2.3.1. Dismorfoloji ile İlgili Terminoloji:
Klinik morfoloji yüzlerce sendromun tanımlanmasında ve ilgili aday genlerin belirlenmesinde güçlü bir araç olarak temel rol oynamaktadır(139). Aase, dismorfolojik bütün ögeleri, anormallikler ve minör varyantlar olarak iki alt sınıfta toplamaktadır (140). Anormallikleri de, olası sebeplerine göre kendi içinde malformasyonlar, deformiteler, bozulmalar ve displaziler olarak tekrar alt gruplara ayrılmaktadır (141). Minör varyantlar da kendi arasında içeriklerine ve prevalanslarına göre minör anomaliler ve yaygın varyantlar olarak sınıflanmaktadır (139). Marden ve ark. (1964), konjenital anomalileri ciddiyetine göre ikiye ayırmaktadır. Majör anomaliler bireylerin işlevlerinde ve toplumsal kabullerinde olumsuz etkilere yol açarken; minör anomalilerin medikal ya da kozmetik herhangi bir sonucu yoktur (142).
2.3.1.1. Anomaliler:
1). Malformasyon: Embriyogenez (morfogenez)’ de oluşan bir bozukluk olarak tanımlanmakta ve etkilenmiş bireyin normal işlevselliği üzerinde çok az etkiye sahip olması durumunda ‘’hafif’’ olarak tanımlanmakta . Bütün diğer malformasyonlar ise ‘’majör’’ olarak kabul edilmekte. Malformasyonlar, tanımsal olarak, daha sıklıkla tek gene bağlı erken yaşam olaylarının sonucunda gelişir ve bireyler arasında niteliksel çeşitlilik gösteren gelişimsel sonuçlar doğurur. Morfogenezde sıklıkla söz konusu olan eşik prensibine dayanarak, bu süreçteki bozukluklar ya hep ya hiç özelliklerine
24
sahiptir. Her ne kadar bazı malformasyonlar hafif ve bireyin işlevselliğinde çok az değişikliğe sebep olsa da, bunlar her zaman anormaldir (141).
2). Deformasyon: Maternal ve fetal faktörlerden kaynaklanan ve gestasyonun herhangi bir zamanında meydana gelen anormal mekanik zorlanma tarafından oluşturulup; normal şartlarda sorunsuz gelişecek yapıların bozulmasına yol açar (141).
3). Displazi: Doku veya doku komponentlerinde hücrelerin anormal organizasyon ve/veya bozuk fonksiyonlarından kaynaklanan morfolojik anomalilerdir. Bir
organın veya vücudun bir kısmının değil; dokunun defekti söz konusudur(141). 4).Disrupsiyon: Normal gelişen bir fetusun intrauterin yaşamın herhangi bir evresinde çeşitli nedenlerle (ör: mekanik, vasküler, enfeksiyöz) hasara uğraması sonucu
oluşan anomalilerdir. Anomali genellikle lokal; bitişik dokular normaldir (141) 2.3.1.2. Minör Fiziksel Anormallikler (Minor Physical Anomalies):
Morfolojik yapı ve santral sinir sistemi ektodermden köken aldığı için nörogelişimsel bozukluğu olan olgularda morfolojik olarak bazı farklılıkların görülebileceği öne sürülmektedir (10). MFA ciddi klinik bir bozukluk veya kozmetik farklılığa yol açmayan hafif morfolojik sapmalardır. Yeo ve ark.(1994) varyasyonların gelişimsel dengesizliğin (GD/Developmental Instability) bir sonucu olduğunu öne süren alternatif bir bireysel çeşitlilik modeli önerdi (143).
Gelişimsel dengesizlik (Developmental Instability), çevresel ve genetik faktörler nedeni ile gelişimsel tasarıma yönelik genetik yapının azalmış kanalizasyonu ya da yetersiz ekspresyonu olarak tanımlanmaktadr (143). Literatürde DI'nin çoklu genetik ve çevresel belirleyicilerini (örneğin, mutasyonlar, toksinler, patojenler, maternal stres) saptamaya yönelik birçok çalışma mevcuttur (144,145). Minör fiziksel anomaliler ve yüzen asimetri (FA/Fluctuating Aysmmetry) bireysel gelişimsel dengesizliğin klasik belirteçleri olarak değerlendirilmektedir. MFA’ler, yavaşlamış ya da sekteye uğramış fetal büyüme hızı nedeni ile belirli fiziksel özelliklerdeki morfolojik varyasyonlardır. FA ise popülasyon düzeyinde simetrik olan fiziksel özelliklerin bilateral simetrisinde olan değişikliklerdir(143).
25
Süt çocuklarında görülen anomalilerin en az %4’ü normal fenotipik varyantlar olarak kabul edilmekte (141). Merlob ve ark., MFA’ları üç gruba ayırmakta (146):
1) Minör konjenital malformasyonlar: Organogenezisteki sorunlar nedeni ile oluşan anatomik defektler olup tıbbi önemi yoktur.
2) Minör varyantlar: Fenotipik varyasyonlar olup, çoklu konjenital anatomik sendromlarda bulunmazlar. Daha çok hastanın aile veya etnik grubunda bulunan fenotipik özelliklerdir.
3) Geçici gelişimsel bozukluklar: Embriyonik dönemde bulunup sonradan kendi kendilerine kaybolurlar (72, 79).
MFA’nın, yaygın (ya da fenotipik) varyantlardan ayırt edilmesini sağlamakta prevalans ve içerik önemli iki faktör olarak kabul edilmekte. Geniş ölçekli çalışmalarda KFA prevalansının %4’ün altında olduğu saptanmıştır(141). Bu sebeple, toplumda prevalansı %4’ ün üzerinde olan fenogenezdeki sapmalar, normal fenotipik varyantlar olarak adlandırılmıştır (147). Ayrıca çoklu MFA bulunması da klinisyeni majör bir malformasyonun varlığı açısından uyarıcı olmalıdır. Üç ya da daha fazla MFA saptanan yenidoğanlarda majör malformasyona yatkınlık, farklı çalışmalarda %19.6 ile %90 arasında değişmekte (141,146,147)
Minör fiziksel anormallikler(MFA) ya da dismorfik özelliklerin, gelişimsel güçlükleri, ÖÖG(148), konuşma ve dil bozuklukları, DEHB(148), otizm spektrum bozukluğu (149–152), şizofreni (153) tanılı bireylerde ve erken başlangıçlı şizofrenide (154) sıklığının arttığı gösterilmiştir. Accardo ve arkadaşlarının 1991 yılında yaptığı çalışmada DEHB ve ÖÖB’de minör malformasyon ilişkisi araştırılmış ve çalışmanın neticesinde DEHB ile minör malformasyon arasında ilişki saptanmazken, ÖÖB tanılı olguların anlamlı olarak yüksek minör malformasyon skorları olduğu bildirilmiştir (148). Son yıllarda özellikle OSB ile MFA ilişkisini araştıran çalışma sayısı oldukça artmıştır. 2010 yılında yapılmış bir metaanaliz çalışmasında 7 çalışmadan elde edilen sonuçlara göre MFA ile OSB arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır (152). OSB olan çocuklarda aşağı yerleşimli kulak, yapışık kulak lobları, harita dil, hipertelorizm, 2-3 ayak parmağı sindaktilisi gibi özelliklerin yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir (149,151,152). Sağlıklı ve normal mental kapasiteye sahip erişkin bireylerle yapılan bir çalışmada Waldrop skalasındaki (155) toplam MPA skoru, ortalama 2,66 (SD 1,57)
26
olarak saptanmıştır. En sık MPA-T skoru 3 olarak bulunmuştur (% 24.4), bunu 1 veya 2 (her biri% 20.7) ve 4 (% 14.6) takip etmekle beraber, deneklerin % 93.9'unda en az bir MPA bulunmuştur (156).
2.3.2.Üstün Zekalı Bireyler ve Dismorfoloji
Literatürde, üstün zekalı bireylerde MFA’ların değerlendirildiği yalnızca bir çalışmaya rastlandı (80). Minahim ve ark. (2015) yaptığı bu çalışmada IQ puanları 98. Persentilin üzerinde olan yetmiş yedi yetişkin, DEHB belirtileri için Yetişkin Öz-Rapor Ölçeği (ASRS-18) ve MPA'lar için modifiye Waldrop ölçeği (155) kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, Üstün yetenekli erişkinlerde, DEHB pozitif olguların sıklığı % 37,8 olarak saptanmış ve toplam MPA skoru DEHB ile anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur (p <0,001) (80).