ERDEMLİ RAPORLAMA SÜRECİ

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do projeto: “Análise da variabilidade da freqüência cardíaca na síndrome dos ovários policísticos”

Este termo de consentimento pode conter palavras ou expressões não comumente utilizadas por você. Caso algum termo não esteja claro, por favor informe, de maneira que possamos esclarecer melhor. Nós estamos solicitando a sua colaboração ou de algum membro da sua família para desenvolvermos esta pesquisa.

NÚMERO DE PARTICIPANTES NESTE ESTUDO

Um total de 40 pacientes participará deste estudo. Esta população é residente no Rio Grande do Norte e será estudada na Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

OBJETIVOS

A senhora está sendo convidada a participar, voluntariamente, de uma pesquisa que visa estudar o controle nervoso do coração através da análise de cada batimento cardíaco para que desta maneira possamos investigar precocemente se existe um risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares nas portadoras da Síndrome dos ovários policísticos.

. PROCEDIMENTOS

Para realizarmos essa pesquisa, desde que concorde, a senhora deverá realizar uma avaliação clínica com um cardiologista, realizará eletrocardiograma, exames laboratoriais, teste de esforço e após avaliação com a fisioterapeuta iremos captar os batimentos do seu coração através de um sensor que será colocado em seu tórax com o auxílio de uma faixa elástica. Para a coleta dos batimentos a senhora ficará em repouso durante 15 minutos na posição deitada, 15 minutos na posição sentada e durante 4 minutos realizará respirações profundas.

RISCOS

Estes exames não oferecem riscos de complicações para sua saúde, e o desconforto que poderá ocorrer com o teste de esforço em esteira, é só um pouco de cansaço muscular e falta de ar à medida que aumenta a intensidade do exercício, como acontece quando a senhora sobe uma ladeira bem rápido.

O projeto que estamos propondo fazer passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Rio Grande do Norte e à Comissão de Ética em Pesquisa. Pedimos permissão também para anotar seu endereço para futuro contato. Nós não permitiremos acesso às informações aqui coletadas a terceiros, tais como seguradora de saúde e empregadores.

BENEFÍCIOS

Os benefícios desse estudo serão o melhor entendimento e conhecimento do controle nervoso dos batimentos cardíacos, permitindo desta forma uma análise dos riscos de pessoas jovens desenvolverem doenças cardiovasculares e um tratamento preventivo precoce para estes problemas.

CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO

O registro da participação neste estudo será mantido confidencial, até o limite permitido pela lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil o Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte podem inspecionar e copiar registros pertinentes à pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós guardaremos os registros de cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando com a equipe terão acesso.

Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do paciente não será revelada. Os resultados serão relatados de forma sumariada e os indivíduos não serão identificados.

DANO ADVINDO DA PESQUISA

Se houver algum dano ou se algum problema ocorrer decorrente desse estudo, tratamento médico será fornecido sem ônus para a paciente e será providenciado pelo

Dr. George Dantas de Azevedo, dentro da estrutura médico-hospitalar da UFRN.

PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA

Sua participação é totalmente voluntária. Não há penalidades para alguém que decidir não participar nesse estudo. Ninguém também será penalizado se decidir desistir de participar do estudo, em qualquer época. A senhora terá liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso traga prejuízo á continuação do seu cuidado médico e tratamento.

PERGUNTAS

Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma pergunta, por favor, contatem a fisioterapeuta Joceline Cássia Ferezini de Sá pelo telefone (084)9989-4187 ou o Dr. George Dantas de Azevedo, no Departamento de Morfologia do Centro de Biociências (UFRN), telefone 3215-3431.

COMITÊ DE ÉTICA

Esse projeto foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP/CNS/Ministério da Saúde, Brasília). Informações adicionais podem ser obtidas por telefone 3215-3135, no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, ou na própria sede do comitê (Praça do Campus Universitário, Lagoa Nova, Natal, RN).

CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO

Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima. Fui devidamente esclarecida quanto aos objetivos da pesquisa, aos procedimentos aos quais serei submetida e dos possíveis riscos que possam advir de tal participação.

Foram garantidos esclarecimentos que venha a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa desistência implique em qualquer prejuízo à minha pessoa ou de minha família.

A minha participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral. Foi me garantido o anonimato, o sigilo dos dados referentes a minha identificação e o compromisso que serei contactada para avaliação de estudo futuro usando as amostras biológicas obtidas nesse instante.

Impressão digital para aquele impossibilitado de escrever seu nome ou não alfabetizados.

_______________________________________________ Assinatura da paciente

COMPROMISSO DO INVESTIGADOR

Eu discuti as questões acima apresentadas com as pacientes participantes desse estudo ou com seus representantes legalmente autorizados. É minha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.

Data: ______/______/______ Joceline Cássia Ferezini de Sá - CREFITO 18836

Data: ______/______/______ George Dantas de Azevedo– CRM 3731

FICHA DE AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR FISIOTERAPIA

(Adaptada de Silva & Catai, 2000) Data: ___/___/___

1. Dados Sócio-Demográficos:

Nome: ___________________________________________________________________

Idade: _____anos Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Asiática Data de Nascimento: ___/___/___ Localidade: _________________________ UF _____

Profissão: ____________________________________________ Área: _______________

Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1º Grau Completo e Incompleto ( ) 2º Grau Completo e Incompleto ( ) 3º Grau Completo e Incompleto ( ) Pós-graduado

Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Desquitado/ Divorciado ( ) Viúvo

Endereço: Rua/ Av. ________________________________________________Nº ______ Bairro: ________________________________ Telefone: ( ) ______________ Cidade: _________________________ UF _____ CEP: __________________

Data de Admissão no Estudo: ____/____/____ 2. Exame Físico:

FC rep ______bpm Freq. Resp. _____irpm Altura: ______cm Peso _____Kg Pressão Arterial (PA):

Supino: PAS _______mmHg Sentado: PAS ______mmHg Em pé: PAS ____mmHg PAD ______mmHg PAD ______mmHg PAD ____mmHg PA méd ______mmHg PA méd _____mmHg PA méd ____mmHg

3. Hábitos de Vida:

3.1 É fumante? ( ) Sim ( )Nâo

3.2 Possui hábitos de ingerir bebidas alcoólicas?

( ) Sim ( )Não

Obs: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

3.3 Faz algum tipo de dieta alimentar?

( ) Sim ( )Não

3.4 Qual o nível de atividade física que realiza? ( )Sim ( )Não

Qual: Frequencia:

3.5 Apresenta problemas particulares freqüentemente? ( ) Sim ( ) Não 3.6 Mulheres:

Ciclo menstrual de: _______ dias

4. Antecedentes Familiares:

4.1 Apresenta antecedentes familiares das doenças abaixo relacionadas?

( ) Sim ( )Alteração da tireóide ( ) Diabete ( ) Dislipemia ( ) Obesidade( ) Renais( ) Pulmonares

( ) Não

4.2 Apresenta antecedentes familiares (pais, tios, avós, etc) de DCV

Sim Tipo de DCV Grau de parentesco (materno/ paterno) ( ) ( ) __________________________________________________________________ ( ) Não 5 Dados Clínicos: 5.1 Antecedentes Cirurgicos: Tipo: _____________________________________________________ Data: ___/___/___

5.2 Tem hipertensão arterial diagnosticada?

( ) Sim Qual o grau? ( ) ( ) Não( ) Ignorado

5.3 Faz uso de medicamentos?

( ) Sim ( ) Não

5.4 Apresenta doenças associadas?

Sim Categoria Sim Categorias

( ) Alteração da tireóide Pulmonares

( ) Diabetes Esclerodermia

( ) Dislipemia Espasmo Esofágico

( ) Obesidade Epilepsia

( ) Renais Ulcera Péptica

Sinais e Sintomas persistentes atualmente: 5.5.1 Costuma sentir falta de ar (dispnéia)?

( )Sim ( )Não

Em que situação:

5.5.2 Apresenta dor no peito (Precordialgia)?

Sim Qual a forma? Em quais situações? Qual a duração? ( ) Típica ( ) Em repouso deitada

( ) Atípica ( ) Em repouso sentada ( ) Não anginosa ( ) Em atividade física leve ( ) Angina espástica ( ) Em atividade física moderada ( ) Angina estável ( ) Em atividades físicas extenuantes ( ) Angina instável ( ) Outros:

( ) Não

5.5.3 Outros Sinais e Sintomas. Citar quais situações e qual a duração?

( )Tosse ( ) Hemoptise ( ) Fadiga ( ) Síncope ( ) Chiado no Peito ( ) Palpitação ( ) Anorexia ( ) Nictúria

( ) Edema localizado. Qual região? ________________________________ ( ) Formigamento. Onde? __________________________________

( ) Pulso dos membros inferiores: _____________________________________________ ( ) Coloração das extremidades: ______________________________________________ ( ) Claudicação intermitente: _________________________________________________ ( ) Turvação visual: ________________________________________________________ Obs: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

5.6 Apresenta exames laboratoriais:

Exame Data Valores

Obtidos

Data Valores Obtidos Valores de Referência Triglicérides ___/___/___ ___/___/___ Glicemia ___/___/___ ___/___/___ Colesterol total ___/___/___ ___/___/___ HDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___ LDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___ VLDL- colesterol ___/___/___ ___/___/___ 5.7 Teste ergométrico: Data: ___/___/___

Parâmetros Valores: Antes do programa Valores: Depois do programa FC máx

PAS em repouso PAS máx (no exercício) PAD em repouso PAD máx (no exercício) MVO2

MET Duplo produto

Conclusão do Teste de Esforço: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________ _________

5.8 Fez alguma cirurgia cardiovascular?

________________________, _________ de _________________de _____ Localidade Data

________________________________________________ Assinatura da Fisioterapeuta Responsável