BİRLİK HABER-SEN TÜZÜĞÜ
ŞUBE YÖNETİM KURULUNUN GÖREV BÖLÜMÜ VE YETKİLERİ MADDE - 39MADDE - 39
Os marcos lógicos e teórico-conceituais aqui tratados versam sobre normativas oficiais a respeito da temática de fronteira entre a Atenção Primária à Saúde (APS) e a Saúde Mental (SM), bem como estudos científicos que podem contribuir para a ampliação da compreensão sobre as práticas de cuidado em saúde mental na Atenção Primária à Saúde nos territórios.
O debate a respeito da Atenção Primária a Saúde (APS) é um dos pilares de sustentação desta dissertação. A respeito deste tema, se faz relevante destacar alguns marcadores históricos sobre a concepção e evolução da APS enquanto proposta de ordenamento sanitário.
Historicamente, o surgimento embrionário da APS está ligado a diversos fatores e influências. Um destes fatores de desdobramento do entendimento que a atenção primária estava a ganhar força foi defendido por Matta e Morosini (2009) no sentido de que o Relatório Dawson18 lançou as bases fundamentais para que o pensamento em saúde do ocidente se desse conta que era necessário pensar um novo modelo de atenção com foco em serviços comunitários. Dawson pensou um sistema de saúde desta natureza em função de diversos fatores: redução de custos, eficiência e necessidade de reorientação do modelo de atenção. Além das necessidades estruturais, Dawson alertava em seu relatório que era fundamental haver integração das ideias de forma a permitir o sucesso das iniciativas de integração:
Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada área. É indispensável a unidade de ideias e propósitos, assim como a comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade (DAWSON, 1920 apud KUSCHNIR, 2015. p 10)
18 Lord Bertrand Edward Dawson (1864-1945), médico responsável por estruturar, a pedido do Governo
Britânico, os serviços de emergência da Inglaterra na I Guerra Mundial. Este modelo de serviços serviu de base para elaborar uma proposta de atenção à saúde que serviria que influenciaria vários sistemas nacionais de saúde e também o que conhecemos hoje como Atenção Primária. O Consolidado destas propostas estão no Relatório Dawson (1920).
85
O Relatório Dawson também trouxe em termos de proposição dos seguintes conceitos:
Território, População Adscritas, Porta de Entrada, Vínculo/Acolhimento, Referência e Atenção Primária como coordenadora do cuidado. Ou seja, os conceitos centrais do que veio
a se consolidar enquanto campo de discussão da Atenção Primária à Saúde aplicada aos sistemas nacionais surgiram com a ideias e pesquisas do sanitarista britânico em certa medida. Outra formulação de Dawson, consiste no conceito de rede e regionalização dos serviços. Ao defender a estruturação regional de serviços de acordo com a necessidade das localidades e da complexidade do tipo de serviços, Dawson pode ser assim considerado como um dos “pais” do conceito de Rede. A figura abaixo mostra uma proposta de rede do relatório britânico:
Figura 6 – Proposta de Rede em Saúde do Relatório Dawson (1920) – Diagrama de Dawson
Fonte: (KUSCHNIR, 2015)
O Relatório Dawson encontra-se historicamente em contraponto ao Modelo Flexner19
19 Abraham Flexner (1966-1959), médico estadunidense realizador de ampla pesquisa em cursos de Medicina
86
de estruturação da formação e da organização dos serviços de saúde. Durante o Século XX, na formação de diversos sistemas de saúde, os debates sempre transitaram na adesão a um dos dois modelos acima citados. Eles representam, cada um ao seu modo, duas visões polarizadas e ideologicamente diferentes de se pensar saúde e os serviços prestados à população, além de haver divergências sobre a concepção de conhecimento e formação de trabalhadores para o campo da saúde.
Com a crise ou colapso de diversos sistemas de saúde na Europa, na América Latina e em outras regiões geopolíticas do mundo, tornou-se pauta premente nas décadas de 1950, 1960 e 1970 a revisão dos modelos de saúde em diversos países. No cenário do pós II Guerra Mundial, a Organização das Nações Unidas (ONU), por meio de seus órgãos correlatos, a saber, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) passaram a pautar o debate sobre a reformulação de sistemas e modelos de saúde.
Neste cenário histórico de acúmulos, é realizada a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde (Conferência de Alma-Ata20) em 1978. O resultado desta conferência consistiu na elaboração do documento que embasou o Programa Saúde para Todos no ano 2000. As propostas deste programa buscavam deslocar a centralidade dos hospitais dos cuidados, bem como se defendia a busca de uma aproximação das comunidades para estruturação dos serviços de saúde. Assim descreve o Relatório da Conferência a respeito do que seria a APS:
O primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e, constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS & UNICEF, 1978 apud MACHADO et al, 2014. p 31)
Como desdobramento de Alma-Ata, saíram dois entendimentos básicos sobre como implementar a APS. Um dos entendimentos consiste em estruturar a atenção por meio de blocos de problemas a serem enfrentados, a exemplo de melhorias no aleitamento materno de defendia que os modelos de atenção à saúde fossem centralizados no conhecimento especializado, como foco na atenção individual e curativa (Rodrigues e Santos, 2011)
20 Alma Ata: cidade na República do Cazaquistão, uma das nações da ex União das Repúblicas Socialistas
87
crianças pobres. Este tipo de APS ficou conhecida como APS seletiva ou focalizada. Esta proposta possuía alto impacto nos indicadores de saúde e, de certa maneira, o Programa Saúde da Família (PSF) no Brasil surgiu com este desenho: respostas focalizadas para demandas urgentes. (MACHADO et al, 2014)
A APS Seletiva tem seu valor em determinados contextos, mas esta iniciativa se afasta do conceito primordial de APS defendida pelo acúmulo sanitário oriundo da Conferência de Alma-Ata. Este citado acúmulo aponta para a construção de uma APS Abrangente e centrada nas necessidades de saúde da população de cada território. Ou seja, mesmo que haja diretrizes gerais na organização dos sistemas de saúde, cada região, cada território terá seu desenho de serviços e de rede adequado a realidade social e de saúde daquela localidade. Desta maneira, a meta de aumento do número aleitamento materno exclusivo pode ser uma meta para um determinado local, mas não ser para outro. Fazer APS Abrangente exige das autoridades sanitárias disponibilidade para articulação de rede, serviços centrados no usuário e que respondam às necessidades mais frequentes de saúde da cada população (GIOVANELLA el al, 2009 apud MACHADO et al, 2014).
Em certa medida, a APS Abrangente obedece a alguns conceitos centrais e que remetem a um entendimento ampliado de concepção de saúde, intimamente conectado com a visão de que o processo saúde-doença não é um constructo eminentemente biológico. Hpa que se considerar os fatores sociais e contextuais da população para que se faça uma intervenção eficiente. Segue abaixo um demonstrativo dos principais compromissos teóricos da APS Abrangente e da qual esta dissertação se alinha epistemologicamente:
Tabela 11 – Conceitos que Norteiam o enfoque da atenção primária à saúde.
Conceitos Principais Características
Territorialização Requer o reconhecimento dos problemas de saúde das comunidades, bem como a formulação de um conjunto de serviços ao qual a população esteja vinculada. Além disso, incorpora o entendimento de que o território, ademais de ser um recorte geopolítico, é um espaço de construção de modelos de existência.
88
Intersetorialidade O sistema de saúde deve trabalhar com setores e atores diferentes, para impactar os determinantes da saúde, e desse modo contribuir para que as atividades possam efetivar seu potencial de promover equidade.
Abrangência/Integralidade Atenção abrangente e integrada significa que a variedade dos serviços disponíveis deve ser suficiente em quantidade e qualidade para atender ás necessidades da população. Pressupõe uma rede com serviços nos diversos níveis de atenção.
Multidisciplinaridade Baseia-se na compreensão de que o saber médico tem limites para promover saúde. Cria espaço para que os profissionais de nível superior e técnico componham a equipe de saúde em uma perspectiva de trabalho integrado. Entende que a efetivação de um enfoque que atue no território deveria incorporar profissionais com capacidade de mobilização social e de realização de ações de educação em saúde.
Coordenação A adoção da APS como enfoque privilegiado implica exercer a coordenação do sistema a partir deste nível. A abordagem integrada e coordenada envolve referência e contrarreferência por todos os níveis do sistema de saúde, algumas vezes, a outros serviços sociais.
Continuidade Requer uma existência de uma fonte de atenção que não sofre interrupções, tem coerência e permite sua utilização ao longo do tempo. Proporciona vínculo entre a população e sua fonte de atenção, o que se reflete em relações interpessoais. A continuidade pode estar relacionada ao mesmo médico (ou profissional da saúde) ou ao mesmo serviço.
Porta de Entrada Significa que a atenção primária deve servir de principal ponto de entrada ao sistema de serviços sociais e de saúde para todos os novos problemas de saúde e deve ser o local em que se resolve a maior parte deles. Estima-se que 80% dos problemas de saúde da população possam ser resolvidos no nível primário da atenção. Fonte: Adaptado de Machado el al (2014)
89
assumiu para si o compromisso de implementação de uma proposta em consonância com os princípios acima referidos de APS. Vale lembrar que na Carta Magna de 1988, alguns conceitos da APS foram incorporados ao texto constitucional nas seções que tratam dos assuntos da saúde. Neste sentido, o Brasil é signatário, por via indireta, do entendimento de APS Abrangente na sua Constituição, bem como assume este posicionamento de forma explícitas na Lei 8080/90 (Lei Orgânica da Saúde –LOAS) e nas normativas complementares.
O Entendimento de Alma-Ata apontou para o fortalecimento de sistemas de saúde organizados sobre a lógica da APS para a melhoria dos indicadores de saúde e aproximação de uma construção em saúde de base territorial e comunitária. Os estudos de Starfield (1998) publicados no livro “Primary Care: balancing Health Needs, Services and Technology” são contundentes no reforço deste consenso sanitário.