A segurança cirúrgica é uma importante preocupação de saúde pública global (WEISER et al., 2008; BRASIL, 2013c), sendo necessário investir na busca de melhorias que resulte progressivamente em eventos evitáveis (OMS, 2009). A OMS reconhece que, em se tratando de cirurgia, não há uma única solução que transformaria a segurança (OMS, 2009), ou seja, a aplicação de um instrumento, mesmo que abrangente como o checklist de cirurgia segura da OMS, não consegue sozinho resolver os problemas da assistência cirúrgica.
Segurança da assistência no perioperatório: integração de uma complexa rede intra-hospitalar 36
O checklist de cirurgia segura tem sido muito comparado aos checklists utilizados na aviação e outros setores considerados ultra seguros, mas, segundo Wachter (2013), há uma década, o entusiasmo com a segurança do paciente foi acompanhado por uma esperança de encontrar soluções simples para os erros. Acreditava-se que, simplesmente ao adotar algumas técnicas extraídas da aviação e outras indústrias “seguras", a construção de fortes sistemas de tecnologia da informação e melhoria da cultura de segurança, os pacientes imediatamente teriam mais segurança em hospitais e clínicas em todos os lugares (WACHTER, 2013).
No entanto, a ingenuidade desse ponto de vista ajudou a perceber que a segurança dos pacientes, além de requerer esforços para melhorar as práticas, a formação dos profissionais, as tecnologias da informação e a cultura, exige que líderes forneçam recursos e liderança, promovendo, simultaneamente, engajamento e inovação por parte dos profissionais. Isto depende de uma política que crie incentivos adequados para a segurança, evitando uma atmosfera excessivamente rígida e prescritiva que poderia minar o entusiasmo e a criatividade dos prestadores de serviços (WACHTER, 2013).
Nesse sentido, a segurança requer uma execução confiável de múltiplas etapas necessárias à assistência, não apenas pelo cirurgião, mas pela equipe de profissionais de saúde, trabalhando em conjunto para o benefício do paciente (OMS, 2009). A competência individual dos profissionais não é suficiente para garantir a segurança do paciente. A equipe deve compreender e contribuir para o aperfeiçoamento dos sistemas em que desenvolvem seu trabalho, contribuindo para um desempenho eficaz da equipe e desenvolvendo o poder de reconhecimento e resposta a questões de segurança do paciente (MEEKER; ROTHROCK, 2011).
Para tanto, são necessárias políticas e procedimentos além de um cenário no qual todas as atividades da equipe cirúrgica (profissionais que atuam diretamente) e profissionais auxiliares (com atuação indireta) se encaixem, resultando em um curso de ação eficiente para o benefício do paciente. Essas políticas e procedimentos devem ser o padrão de cuidados institucional e fazerem parte de uma abordagem sistematizada, envolvendo uma sequência de eventos: a avaliação pré-operatória dos pacientes, o procedimento cirúrgico propriamente dito e os cuidados pós-operatórios apropriados (OMS, 2009; MEEKER; ROTHROCK, 2011).
O período perioperatório compreende as fases pré-operatória (mediata e imediata), transoperatória e pós-operatória (imediata e mediata) (MORAES; CARVALHO, 2007), que devem estar conectadas para oferecer uma assistência cirúrgica sistematizada e segura. Na fase pré-operatória, dentre outras ações, é importante ressaltar a obtenção do consentimento
informado, a adequada identificação do paciente, do sítio cirúrgico e do procedimento que será realizado, a verificação do equipamento anestésico e da disponibilidade dos medicamentos de emergência e a preparação adequada para eventos transoperatórios, sendo todas etapas suscetíveis à intervenção (OMS, 2009).
Durante o transoperatório, devem ser assegurados diversos aspectos, como o uso adequado de antibióticos, disponibilidade de exames por imagem, monitorização apropriada do paciente, trabalho em equipe de forma integrada, exposição de pareceres cirúrgicos e anestésicos fidedignos, técnica cirúrgica realizada de forma cautelosa e a boa comunicação entre cirurgiões, anestesiologistas e a equipe de enfermagem, uma vez que são todos necessários para assegurar um bom resultado (OMS, 2009).
Após o ato anestésico-cirúrgico, é necessário o planejamento da assistência pós- operatória, a compreensão dos eventos ocorridos no transoperatório e um comprometimento com a monitorização do paciente, aspectos que podem melhorar a assistência cirúrgica, promovendo a segurança e alcançando melhores resultados (OMS, 2009).
Nessas três fases, e com mais ênfase na fase transoperatória, a dinâmica do cuidado é voltada à objetividade das ações, cuja intervenção é de natureza técnica, com foco no órgão físico, visando à recuperação do paciente. Aspectos do cuidar, que são da ordem da subjetividade, têm importância secundária neste cenário (SILVA; ALVIM, 2010). No entanto, a subjetividade dos profissionais com atuação direta em sala operatória ou indireta nos diversos setores de apoio é importante para a análise da segurança cirúrgica.
A produção subjetiva é assinalada por constantes desconstruções e construções de territórios existenciais. Isso acontece segundo critérios que são determinados pelo saber, mas também essencialmente acompanhados da dimensão sensível de percepção da vida e de si mesmo, em fluxos de intensidades contínuas entre sujeitos que atuam na construção de determinada realidade social. O desejo, como núcleo propulsor dessa produção social, dá forma à subjetividade como expressão de singularidades. Isto é, um modo singular de perceber e atuar no mundo em um determinado tempo e espaço, podendo modificar-se o tempo todo. Além disso, um mesmo sujeito pode expressar várias singularidades, dependendo do tempo-espaço em que está vivenciando e dos fatores que estimulam o afeto interpessoal aos quais está exposto (FRANCO; MERHY, 2014).
Esse sujeito insere-se na micropolítica do cotidiano de trabalho, entendida como um cenário de disputa de distintas forças instituintes, desde forças nos modos de produção até as que se apresentam nos processos imaginários e desejantes, e no campo do
Segurança da assistência no perioperatório: integração de uma complexa rede intra-hospitalar 38
conhecimento que os “homens em ação” constituem (MERHY, 2007). As relações micropolíticas podem ser tanto profissional-usuário, quanto profissional-profissional. Além dessa interseção humano-humano, o que é não humano tem elevada importância na assistência cirúrgica. A categoria médica tem sob seu comando a maior parte dos agentes não humanos de tecnologias duras como o bisturi e o eletrocautério, enquanto os demais profissionais ficam com a responsabilidade de repassar esses instrumentos ao cirurgião, o que constrói uma hierarquia entre as profissões.
As relações assimétricas de poder entre os profissionais dificultam a colaboração entre os vários trabalhadores, que dificilmente é respeitada no modelo de atenção à saúde voltada para o procedimento, e que valoriza, sobremaneira, o ato médico (MALTA; MERHY, 2010). É necessário, então, para garantir o desenvolvimento contínuo e a motivação dos profissionais, promover o envolvimento e a gestão participativa dos serviços, a atuação dos usuários e suas famílias no planejamento e avaliação da assistência, assim como o trabalho em equipe e a educação no trabalho (MATOS; PIRES, 2006).
Assim, entende-se que a assistência cirúrgica segura envolve múltiplas ações desenvolvidas por atores humanos e não humanos que compõe a rede intra-hospitalar e se inserem em um contexto com dimensões objetivas e subjetivas, desde o pré-operatório, perpassando o transoperatório até o pós-operatório, conforme mostrado na Figura 1 a seguir.
Figura 1: Representação da assistência cirúrgica segura.
Segurança da assistência no perioperatório: integração de uma complexa rede intra-hospitalar 40
3 CAMINHO PERCORRIDO
O método como caminho, ensaio gerativo e estratégia „para‟ e „do‟ pensamento. O método como atividade pensante do sujeito vivente, não-abstrato. Um sujeito capaz de aprender, inventar e criar „em‟ e „durante‟ o seu caminho (MORIN; CIURANA; MOTTA, 2003 p.18).