Mekanik Kalp Kapak Protezli Gebe
Kad›nlarda Yeni Antikoagülan Tedavi Yöntemi
G.Hanania, Aulnay-sous-Bois, France Heparin ve oral antikoagülan tedavinin son y›llar-da avantaj ve dezavantajlar›n›n y›llar-daha iyi anlafl›lmas› mekanik kalp kapak replasman› yap›lan gebe kad›n-lar›n tedavisine yenilikler getirmifltir.
Genel görüfl olarak heparin spontan abortuslarla coumadin empriyopatilerini azaltarak yukarda bahse-dilen hastalar›n gebeliklerinin seyrine olumlu katk›da bulunmaktad›r. Fetusa bu faydalar› sa¤lamakla birlik-te olay›n anne için olumsuz yanlar› da vard›r. Fetusun yaflam› sürdürülürken annede hemoraji ve özellikle tromboemboli riski ar tmaktad›r. Bu önemli sorun ya-k›n zamanlarda mekanik mitral kapakl› 39 olguda te-yit edilmifltir (1). Gebelik s›ras›nda heparin verilen ol-¤ular›n 12’sinin 9’unda (% 64) canl› do¤um sa¤lan-m›fl; buna karfl›l›k annelerin 4’ünde hemoraji, 4’ünde tromboemboloji, 1’inde acilm kapak replasman› ve 1’inde ölüm ile sonlanm›flt›r. Bunun aksine tüm gebe-lik süresinde anneyi korumak için warfarin verildi¤in-de 25 gebeverildi¤in-de tromboembolism ve hemoraji, oluflma-m›fl; yine de 15 spontan abortus ve 4 stillbirths ile çok düflük oranda (8 çocuk, % 24) normal full-term gebe-lik sa¤lanabilmifltir.
Bu bulgularda ç›kan sonuçlara göre: heparin yal-n›zca ilk trimestri’in son 6 haftas› ile gebeli¤in son iki haftas›nda kullan›lmal›d›r. Heparin unfractionated, günde üç subkütan enjeksiyon ya da do¤um öncesi gün IV verilmelidir. Gebeli¤in geri kalan dönemlerin-de effektif dozda oral antikoagülan tercih edilir. Ka-pak replasman flekline göre de, INR düzeyi ayarlan›r. Özellikle mitral ya da aort kapak replasman durumu ile atriyal fibrilasyonun olup olmamas› INR düzeyinin özel olarak seçilmesini gerektirir.
Çeflitli yay›n ve tart›flmalara ra¤men yine de bu konuda son söz söylenmemifltir. Araflt›r›c›lar genellik-le oral antikoagülanlarla heparinin her ikisinin de na-s›l iliflkilendirilebilece¤i üzerinde yo¤unlaflmaktad›r.
Oral antikoagülasyonlar konusunda Vitale’nin (2) araflt›rmas› embriyopati riskinin hala ciddi boyutlarda oldu¤unu göstermektedir. Özellikle yeterli antikoagü-lasyon oluflturmak için 5 mg’dan daha yüksek dozla-ra gereksinim varsa (25 olgunun 2’si) risk çok art-maktad›r. 5 mg’dan daha düflük dozlar›n uygulana-rak yeterli antikoagülasyonunun sa¤lanabildi¤i gebe-lerde ise warfarin embriyopatisi riskini hiç
rastlanma-maktad›r (33 olguda “0”). Bütün bunlara karfl›n ilk tri-mestrde devaml› oral antikoagülasyon kullan›lmas› düflük doz warfarin kullananlarda % 12 (33 olgunun 4’ü), 5 mg’dan yüksek doz kullananlarda ise % 76 (25 olgunun 19’u, 1 stillbirth dahil) spontan abortus-lar saptand›. Bu yüksek oran warfarinin ilk sömestrde devaml› kullan›lmas›n›n sak›ncalar›n› ortaya koymak-tad›r. Özellikle son jenerasyon aort kapakl›, sinus ritmli ve INR’nin 2-3 civar›nda tutuldu¤u olgularda gebeyi düflük oral antikoagulan dozlar› kullanarak he-parinin kanama ve tromboemboli riskinden koruya-rak normal gebeli¤i baflar› ile sonland›rmak olas›d›r.
Heparinlerle ilgili olarak mekanik kalp kapakl› ge-be kad›nlarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›-m›n›n (LMWH) olas›l›¤› halen tart›flmal›d›r. Genifl ran-domize çal›flma sonuçlar› elde edilinceye kadar gü-venli¤i, yarar› ve etkinli¤i mekanik kalp kapakl› gebe kad›nlarda henüz bilinmeyen LMWH’n›n kullan›lmas› kontrendikedir (3).
Bütün bunlara ra¤men; gebelerdeki prostetik kalp kapakl› hastalar›n perioperatif periodunda ve ve-nöz tromboembolik hastal›klar›nda bu ilaçlar›n gü-venli ve etkili oldu¤u gösteren büyük ölçekli önemli çal›flmalar vard›r (3,4). Aksine; bu LMWH’lerin kapak replasmanl› gebe kad›nlarda kullan›lmalar› toplam yaln›zca üç olgu sunumunda ortaya konulmufltur. Yi-ne de, LMWH’lerin biliYi-nen avantajlar› (biovailibileteri-nin daha iyi olmas›, kolay uygulanabilmeleri, labora-tuvar izlemi gerekmemeleri, stabil aktiviteleri ve pla-zentadan geçememeleri) postetik kalp kapakl› gebe kad›nlarda oluflabilecek problemli hiperkoagulabilite durumlar›nda tedavi dozlar› s›n›rlar› içinde kalmak ko-flulu ile kullan›lmalar›n›n ilerde mümkün olabilece¤ini düflündürmektedir.
1. Sadler L, McCowan L, White H, Stewart A, Bracken
M, North R. Pragnancy outcomes and cardiac omplications in wamen with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. BJOG 2000; 107: 245-53.
2. Vitale N, de Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco
N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of war-farin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41.
3. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of
lowmolecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost 1999; 81: 668-72.
4. 4.Pelletier-Polle V, Montalescot G, Bellanger A,
Tho-mas D. Low molecular weight heparin versus unfractiona-ted heparin after mechanical heart valve replecement. Eur Herat J 1999; 20 (suppl): 561 (Abst).
THE EUROPEAN CARDIOLOGIST - JOURNAL BY FAX
Anadolu Kardiyoloji Dergisi
Ana Kar Der, Cilt: 1, Say›: 2, Mart 2002
Anatol J Cardiol, Vol: 1, No: 2, March 2002 T h e A n a t o l i a n J o u r n a l o f C a r d i o l o g y
