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No Brasil, são poucos os estudos disponíveis na detecção de resistência a azólicos envolvendo um número significativo de amostras clínicas de Candida spp.. Nos anos 90, alguns autores destacaram a ocorrência de

espécies de Candida resistentes a azólicos em pacientes com aids. Na era pré-

HAART (terapia anti-retroviral de alta potência), cerca de 50 a 90% dos pacientes evoluíam com candidíase oral recorrente necessitando de uso prolongado de azólicos e, conseqüentemente, a seleção de isolados resistentes. Milan et al. (1998) conduziram o primeiro trabalho para determinar resistência a azólicos frente a 109 pacientes com aids apresentando cultura de

cavidade oral positiva para isolados de Candida spp.. Os autores concluíram

que 21 (19%) dos pacientes avaliados apresentavam isolados SDD ou resistentes a um ou mais azólicos, sendo que 18 destes isolados pertenciam a espécies de Candida não-albicans.

Na era pós-HAART, Sant’Anna et al. (2002) realizaram estudo multicêntrico para avaliar o perfil de susceptibilidade a azólicos de 142

amostras de Candida spp. isoladas de 130 pacientes com aids apresentando

candidíase oral. Os resultados deste estudo demostraram redução de 19%

para 11% na porcentagem de espécies de Candida apresentando SDD ou

resistência a azólicos comparado ao estudo de Milan et al. (1998). No ambiente

hospitalar, há crescente preocupação com a emergência de cepas resistentes a fluconazol, particularmente nos EUA e Europa (Pfaller et al., 1998, Diekema et al., 2002; Ostrosky-Zeichner et al., 2003; Almirante et al., 2005).

Estudo multicêntrico conduzido por Godoy et al. (2003) foi avaliado o perfil de susceptibilidade a antifúngicos envolvendo pacientes internados em cinco hospitais terciários da América Latina, reunindo 103

amostras de Candida spp. isoladas de hemocultura. Neste estudo, apenas um

isolado de C. albicans mostrou resistência a 5-FC, porém isolados de Candida

susceptibilidade preservada a anfotericina-B. Pode-se concluir que os isolados de C. glabrata desta casuística apresentaram valores das CIMs menores para

fluconazol, o que se justifica pelo menor uso de fluconazol nos países da América Latina, em contrapartida com os EUA e Europa.

Colombo et al. (2003b) determinaram a susceptibilidade a

antifúngicos frente a 200 espécies de Candida isoladas de hemocultura de

cinco hospitais terciários. Em relação a fluconazol foi observado resistência

somente para duas amostras de C. krusei e nove de C. glabrata, Apenas uma

amostra de C.albicans e um isolado de C. guilliermondii apresentaram SDD.

Em relação a itraconazol, apenas uma amostra de C. glabrata apresentou

resistência e 13 isolados (6,5%) exibiram SDD. Em ensaios com 5-FC, 3% dos isolados foram resistentes. Para anfotericina-B foi observada resistência em

2,5% dos isolados (duas amostras de C. albicans e C. parapsilosis e um

isolado de C. krusei). Através deste estudo os autores concluíram que é

necessário realizar vigilância periódica no perfil de susceptibilidade para detectar resistência a drogas antifúngicas.

Antunes et al. (2004) avaliaram a susceptibilidade a antifúngicos,

selecionando 120 isolados de Candida spp. provenientes do Complexo

Hospitalar da Santa Casa, Porto Alegre. Para as drogas antifúngicas testadas, fluconazol apresentou SDD em 1,6% das amostras testadas. Já para ensaios com itraconazol foi observado SDD em 14,2% das espécies avaliadas. Não foi encontrada resistência aos antifúngicos testados, possivelmente devido ao baixo consumo de fluconazol neste hospital.

Devido ao aumento da incidência de candidemias, vários programas de vigilância têm sido implantados nos Estados Unidos da América (EUA) para analisar a epidemiologia das infecções fúngicas, incluindo o Programa Internacional de Vigilância das Infecções da Corrente Sanguínea

(SENTRY) e o Programa de Susceptibilidade Antifúngica Global Ártemis

O programa de vigilância SENTRY utiliza um laboratório central para monitorar variação da susceptibilidade antifúngica e resistência em 74 hospitais sentinelas em 11 países. Desde 1997, um dos principais objetivos deste programa é realizar vigilância de resistência antifúngica entre espécies de Candida causando infecções na corrente sanguínea nos EUA, Canadá,

América Latina e Europa (Pfaller et al., 2001; Pfaller et al., 2002; Antunes et al., 2004; Hajjeh et al., 2004).

TrabaIhos envolvendo o SENTRY, em centros nos EUA, Canadá

e América do Sul relataram que 2,4% das amostras de Candida spp. originadas

da América do Sul foram resistentes a fluconazol. Entretanto, o número de cepas analisadas nos cinco centros da América do Sul que participaram deste estudo foi muito pequeno (n=42) e, portanto, não foi representativo da realidade epidemiológica destes países. Outro dado a ser citado é que o estudo SENTRY não coleta nem analisa dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes dos quais os isolados são obtidos (Pfaller et al., 1998, Pfaller et al., 2001).

O programa Artemis foi iniciado em 2001, contando com a participaçäo de mais de 80 laboratórios em 35 países, incluíndo o Brasil, promovendo monitoramento dos resultados de vigilância a fluconazol e

voriconazol frente a isolados de Candida spp. com relevância clínica. Além

disso, este programa auxilia na continuidade no desenvolvimento e validação de vários testes de susceptibilidade, dentre eles o teste de disco-difusão. Os isolados coletados nestes programas são enviados ao laboratório de referência central em Iowa, sendo utilizados como ferramenta importante na detecção de resistência principalmente com fungos emergentes. Claramente, os resultados gerados por tais programas de vigilância servem como base para o tratamento antifúngico empírico de diferentes grupos de risco (Pfaller et al., 2003; Hazen et al.,2003; Pfaller et al., 2004e).

As publicações referentes a estes programas não permitem análise acurada do fenômeno de resistência no Brasil, pois os resultados são avaliados em conjunto com outros países da América Latina. No Artemis, apesar de haver algum detalhamento de Brasil, não há informações sobre as

diferentes espécies de Candida e materiais biológicos. Sendo assim, estes

estudos sugerem que resistência a fluconazol em pacientes atendidos na comunidade e no ambiente hospitalar ainda é pouco freqüente, e particularmente

relacionada a amostras de C. glabrata e C. krusei. Tendo em vista o crescente

uso de azólicos em esquemas de profilaxia e terapêutica empírica, é fundamental a realização contínua de estudos de vigilância para detecção de amostras resistentes a estes antifúngicos no sentido de otimizar as opções terapêuticas em diferentes cenários clínicos.