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Os distúrbios respiratórios do sono correspondem a anormalidades do padrão respiratório (incluindo apneias, hipopneias, despertares relacionados ao esforço respiratório) e ou das trocas gasosas (hipoventilação) que se manifestam durante o sono. Nas crianças ocorrem em um espectro de gravidade, que vai desde o ronco habitual até a apneia obstrutiva do sono (AOS).

A AOS é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução da via aérea superior durante o sono, levando a múltiplos despertares e dessaturação da oxihemoglobina. O fluxo aéreo pode ser interrompido por completo (apneia) ou reduzido parcialmente (hipopneia) (Berry et al 2012), interrompendo a ventilação e afetando o padrão normal do sono. A presença de apneia e ou hipopneia acompanhadas de sintomas e ou sinais clínicos caracteriza a Síndrome da Apneia e ou Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) (Berry et al 2012 e Marcus et al 2012b).

A presença de AOS é resultante de uma combinação de controle neuromuscular anormal e do estreitamento de porções colapsáveis da via aérea superior. Durante a vigília, a via aérea se mantém pérvia em função do tônus neuromuscular aumentado. Durante o sono, a redução do tônus predispõe ao colabamento. Como consequência, podem ocorrer recorrentes episódios de hipoxemia, hipercapnia e interrupção do sono, aumentando o risco de repercussões cardiovasculares, metabólicas, inflamatórias, prejuízo do crescimento, deficit de aprendizagem (Amin et al 2002, 2005, Gozal et al 2008a, 2008b, Bonuck, Freeman e Henderson 2009 e Bhushan et al 2014).

A manifestação clínica da AOS na criança é inespecífica e requer elevada suspeita para o diagnóstico. Ronco e dificuldade para respirar durante o sono são os sintomas principais. Associadamente podem ocorrer pausas respiratórias, suspiros, respiração paradoxal, movimentos corporais e episódios de despertar durante o sono. Outros sinais e sintomas podem incluir a sonolência excessiva, mudanças comportamentais, hiperatividade e dificuldade para aprendizagem, agitação, hábito de dormir em posição sentada ou com pescoço hiperextendido, sudorese, cefaleia matinal e a enurese, um dos focos do presente estudo (Quadro 1) (Bascom et al 2011 e Marcus et al 2012a, 2012b).

A prevalência na população pediátrica é variável conforme o critério diagnóstico empregado. Revisão sistemática e meta-análise de Lumeng e Chervin (2008) demonstrou que a estimativa de prevalência de sintomas de AOS, obtidos por questionário clinico,varia entre 4 e 11%. Para o sintoma ronco habitual, definido como o relato parental “a criança ronca sempre”, foram constatadas taxas de 1,5 a 6%. Relato parental de apneia testemunhada durante o sono varia entre 0,2 e 4%. Para a SAHOS, as taxas relatadas variam entre 0,1 e 13%, predominando os estudos com prevalência entre 1 e 4% (Lumeng e Chervin 2008). A prevalência em lactentes e em adolescentes, a partir de base populacional, é desconhecida até o momento.

Por sua alta prevalência na população, e pelas comorbidades associadas, a AOS constitui um importante problema de saúde pública, que deve ser investigado. O diagnóstico baseia-se em anamnese, utilizando questionários específicos, bem como em exame físico e polissonografia do sono.

Dentre os questionários específicos utilizados na anamnese, situa-se a Escala de Distúrbios do Sono em Crianças, traduzida, adaptada e validada para língua portuguesa por Ferreira et al (2009). O instrumento tem capacidade de distinguir entre os tipos mais comuns de distúrbios do sono (por meio de seis subescalas), apresentando consistência e validade interna para investigar os distúrbios respiratórios do sono com subescala específica (DRS). Associadamente, sinais observados ao exame físico podem auxiliar no diagnóstico.

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Sintomas e sinais clínicos Achados potenciais do exame físico

Ronco habitual (≥3 vezes na semana) Sobrepeso ou obesidade Respiração difícil ou ruidosa durante o sono Má curva ponderal Pausas respiratórias durante o sono Hipertrofia tonsilar

Sono agitado Fácies adenoideana

Dorme sentado e ou faz hiperextensão do pescoço Micrognatia ou retrognatia

Cianose Palato ogival

Enurese Hipertensão arterial

Cefaleia matinal Sonolência diurna

Transtorno de deficit de atenção e hiperatividade Problemas de aprendizagem

Fonte: Adaptado de Marcus et al (2012a).

Achados como índice de massa corpórea e/ou circunferência abdominal aumentados e alterações craniofaciais podem identificar indivíduos sob risco para AOS (Deegan e McNicholas 1996).

- da AOS.

Possibilita a avaliação objetiva e quantitativa dos parâmetros respiratórios e da arquitetura do sono (Wise et al 2011 e Marcus et al 2012a). Comparativamente, com a literatura sobre AOS em adultos, os valores normativos do sono e dos parâmetros cardiorrespiratórios, na criança são esparsos e poucos estudos têm nível de evidência adequado. Ao exame de polissonografia, a apneia obstrutiva do sono em crianças, é definida por: a) 1 ou mais episódios de apneia obstrutiva, mista ou hipopneia por hora de sono (Índice de Apneia/Hipopneia - AHI≥1 por hora), b) padrão de hipoventilação obstrutiva, definida como presença igual ou maior a 25% do tempo total de sono com hipercapnia (PaCO2 >50mmHg) (American Academy of Sleep Medicine 2014).

A apneia obstrutiva do sono é caracterizada por redução maior de 90% do fluxo aéreo registrado pelo sensor térmico oronasal ou pelo sensor de fluxo alternativo de apneia, ao menos por dois ciclos respiratórios, associada a esforço respiratório durante todo o episódio.

A hipopneia obstrutiva é definida como a diminuição do fluxo aéreo pelo sensor térmico oronasal ou pelo sensor de fluxo alternativo de apneia de mais de 30%, ao menos por dois ciclos respiratórios, associada a redução maior de 3% da saturação da oxihemoglobina ou ao despertar, e deve apresentar-se com uma ou mais das seguintes condições: ronco, achatamento do formato da onda de pressão inspiratória nasal e movimento toraco-abdominal paradoxal (Berry et al 2012).

As principais causas relacionadas a AOS na infância são a hipertrofia adenotonsilar e a obesidade. Entre outros fatores, situam-se as anomalias craniofaciais sindrômicas, fissuras de lábio e palato isoladas (Muntz et al 2008, MacLean et al 2012 e Morén et al 2013), pós-operatório por retalho faríngeo e obstrução nasal, frequentemente associados as fissuras (Fukushiro e Trindade 2005).

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Na criança parece não haver associação entre a idade e AOS, entretanto a maioria das crianças têm entre 2 e 8 anos, coincidindo com período de crescimento do tecido linfático adenotonsilar. Durante o período pré-puberal incide igualmente entre meninos e meninas, mas a partir da adolescência é mais frequente e grave no sexo masculino (Di Francesco et al 2012). Crianças nascidas prematuras apresentam risco para DRS de 3 a 5 vezes maior (Rosen et al 2003). Algumas evidências mostram maior frequência e gravidade de AOS em afrodescendentes, comparativamente as crianças em geral, sendo relacionada à redução da dimensão da via aérea superior (Redline et al 1997, Rosen et al 2003 e Patel et al 2008).