Em 14 de janeiro de 2009, foi divulgada a lista de verificação de segurança cirúrgica ou checklist de cirurgia segura da OMS (GAWANDE, 2011). Desde então, organizações internacionais têm apoiado a sua utilização, como Accreditation Canada; American
Association of Nurse Anesthetists; American College of Surgeons; Associação dos Enfermeiros de Sala de Operacões Portugues; International Federation of Perioperative Nurses; National Patient Safety Foundation; além de organizações nacionais, como Escola Nacional de Saúde Pública, Proqualis/FIOCRUZ, Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Conselho de Enfermagem de São Paulo e de Minas Gerais, o Ministério de Saúde, dentre outras.
Dados de 2012 mostraram que, mundialmente, havia 1.790 instituições utilizando o
lo até o final daquele ano (WHO, 2012), sendo esses os últimos dados disponíveis. O checklist de cirurgia segura da OMS se concentra na comunicação e práticas seguras em cada um dos três períodos que corresponde ao fluxo normal de um procedimento anestésico-cirúrgico: I – antes da indução anestésica (sign in); II – antes da incisão cirúrgica da pele (time out); e III – antes do paciente sair da sala de cirurgia (sign out) (Anexo IV).
Estima-se que, para a aplicação do checklist, são necessários três minutos, e uma única pessoa deverá ser responsável por conduzir a checagem dos itens nas três fases. Em cada uma, o condutor deverá confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa, ou seja, esse profissional tem que ter plena autoridade, estando apto e legitimado a interromper o procedimento ou impedir o seu avanço, se julgar insatisfatório algum dos itens, mesmo considerando que essa interrupção possa trazer desgaste da equipe, se esta não tiver maturidade adequada (OMS, 2009). O Quadro 1 apresenta sumariamente as atribuições do condutor em cada uma das etapas do checklist.
Quadro 1: Etapas da aplicação do checklist de cirurgia segura da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Antes da indução anestésica (a equipe fará Pausa Cirúrgica) Antes da incisão cirúrgica (a equipe deverá revisar em conjunto) Antes de sair da sala de cirurgia
Revisar verbalmente com o paciente, se possível, se sua identificação está
correta.
Apresentação de cada membro da
equipe pelo nome e função. Conclusão da contagem de compressas e instrumentais. Confirmar que o procedimento e o
local da cirurgia estão corretos. Confirmação da cirurgia, paciente e sítio cirúrgico corretos. Identificação de qualquer amostra cirúrgica obtida. Confirmar o consentimento para
cirurgia e a anestesia.
Revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos para a cirurgia, usando as questões do checklist como guia.
Revisão de qualquer funcionamento inadequado de equipamentos ou
questões que necessitem ser solucionadas. Confirmar visualmente o sítio
cirúrgico correto e sua demarcação.
Confirmação da administração de antimicrobianos profiláticos nos
últimos 60 minutos.
Revisão do plano de cuidado e providências no pós-operatório e recuperação pós-anestésica antes da
remoção do paciente da sala. Confirmar a conexão de monitor
multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento.
Confirmação da acessibilidade dos exames de imagens necessários. Revisar verbalmente com o
anestesiologista, o risco de perda sanguínea, dificuldades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica e
se a verificação completa de segurança anestésica foi concluída.
Fonte: BRASIL (2013c).
Há evidências da redução de EA com a implantação do checklist. O clássico estudo publicado no New England Journal of Medicine, realizado em oito hospitais de países com
Segurança da assistência no perioperatório: integração de uma complexa rede intra-hospitalar 34
diferentes localizações e estruturas socioeconômicas – Canadá, Estados Unidos (América do Norte), Inglaterra (Europa), Jordânia (Oriente Médio), Tanzânia (África), Índia e Filipinas (Ásia) e Nova Zelândia (Oceania) – constatou que a taxa de complicações maiores caiu de 11% para 7% e a mortalidade perioperatória em cirurgia de grande porte, de 1,5 a 0,8% (13) (HAYNES et al., 2009). Em cirurgias de urgência não cardiológicas, um estudo realizado também nesses oito hospitais, evidenciou a redução nas taxas de complicação de 18,4% para 11,7%; e nas taxas de mortalidade de 3,7% para 1,4% (14) com o uso do checklist (HAYNES
et al., 2009). Na Colômbia, estudo realizado em um hospital geral apontou redução de eventos adversos de 7,26% para 3,29% após a implementação da lista de verificação (COLLAZOS et
al., 2013). Em um estudo realizado em sete países, 84% dos participantes da pesquisa relataram que a comunicação na sala cirúrgica melhorou (HAYNES et al., 2011).
No Brasil, o uso do checklist ainda é pouco difundido, e há escassez de estudos que mostrem métodos de trabalho no processo de implantação, adesão ao instrumento e sua eficácia em relação aos EA. Estudo recente, realizado em dois hospitais de Natal, Rio Grande do Norte, sugere que a baixa adesão ao checklist possivelmente tem reflexos sobre a ocorrência de EA, como, por exemplo, maior permanência do paciente no hospital, risco de reinternação, necessidade de cuidados intensivos, mortalidade e outros (FREITAS et al., 2014). Os autores concluem, após analisar a implantação e uso do instrumento, que os hospitais precisam melhorar a adesão ao checklist de cirurgia segura com uma implantação mais estruturada, visando assegurar a sua utilização adequada (FREITAS et al., 2014).
Estudos têm identificado que, mesmo em hospitais que implementaram o checklist, muitos itens são negligenciados, principalmente aqueles relacionados à comunicação (RYDENFÄLT, 2013). O item de menor adesão, em estudo realizado na Colômbia, foi a apresentação completa dos membros da equipe cirúrgica, incluindo as suas funções (COLLAZOS et al., 2013). Resultado semelhante foi encontrado em um hospital universitário da França, onde a dificuldade também foi compartilhar informações verbalmente antes da incisão (RATEAU, 2011). Também no Brasil, um estudo mostrou que, nos procedimentos observados, não houve apresentação da equipe (MAZIERO et al., 2015).
Há ainda resistência por parte dos profissionais, sendo que a adesão do líder da equipe ao uso do checklist é extremamente importante (MÜLLER, 2012). Uma análise qualitativa de um estudo em cinco hospitais do estado de Washington, com líderes de implementação do
checklist e cirurgiões, em 2009, sugere que sua eficácia depende da capacidade dos líderes na implementação para explicar de forma convincente a necessidade do uso da lista de
verificação. Esforços coordenados para explicar a implementação do checklist e a educação para seu uso, resultaram em adesão e uso completo da lista de verificação (CONLEY, 2011).
Por outro lado, alguns estudos vêm trazendo limitações do checklist. Segundo Anderson et al. (2012), os resultados de sua pesquisa mostraram que, apesar da lista de verificação ser um importante lembrete, não é por si só garantia de segurança. Para os autores, é a forma de agir dos profissionais em resposta a erros ou lapsos que é realmente importante. Além disso, para o checklist ter sucesso, como um mecanismo para transformar o cuidado baseado em evidências e protocolo de segurança para a melhor prática, ele precisa ser usado de forma consistente e duradoura. E, ainda, para conseguir isso, os hospitais necessitam promover um ambiente de apoio com uma política de segurança em toda a organização e uma abordagem sistemática, por meio de monitoramento e gerenciamento da cultura que abranja efetivamente a pratica do checklist (ROBBINS, 2011; SCHLACK; BOERMEESTER, 2010).
Outros estudos trazem também que o checklist instituído isoladamente não consegue garantir a segurança cirúrgica, sendo necessários outros instrumentos (TRIMMEL et al., 2013). A Patient Safety First Campaign da National Patient Safety Agency e estudiosos têm defendido a adição de outras estratégias, como as sessões breves de esclarecimento com a equipe no início (brienfing) e no final (debriefing), como chave para o sucesso na mudança cultural necessária (NPSA, 2013a; 2013b; SCHLACK; BOERMEESTER, 2010).
Entretanto, mesmo adicionando o brienfing e o debriefing ao checklist de cirurgia segura da OMS, levando em conta que só o primeiro já é de difícil adesão por parte dos profissionais, o período perioperatório não é atendido como um todo (pré, trans e pós- operatório), sendo que a segurança cirúrgica envolve também ações no pré e no pós- operatório fora do CC, tanto relacionadas ao paciente quanto aos instrumentais e equipamentos.