CRP nöro-biyosensörünün rejenerasyon kapasitesi (tekrar-kullanılabilirlik)

performance estão disponíveis para fins científicos e clínicos. Cada método varia em

relação ao custo, complexidade e disponibilidade. As técnicas apresentam vantagens e desvantagens que estão resumidas no Quadro 2.

Quadro 2. Vantagens e desvantagens dos métodos de avaliação da massa muscular, força muscular e performance

Método Parâmetro avaliado Vantagens Desvantagens Antropometria Circunferência muscular do braço Área muscular do braço

Massa muscular Não invasivo Não dispendioso Treinamento exigido Baixa precisão em obesos Tecido adiposo intramuscular está incluído na estimativa da massa muscular Equações de estimativa Metabólitos urinários

Índice creatinina altura

Massa muscular Não invasivo Relativamente barato Indica massa muscular celular

Requer cooperação da equipe

Dieta livre de carne nas 24 horas de coleta

Bioimpedância elétrica

Massa muscular Seguro

Equipamento portátil e de grande durabilidade

Custo do equipamento pode ser alto

Medições variam de acordo com grau de hidratação e atividade física

Equações de estimativas específicas

32 para cada população

Ultrassom Massa muscular Não invasivo Seguro Útil para monitoramento longitudinal Habilidade técnica necessária Excesso de pressão e orientação podem influenciar as medições Absorciometria por dupla emissão de raios

X

Massa muscular Alta precisão Baixo nível de exposição à radiação Limitação de tamanho do indivíduo Custo moderado Ressonância magnética

Massa muscular Alta resolução Reconstrução tridimensional Múltiplas medidas da massa muscular Custo alto Limitação de tamanho do indivíduo Tomografia computadorizada

Massa muscular Alta resolução Reconstrução tridimensional Conteúdo muscular regional e do corpo inteiro Custo alto Limitação de tamanho do indivíduo

Alto nível de exposição à radiação

Dinamometria manual Força muscular Não invasivo Prático

Depende da disposição do avaliado

Dor e outros sinais clínicos podem comprometer o resultado Teste de caminhada de 6 minutos Performance Força muscular

Barato Não acessível a todos pacientes internados Interferência de disfunções

musculoesqueléticas e alterações cognitivas Fonte: Adaptado de Heymsfield (2015) (64) e Russel 2015 (65)

1.2.3 Tomografia computadorizada

O uso de imagens de tomografia computadorizada (TC) na prática clínica tem aumentado nos últimos anos, devido à precisão, confiabilidade e disponibilidade destas

33 imagens em determinados cenários clínicos. A utilização da TC na rotina clínica é método de conveniência que pode ser utilizada de forma oportunista quando as imagens são obtidas como parte do diagnóstico médico e armazenadas digitalmente nos arquivos hospitalares (20). A TC é método de imagem padrão para análise da composição corporal (66). Entretanto, a dose de radiação gerada pela TC é alta não sendo aconselhado exames frequentes, com o único objetivo de avaliar a composição corporal. Expor indivíduos à alta dose de radiação, apenas para análise da composição corporal, não é considerado ético. O tamanho do paciente pode representar limitação para a realização do exame. O paciente pode não caber no campo de visualização do aparelho comprometendo a fidedignidade dos resultados. Além disso, na realidade do sistema público de saúde brasileiro, pode haver grande intervalo de tempo entre a geração da imagem e o período pré-operatório. Dessa forma, a análise desta imagem pode não corresponder à composição corporal atual do paciente.

Em estudos que abordam a avaliação da composição corporal, a TC é utilizada para quantificar o tecido adiposo e músculo esquelético além de determinar a integridade deste último (49, 51, 67). Por este método, a atenuação de raios X é medida por programa de computador que reconstrói imagens transversais representados por mapa em duas dimensões de pixels (68). O pixel é o menor ponto que forma a imagem digital ao qual é possível atribuir-se uma cor. Aos pixels é então dado um valor numérico (unidade Hounsfield), com base na atenuação do tecido (relacionada com a densidade de elétrons). A cor branca significa maior densidade (água) e preto menor densidade (ar). Ossos, músculos esqueléticos, tecido adiposo bem como órgãos diversos têm intervalos específicos de unidades Hounsfield, permitindo a identificação nas imagens transversais. A área do tecido (cm²) da imagem em secção transversal é calculada multiplicando-se o número de pixels por área de superfície (49).

Por meio de única imagem transversal abdominal estima-se a composição corporal de todo organismo. Esta imagem deve ser referente à terceira vértebra lombar (L3). A L3 foi validada como ponto de referência já que a quantidade de músculo esquelético e tecido adiposo encontrados nesta região correlaciona-se com o teor destes compartimentos em todo o corpo (69, 70). Mourtzakis e colaboradores (2008) (66) verificaram que os teores de gordura e tecido magro na L3 também correlacionam-se com os teores dos respectivos compartimentos em todo o corpo em indivíduos com

34 câncer. A partir da identificação da L3, os compartimentos são demarcados e medidos por meio de unidades de Hounsfield pré-estabelecidas (Figura 3).

Figura 3. Mensuração de tecido adiposo e muscular em imagem de tomografia computadorizada. A- Imagem de TC original obtida na terceira vértebra lombar. B- Mensuração da área referente ao músculo esquelético (vermelho), tecido adiposo visceral (amarelo), tecido adiposo subcutâneo (azul) e tecido adiposo intramuscular (verde). Fonte: Elaborada pelo autor

A utilização de imagens de TC para avaliar a composição corporal em pacientes com câncer colorretal é extremamente útil já que a TC abdominal é rotineiramente utilizada para estadiamento e acompanhamento da doença destes indivíduos. Dessa forma, a análise da TC não acarreta custo adicional para o serviço de saúde e paciente. A disponibilidade das imagens não é restrita apenas para pacientes com este tipo de câncer. Enfermos com insuficiência respiratória (71), internados em unidade de tratamento intensivo e com outros tipos de câncer (72) rotineiramente possuem imagens de TC disponíveis. Porém, o marco de interesse (ou seja, L3) pode não estar visível nas imagens de TC destes pacientes. Até o presente momento, a evidência do uso de outros pontos de referência, como o músculo torácico ou psoas, é limitada e pode não corresponder à composição corporal total (20).

A aplicabilidade clínica ou científica da análise de imagens de TC para avaliação da composição corporal requer, além da disponibilidade da imagem digitalizada,

software apropriado e pessoal treinado com conhecimentos de anatomia (radiologista

não é essencial). Embora as TCs sejam normalmente analisadas retrospectivamente, estudos prospectivos podem ser estrategicamente planejados. Karra e colaboradores

35 (73), em estudo randomizado, ainda em andamento, comparam a intervenção multimodal (atividade física, intervenção nutricional e tratamento anti-inflamatório) com cuidados padrão em pacientes com caquexia do câncer. O alvo principal são as mudanças na massa muscular avaliadas por meio das TCs feitas para diagnóstico e acompanhamento do paciente.

Estudos que utilizaram a TC como técnica de análise de composição corporal em pacientes com câncer apontaram que aqueles indivíduos com excesso de tecido adiposo visceral ou redução da massa muscular apresentaram pior capacidade funcional, maior toxicidade à quimioterapia, maior progressão da doença e menor sobrevida (51, 61, 74, 75). Outros autores descreveram a relação entre presença de sarcopenia e maior número de complicações pós-operatórias e tempo de internação hospitalar (14, 76).

1.2.4 Bioimpedância elétrica

O método de análise da composição corporal por meio da bioimpedância elétrica (Bioelectrical Impedance Analysis – BIA) foi pioneiramente iniciado por Hoffer, Nyboer e Thomasset nas décadas de 1950 e 1960 (77, 78). Hoje, é amplamente utilizado no estudo da composição corporal humana por ser técnica não invasiva, de fácil uso, reprodutível e relativamente não onerosa (64). A BIA fundamenta-se no princípio de que os tecidos corporais oferecem diferentes oposições à passagem de corrente elétrica alternada de baixa intensidade. Líquidos e tecidos magros, especialmente os músculos esqueléticos, são altamente condutores de corrente elétrica, pois possuem grande quantidade de água e eletrólitos. Por outro lado, a gordura e os ossos não são bons condutores, oferecendo maior resistência à passagem desta corrente (79).

A oposição à passagem de corrente, chamada impedância (Z), tem dois vetores, denominados Resistência (R) e Reactância (Xc). O vetor R mede a oposição ao fluxo da corrente elétrica através dos meios intra e extracelulares do corpo, estando diretamente associado ao nível de hidratação destes meios. O vetor Xc mede a oposição ao fluxo da corrente causada pela capacitância (propriedade de armazenar energia elétrica sob a forma de um campo eletrostático) produzida pela membrana celular. Um capacitor é formado por duas ou mais membranas condutoras, separadas por material isolante ou não condutivo, capaz de armazenar energia elétrica. A membrana citoplasmática do ser

36 humano é constituída por duas camadas de material proteico (bom condutor) e uma camada de lipídeo (isolante). Dessa forma, a membrana celular atua como se fosse um capacitor (80).

A partir dos valores da R e da Xc obtidos pela BIA, são utilizadas diferentes equações de regressão, para estimar os compartimentos corporais, e assim, determinar os valores de massa de gordura, massa livre de gordura e água corporal. Essas equações preditivas são ajustadas para sexo, etnia, idade, peso, altura e nível de atividade física (80). Dessa forma, a BIA não fornece medida direta da composição corporal (79). A BIA ainda apresenta limitações de uso em indivíduos com alterações hídricas como desidratação, edema e ascite (15).

1.2.4.1 Ângulo de fase

O ângulo de fase (AF) é um parâmetro derivado da BIA, definido como arco tangente da relação entre as medidas de Xc e R. No corpo humano, as membranas celulares podem armazenar a energia por pequeno período de tempo, "atrasando" a corrente elétrica. Esse "atraso" no fluxo da corrente elétrica, causado pela capacitância, gera queda na tensão da corrente ou mudança de fase, que é definida como ângulo de fase (81). Diferentemente dos outros parâmetros avaliados pela BIA, o AF é uma medida direta, independente de equações de regressão (82).

O AF fornece informações úteis a respeito da integridade da membrana celular, distribuição de água intra e extracelular e predição de massa celular corporal sendo então um possível marcador do estado nutricional (83). Baixos valores de AF são associados à morte e redução da integridade celular. Além disso, baixos valores de AF também são associados à gravidade da doença, pior prognóstico clínico (84, 85) e pior estado nutricional no pré-operatório de operações gastrointestinais (82). Altos valores de AF sugerem maior quantidade de membranas celulares intactas, e consequentemente, maior massa celular corporal (84). Ademais, nos últimos anos, o AF tem sido foco de estudos devido ao possível valor prognóstico clínico em pacientes com câncer. Esses mostram que o AF é fator prognóstico independente de morbidez e sobrevida em doentes com tipos distintos de câncer, como de pulmão, colorretal avançado e pâncreas além de ser associado a risco nutricional nestes indivíduos (86, 87).

37 Diversos estudos prévios mostraram a influência da idade nas variações nos valores de AF (85, 88, 89). Em diferentes situações clínicas, a idade também foi determinante do AF mesmo na presença de infecção ou desnutrição (90). Gonzalez e colaboradores (85) mostraram que a idade é o principal determinante biológico do AF. Além disso, os autores ainda identificaram a raça como fator determinante do AF, confirmando que não é possível utilizar valores de referência universais (85). Nesse contexto, a padronização dos valores de AF foi proposta a fim de ajustar os valores de acordo com sexo e idade (88). O ângulo de fase padronizado (AFP) refere-se aos valores de escore-z a partir de valores médios de AF ajustados para sexo e idade. Com esta abordagem, o AFP permite a comparação de populações com sexos e distribuição etária diferentes (84). O AFP foi ajustado para sexo e idade a partir dos valores de referência para a população brasileira (88, 91). Para tal, o AFP foi estimado de acordo com a seguinte equação: subtraiu-se o valor de referência do AF, segundo sexo e idade, do valor de AF observado e, então, dividiu-se pelo respectivo desvio padrão. O ponto de corte de -1,65 representa o percentil 5 e pode ser considerado como o limite inferior aceito para a população saudável (92). Os valores AFP abaixo da percentil 5, foram associados à maior taxa de mortalidade do que aqueles com AFP acima desse valor em indivíduos com câncer (84). O AFP foi fator preditivo para desnutrição, estado funcional e sobrevida em pacientes oncológicos (93).

1.3 ABORDAGEM FUNCIONAL

Funcionalidade é a capacidade do indivíduo realizar atividades de vida diária. A avaliação do estado funcional tem sido recomendada como parte da avaliação nutricional completa (65). Na verdade, a avaliação da funcionalidade como parte do diagnóstico de desnutrição não é evento recente. Há mais de 30 anos, Solomons e Allens (94) descreveram princípio, prática e impacto da funcionalidade no estado nutricional.

A perda de função é um indicador de desnutrição, particularmente de perda de massa corporal magra (95). A desnutrição causa perda de massa muscular, mas a perda de força muscular ocorre antes que mudanças na estrutura e composição muscular

38 possam ser detectadas (96, 97). Diminuição da funcionalidade e fraqueza muscular são características proeminentes em pacientes com câncer (98). Indicadores funcionais são de particular importância, uma vez que redução nos valores destes parâmetros estão associados com aumento de complicações pós-operatórias, redução na sobrevida em curto e longo prazo e maior tempo de internação hospitalar (99-101).

A avaliação da funcionalidade é feita por meio de diferentes ferramentas. Dentre essas destacam-se o questionário do European Organization for Research and Treatment of Cancer, The Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status

Tool e o Karnofsky Performance Scale Index. O teste de caminhada por seis minutos é

ferramenta que tem ganhado crescente atenção ao avaliar funcionalidade e performance. Porém, não é viável para muitos pacientes hospitalizados (13, 57, 59). Recentemente, a

Academy of Nutrition and Dietetic e a American Society for Parenteral and Enteral

definiram que um dos critérios para identificação de desnutrição deve ser a avaliação funcional determinada, quando possível, pela dinamometria manual (11, 102).

1.3.1 Dinamometria manual

A aferição da força máxima voluntária de preensão manual, ou simplesmente dinamometria manual (DM), consiste em teste simples e objetivo que tem como princípio estimar a função do músculo esquelético (103). Trata-se de teste realizado geralmente com aparelho portátil – dinamômetro – sendo procedimento rápido, de baixo custo, pouco invasivo e facilmente realizado à beira do leito (65). Há cada vez mais evidências científicas mostrando que a DM é indicador do estado nutricional (11, 104, 105) e promissora ferramenta de triagem para desnutrição (106, 107).

A DM é método utilizado para avaliação da funcionalidade em diferentes grupos de pacientes (99, 102, 108) dos quais os oncológicos são frequentemente população de interesse. Fearon e colaboradores (2006) (109) realizaram estudo com 170 pacientes com câncer de pâncreas e observaram que a força muscular e o estado funcional foram significativamente menores nos pacientes que apresentaram maior perda de peso. Norman e colaboradores (2010) (98) verificaram que a desnutrição foi fator independente para determinar a DM em pacientes oncológicos. Nosso grupo de pesquisa observou diferença estatisticamente significativa nos valores de DM quando os

39 pacientes com câncer colorretal foram classificados em nutridos e gravemente desnutridos de acordo com a avaliação global subjetiva (30).

Valores de referência para a DM dependem da técnica de aferição realizada e das características da população que é estudada. Pontos de corte para DM foram determinados por Budziareck e colaboradores (2008) (110), utilizando 300 adultos brasileiros saudáveis (150 homens e 150 mulheres), com idades entre 18 e 90 anos. Para realização do teste, os indivíduos estavam sentados, com cotovelos flexionados em 90° e apoiados. Três medidas foram realizadas e utilizou-se os valores médios para determinação dos pontos de corte (110). Os valores foram determinados para a mão dominante e não dominante e são específicos para cada grupo etário e sexo. Valores abaixo do percentil 5 da referência podem ser considerados anormais.

1.4 ABORDAGEM ANTROPOMÉTRICA

Antropometria é a medida do tamanho corporal e respectivas proporções. O método antropométrico é parâmetro objetivo, de baixo custo, facilmente aplicável e útil em estudos clínicos e de campo. Altura, circunferências, pregas cutâneas e peso corporal são medidas antropométricas comumente utilizadas na avaliação nutricional do paciente oncológico. Contudo, apesar do uso rotineiro algumas ressalvas devem ser consideradas. As pregas cutâneas, por exemplo, estimam o percentual de gordura total levando em consideração apenas a gordura corporal subcutânea. Sabe-se que no obeso a relação entre gordura subcutânea e gordura visceral não é linear. Por outro lado, o peso corporal e o IMC não avaliam a composição corporal. Logo, aumento ou redução destes dois parâmetros não especifica qual compartimento, massa gorda ou magra, foi alterado (10).

A perda de peso grave e involuntária, superior a 10% do peso corporal habitual, é indicador antropométrico considerado fator de risco para mortalidade e indicador de progressão da doença e complicações clínicas em vários tipos de câncer (5, 16, 17). Embora ao longo dos anos tenham sido desenvolvidas diferentes ferramentas para diagnosticar a caquexia do câncer, a perda de peso continua sendo o principal critério

40 para diagnóstico da síndrome. A perda de peso no início da quimioterapia também está associada à redução da resposta ao tratamento e ao aumento da toxicidade (18).

Recentemente, novo sistema de classificação que incorpora o significado prognóstico do IMC associado à perda de peso, ambos categorizados, foi descrito (18). Este sistema de classificação considera a sobrevida do paciente oncológico em função do IMC e do percentual da perda de peso. Ao avaliar o tempo médio de sobrevida para cada classe de pacientes, Martin e colaboradores (2015) (18) encontraram cinco padrões específicos, com sobrevidas estatisticamente diferentes. As cinco classes variam do zero, com a sobrevida mais longa, até quatro, com a sobrevida mais curta (Figura 4).

Figura 4. Matriz que representa a relação entre índice de massa corporal (IMC) e percentual de perda de peso e respectiva classificações (0- 4) de acordo com a mediana de sobrevida. Adaptado de Martin e colaboradores (2015) (18).

Dessa forma, quanto menor o IMC e maior o percentual de perda de peso, menor o tempo de sobrevida do paciente oncológico. Os autores sugerem que este sistema de classificação é ferramenta útil na rotina clínica já que é capaz de prever a sobrevida do paciente oncológico independentemente do estadio e da localização do tumor, sexo, idade, tipo de tratamento e performance status. Porém, vale enfatizar que tal sistema não foi ainda validado para a população brasileira e todos os 8.160 indivíduos avaliados por estes autores, eram residentes em países europeus ou no Canadá, o que pode influenciar na sobrevida.

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1.5 ABORDAGEM SUBJETIVA

Em 1982, devido à ausência de um parâmetro objetivo que pudesse ser considerado padrão para avaliar o estado nutricional de pacientes cirúrgicos, Baker e Detsky (1982) (111) validaram instrumento capaz de identificar subjetivamente o risco de desfechos clínicos indesejados associados ao estado nutricional. Detsky e colaboradores, em 1987 (112), padronizaram e validaram este método denominando-o Avaliação Global Subjetiva (AGS).

A AGS é baseada em distintos aspectos da história clínica, como mudança de peso, alterações da ingestão alimentar, sintomas gastrintestinais e alterações da capacidade funcional, além de aspectos do exame físico, como perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, edema sacral, edema de tornozelo e ascite.Com base nestas informações e na avaliação subjetiva do entrevistador, o diagnóstico nutricional é definido e os pacientes são classificados como: (A) nutrido, (B) suspeita de desnutrição ou moderadamente desnutrido ou (C) desnutrido grave (112).

A AGS obteve grande aceitação na prática clínica por ser método simples, não invasivo, barato, rápido e poder ser realizado à beira do leito (113). Atualmente, é utilizada em diversas situações clínicas, envolvendo enfermos com insuficiência renal, pacientes oncológicos, geriátricos e portadores do vírus da imunodeficiência humana (114-118). Contudo, por se tratar de método subjetivo, a AGS tem a precisão diagnóstica dependente da experiência do observador, sendo esta a principal desvantagem. Além disso, não é método sensível capaz de detectar melhorias no estado nutricional em curto prazo (113).