Apesar da fácil visualização sobre a importância que a função esfincteriana tem na vida dos indivíduos com TRM, seu entendimento envolve a complexidade de um processo anatomo-fisiológico e de comunicação neuro-sensitiva.
Fisiologicamente, o sistema urinário é composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. Dentro dos rins, especificamente nos néfrons, ocorre a formação da urina, através de um processo de filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção. A micção acontece normalmente cerca de oito vezes ao dia no período de 24h, sendo ativada dentro dos sistemas nervoso simpático e parassimpático, através de uma sequência coordenada de eventos que se inicia quando o nervo pélvico eferente (que se origina em S2 e S4) estimula a bexiga a se contrair, resultando no relaxamento completo do esfíncter uretral estriado e seguido por uma queda na pressão uretral, contração do músculo detrusor, abertura do colo vesical e da uretra proximal, e fluxo de urina(15).
Segundo Rocha e Gomes(16), torna-se preponderante conhecer a parte neurológica do processo miccional, para compreender como o nível da lesão determina o padrão vésico- esfincteriano nos pacientes com TRM, descrevendo assim:
De forma sucinta, poderíamos dizer que o controle neurológico da micção se dá por meio de três alças: primeira, denominada alça I, entre o córtex e a ponte, inibitória na maior parte do tempo, que garante relaxamento vesical durante armazenamento de urina e controle voluntário da micção a segunda, denominada alça II, entre a ponte e o centro sacral da micção, é responsável pelo sinergismo vésico-esfincteriano; e a terceira ou alça III, entre medula e a bexiga, seria a responsável pelo ato reflexo da micção.
Figura 1 – Níveis de coordenação do sistema nervoso. Fonte: Urologia Fundamental, 2010.
Quando a pessoa sofre um trauma medular ocorre interrupção parcial ou total da comunicação entre o centro sacral da micção e os centros encefálicos responsáveis pelo sinergismo vésico-esfincteriano e pelo controle voluntário da micção. Após a lesão a bexiga é inicialmente contraída, em decorrência da abolição repentina de diversas influências
inibitórias e excitatórias sobre os motoneurônios da medula, resultando em estado de hipoatividade, de flacidez ou de arreflexia, com consequente retenção urinária que pode durar até 2 (dois) meses(16,21).
Passada a fase aguda do processo traumático, denominado choque medular, é estabelecido o padrão miccional crônico do indivíduo, que varia conforme as características da lesão neurológica de cada um. Essas alterações ou disfunções vésico-esfincterianas que acometem pessoas com doenças do sistema nervoso central ou periférico, são denominadas de bexiga neurológica do trato urinário inferior. Nas pessoas com lesão medular, 70% apresentam hiperreflexia detrusora, 50% dissinergia vésico-esfincteriana, e nos casos de lesões medulares anatomicamente baixas, 20 a 30% dos pacientes apresentam arreflexia detrusora(31,16).
Fisiopatologicamente a bexiga neurológica pode se apresentar de duas formas, a saber: bexiga espástica e flácida. Nos casos de TRM é mais recorrente a instalação da bexiga espástica, reflexa ou não-flácida, ocorre quando a lesão atinge níveis acima dos corpos vertebrais T12 – L1, o que resulta na perda de sensação e controle motor cerebral para o ato miccional, portanto o esvaziamento ocorre sobre reflexo do enchimento, porém sem controle. Já quando as lesões ocorrem no centro da micção ou abaixo dele, instaura-se a bexiga flácida caracterizada pelo enchimento do reservatório/ bexiga até o ponto em que a pressão causa distensão muscular, ocorrendo a incontinência por hiperfluxo (15,32).
Para a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), a maioria dos pacientes com lesão
medular “apresenta-se retencionistas, com perdas urinárias por enchimento vesical, associado
à hiperatividade detrusora de causa neurológica, com ou sem dissinergismo esfincteriano, ou
má complacência vesical”(31:4)
, fato que reporta às consequências do não tratamento adequado dessa condição, posto que se o relaxamento do esfíncter não ocorre sincronicamente com contração involuntária do detrusor, há aumento da pressão intravesical com consequente risco de refluxo vésico-ureteral e falência renal em longo prazo. Nesta mesma perspectiva, o resíduo urinário leva a estase urinária, que gera por consequências as infecções urinárias recorrentes e risco de cálculos urinários(1).
O cuidado direcionado ao paciente com bexiga neurogênica (DNTUI) objetiva impreterivelmente preservar a função renal, prevenir infecções e reintegrá-los ao ambiente social. Esse processo depende de atenção adequada, muitas vezes especializada, a qual se baseia no controle contínuo da drenagem adequada de urina, através do esvaziamento completo e periódico da bexiga, para reduzir a incontinência, evitar a hiperdistensão muscular e possíveis complicações(33).
Para o alcance efetivo na redução de risco e complicações decorrentes da DNTUI, técnicas e tecnologias são estudadas diariamente em âmbito nacional e internacional, para que sejam direcionadas opções plausíveis a essas pessoas. Nesse ínterim, a SBU recomenda, entre outras ações, a realização do cateterismo vesical intermitente como técnica de escolha para o tratamento de pessoas com DNTUI, sendo efetivo tanto naqueles com hipocontratilidade quanto com hiperatividade, e esvaziamento vesical incompleto(34).
Em dezembro de 2012 o governo brasileiro publicou a Portaria Nº 1.330, onde instituiu de forma imediata as Diretrizes de Atenção à Pessoa com Lesão Medular no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Através deste documento é esclarecido como manejo da bexiga neurológica, o uso do cateterismo vesical intermitente, instituído de forma mandatória, independente da realização precoce do exame de urodinâmica(1).
Esse panorama prima por atenção qualificada para o treinamento, acompanhamento e o favorecimento de possibilidades voltadas ao autocuidado e a independência do paciente.
2.3 Cateterismo Intermitente Limpo: Prática do autocuidado e o apoio-educação da