). Ao mesmo tempo, a sua avaliação positiva da intervenção reitera o sentimento de alívio pela remissão da sintomatologia, que trazia fortes incômodos no cotidiano dela e também das demais pacientes estudadas.

Entendemos que o alívio da sintomatologia pareceu conseguir suplantar as dúvidas, os medos e mesmo o aparecimento de outras situações a serem resolvidas, porém, vemos que é fundamental o desenvolvimento de estudos

posteriores para melhor elucidar esse tema, uma vez que a multifatoriedade que lhe é atribuída o torna ainda controverso em muitos pontos.

Podemos dizer que nossos resultados corroboraram não só o caráter multifatorial da sexualidade como também o das reações das pacientes após a retirada do útero, na medida em que demonstraram a conjunção de fatores que operaram nas conseqüências da histerectomia. Experiências sexuais e conjugais anteriores, expectativas em relação à maternidade, sofrimento causado pelos sintomas, informações médicas sobre a cirurgia e suas conseqüências, as condições e a qualidade das experiências sexuais após a cirurgia, são alguns dos indicadores que apareceram em nossos dados e que foram também observados em outros estudos disponíveis na literatura.

Não encontramos uma forte associação entre feminilidade e útero, pelo menos ao ponto de provocar, em nossas participantes, a percepção de perdas significativas na qualidade da sexualidade após a histerectomia. Em alguns casos, houve até uma melhoria, o que indicou ganhos na experiência sexual que se refletiram na auto-imagem como mulher. Talvez possa até ocorrer re- significações importantes da auto-imagem, relacionadas à feminilidade, após a cirurgia. Uma eventual percepção da autonomia da sexualidade em relação à maternidade, propiciada pela cirurgia, pode até contribuir para uma maior liberação e realização dos desejos sexuais.

Por fim, este estudo permitiu-nos concluir que:

1. Houve uma tendência ao desenvolvimento de disfunções sexuais no pós-operatório da histerectomia a partir da conjunção de múltiplos fatores, dentre eles: sintomatologia, pretensão de mais filhos, relacionamento conjugal e vida sexual, crenças e valores sócio-culturais.

2. O alívio dos sintomas incômodos vividos no pré-operatório,a possibilidade de retomar as atividades rotineiras sem preocupações com a saúde física e a melhoria na qualidade de vida das pacientes, podem favorecer no período pós-operatório.

3. O pós-operatório de três meses foi entendido como um período de transição, em que podem aparecer sensações de estranheza corporal, tais

como “sensação de vazio/oco”, que em seguida amenizam-se gradualmente.

4. O fato das participantes, no período pré-operatório, não terem atribuído ao útero o valor simbólico de representante da feminilidade, pode tê-las favorecido a uma maior compreensão e aceitação da histerectomia, sem a emersão de fortes aspectos mutiladores na identidade feminina.

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