Bozulmuş emilim: Yaygın emilim bozukluğu sendromlarına bağlı gelişen demir

emilim bozukluğu, demir eksikliği anemisinin sık görülmeyen bir nedenidir. Ciddi demir eksikliğinin bağırsak mukozasına olan etkilerinden dolayı ikincil olarak emilim bozukluğuna neden olarak demir emilimini bozabilir (53).

Demir emilimini etkileyen durumlar, malabsorbsiyon sendromları, çölyak hastalığı, kronik ishal, gastrektomi sonrası, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, Giardia lamblia enfeksiyonu, Helicobacter pylori enfeksiyonu ile ilişkili kronik gastrittir (53).

Demir Eksikliğinin Klinik Bulguları

Demir eksikliğinin birçok sistemle ilişkili klinik bulguları vardır. Gastrointestinal sistem belirtilerinden iştahsızlık sık ve erken ortaya çıkan bir durumdur. Buz (pagofaji), atık maddeler ya da kum (geofaji) gibi olağan dışı maddeleri yeme isteği olabilir (58,59). Ağız kenarlarında ağrılı çatlaklar (anguler stomatit), bazen kırmızı, parlak, ağrılı dil (glossit) ve dil papillalarında atrofi oluşur. Mutad olmasa da özofageal ve farengeal halka (web) demir eksikliğinin bir tablosu olabilir, disfaji ile belirir ve tanımlayanlara izafeten “Paterson-Kelly” ya da “Plummer-Vinson Sendromu” veya “Sideropenik disfaji” olarak isimlendirilir (56). Diğer belirti ve bulgular; azalmış mide asiditesi, sızıntılı bağırsak sendromu (sadece gaytada gizli kan pozitifliği veya eksudatif enteropati), emilim bozukluğu, süksinik dehidrogenaz ve sitokrom oksidaz etkinliğinde azalma, disakkaridazlarda özellikle laktazda azalma, kadmiyum

Demir eksikliği anemisi en sık geç süt çocukluğu ve erken çocukluk döneminde görülür. Bu dönem hipokampal ve kortikal gelişiminin en hızlı olduğu dönemdir. Ratlarda gelişim döneminde demir eksikliğinin uzun dönemde myelin lipid ve proteinlerinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Nörotransmitter sentezindeki enzimlerde demirin önemli bir rolü vardır. Bu enzimler serotonin sentezindeki triptofan hidroksilaz ve noradrenalin ve dopamin sentezindeki tirozin hidroksilazdır (60). Hızlı miyelinizasyon gösteren duyusal sistemlerdeki etkilenme nedeniyle demir eksikliği olan çocuklarda görsel ve işitsel iletim yavaşlar. Bu durum öğrenme ve toplumsal etkileşim açısından oldukça önemlidir (61). Merkezi sinir sistemiyle ilgili belirtiler huzursuzluk, yorgunluk, uykusuzluk, nöromotor gerilik ve hareketlerde azalma, davranış bozuklukları, dikkatsizlik, öğrenme yeteneğinde azalma, zihinsel performansta azalma, katılma nöbetleri ve papil ödemidir (53).

Kalp damar sistemine ait belirtiler solukluk, kalp atım hacmi ve hızında artış, sistolik üfürüm, kalp hipertrofisi, plazma hacmindeki artış ve ileri olgularda kalp yetmezliğidir. Kas iskelet sisteminde miyoglobin ve sitokrom C’de azalma, fiziksel performansta azalma, radyolojik olarak diploe mesafesinde artış gözlenir (53). Demir eksikliğinde immünite ve enfeksiyonlara yatkınlık arasındaki ilişkiler kesin olmasa da defektif hücresel bağışıklık ve fagositoz bozukluğunun varlığı kabul edilmektedir (56). Ayrıca inefektif eritropoezis, alyuvar ömründe azalma, otohemolizde, alyuvar deforme olabilme özelliğinde azalma, sülfidril inhibitörlerine hassasiyette artış, hem, globin ve alfa zincir üretiminde azalma, glutatyon peroksidaz ve katalaz etkinliğinde azalma gibi hücresel düzeyde etkiler gözlenir (53).

Demir Eksikliği Laboratuar Bulguları

1. Hemoglobin: Hb yaşa göre kabul edilen değerlerin altındadır (53).

2. Alyuvar göstergeleri: MCV, MCH, MCHC yaşa göre normalden düşüktür. RDW

artışı düşük MCV ile birlikte en iyi tarama testidir (62). Yaşa göre Hb, hematokrit (Htc), MCV ortalama ve normal değerleri Tablo 6’da gösterilmiştir (59).

3. Kan yayması: Hb düzeyi 10 g/dl altına düştüğünde alyuvarlar hipokromik ve

mikrositer görünümdedir. Ayrıca, anizositoz ve poikilositoz gözlenir. Bazofilik noktalanma talasemi taşıyıcıları kadar sık olmasa da gözlenebilir (53).

4. Retikülosit sayısı: Genellikle normaldir fakat kanamayla ilişkili ciddi demir

5. Trombositler: Trombosit sayısı trombositopeniden trombositoza kadar değişebilir.

Trombositopeni ciddi demir eksikliği anemisinde daha sık gözlenir. Trombositoz daha çok bağırsaktan kanamayla ilişkili durumlarda gözlenir (53).

6. Serbest alyuvar protoporfirini: Demirin protoporfirin ile birleşmesi hem

sentezinin son basamağıdır. Demir eksikliğinde normoblastlarda serbest haldeki protoporfirin düzeyi artar. Normal düzeyi 15,5±8,3 mg/dl’dir. Demir eksikliği ve kurşun zehirlenmesinde yükselir. Kurşun zehirlenmesinde demir eksikliğinden çok daha yüksektir (53).

7. Serum ferritin düzeyi: Serum ferritin düzeyleri vücut demir deposunu gösterir. 12

ng/ml altındaki değerler demir eksikliği için tanısaldır. Demir eksikliği durumunda bakteriyel veya paraziter bir enfeksiyon, malignite, kronik enflamatuvar bir hastalık varlığında normal olabilir çünkü ferritin aynı zamanda bir akut faz göstergesidir (53,58). Yaşa göre ferritinin normal değerleri Tablo 7’de verilmiştir (59).

8. Serum demiri ve demir doygunluk yüzdesi: Serum demir ölçümü; demir emilimi,

demirin Hb sentezindeki kullanımı, yıkılan alyuvarlardan salınan demir, demir depolarının hacmi arasındaki dengeyi yansıtır. Serum demirinin normal aralığı geniştir ve gün içinde değişkenlik gösterir (100 µg/l gün içinde). Serum demir düzeyinin demir eksikliği tanısında kullanılmasını kısıtlayan durumlardan bazıları; normal aralığın geniş değişkenlik göstermesi, zaman alması, küçük çocukların uzun süre aç kalamaması, demir alımına bağlı hatalı sonuçlar çıkabilmesi, gün içinde değişkenlik göstermesi ve enfeksiyonlar sırasında düşüş göstermesidir (53).

9. Tedaviyle değerlendirme: Yeterli oral demir tedavisine Hb yanıtı oldukça

güvenilir bir ölçüttür. 5–10. günler arasında retikülosit artışı zirve yapar, takiben Hb düzeylerinde önemli bir artış olur. Eğer bu değişiklikler yoksa aneminin nedeninin demir eksikliği olmadığı anlaşılır (53).

10. Diğer testler: Serum transferin reseptör düzeyleri demir eksikliğinde duyarlı bir

ölçümdür ve demir durumunu gösteren diğer laboratuar değişkenleriyle ilişkilidir. Talasemi ve demir eksikliği gibi alyuvar öncüllerinin arttığı durumlarda artış gösterir, kronik inflamasyonda ise normaldir. Alyuvar “çinko protoporfirin/hem” oranı ferritinden daha duyarlı bir testtir, kronik inflamatuar hastalıklar ve akut enfeksiyondan etkilenmez. Araştırma

Tablo 6. Yaşa göre hemoglobin, hematokrit ve ortalama alyuvar hacmi değerleri (59)

Yaş

Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV(fl) Ortalama Aralık Ortalama Aralık En düşük

Kord kanı 16,8 13,7-20,1 55 45–65 95 2 hafta 16,5 13–20 50 42–66 3 ay 12 9,5–14,5 36 31–41 6 ay–6 yaş 12 10,5–14 37 33–42 70–74 7–12 yaş 13 11–16 38 34–40 76–80 Yetişkin kadın 14 12–16 42 37–47 80 Yetişkin erkek 16 14–18 47 42–52 80

MCV: Ortalama alyuvar hacmi.

Tablo 7. Yaşa göre ferritinin normal değerleri (59)

Yaş ng/ml µg/l Yenidoğan 25–200 25–200 1 ay 200–600 200–600 2–5 ay 50–200 50–200 6 ay- 15 yaş 7–140 7–140 Erişkin Erkek Kadın 15–200 12–150 15–200 12–150

Demir Eksikliğinin Tedavisi

Öncelikle, ailelere beslenme konusunda bilgi verilmelidir. Mümkünse en az ilk 6 ay boyunca anne sütü alımı sağlanmalıdır. Bir yaşına kadar inek sütü yerine demir takviyesi yapılmış formül sütler (6–12 mg/l) önerilmeli ve inek sütü alımı 500 ml/gün olarak sınırlandırılmalıdır. Altı aydan 1 yaşa kadar demirle güçlendirilmiş tahıl kullanılmalıdır. İnek sütü alerjisine bağlı demir eksikliğinde kısmen suyu alınmış, yoğunlaştırılmış süt veya soya bazlı formül sütler kullanılmalıdır. Düşük doğum ağırlıklı süt çocuklarına demir desteği sağlanmalıdır. Demir emilimini kolaylaştıran C vitamininden zengin besinler (turunçgiller, patates, domates), et, balık, kümes hayvanları diyete eklenmeli, emilimi bozan çay, fosfat, fitatlar diyetten çıkarılmalıdır (53).

Oral tedavide ferröz demir ürünleri (ferröz glukonat, ferröz fumarat, ferröz laktat, ferröz askorbat, ferröz süksinat, ferröz glisin sülfat gibi) etkilidir. Ferrik demir zayıf ve etkisiz emilimi nedeniyle kullanılmamalıdır. Kullanım dozu 1,5–2 mg/kg elementer demirden günde üç kez verilmesi şeklindedir. Daha büyük çocuklarda ferröz sülfat (0,2 g), ferröz glukonat (0,3

g) günde üç kez verilir. Gastrointestinal yan etki olan çocuklarda günaşırı tedavi daha iyi tolere edilir (53).

Tedavinin 5–10. günlerde retikülosit artışı zirve yapar. Bunu takiben Hb günde 0,25– 0,4 g/dl artar. Daha sonra Hb artış hızı yavaşlayarak 0,1–0,15 g/dl/gün olarak devam eder. Tedavinin 6–8. haftasında Hb ve alyuvar göstergeleri normale döner (53).

Demir dekstran elementer demirin parenteral kullanılabilen şeklidir ve kas içine uygulanır. Güvenli, etkili ve süt çocuklarında bile tolere edilebilen bir tedavidir. Endikasyonları; demirin oral uygulamasına uyumsuzluk, intolerans ve ciddi bağırsak hastalığı (örn. inflamatuvar bağırsak hastalıkları), kronik kanama (örn. herediter telenjiektazi, menoraji, prostetik kalp kapağından kronik hemoglobinüri), sosyoekonomik düzeyi kötü akut ishalli çocuklardır. Yan etkileri yüzeysel dokulara yapılırsa renk değişikliği, hafif derecede bölgesel inflamatuvar yanıt, nadir vakalarda bulantı ve halsizliktir. Ağrılı olması ve deride renk değişikliği yapabilmesi nedeniyle parenteral tedavide damar içi yolla demir kullanımı daha fazla tercih edilir (53).

Sodyum ferrik glukonat veya demir (III) hidroksit sükroz bileşiği damar içi yolla kullanım için etkili ve demir dekstranla karşılaştırıldığında daha güvenlidir. Özellikle böbrek yetmezliği ve hemodiyalizle ilişkili anemide kullanışlıdır. Haftada 1–4 mg/kg dozunda kullanılır. İntravenöz uygulamalarda anaflaksiye kadar uzanan ciddi yan etkiler gelişebilmektedir, bu nedenle kontrol altında ve her türlü tıbbi resüssitasyon müdahalelerinin yapılabileceği kurumlarda uygulanmalı, adrenalin ve oksijen bulundurulmalıdır (53).

Ciddi aneminin hızlı düzeltilmesi gereken durumlarda kan transfüzyonu verilebilir. Bu tedavi ağır enfeksiyonu olan, özellikle kardiyak işlev bozukluğu olan ve Hb seviyesi 4 g/dl ve altında olan çocuklar için saklanmalıdır (53).