T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
İŞİTMESİ NORMAL OLAN TİNNİTUSLU HASTALARDA
OTOAKUSTİK EMİSYON SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
TUĞÇE DİKİCİ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMANI
PROF.DR. ÜLKÜ TUNCER
ADANA-2012
TEŞEKKÜR
Hayatım boyunca beni yönlendiren ve hiçbir zaman desteğini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Çağatay AKÇALI’ya, tezimin hazırlanma sürecinde beni yönlendiren ve tezimin danışmanlığını üstlenen hocam Prof. Dr.
Ülkü TUNCER’e, eğitimimde emekleri geçen hocalarım Prof. Dr. Can ÖZŞAHİNOĞLU’na, Prof. Dr. Mete KIROĞLU’na, Prof. Dr. Fikret ÇETİK’e, Prof.
Dr. Barlas AYDOĞAN’a, Prof. Dr. Levent SOYLU’ya, Doç. Dr. Neslihan BOYAN’a, çalışma arkadaşlarıma, benden desteğini esirgemeyen, bilgi ve deneyimlerini paylaşan Dr. Hasan MERCAN’a teşekkürü bir borç bilirim.
Yetişmemde büyük emekleri olan annem Günay DİKİCİ’ye, babam Recep DİKİCİ’ye, tez döneminde gösterdiği ekstra sabırla desteğini esirgemeyen kardeşim Çağatay DİKİCİ’ye teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
Sayfa TEŞEKKÜR ... II ÖZET ... III ABSTRACT ... IV İÇİNDEKİLER... V SİMGELER VE KISALTMALAR LİSTESİ ... VII ŞEKİLLER LİSTESİ ... VIII TABLOLAR LİSTESİ ... IX
1.GİRİŞ ... 1
2.GENEL BİLGİLER ... 3
2.1.Tinnitus ... 3
2.1.1.Tanım ve Tarihçe ... 3
2.1.2.Tinnitus Sınıflaması... 3
2.1.2.1.Objektif tinnitus ... 4
2.1.2.2.Subjektif Tinnitus ... 5
2.1.3.Tinnitus Epidemiyolojisi ... 5
2.1.4.Tinnitus Patofizyolojisi ... 7
2.1.4.1.Koklear mekanizmalar ... 7
2.1.4.2.Non-koklear Mekanizmalar ... 10
2.1.5.Tinnituslu Hastanın Değerlendirmesi ... 13
2.2.Otoakustik Emisyon ... 16
2.2.1.Otoakustik Emisyonun Tanım ve Tarihçesi ... 16
2.2.2.Otoakustik Emisyonun Tipleri ... 19
2.2.3.Otoakustik Emisyon ve Tinnitus ... 21
3.BİREYLER VE YÖNTEM ... 22
3.1.Bireyler ... 22
3.2.Yöntem ... 22
3.2.1.Odyolojik Değerlendirme ... 22
3.2.2.Orta Kulak Fonksiyonlarının Değerlendirmesi ... 24
3.2.3.Psikosomatik Değerlendirme ... 24
3.2.4.Otoakustik Emisyon Değerlendirmesi ... 25
3.2.5.İstatistiksel Değerlendirme ... 25
4.BULGULAR ... 27
5.TARTIŞMA ... 35
6.SONUÇ VE ÖNERİLER ... 41
7.KAYNAKLAR ... 42
ÖZGEÇMİŞ ... 52
SİMGELER VE KISALTMALAR
dB: Decibel
DPOAE: Distortion Product Otoacoustic Emission kHz: Kilohertz
İHC (İnner Hair Cell): İç Saçlı Hücre OHC (Outer Hair Cell): Dış Saçlı Hücre OAE: Otoakustik Emisyon
SOAE: Spontan Otoakustik Emisyon
TEOAE: Transient Evoked Otoakustik Emisyon S/NR: Signal-to-Noise Ratio
TDA: Tinnitus Derece Anketi TEÖ: Tinnitus Engel Ölçeği
ŞEKİLLER
Şekil No Sayfa No
2.1. Corti organı ... 9
2.2. Tinnitusun nörofizyolojik modeli ... 12
2.3. Kemp D.T.’nin ilk kaydettiği OAE dalga formu ... 16
2.4. SOAE ve EOAE ölçümünün yapıldığı probe ... 17
4.1. Hasta ve kontrol grubunun cinsiyetlerine ait bar grafikleri ... 28
4.2. Hasta ve kontrol gruplarının yaşlarına ait histogram grafikleri: ... 29
4.3. Hasta ve Kontrol Grubuna ait işitme eşiği değerlerinin ortalamaları ... 30
4.4. Gruplara ait DPOAE amplitüd değerleri karşılaştırması ... 33
4.5. DPOAE ortalama ve gürültü seviyeleri karşılaştırmaları. ... 34
TABLOLAR
Tablo No Sayfa No
2.1.Objektif tinnitus nedenleri ... 4
2.2. Subjektif tinnitus nedenleri ... 6
4.1. Hasta ve kontrol grubunun cinsiyetlerine ait gözlem sayıları ... 27
4.2. Hasta ve Kontrol grupları için cinsiyet ve taraf dağılımı ... 27
4.3. Hasta ve kontrol grubunun yaşlarına ait gözlem sayısı (N), yaş ortalaması, minimum, maksimum, standart sapma değerleri ... 28
4.4. Gruplara ait saf ses odyometrik eşikleri ortalama ve mod değerleri ... 29
4.5. Hasta gruba ait tinnitus psikoakustik ölçümleri ile tinnitus süreleri ... 31
4.6. Gruplara ait Quick TEOAE cevapları ... 31
ÖZET
İşitmesi Normal Olan Tinnituslu Hastalarda Otoakustik Emisyon Sonuçlarının Değerlendirilmesi
İşitmesi normal olan tinnituslu hastalardaki koklear mekanik aktiviteyi araştırmak amacı ile prospektif yöntem uygulanarak DPOAE (distortion product otoacoustic emission) ve TEOAE (transient evoked otoacoustic emission) testleri uygulandı.
Bu çalışmada prospektif olarak normal işitmeye sahip tinnituslu bireylerle normal işitmeye sahip ve tinnitusu olmayan bireylerin otoakustik emisyon cevapları arasında bir fark olup olmadığının değerlendirerek otoakustik emisyon testinin tinnitustaki tanısal değerinin araştırılması amaçlanmıştır. Bu çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Odyoloji Ünitesinde 35 (24 hasta, 11 kontrol) kişinin dahil edildiği iki grup üzerinde yapılmıştır. Tüm hastalardan ayrıntılı anamnez alınarak, ayrıntılı kulak burun boğaz muayenesi ile saf ses odyometrisi, yüksek frekans odyometri, konuşma odyometrisi, timpanometri ve akustik refleks, TEOAE, DPOAE testlerini içeren odyolojik değerlendirme yapıldı. Tinnituslu grupta DPOAE amplitüdlerini kontrol grubuna göre 1001, 1501, 3003, 6006, 7996 Hz’de önemli derecede düşük bulundu. Ayrıca tinnituslu grupta kontrol grubuna göre TEOAE amplitüdlerinin de 1000, 1400, 2000, 2800, 4000 Hz frekanslarında düşük olduğu bulundu. Yüksek frekans odyometride; 10 ve 16 kHz’de işitme eşikleri tinnituslu grupta kontrol grubuna göre daha yüksek elde edilmiştir. Saf ses odyometrisinde tinnitusu olan bireylerde işitmesi normal sınırlarda olsa dahi koklear mekanik aktivitede bozulma olabileceği sonucuna varılmıştır. TEOAE ve DPOAE testleri tinnituslu hastaların objektif değerlendirmesinde kullanılabilir testlerdir.
Anahtar kelimeler:Tinnitus, Otoakustik emisyon, DPOAE, TEOAE
ABSTRACT
Otoacoustic Emissions Findings In Normal Hearing Patients With Tinnitus
We have conducted a prospective study in order to investigate the cochlear mechanical activity in tinnitus patients with normal hearing using DPOAE (distortion product otoacoustic emission) and TEOAE (transient evoked otoacoustic emission).
The aim of this study is invesitigate diagnostik values in tinnitus by answer the question that is there a otoacustic emission response reply difference between people who have got normal audition with tinnitus and people who have not got tinnitus. This study has been done at Çukurova University, Medical Faculty, Ear-Nose-Throat Department Audiology Unit.
There are two groups, with tinnitus(24 subjects) and without tinnitus(11) having normal hearing. All patients underwent a detailed otorhinolaryngologic examination, audiometric evaluation including pure tone, high frequency and speech audiometry, tympanometry, acoustic stapedial reflex, DPOAE and TEOAE. We found that the DPOAE amplitudes of the patients with tinnitus and normal hearing group were significantly lower than that of the control group in 1001, 1501, 3003, 6006, 7996 Hz. We also found significantly lower TEOAE amplitudes for the patients with tinnitus than the control group in all frequencies tested includind 1000, 1400, 2000, 2800, 4000 Hz. We found high-frequency audiometry higher for the patients with tinnitus than the control group in frequencies tested 10-16 kHz. We concluded that people with tinnitus can have cochlear mechanical activity damage even though they having normal hearing threshold. TEOAE and DPOAE may be used as objective tests in the objective evaluation of tinnitus patients.
Keywords : Tinnitus, Otoacustic emission, DPOAE, TEOAE
1.Giriş
Toplumda en yaygın görülen otolojik-nörootolojik belirtilerden birisi olan tinnitus1,2,3, dışarıdan herhangi bir uyarı olmaksızın kulakta duyulan ses olarak tarif edilir4,5,6. Tinnitus bir hastalık olarak değil bir belirti olarak ele alınıp değerlendirilir4,7,8. Tinnitusun klinik önemi sık görülmesinden ve hastaların günlük yaşam kalitesini etkilemesinden kaynaklanır. Tinnitus genel populasyonun %17’ sini etkiler ve odyoloji alanı içerisindeki hastaların %60’ının primer şikayetini oluşturmaktadır. Kulakla ilgili semptomları olan hastaların %85’
inde tinnitus şikayeti mevcuttur9.
Tinnitus yaşam kalitesini azaltarak psikolojik rahatsızlık oluşturabilir.
Tinnituslu hastalarda konsantrasyon bozukluğu, algıda azalma ve gürültü intoleransı sık görülür. Şiddetli tinnitusla birlikte erken uyanma ve uykusuzluk gibi uyku problemleri görülebilmektedir10. Tinnitus nedeniyle çoğu hastada depresyon veya anksiyete gelişebilmektedir11.
Tinnitus ve epidemiyolojik faktörler arasında kompleks bir ilişki tanımlanmıştır12. İşitme kaybı ve yaş ile görülme sıklığı artmaktadır. Tinnitusun görülme sıklığını etkileyen olası faktörler; gürültüye maruziyet, işitme kaybı, sosyoekonomik statü, ırk, cinsiyet ve yaştır13. Tinnitus çoğunlukla işitme kaybıyla ilişkilendirilmesine rağmen hastaların yaklaşık olarak %8’ i normal işitmeye sahiptir. Bu faktörlerin her biri birbirinden bağımsız olarak düşünülmelidir ve bu konuyla ilgili daha fazla araştırmaya gereksinim vardır14.
Tinnitusun algılanmasında subkortikal merkezde işlenmesi ve beynin bilinçli algılama bölümü olan limbik sistemin rol aldığı düşünülmektedir15,16. Tinnitus dış kulak, orta kulak, iç kulak, koklea, sekizinci sinir, beyin sapı veya serebral korteks kaynaklı olabilir. Tüm tinnitus vakalarının yaklaşık %80’ inin iç kulakla ilgili değişikliklere bağlı olduğuna dair kanıtlar vardır. Tinnitusun koklear mekanik aktiviteye bağlı olabileceği ileri sürülmüştür17.
Tinnitusun araştırılması doğru anamnez, fizik muayene ve gerekli testleri içerir. Fizik muayeneyi takiben saf ses hava ve kemik yolu eşikleri, konuşmayı ayırt etme skorları, akustik impedans testlerini kapsayan odyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Rutin testlerde sonuçları normal olan hastalarda muhtemel koklear fonksiyon bozukluğunu gösterecek objektif testlere ihtiyaç vardır18. Otoakustik emisyon (OAE), kokleadaki dış saçlı hüçre fonksiyonunun sağlamlığını gösteren objektif bir testtir ve primer önemi koklear reseptör mekanizmasının sese normal bir şekilde cevap verdiğini göstermesidir.
Emisyonlar frekansa özeldir ve frekans seçicidir. Bu nedenle kokleanın farklı bölgeleri ile ilgili bilgi elde etmek mümkündür19.
Objektif olması nedeniyle OAE’ lar işitme testi normal olan hastalarda subklinik koklear hasarı gösterebilen hassas bir testtir. Bu nedenle normal işitmeye sahip ancak tinnitus şikayeti olan kişilerde koklear fonksiyonun değerlendirilmesinde OAE’ un yararlı olacağı düşünülmektedir20.
Bu çalışmada tinnitusun çoğunlukla koklear hasar sonucu ortaya çıkması nedeni ile işitmesi normal olan tinnituslu hastalarla işitmesi normal olan tinnitussuz hastalar karşılaştırılarak OAE ile tinnitus arasında bir ilişki olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Tinnitus
2.1.1.Tanım ve tarihçe
Latince “tinnire” kelimesinden köken alan ve İngilizce’ de kulaktaki
“ringing” olarak tanımlanan tinnitus, işitme sisteminin en yaygın semptomlarından birisi olup dışarıdan herhangi bir uyarı olmaksızın kulakta duyulan ses olarak tarif edilmektedir. Kafa içinden köken alan bir sesin bilinçli olarak ifade edilmesi olarak da tanımlanmaktadır 21,22.
Tinnitus ile ilgili olan yazılı ilk bilgilere M.Ö. 16. yy’ da Mısır yazıtlarında rastlanmıştır. Hint tıbbında M.Ö. 16. yy.’da, Babil yazıtlarında M.Ö. 7. yy’da, eski Yunan kaynaklarında M.Ö. 4 ve 5. yy.’ da tinnitus ile ilgili bilgiler bulunmaktadır. Celsus ve Pliny, M.S. 1. yy’da, Glanus 2. yy’ da, Alexander of Trallers 6 ve 7. yy’da tinnitusu tanımlamışlardır. Celsus tinnitus ve işitme kaybı arasında ilişki olduğunu, kulakların kendi içinde zil çalar tarzda gürültü vermesine bağlı olarak dış seslerin algılanmasını önlediğini belirtmiştir23. Paracelsus (1536), yüksek gürültüdeki seslerin tinnitusa neden olduğunu belirtmiştir. Duverney (1683), gerçek ve yalancı iki tip tinnitus olduğunu, gerçek olanın başka kişiler tarafından da duyulduğunu ancak yalancı tinnitusun kişinin subjektif algılaması olduğunu belirtmiştir ve tinnitusun kulak ve beyin hastalıklarından kaynaklandığını ileri sürmüştür24,25.
Tinnitus konusunda 19.yy’ a kadar fazla bir ilerleme olmazken, 19. yy’
dan günümüze kadar bu konu ile ilgili çalışmalarda artış gözlenmiştir23.
2.1.2.Tinnitus Sınıflaması
Dauman ve Tyler tinnitusu normal ve patolojik olarak iki gruba ayırmışlardır. İşitme kaybı olmayan insanlarda beş dakikadan daha kısa ve bir haftadan az süren tinnitusu normal; beş dakikadan ve bir haftadan uzun süren, işitme kaybı olan hastalarda meydana gelen tinnitusu patolojik kabul
etmişlerdir12. Goodhill sınıflamasında ise tinnitus kulak yahut kafaiçi kaynaklı, vibratuvar ya da vibratuvar olmayan ve tinnitusun hasta üzerinde yaptığı etkiye göre üç başlık altında toplamaktadır26.
Etiyoloji göz önünde bulundurularak yapılan sınıflandırmalar içinde en yaygın olanı objektif ve subjektif tinnitus sınıflamasıdır8.
2.1.2.1.Objektif Tinnitus
Objektif tinnitusların en tipik özelliği hasta tarafından duyulan seslerin başka kişiler tarafından da duyulmasıdır. Sesin şiddetinin düşük olduğu vakalarda steteskop ya da sesi amplifiye edici sistemlerden yararlanmak gerekebilir27. Objektif tinnitus nedenleri Tablo 2.1’deki gibi sıralanabilir28;
Vasküler Nedenler Arterioskleroz
Anevrizma
Arterio-venöz malformasyonlar Karotis stenozu
Benign intrakraniyal hipertansiyon Glomus tümörleri
Hidrosefali Vasküler loplar Venöz anomaliler
Musküler Nedenler Palatal myoklonus
Orta kulak kaslarında myoklonus (tensor timpani, stapedius)
Diğer Patulous östaki
Tablo 2.1.Objektif tinnitus nedenleri
2.1.2.2.Subjektif Tinnitus
Subjektif tinnitus herhangi bir fiziksel sesin yokluğunda sadece hasta tarafından duyulabilen tinnitus olarak tanımlanmaktadır. Subjektif tinnitusun nedenleri tam olarak açıklanamamakta fakat sorunun daha çok akustik sinirde ve iç kulakta meydana gelen lezyonlar sonucu oluştuğu belirtilmektedir29.
Subjektif tinnitusun en sık nedeni gürültüye bağlı gelişen ve işitme kaybına eşlik eden tinnitustur. İşitme kaybının, genellikle yüksek frekanslarda (4000-6000 Hz) olduğu bilinmektedir30,31,32. Vernin ve Meikle tinnitusu olan olguların %70-80’ inde belirgin işitme kaybının olduğunu rapor etmişlerdir33.
Tinnitus, orta kulak patolojilerinden otosklerozda sıklıkla görülür.
Otoskleroz sonucu stapesin oval pencereye yapışması, iç kulakta hassasiyeti artırmaktadır30.
Birçok ilaç da geçici veya kalıcı tinnitusa neden olabilir. Yaşlanma, baş boyun travmaları, vasküler hastalıklar, bazı sistemik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon gibi), enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar, kulak hastalıkları ve temporomandibüler hastalıklar diğer nedenlerdir. Çoğu olguda tinnitus nedeni bilinemediğinden idiopatik kabul edilmektedir34. Subjektif tinnitusun nedenleri Tablo 2.2’de özetlenmiştir28.
2.1.3.Epidemiyoloji
Tinnitus bir hastalıktan ziyade semptomdur. Hastaların %25’ inde algılanan seslerin saf ses olduğu, %70’ inde ise daha kompleks sesler olduğu (rüzgar, uğultu sesi, dalga sesi, su sesi gibi) bilinmektedir. Tinnitusun psikiyatrik hastalıklardaki işitme halusinasyonları ve temporal lob epilepsilerinde duyulan sesler ile karıştırılmaması gerekir35.
Tinnitusun görülme sıklığı her yaş grubunda farklılık göstermektedir22. Görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Genel populasyonun %17’ sinde, yaşlı populasyonun ise %33’ ünde görülmektedir30. Çocuklarda çok nadirdir. Tinnitus
nedeniyle tedavi arayışı içinde olan hastaların %80’i kırk yaş üzerindedir31. Tinnitus %75 oranında 30 dB işitme kaybıyla birlikte görülmektedir. En sık görüldüğü frekans aralığı 3000-4000 Hz olarak tespit edilmiştir. Tinnitus frekansı genellikle 1- 10 kHz arasındadır23
Otolojik Orta kulak efüzyonları
Otitis eksterna Kolesteatoma
Vestibüler schwannoma Meniere hastalığı
Gürültüye bağlı işitme kayıpları Presbiakuzi
Otoskleroz
Timpanik membran perforasyonu
Nörolojik Multiple skleroz
Migren Stres
Travmatik Kafa travması
Ossiküler bozukluklar Boyun travmaları
İlaçlar(yan etkiler) Salisilatlar
Aminoglikozitler ve birçok ilaç
Çeşitli nedenler Temporomandibüler eklem hastalıkları
Beslenme yetersizlikleri (çinko, demir, B12) Alkol
Metabolik hastalıklar Depresyon
Tablo 2.2.Subjektif tinnitus nedenleri
Tinnitus erkek ve kadınlarda yaklaşık aynı oranlarda görülür. Ancak kadınlarda ve düşük sosyoekonomik hastalarda daha şiddetli algılanmaktadır.
İçine kapanık ve asosyal olanlar tinnitusu daha şiddetli algılamakta ve daha az oranda kontrol edebilmektedirler36.
2.1.4.Fizyopatoloji
İşitsel sistem kompleks bir sistemdir ve korti organını, spiral laminadaki periferal lifleri, çoklu afferent ve efferent iletim yollarını ve santral sinir sisteminin üst merkezlerindeki kompleks koordinasyonunu sağlayan çok sayıda santral nükleusu içermektedir4,37. İşitsel sistem içindeki ve komşu anatomik bölgelerdeki birçok yapı tinnitus oluşmasına katkıda bulunabilir. Fakat günümüzde bu bölgeleri tam olarak tespit edebilen bir yöntem yoktur38.
Tinnitusun temel patofizyolojisini açıklamak için birçok teori ve model ileri sürülmüştür39,40. Teorilerin büyük bir kısmı saçlı hücreler, işitme siniri ve santral işitme yolları üzerinedir. Saçlı hücre teorilerinde saçlı hücrelerin uyumsuz çalışması, kalsiyum dengesizliği, dış saçlı hücre kaybı, koklear N-metil-D- asparat aktivasyonu, saçlı hücrelerde aktivasyona eğilim oluşması tinnitusun tetikleyicisi olarak düşünülmektedir. İşitme siniri teorilerinde işitme siniri liflerindeki eş zamanlı spontan aktiviteler, gelen uyarı azlığına bağlı aşırı uyarılırlık durumları, komşu liflerdeki farklı aktiviteler kaynak olarak ileri sürülmüştür. Santral tinnituslardaysa dorsal koklear nükleuslardaki artmış spontan aktiviteler, kortikal plastisite sorumlu olarak gösterilmiştir34.
2.1.4.1.Koklear mekanizmalar Spontan otoakustik emisyonlar
İlk kez Kemp tarafından bulunan spontan otoakustik emisyonların kokleanın dış saçlı hücrelerindeki elektriksel aktiviteden kaynaklanan küçük akustik sinyallerin dış kulak yolundan yansımasından ortaya çıktığına inanılmaktadır41. Buna bağlı olarak saçlı hücrelerin hiperaktivitesinin sebep olduğu primer işitsel sinir liflerinin ateşleme oranlarındaki spontan artışın sonucunda tinnitusun oluştuğuna inanılmaktadır. Eğer bu hipotez doğru olsaydı
gürültüye ve aminoglikozidlere bağlı işitsel sinir sisteminde spontan aktivitenin artması beklenirdi. Fakat aksine bu durumlarda spontan deşarjlarda dikkat çekici bir azalma vardır. Bu durum tinnitus oluşması için koklear sinir liflerinin deşarjlarındaki artışın gerekli olmadığını, koklear sinir liflerindeki azalmış aktivite ile de beraber bulunabileceğini göstermektedir3.
Spontan otoakustik emisyonlar (SPOAE) ilk keşfedildiğinde bunun tinnitus hastalarındaki duyulan sese eş olabileceği ve objektif olarak ölçülebileceği düşünülerek birçok çalışma yapılmış ve SPOAE’ larla tinnitus ilişkisi araştırılmıştır. Penner, spontan otoakustik emisyonlar nedeniyle olan tinnitus prevalansını %4 olarak bildirmiştir42. Fakat yapılan çalışmalarda normal işiten yetişkinlerin %38-60’ ında ölçülebilir SPOAE bulundu. Tinnituslu hastalarla yapılan çalışmalarda tinnitusun subjektif özelliği ile SPOAE arasındaki uyumun çok az olduğu ya da hiç olmadığı görülmüştür43.
Saçlı hücre hasarı
Aşırı gürültüye maruz kalma ve ototoksik ilaçlar öncelikle kokleanın bazal kıvrımındaki dış saçlı hücrelerin (OHC) hasarına yol açmaktadır. Devam eden veya tekrarlayan etkiler daha dirençli olan iç saçlı hücrelerin (İHC) de hasar görmesine neden olur. Sınır teorisine göre korti organında apikal bölgedeki normal morfloji ve fonksiyona sahip OHC’ lerden bazal bölgedeki patolojik görünümlü ve fonksiyonu bozulmuş OHC’ lere geçiş bölgesindeki spontan aktivitenin artmasının tinnitusa yol açtığına inanılmaktadır. Korti organı şekil 2.1’de gösterilmektedir. Sınır teorisi uyuşmazlık teorisiyle açıklanabilir44,45. İHC’
ler ses iletiminde reseptör rolü oynar ve işitme sinirinin afferent fibrillerinin yaklaşık %95’ i İHC’ leri innerve eder. Genellikle OHC’ ler İHC’ lerden daha fazla hasara uğrar ve dorsal koklear nükleustaki nöronların disinhibisyonuna neden olur. Dorsal koklear nükleustaki nöronlar İHC’ ler tarafından uyarılıp hasarlı OHC’ ler tarafından uyarılmadığı zaman spontan aktivite artar ve bu da tinnitus olarak algılanır 44. İHC’ lerin siliyalarının tepesi ile tektorial membranın tabanı arasında çok az bir mesafe vardır; fakat OHC’ lerin etkilendiği, İHC’ lerin sağlam olduğu bölgelerde tektorial membran İHC’ lerin siliyasına temas edebilir,
bu da iç saçlı hücrelerin depolarize olmasına neden olur46. OHC’ler normalde birkaç gün içinde düzelebilirlerken bu iyileşme birkaç aya kadar uzayabilir47,48. Bundan dolayı işitsel sistem işitme kaybı ile cevap verirken tinnitusun santral adaptasyon mekanizmasına uğradığı hipotezi ortaya atılmaktadır.
Şekil 2.1. Corti organı
Uyuşmazlık teorisi; OHC’ lerin %30’ undan fazlası hasara uğramadıkça işitmenin normal olabileceğinden, OHC’ lerin kısmi hasarında neden tinnituslu bazı kişilerin işitmesinin normal olduğunu açıklar49.
Kalsiyum ve koklear disfonksiyon
Kalsiyumun koklear fonksiyonlarda önemli rol oynadığı konusunda fikir birliği bulunmaktadır50,51,52. Normal koklear fonksiyonlar için kalsiyum dengesi gereklidir. Kalsiyum dengesindeki bozulma tinnitusa neden olabilir40. Normal saçlı hücre fonksiyonu için hücre membranının her iki tarafında kalsiyum konsantrasyonu uygun olmalıdır. Uzun süreli sese maruziyet saçlı hücreler içerisinde kalsiyum konsantrasyonunda artışa neden olur. Bu durumun uzun sürmesi de saçlı hücre hasarına neden olabilir53. Hipotiroidizmde görülen düşük kalsiyumun, işitme kaybıyla bağlantılı olduğu ve düşük kalsiyum seviyesinin sonucu olarak tektorial membran fonksiyonunda bozulmalar olabileceği iler sürülmüştür54. Eggermont, hücre içi kalsiyum artışının nörotransmitter salınımına neden olduğunu ve bunun da spontan ateşleme potansiyeline neden olarak tinnitusu başlatan bir faktör olabileceğini öne sürmüştür40.
2.1.4.2.Non-koklear Mekanizmalar
Tinnitusun ortaya çıktığı durumların büyük bir kısmında periferal işitsel organlarda bir hasar olduğu göze çarparken bazı durumlarda da periferal sistem tamamen devre dışı kaldığı halde çınlamanın devam ettiği görülmektedir. Bu durum santral ve retrokoklear kaynakların tek basına tinnitus oluşumunda rol oynayabileceğini düşündürmüştür 55.
Artmış nöral aktivite
Evans ve arkadaşları tinnitusun ortaya çıkmasını koklear sinirin aşırı spontan aktivitesi ile ilişkilendirmişlerdir. Evans ve arkadaşları kedilere, insanlarda tinnitus oluşturan kan konsantrasyonuna eşit dozda (300-400 mg\l
’den fazla) salisilat vererek spontan aktivite artışını göstermişlerdir56.
Kaltenbach ve Afman hemsterların dorsal koklear nükleuslarında gürültüye maruziyet sonrası artmış spontan aktivite gözlemlemişlerdir 57. Ayrıca kemoterapötik ajan olan sisplatin de dorsal koklear nükleuslarda hiperaktiviteye neden olmaktadır. Gürültü ve sisplatin esas olarak dış saçlı hücrelerde hasar yapmakla birlikte dorsal koklear nükleuslarda hiperaktiviteye de neden olmaktadır.
Parazit teorisi ( Crosstalk Theory)
Bu teoriye göre işitme siniri liflerinin sağlam, diğer kranial sinirlerin bazılarının hasarlı olduğu durumlarda işitme sinirinin lifleri arasında yapay sinapslar gelişebilir. Bu da işitme nöron gruplarında spontan aktivitenin faz kenetlenmesine neden olur. Bu durum eksternal sesler yokken aktif seslerle uyarılmış gibi bir nöral patern oluşturur. Santral miyelinle kaplı işitme sinirine vestibüler schwannoma gibi tümörler veya kan damarları bası yaptığında koklear sinirdeki rastgele ateşlemenin senkronizasyonu ses olarak algılanırsa tinnitus ortaya çıkar58. Vestibüler schwannomada tümör çıkartıldıktan sonra tinnitusun daha da artabilmesi, işitme sinirinin kesilmesine rağmen tinnitusun düzelmemesi bu hipotezi desteklemektedir59.
Nörofizyolojik model
Bu görüş özellikle limbik sistem başta olmak üzere işitmeyle ilgili olmayan sistemleri ve otonom sinir sistemini kapsayan ve Jastreboff ve arkadaşları tarafından tanımlanan bir görüştür (şekil 2.2)46. Bu görüşe göre işitme sisteminde ortaya çıkan sorun büyük oranda iç kulak hasarına bağlı olup işitme yolları ikincil öneme sahiptir. Hastaların % 30-80’ ninde işitme siniri kesilmiş olmasına rağmen tinnitus şikayeti devam etmiştir. Ses olmasa bile işitme sinir içerisinde yüksek seviyeli nöronal aktivite mevcuttur. Sese maruziyet durumunda ise işitme sistemindeki nöronal aktivite artıp düzenli ve eş zamanlı bir hal almaktadır. Daha sonra sesin subkortikal merkezde işlenmesi sonucunda limbik sistemdeki algılama ortaya çıkmaktadır30. Bütün bunların sonucu olarak da tinnitusun santral ve periferik sinir sisteminin çeşitli seviyelerindeki nöronal ateşleme paternlerindeki uyumun bozukluğunun bir göstergesi olabileceği düşünülmektedir 60.
İşitsel plastisite teorisi
Bu teoriye göre kokleadaki hasar santral işitme yollarındaki nöral aktiviteyi arttırır. İşitsel plastisite sonucu yeni bir yol ortaya çıkar ve aynı kesilen ekstremitelerde oluşan hayalet duyunun analoğu olarak işitme sisteminde de tinnitus ortaya çıkar44,45.
Şekil 2.2:Tinnitusun nörofizyolojik modeli
Diğer görüşler
Lockwood ve arkadaşları pozitron emisyon tomografi kullanarak tinnitusta beyin haritalandırması yapmıştır. Hastalar beklenmedik şekilde ağız ve yüz hareketleriyle tinnitus gürlüklerinin değiştirebildiklerini gözlemişlerdir. Bunun sonucunda faklı beyin bölgelerindeki kan akımı değişikliği ile tinnitus şiddetinin istemli kontrolü arasında pozitif bir bağlantı kurmuşlardır61. Moller ve arkadaşları median sinire düşük şiddette elektriksel uyaran verilerek gerçekleştirilen somatosensör sistem stimülasyonunun, tinnitusun algılama özelliklerini ve şiddetini değiştirebildiğini göstermiştir62.
2.1.5.Tinnituslu Hastanın Değerlendirilmesi
Tinnitus yakınmasıyla başvuran hastalarda ayrıntılı bir öykü alınması sağlıklı bir değerlendirme için esastır. Tinnitusun yanı sıra otalji, otore, işitme kaybı, hiperakuzi, kulakta dolgunluk hissi ve vestibüler semptomlar bulunabilir30,63,64. Tinnitusun çift taraflı veya tek taraflı olup olmadığı sorgulanmalıdır. Tek taraflı semptomlar vestibüler schwannoma gibi altta yatan patolojiden kaynaklanabilir. Sürekli olup olmadığı önemlidir. Zil sesi en sık karşılaşılan ses olup genellikle karışık sesler görülür. Klik şeklinde tinnitus myoklonusa bağlı olabilir (palatal, tensor timpani, stapedius kasları). Tinnitusu olanların yaklaşık %40’ ı hiperakuziden şikayetçidir. Bu olgular orta şiddetteki seslerden rahatsız olabilirler. Otolojik hastalıklardan otosklerozda tinnitus görülebilir.
1.Odyometrik inceleme; Saf ses odyometrisi, konuşma odyometrisi, konuşmayı ayırt etme yüzdesi, tedirgin edici ses yüksekliği testleri yapılmalıdır66,67.
2.Tinnitus frekans ve şiddetinin belirlenmesi; Hastalar tinnitus şiddetini dışarıdan verilen seslerle eşleştirebilirler. Birçok hasta için tinnitus şiddeti eşleştirmesi güvenilir gibi görünse de farklı zamanlarda ve tekrarlanmalarda değişik sonuçlar çıkabilir. Şiddet ve frekans eşleştirme protokolü üç işlemi içerir: eşik testi, şiddet eşleme ve frekans eşleme testleri.
Frekans ve şiddet eşlemede hasta tinnitus frekansına ve şiddetine en yakın bulduklarını seçer33.
Stouffer hastalarının yarısından fazlasında, Meikle ise yaklaşık %80’
inde tinnitus şiddetinde dalgalanmalar olduğunu, bunun da büyük oranda stresle ilişkili olduğunu bildirmişlerdir67.
Klinik ortamda tinnitusun değerlendirmesi, karşı kulaktan verilen uyaranı hastanın tinnitusla karşılaştırması yoluyla yapılır. Frekans belirlendikten sonra yine karşı kulaktan verilen uyaranla tinnitusun şiddeti, 1 dB’ lik arttırımlarla saptanır.
3.İmpedansmetrik inceleme; Timpanometri, akustik refleks testleri incelemeye dahil edilmelidir 64.
4.İşitsel uyarılmış beyin sapı yanıt odyometrisi (ABR); İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek amacıyla kullanılan işitsel beyin sapı yanıt odyometrisi ile yapılan çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyin sapı potansiyelleri normal olarak tespit edilmiştir67.
Cambazoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tinnituslu hasta grubunun I, III ve V. dalga latans değerlerinde gecikme, I-III, III-V ve I-V dalga aralıklarında normal değerler bulunmuştur65,68. Barnea ve arkadaşları tamamı normal işiten bireylerden oluşan araştırmasında, tinnituslularda beyin sapı yanıt odyometrisi testlerinde fark bulamamıştır1.
5.Radyolojik inceleme; Özellikle ayırıcı tanı için;
· Schuller ve temporamandibuler eklem grafisi gibi direkt grafiler
· İntravenöz kontrast madde verilerek veya internal akustik kanalı görüntülemek için hava kontrastı kullanılarak bilgisayarlı temporal kemik tomografisi
· Serebellopontin köşe tümörü veya intrakraniyal tümör düşünülen olgular için manyetik rezonans görüntüleme yapılabilir.
· Vasküler bir lezyon düşünülen hastalarda anjiografi veya juguler venografi değerlendirmeleri yapılabilir69,70.
6.Tinnituslu hastaların psikosomatik değerlendirmesi; Şiddetli çınlaması olan hastaların çoğunda depresyon, konsantrasyon eksikliği, uykuya geçmede zorluk, kendine güven eksikliği gibi profesyonel destek gerektiren ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen şikayetler olabilir. Odyolojide değerlendirme öncesinde veya sonrasında, tinnitusun birey üzerinde oluşturduğu etkilenme derecesi ve şiddeti anketler aracılığı ile tespit edilmesi tedavinin etkinliğini ölçmek açısından önemlidir. Bu amaçla geliştirilmiş birçok anket bulunmaktadır. Bu anketler arasında geçerliliği ve güvenilirliği Aksoy tarafından yapılan “Tinnitus Engel Ölçeği (TEÖ)”, tinnitus şiddetini ortaya koymak ve etkinliğini belirlemek açısından oldukça önemlidir. Ayrıca tinnitustan etkilenme derecesini ölçmek amacıyla geliştirilen “Tinnitus Derece Anketi (TDA)” sıklıkla kullanılan diğer bir ankettir. TEÖ skorlamasında; “Evet” cevabı 4, “Bazen” cevabı 2, “Hayır” cevabı 0 puandır. Anketten alınabilecek puanlar şöyle sınıflandırılmıştır;
· 0-16: Zayıf, sadece sessiz ortamda duyulur.
· 18-36: Orta, çevredeki gürültüyle maskelenebilir ve aktivite ile unutulabilir.
· 38-56: Ilımlı, arkadan gelen gürültüde fark edilmesine rağmen günlük aktiviteler yapılabilir.
· 58-76: Hemen hemen her zaman duyulur, uykuyu böler ve günlük aktivitelere en gel olabilir.
· 78-100 Felaket: Her zaman duyulur, günlük aktivitelere engel olur.
TDA ise 60 puan üzerinden hesaplanmaktadır.
· 1-12: Çok hafif
· 13-24: Hafif
· 25-36: Orta
· 37-48: Ciddi
· 49-60: Katastrofik olarak sınıflandırılmaktadır71,72.
2.2.Otoakustik Emisyon
2.2.1.Otoakustik Emisyonun Tanım ve Tarihçesi
Koklear fonksiyonun anlaşılmasına yardım eden buluşlardan bir tanesi de kokleanın sadece sesi algılamadığı, aynı zamanda da akustik enerji ürettiğinin ortaya konmasıdır. Bu ilk kez 1948 yılında Gold tarafından ortaya sürülmüştür. Hall ve Mueller’ in belirttiğine göre o dönemde von Bekesy’ nin kokleanın pasif olarak fonksiyon gördüğüne dair yayınladığı çalışma nedeniyle bu fikir pek kabul görmemiştir. Otoakustik emisyonun keşfi 1978 yılında David Kemp tarafından yapılmıştır73,74. Normal işitmeli ve işitme kayıplı kulaklara ait farklı uyaran türlerine ait otoakustik emisyon türleri 1980 yılında Kemp tarafından bir dizi makale ile yayınlanmıştır74. İlk defa Kemp’ in yayınladığı otoakustik emisyon dalga formu şekil 2.3’ de gösterilmiştir. O zamandan sonra otoakustik emisyonun değişik türlerini kaydedebilen birçok farklı yazılım çeşidi geliştirilmiştir73.
Şekil 2.3:İlk defa Kemp’in yayınladığı OAE dalga formu
Otoakustik emisyon herhangi bir ses uyaranı verilmediğinde normal ya da normale yakın işitmenin varlığında, kokleanın dış tüy hücrelerinde beliren bir tür akustik enerjinin varlığını ortaya koymuştur. Bu enerji dış tüy hücrelerinin titreşimi ile kokleadan kaynaklanan bir uyaran olmakta ve bu uyaran sırası ile stapes tabanına, kemikçiklere ve zar yolu ile dış kulak yoluna geçmekte (sesin tersi yönünde), buradan da hassas mikrofonla kayıt edilebilmektedir75. Otoakustik emisyonlar kokleayı değerlendirdiğinden ve sensörinöral hücrelerden bilgi edinilmesini sağladığından klinik odyoloji alanında çok önemlidir. SPOAE ve EOAE ölçümünün yapıldığı sistemin basitleştirilmiş şeması şekil 2.4’ te görülmektedir23.
Şekil 2.4: SOAE ve EOAE ölçümünün yapıldığı sistemin basitleştirilmiş şeması (Hail ve ark.1998)
Otoakustik emisyonların ölçümü periferik işitme fonksiyonun değerlendirmede hassas bir göstergedir. İnfant ve çocuklarda periferal işitme fonksiyonunun araştırılmasında otoakustik emisyon kullanılabileceğini Johnsen bildirmiştir76. İşitme kaybının koklear komponentini saptamaya olanak tanır.
Ayrıca diğer odyolojik metodlarla belirlenemeyen kokleanın durumundaki küçük değişiklikleri izlemeye olanak tanır77. OAE testi hastanın aktif katılımını gerektirmeyen, ağrısız, noninvaziv ve objektif bir testtir78,79.
OAE testinin avantajları sıralanacak olursa;
1. İnvaziv olmayan ağrısız bir yöntemdir ve anestezi gerektirmez.
2. Hastanın koopere olmasını gerektirmez.Çocuk ve mental retarde hastalarda rahatlıkla uygulanabilir.
3. Objektif bir test yöntemi olduğundan güvenilirdir.
4. Hassas bir ölçümdür, sonuç kesindir.
5. Koklea için spesifik bir test yöntemidir.
6. Test süresi kısa olduğundan geniş hasta grupları taranabilir80,81.
Otoakustik emisyonun kullanım alanları;
1. İşitme kaybının koklear lokalizasyonunu objektif olarak doğrulamak amacıyla -Gürültüye bağlı işitme kaybı
-Presbiakuzi
-İdiopatik işitme kaybı
2. İşitme kaybının koklear komponentinin belirlenmesi amacıyla -Ani işitme kaybı
-Meniere hastalığı -Akustik nörinoma 3. Tarama amacıyla -Yenidoğan taraması -Oyun çocuğu taraması
-Mesleki işitme kaybı riski olanlarda
4. Koklea fonksiyonunun monitörizasyonunda -Ototoksik ilaç kullanımı
-Akustik travma
5. Odyolojik ayırıcı tanı -Koklea lezyonları
-Kokleomekanik tinnitus80,81,82.
2.2.2.Otoakustik Emisyon Tipleri
Otoakustik emisyonların şimdiye kadar yapılmış sınıflamaları arasında en çok kullanılanı uyaranlara göre yapılmış olan sınıflamadır83. Emisyonlar spontan ve uyarılmış emisyonlar adı altında iki gruba ayrılırlar84.
Spontan Otoakustik Emisyon (SOAE)
Spontan otoakustik emisyonlar (SOAE) akustik uyaran olmaksızın dış kulak yolundan elde edilen düşük seviyedeki dar band tonal sinyallerdir. SOAE’
lar işitmesi normal insanların %40-60’ ında tespit edilebilmektedir85,86. 20 dB SPL civarında saf tonlardır87. SOAE’nun 1-2 kHz frekans bölgesinde yoğunlaştığı görülmüştür88. SOAE’larda cinsiyetin etkisi vardır ve kadınlarda erkelerden daha fazla oranda gözlenmiştir. Ayrıca SOAE’ lar sağ kulakta sol kulağa göre daha fazla rastlanmıştır. Ototoksik ilaçlardan ve gürültüden etkilenir, yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalır89.
Evoked Otoakustik Emisyon (EOAE)
Uyarılmış OAE’ lar uygulanan akustik stimulus tipine göre üçe ayrılırlar77,78;
1.Stimulus Frekans OAE (SFOAE) 2.Transient Evoked OAE (TEOAE) 3.Distortion Product OAE (DPOAE)
1.Stimulus Frekans OAE (SFOAE)
Tek bir saf ses uyaranı sonrası kayıt edilirler. Bu emisyonlar uzun süreli tonal stimuluslarla elde edilirler. Frekans spesifiktir ancak devamlılık gösterdiği için teknik olarak ölçümü zordur. Akustik stimulusu cevaplardan ayırmada güçlük vardır86. SFOAE’ ler ilk kez 1980 yılında Kemp ve Chum tarafından tanımlanmıştır77,88.
2.Transient Evoked Otoakustik Emisyon (TEOAE)
Kısa klik ya da ton pip gibi akustik uyaranlarla elde edilir. 500-6000 Hz frekansları arasında orta yoğunlukta geniş bant klik ses kullanılmaktadır86,90. TEOAE ölçümü için stimulus şiddeti 80 dB SPL olarak kullanılır. Sinyallerin incelenmesinde non-lineer yanıtlar dikkate alınır. Akustik prob ve dış kulak yolunun lineer cevabı iptal edilir90.
TEOAE, 60 yaş altında işitmesi normal olan bütün kulaklarda tespit edilirken 60 yaş üzerinde bu oran yaşa ve kişinin işitme düzeyine bağlı olarak düşmektedir78,83,88.
Orta kulakta mevcut olan bazı hastalıklar koklear emisyonların mikrofonlarda kayıt edilinceye kadar katettiği yolları olumsuz etkiler ve TEOAE’ler işitmesi normal olan kulaklarda bazen elde edilemez78.
TEOAE’nin geçerliliği bazı kriterlerle belirlenmektedir.Testin geçerli olması için uyarı stabilitesi %70 veya üzerinde olmalıdır. Yetişkinlerde uyarı seviyesi 82+/-3 dB SPL civarında ve spekturumu 0.5-5 kHz aralığında olmalıdır.
Sinyal-gürültü oranı (SNR)>0 dB ve >=3 dB olmalıdır91.
3.Distortion Product Otoakustik Emisyon (DPOAE)
Distorsiyon ürünü otoakustik emisyonlar (DPOAE) sabit frekans ve şiddette birbirine yakın iki saf ses verilerek saptanırlar. Normal işitmesi olan insanların %90’ ında elde edilebilirler92.
Farklı seviyede ve frekansta iki saf ses uyaranın (f1 ve f2) simultane olarak verilir. Testin yapılabilmesi için iki minyatür hoparlör ve bir minyatür mikrofon kullanılır. Koklea, iki farklı stimülasyon ile intermodülasyon ürünleri olarak isimlendirilen ek frekansları ortaya çıkararak çok farklı distorsiyon ürünlerine neden olmaktadır. İnsan kulağında en belirgin distorsiyon ürünü otoakustik emisyonların 2f1-f2 frekansında oluştuğu gözlenmiştir. f1 ve f2 sırasıyla 65-55, 75-65 ya da 80-70 dB SPL olarak verilebilir. Değerlendirmede
kullanılan DP1 (L1) ve DP2 (L2) ölçütleri 2f1-f2 değerden oluşmaktadır ve sabittir. Saf ses seviyesi sabitken 2f1-f2 formülüne uygun geometrik ortalamalarda farklı frekanslardaki lokalizasyonları ile 0.5 ile 8 kHz aralığında geniş bir alanda DPOAE’ler elde edilir93.
Özellikle 20 dB SPL ve üzerinde DPOAE yüksek spesifite ve düşük sensivite, TEOAE ise yüksek sensivite ve düşük spesifiteye sahiptir. Her iki yöntem de birlikte değerlendirildiğinde, OAE testleri, işitme işlevinin ve özellikle OHC’ lerin işlevinin değerlendirilmesinde pratik bir yöntemdir80. DPOAE 4 kHz üzeri ölçümlerde TEOAE’ye göre daha faydalıdır67.
2.2.3.Otoakustik emisyon ve tinnitus
Koklear mekanik sürecine ait yapılan çalışmalar çınlamanın bazı durumlarının koklear mekanik aktiviteyle ilgili olabileceğini ileri sürmektedir17. SPOAE’ larının eşlik ettiği çınlama bildirilmiştir9. Bununla birlikte SOAE ve EOAE bütün çınlama hastalarında kaydedilmemiştir. Bütün normal işiten insan kulaklarında bulunabilen DPOAE, OHC’ lerin nesnel göstergesi olarak işlemektedir 94.
Korti organı normal veya normale yakın fonksiyon gösteriyorsa OAE üretilebilir ve dış ve orta kulak normal çalışıyorsa OAE kaydedilebilir19. Genel olarak, OAE’ ların koklear üretim mekanizmasına ait fiziksel bir iletişim sağladığı düşünülmektedir.
Otoakustik emisyon objektif olarak ölçülebildiği için tinnitus çalışmaları açısından oldukça ilgi çekicidir95. Tinnituslu hastalarda OAE kullanılarak bazı vakalarda kokleada patolojik lezyonların yeri araştırılabilir.
3.BİREYLER VE YÖNTEM
Çalışmamıza dahil edilen hasta ve kontrol gruplarının değerlendirilmeleri, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda kulak burun boğaz muayeneleri yapıldıktan sonra Odyoloji Ünitesi’nde yapılmıştır.
3.1.Bireyler
İki gruptan oluşan çalışma grubunun I.grubunu hasta grubu,II.grubunu kontrol grubu oluşturmaktadır.Hastalardan oluşan I.gruba 24 kişi, kontrol grubundan oluşan II. Gruba ise 11 kişi dahil edilmiştir.
Tinnituslu işitmesi normal hasta grubunda en az 3 aydır tinnitus yakınması olan, normal işitme eşiklerine sahip (0.25, 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0, 6.0, 8.0 kHz <=15 dB) 24 hastaya ait (11 erkek, 13 kadın hasta) 9 bilateral, 15 unilateral tinnitus toplam 33 kulak (16 sol kulak, 17 sağ kulak) üzerinde değerlendirme yapılmıştır. Kontrol grubu olarak tinnitus hikayesi olmayan ve normal sınırlarda işitmesi olan 11 hastaya ait 20 kulak (10 sağ ve 10 sol kulak) kontrol grubunu oluşturmuştur.
Hasta ve kontrol grubunun tamamını kulak burun boğaz muayenesi normal olan ve timpanometrik incelemede A tipi timpanogram elde edilen olgular oluşturmuştur.
3.2.Yöntem
3.2.1.Odyolojik Değerlendirme
Her hastaya işitme eşiklerinin saptanması, varsa işitme kaybı mevcudiyetinin belirlenmesi ve kayıp tipinin belirlenmesi amacıyla saf ses odyometri testi yapıldı.
Odyolojik değerlendirmeler Industrial Acoustic Company Inc. ses izolasyonlu odalarda yapılmıştır. Interacoustics Model AC40 klinik odyometri ile birlikte TDH 39P Telephonics kulaklıklar kullanılarak çalışmaya dahil edilen kişilerin hava yolu işitme eşikleri 0.125-6 kHz arasında ve Koss marka yüksek frekans kulaklık ile 8-16 kHz arasında tespit edilmiş ve Radioear B-71 model kemik vibratör kullanılarak kemik yolu işitme eşikleri 0.5-4 kHz arasında tespit edilmiştir. Tüm hastalara konuşmayı anlama (speech reception threshold-SRT) ve konuşmayı ayırt etme (speech discrimination) testleri yapılmıştır. Ayrıca tüm hastaların en rahat ses yüksekliği (most comfortable level-MCL) ve tedirgin edici ses yükseklikleri (uncomfortable loudnes level-UCL) belirlenmiştir.
Daha sonra tüm tinnituslu hastaların tinnitus frekansı (Pitch matching) ve tinnitus şiddeti (Loudnes matching) ölçülmüştür.
Tinnitus frekansının belirlenmesi
Tek taraflı tinnitus şikayeti olan kişilerde tinnitus şiddetinin ölçümü kontralateral kulaktan gerçekleştirilmiştir. Bilateral tinnitus şikayeti olan kişilerde değerlendirme kişinin tinnitus şiddetini daha az olarak belirttiği kulaktan; eğer tinnitus iki kulakta da aynı şiddette ise işitme kaybının daha az olduğu kulaktan yapılmıştır. Tinnitus şiddeti ve işitme eşikleri her iki kulakta da aynı ise her iki kulaktan biri rastgele seçilerek değerlendirme yapılmıştır. Tinnitus frekansı test edilen kulağın karşı tarafına verilen saf ses kullanılarak belirlendi. Hastalara 125 ila 16000 Hz arası saf sesler verilerek tinnitus sesine en yakın ses tonunun belirlenmesi istendi.
Tinnitus şiddetinin belirlenmesi
Hastaların tinnitustan şikayet ettiği kulağın değerlendirilmesi kontralateral kulaktan yapılmıştır. Ölçüme, kişinin ilgili frekanstaki işitme eşiğinin altından başlanarak saf ses uyaranının 1 dB’ lik artımları ile kişinin tinnitus şiddeti tespit edilmiştir. Kişi verilen uyarının şiddeti ile tinnitusunun şiddetinin aynı olduğunu söylediği zaman ölçüm işlemi sona erdirilmiştir.
3.2.2.Orta kulak fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Interacoustics Model AZ26 klinik impedansmetre kullanılarak 220 Hz probe tone ile çalışmaya dahil edilen kişilerin orta kulak basıncı, statik impedans ve akustik refleks eşikleri belirlenmiştir.
3.2.3.Psikosomatik Değerlendirme
Tinnituslu hasta grubunda odyolojik değerlendirme sonrasında tinnitusun birey üzerinde oluşturduğu etkilenme derecesini tespit etmek amacıyla hastalara “Tinnitus Derece Anketi” uygulanmış olup aşağıdaki sorular sorulmuştur;
1. Sizi rahatsız veya sinirli hissettiyor mu?
2. Sizi yorgun veya stresli hissettiriyor mu?
3. Rahatlamanızı güçleştiriyor mu?
4. Sessizlikte sizi rahatsız ediyor mu?
5. Konsantrasyonunuzu bozuyor mu?
6. Çevrenizdekilerle memnun edici ilişkilerinizi zorlaştırıyor mu?
7. Evde, işte ve diğer yerlerde yapmanız gereken işlerde sizi etkiliyor mu?
8. Sosyal hayatınızda ve boş zamanlarınızda aktivitelerinizi yapmanızı etkiliyor mu?
9. Genel olarak hayattan zevk almanızı etkiliyor mu?
10. Uykuya dalmanızı etkliyor mu?
11. Ne kadar sıklıkla tinnitusu umursamakta zorlanıyorsunuz?
12. Tinnitustan rahatsız olma sıklığınız?
Tinnitus derecelendirme anketinin değerlendirmesi 60 puan üzerinden olmaktadır. “Asla” cevabı 1 puan, “Nadiren” cevabı 2 puan, “Bazen” cevabı 3 puan, “Sıklıkla” 4 puan, “Daima” cevabı 5 puandır. Puanlar; 1-12 çok hafif, 13- 24 hafif, 25-36 orta, 37-48 ciddi, 49-60 katastrofik olarak sınıflandırılmaktadır.
3.2.4.Otoakustik emisyon değerlendirilmesi
Kişilerde OAE değerlendirmesi yapılırken bilgisayar tabanlı Otodynamics Echoport ILO 288 USB II versiyonu kullanılmıştır. Probun kulak uçları, testten önce buşon veya kirden arındırılan dış kulak yoluna yavaşça yerleştirildi.
Yalnızca birkaç dakika süren test sırasında hastalar, yutkunmamaları ve hareketsiz durmaları için uyarıldı. Kas kasılması ve solunum sonucu oluşan
“biyolojik gürültü” en aza indirgendi. Tüm EOAE ölçümleri için yetişkin DPOAE probu kullanılmıştır. Tüm gruplara TEOAE ve DPOAE ölçümleri yapılmıştır.
Transient Evoked Otoacoustic Emission Ölçümü
TEOAE ölçümü, Quick TEOAE ölçümü yapılarak gerçekleştirilmiştir.
Quick TEOAE 1000-4000 Hz aralığında uygulanmıştır. Bu ölçüm 80 µsn süreli, 86 +/-2 dB SPL şiddetindeki uyaran ile yapılmıştır. Kriter olarak dalganın yeniden üretilme yüzdesi (Wave Reproducility)’ nin %70 ve üzerinde olması göz önüne alınmıştır. SNR’nin (stimulus/noise oranı) 3 dB ve üzerinde olması göz önüne alınmıştır.
Distortion Product Otoacoustic Emission Ölçümü
DPOAE ölçümü 1001, 1501, 2002, 3003, 4004, 6006, 7996 Hz frekanslarında yapıldı ve grafik olarak DP-gram gerçekleştirilmiştir. DP-gram test protokolü şu şekilde düzenlenmiştir: f2/f1= 1.22, f1= 65 dB SPL, f2= 55 dB SPL ve f2/f1 oranı tüm ölçümlerde 1.22 idi. Verilen ses şiddeti tüm frekanslarda sabit tutuldu.
3.2.5.İstatistiksel değerlendirme
İşitmesi normal tinnituslu ve işitmesi normal tinnitus şikayeti olmayan kontrol grubu olmak üzere iki gruba ait TEOAE ve DPOAE cevap amplitüd değerleri cinsinden belirlenerek istatistiksel analizde kullanılmıştır.
Bulgular hastalara ait demografik özellikler için açıklayıcı tablolar, histogram grafikleri ve sütun grafikleri olarak, sayısal değerler için gözlem
sayıları, ortalama, standart sapma, minimum değer ve maksimum değerler olarak verildi.
Uygulamada yer alan işitmesi normal çınlamalı hastalar ve kontrol grubu için ölçülen parametre değerlerinin karşılaştırılmasında öncelikle hastalardan elde edilen verilerin dağılımlarının normalliği Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Bu verilerin dağılımlarının genel olarak normal dağılıma uyduğu görüldü. Normal dağılıma uyan parametrelerin karşılaştırılmasında bağımsız iki örneklem t-testi, normal dağılıma uymayan parametrelerin karşılaştırılması için de Mann-Whitney U-testi kullanıldı. p değeri 0,001’ den az istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. SPSS 11.0 programı istatistiksel analiz için kullanıldı.
4.BULGULAR
Bu çalışmada işitmesi normal sınırlarda olan tinnituslu hastaların OAE cevapları araştırılmıştır.
Çalışmaya tinnitus yakınması olan, normal işitme eşiklerine sahip 20 ila 50 yaş arası, 24 hastaya ait (11 erkek, 13 kadın) toplam 33 kulak (15 unilateral, 9 bilateral) üzerinde değerlendirme yapılmıştır. Kontrol grubu olarak tinnitus hikayesi olmayan ve normal sınırlarda işitmesi olan 25 ila 38 yaş arası 11 hastaya ait 20 kulak (2 unilateral, 9 bilateral) değerlendirmeye alınmıştır. Her iki grubun cinsiyet dağılımı Tablo 4.1 ve bar grafikleri Şekil 4.1’de, her iki grubun cinsiyet ve taraf dağılımı Tablo 4.2’de gösterilmiştir. Her iki grubun yaşa göre dağılımı Tablo 4.3’te ve histogram grafikleri Şekil 4.2’de gösterilmiştir.
Grup Cinsiyet N(%)
Toplam
Kadın Erkek
Hasta 13 (%54,2) 11 (%45,8) 24 (%100)
Kontrol 6 (%54,5) 5 (%45,5) 11 (%100)
Toplam 19 (%54,3) 16 (%45,7) 35 (%100)
Tablo 4.1. Hasta ve kontrol grubunun cinsiyetlerine ait gözlem sayıları N(%)
Hasta Kulak Sayısı Cinsiyet (K/E) Taraf (U/B)
Hasta 24 33 13/11 15/9
Kontrol 11 20 6/5 2/9
Tablo 4.2. Hasta ve Kontrol grupları için cinsiyet ve taraf dağılımı U/B:Unilateral/Bilateral , K/E:Kadın/Erkek
Şekil 4.1. Hasta ve kontrol grubunun cinsiyetlerine ait bar grafikleri
Grup N Ortalama SD Minimum Maksimum
Hasta 24 38,46 9,40 20 50
Kontrol 11 31,36 4,53 25 38
Toplam 35 36,23 9,17 20 50
Tablo 4.3. Hasta ve kontrol grubunun yaşlarına ait gözlem sayısı (N), yaş ortalaması, minimum, maksimum, standart sapma değerleri
Şekil 4.2. Hasta ve kontrol gruplarının yaşlarına ait histogram grafikleri:
Her iki grubun saf ses odyometrik eşikleri dağılımı Tablo 4.4’te gösterilmiştir.
Frekans (Hertz) Hasta (Ort±SD)
Hasta Mod
Kontrol (Ort±SD)
Kontrol
Mod p
125 12,27 ± 3,08 15 13,50 ± 2,35 15 0,155
250 13,03 ± 3,52 15 11,50 ± 4,01 10 0,086
500 11,06 ± 3,48 10 11,75 ± 3,73 15 0,442
1000 9,09 ± 4,23 5 9,75 ± 4,44 10 0,541
2000 8,18 ± 4,81 5 8,50 ± 5,40 5 0,811
4000 11,36 ± 4,89 15 10,50 ± 4,84 15 0,455
6000 11,06 ± 4,29 15 9,25 ± 5,91 10 0,338
8000 8,33 ± 6,33 15 7,00 ± 5,71 0 0,402
10000 27,27 ± 19,96 35 8,25 ± 8,93 0 <0,001
16000 53,48 ± 18,52 65 24,25 ± 15,83 25 <0,001
Tablo 4.4. Gruplara ait saf ses odyometrik eşikleri ortalama ve mod değerleri
Grupların işitme kaybının dereceleri Şekil 4.3’ te gösterilmiştir. İşitme eşikleri değerlerinin normal dağılım eğrisine uygunluğu hesaplanmıştır. Mann-
Whitney U testi ile grupların işitme eşikleri karşılaştırıldığında, yüksek frekans odyometride; 10000 ve 16000 frekans için istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,001). Sonuçlar hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek elde edilmiştir.
Şekil 4.3. Hasta ve Kontrol Grubuna ait işitme eşiği değerlerinin ortalamaları
Hasta gruba ait tinnitus psikoakustik ölçümleri ve tinnitus süreleri Tablo 4.5’te gösterilmiştir.
Tinnituslu hasta grubuna uygulanan Tinnitus Derece Anketi sonucunda 20 hastada orta, 2 hastada hafif, 2 hastada da ciddi tinnitus yakınması görülmüştür. Elde edilen sonuçlar istatistiki açıdan hesaplamaya uygun bulunmamıştır.
No Cinsiyet Tinnitus frekansı(kHz) Tinnitus şiddeti Tinnitus Süresi
Sağ Sol Sağ Sol
1 Kadın 8 8 30 30 4 ay
2 Kadın 6 8 25 35 2 yıl
3 Kadın 10 8 40 25 5 yıl
4 Kadın 6 4 30 20 3 yıl
5 Kadın 16 8 35 30 6 ay
6 Kadın 2 2 20 20 3 ay
7 Kadın 8 - 20 - 5 ay
8 Kadın - 10 - 30 1 yıl
9 Kadın 16 - 40 - 1,5yıl
10 Kadın 4 - 20 - 3 ay
11 Kadın 6 - 15 - 4 ay
12 Kadın - 10 - 30 7 ay
13 Kadın - 8 - 30 3 ay
14 Erkek 1 1 20 20 6 ay
15 Erkek 10 10 25 25 5 ay
16 Erkek 4 8 5 15 3 ay
17 Erkek 16 - 25 - 1 yıl
18 Erkek 10 - 20 - 4 ay
19 Erkek - 8 - 30 7 ay
20 Erkek 10 - 30 - 8 ay
21 Erkek 4 - 15 - 4 ay
22 Erkek - 10 - 20 3 ay
23 Erkek - 8 - 15 4 ay
24 Erkek - 16 - 45 6 yıl
Tablo 4.5: Hasta gruba ait tinnitus psikoakustik ölçümleri ile tinnitus süreleri
Her iki gruba ait Quick TEOAE sonuçları Tablo 4.6’da gösterilmiştir. Bu farkların istatistiksel olarak önemliliğini belirlemek için TEOAE cevap amplitüdleri 1000-4000 frekans aralığında karşılaştırılmıştır. Amplitüd değerleri incelendiğinde dağılım eğrisine göre bağımsız iki örneklem t-testi yapılmış olup, elde edilen sonuçlara göre kontrol ve hasta grubu için tüm frekanslar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,001). Bu farklılık kontrol grubunda hasta grubuna göre daha yüksek olarak gözlenmiştir.
Quick TEOAE (Hertz) Hasta Kontrol
Kulak Sayısı 33 20 p
1000 5,21 ± 4,41 11,83 ± 7,13 <0,001
1400 7,14 ± 4,30 13,87 ± 4,34 <0,001
2000 7,43 ± 5,12 12,56 ± 4,59 <0,001
2800 6,04 ± 4,61 12,80 ± 4,40 <0,001
4000 4,49 ± 5,19 8,78 ± 4,37 <0,001
Hasta Kontrol
Kulak Sayısı 33 20
Wave repro (%) 85,60 ± 7,98 78,06 ± 8,92 Stabilite(%) 99,40 ± 0,68 99,45 ± 0,56 Noise dBSPL 5,18 ± 2,54 5,62 ± 3,99 Tablo 4.6. Gruplara ait Quick TEOAE cevapları
Her iki gruba ait test yapılan frekanslar için DPOAE amplitüdleri karşılaştırması Şekil 4.4’ te gösterilmiştir. DPOAE cevap amplitüdleri her frekans için bağımsız iki örneklem t-testi kullanılarak hesaplandı. Sonucunda iki grup arasında 1001, 1501, 3003, 6006, 7996 Hz’de istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p<0,001). Kontrol grubunda tüm bu değişkenler hasta grubuna göre daha yüksek elde edilmiştir. DPOAE ortalama ve gürültü seviyeleri karşılaştırmaları Şekil 4.5’te gösterilmektedir.
Şekil 4.4. Gruplara ait DPOAE amplitüd değerleri karşılaştırması
Şekil 4.5.DPOAE ortalama ve gürültü seviyeleri karşılaştırmaları
5.TARTIŞMA
Tinnitus objektif olarak değerlendirilmesi halen sıkıntılı olan en yaygın otolojik bir semptomdur. Etiyolojisi ve patogenezi halen araştırılmaktadır63. Tinnitusun kişinin üzerine olan sosyal ve duygusal etkilerinin giderilmesine yönelik olarak tedavi programının planlanabilmesi için tinnitusun lokalizasyonunun belirlenmesi gerekmektedir. Kemp’ in OAE’ u klinik kullanıma sokması ile tinnitusa yönelik olan araştırmalar farklı bir boyut kazandırmıştır.
Tinnitusun koklear patolojiye bağlı olup olmadığı araştırılan bu çalışmada EOAE cevap amplitüdleri normale göre düşük elde edilmiştir.
OAE’ lar dış kulak yolundan kaydedilmeden önce kokleadan kemik zincir ve kulak zarı tarafından iletilen vibratuar enerjidir. OAE’ lar koklear dalgaların güçlü doğal bir ürünü olması sebebi ile kulak zarı hareketi ile birlikte tüm orta kulak kemikçik zincirinin, oval pencere ve stapesin normal hareketini gösterir96,97. Çalışmamızda dış ve orta kulak patolojilerinin OAE cevaplarını etkileyeceğini düşündüğümüz için otoskopik muayeneleri doğal, dış veya orta kulak problemi bulunmayan , tip A timpanograma sahip hastaları dahil ettik.
Çalışmamızda her iki grubun saf ses eşikleri karşılaştırıldığında 10000 ve 16000 frekansta anlamlı farklılık bulunmuştur. Kontrol grubuna ait işitme eşikleri hasta grubuna göre daha iyi elde edilmiştir. Koklear nedenli sensörinöral işitme kayıpları, subjektif tinnitus nedenleri arasında ilk sırada yer almaktadırlar.
Kokleada meydana gelen etkilenmeler, öncelikle fizyolojik düzeyde koklear işlevi etkilemekte, sorunun devam etmesi durumunda hücresel düzeyde hasarların oluşmasına neden olmaktadır. Hücresel düzeyde meydana gelen hasara işitme kaybı eşlik etmektedir. İşitme kaybının meydana gelmesi tinnitus riskini arttıran bir unsurdur72. Shulman, çalışmasında gürültüye bağlı çınlaması olan hastaların odyogramlarında 8 kHz’ den daha yüksek frekanslarda hasar meydana geldiğini belirtmiştir98. OAE’ lar işitme kayıplarında belirleyici olsalar da, unutulmaması gereken konu OAE’ lar işitme testi değildirler99. OAE’lar
