CARDIAC SURGER
Y
Dar aortik annulus, özellikle kalsifik aort darl›¤› olgular›nda kalp cerrah› için zorlay›c› ve insiyatif al›nmas› gereken bir durumdur. Cerrah, küçük boyut-lu bir kapak koyup ameliyat› k›sa sürede ve basitçe sonland›rmak ile, daha karmafl›k, mortalite/morbidite riski yüksek, ancak uzun dönemde mekanik darl›¤›n etkin olarak giderilmesiyle sonuçlanacak daha genifl bir protez kapa¤›n yerlefltirilmesini mümkün k›lacak annulus geniflletme yöntemleri aras›nda tercih yap-mak durumunda kalyap-maktad›r. Bu nedenle, özellikle dar annuluslu olgularda aort kapak replasman›,
dene-yim ve insiyatif gerektiren bir ifllem haline gelebil-mektedir.
Dar aortik annulus, primer aort kapak ameliyatlar›n-da bile cerrah› zorlayan bir durumdur. Eldeki di¤er se-çenekleri denemeksizin basitçe küçük bir protez koy-mak, cerrah ad›na kolayc› bir giriflimdir. Hasta ço¤u kez ameliyattan yarar görmemekte, klinik ve hemodinamik olarak daha kötü bir duruma düflebilmektedir.
Bu yaz›da, baflka bir merkezde aort yetersizli¤i tan›-s›yla aort kapak replasman› yap›ld›ktan sonra geliflen
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Yaz›flma adresi: Dr. M. Kerem Vural. M. Tando¤an Cad., No: 5/6, 06540 Kavakl›dere, Ankara. Tel: 0312 - 306 17 10 e-mail: kvural@tr.net
Protez-hasta uyumsuzlu¤unda Konno ameliyat›
The Konno procedure in prosthesis-patient mismatch
Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara
“Prosthesis-patient mismatch” following aortic valve replacement is reported to be an important predictor for poor outcome in terms of left ventricle mass regression and survival. Its incidence tends to increase with the current lib-eral use of small-size (19-21 mm) mechanical valve pros-theses. A 23-year-old women presented with chest pain, res-piratory insufficiency, worsened functional capacity to NYHA class III, and recurrent attacks of syncope within the past three months. She had undergone aortic valve replace-ment of five-year history, with a 19-mm mechanical pros-thesis due to aortic valve insufficiency. Echocardiography showed a peak systolic gradient of 103 mmHg (mean 57 mmHg) across the prosthesis. The effective orifice area index was found to be 0.37. At surgery, the aortic annulus was enlarged with the Konno procedure and the stenotic prosthesis was replaced by a 23-mm bileaflet mechanical prosthesis. On control examinations in the second and sixth months of reoperation, the patient was asymptomatic, her functional capacity improved to NYHA class I, with normal hemodynamic performance. There was no residual gradient across the prosthesis. Although the Konno procedure is gen-erally reserved for pediatric patients, the presented case is typical for its application in adult cardiac surgery, and its perfectly satisfactory results justify its use in such compli-cated cases.
Key words: Aortic valve/surgery; heart valve prosthesis/adverse effects; hemodynamic processes; postoperative complications; prosthesis design; prosthesis fitting.
Aort kapak ameliyatlar›ndan sonra gerek ventrikül kitle gerilemesi, gerekse sa¤kal›m aç›s›ndan istenen sonuçlar›n elde edilememesinin önemli bir nedeni olarak bildirilen protez-hasta uyumsuzlu¤u, son zamanlarda küçük boyutlu protez kapaklar›n kullan›m›ndaki art›flla giderek daha s›k karfl›m›za ç›kmaktad›r. Befl y›l önce, aort kapak yetersizli-¤i nedeniyle 19 numara mekanik protez kapakla aort ka-pak replasman› uygulanan 23 yafl›nda kad›n hasta, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, NYHA s›n›f III’e gerilemifl fonksiyo-nel kapasite ve son ay içinde üç kez geçirdi¤i senkop ya-k›nmalar›yla baflvurdu. Ekokardiyografide protez seviye-sinde, en yükse¤i 103 mmHg, ortalamas› 57 mmHg olan sistolik gradiyent saptand›. Hastan›n efektif orifis alan in-deksi 0.37 bulundu. Stenotik protezin ç›kar›lmas› amac›y-la ameliyata al›nan hastada aort annulusu Konno tipi ante-rior yaklafl›mla geniflletildi ve 23 mm çift yaprakç›kl› me-kanik kapak tak›ld›. Ameliyat sonras› ikinci ve alt›nc› ay-larda yap›lan de¤erlendirmelerde hasta asemptomatik ve NYHA s›n›f I fonksiyonel kapasitede bulundu; protez ka-paktaki gradiyent kaybolmufl, sol ventrikül performans› normale dönmüfltü. Sunulan olgu, genellikle çocuk hasta-larda kullan›lan Konno ameliyat›n›n yetiflkin kalp cerrahi-sinde de uygulanabilece¤ine tipik bir örnek oluflturmakta; elde edilen son derece baflar›l› sonuçlar, ifllemin böyle komplike olgularda kullan›m›n› desteklemektedir.
Anahtar sözcükler: Aort kapa¤›/cerrahi; kalp kapa¤› protezi/yan etki; hemodinamik proses; ameliyat sonras› komplikasyon; pro-tez tasar›m›; propro-tez uyumu.
M. Kerem Vural
KALP CERRAH‹S‹
235 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(3):234-236
protez-hasta uyumsuzlu¤u nedeniyle klini¤imize bafl-vuran tipik bir olgunun sa¤alt›m›yla ilgili yaklafl›m›m›-z› sunmay› amaçlad›k.
OLGU SUNUMU
Yaklafl›k befl y›l önce, baflka bir hastanede aort kapak yetersizli¤i nedeniyle 19 numara Sorin mekanik protez kapakla aort kapak replasman› yap›lan 23 yafl›nda kad›n hasta, klini¤imize gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, NYHA s›-n›f III’e gerilemifl fonksiyonel kapasite ve son ay içinde üç kez geçirdi¤i senkop yak›nmalar›yla baflvurdu. Mu-ayenesinde fliddetli sistolik aortik üfürüm ve normal pro-tez kapak sesleri vard›. Elektrokardiyogramda sol ventri-kül yüklenmesi, teleradyografide akci¤er bazallerinde in-terstisiyel ödemle uyumlu bulgular görüldü. Ekokardi-yografide septum ve arka duvarda kal›nlaflma (ilk ameli-yat öncesinde olmayan), normal protez kapak hareketleri ve protez seviyesinde, en yükse¤i 103 mmHg, ortalama-s› 57 mmHg olan sistolik gradiyent saptand›. Ejeksiyon fraksiyonu hafifçe deprese, sistol ve diyastol sonu sol ventrikül çaplar› normal s›n›rlarda olan hastan›n efektif orifis alan indeksi (EOAI) 0.37 bulundu. Bu de¤er, ciddi derecede protez-hasta uyumsuzlu¤una iflaret etmekteydi. Hasta, bulundu¤u flehirdeki kardiyolog taraf›ndan ard›fl›k ekokardiyografik incelemelerle takip edilirken, semp-tomlar›n ve özellikle senkop ataklar›n›n ortaya ç›kmas› üzerine klini¤imize gönderilmiflti.
Küçük protezin ç›kar›larak, yerine yeterli büyüklükte bir yenisinin konulmas›nda Nick ya da Manouguian tar-z› standart geniflletme yöntemlerinin yetersiz kalaca¤› düflünüldü. Hasta, stenotik protezin ç›kar›lmas› amac›yla ameliyata al›nd›; anterior aortotomiden sonra aort annu-lusu Konno tipi anterior yaklafl›mla geniflletildi.[1]
Bu yaklafl›m, hem ç›kar›lan küçük protez etraf›nda fibrotik-leflmifl ve daha da daralm›fl annulusun standart kök letme teknikleriyle sa¤lanabilece¤inden daha fazla genifl-letilmesini sa¤layarak yeterince büyük yeni bir protez ka-pa¤›n (23 mm ATS çift yaprakç›kl› mekanik kapak) imp-lantasyonuna imkan sa¤lad›, hem de stenotik protez ne-deniyle y›llar içinde ç›k›m yolunda musküler septal hi-pertrofiye ba¤l› oluflan subvalvüler darl›¤›n ayn› seansta giderilmesini mümkün k›ld›. Ameliyat bitiminde ya da yo¤un bak›m döneminde herhangi bir mekanik ya da inotropik destek gereksinimi duyulmad›. Konno tipi ameliyatlardan sonra görülebilecek düflük debi e¤ilimi, septal infarkt, ileti sistemi bozukluklar›, pulmoner kapak yetersizli¤i, sa¤ ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonu, ventriküller aras› flant/septal yamadan s›z›nt›/geçifl gibi komplikasyonlardan herhangi biri gözlenmedi. Hasta, ameliyat sonras› beflinci günde taburcu edildi.
Ameliyat sonras› ikinci ve alt›nc› aylarda yap›lan ru-tin kontrol ve ekokardiyografik de¤erlendirmelerde hasta asemptomatik ve NYHA s›n›f I fonksiyonel
kapa-sitede bulundu; protez kapaktaki gradiyentin ortadan kalkt›¤›, yeni protezin ve sol ventrikül performans›n›n normal oldu¤u görüldü.
TARTIfiMA
Son zamanlarda, kalp cerrahisi merkezlerinin yurt çap›nda h›zla yayg›nlaflmas› ve küçük boyutlu olarak adland›rabilece¤imiz 19, 21 numara protez aort kapak-lar›n liberal kullan›lmas›yla, günlük cerrahi prati¤imiz-de protez-hasta uyumsuzlu¤uyla karfl›m›za gelen hasta-lar›n say›s›nda art›fl gözlenmektedir. Literatürde zaman zaman karfl›lafl›lan ve protez-hasta uyumsuzlu¤unun önemini yads›yan, küçük boyutlu kapaklar›n hemodina-mik performanslar›n› abartan yay›nlar›n da bu e¤ilimi cesaretlendirmede rolü vard›r. Özellikle üretici firmala-r›n katalog bilgilerinde, hemodinamik performans› art›-r›lm›fl ürünlerin küçük numaral› olanlar›n›n bile kendi-lerinden birkaç numara genifl kapaklar kadar perfor-mansa sahip oldu¤una yönelik ifadeler, cerrahlar aras›n-da aras›n-da protez-hasta uyumsuzlu¤unun varl›¤› üzerinde görüfl ayr›l›klar›na ve tercih farkl›l›klar›na neden ol-maktad›r.
Örnek olgumuzda, hasta asemptomatik aort yetersiz-li¤i için tedavi edilmeye çal›fl›l›rken, ciddi bir aort darl›-¤›na yol aç›lm›flt›r. Protez kalp kapa¤› üreticilerinin, özel-likle küçük çapl› kapaklarda yap›lan modifikasyonlarla önemli hemodinamik iyileflme sa¤lad›klar› yönündeki id-dialar, her klinik uygulamada ayn› baflar›yla do¤rulan-amamaktad›r. Bu gibi durumlar›n ikinci bir ameliyatla düzeltilmesi, ilk ameliyatta daha konvansiyonel genifllet-me teknikleriyle biraz daha büyük protez konmas›ndan do¤al olarak daha zordur. Örne¤in ilk ameliyatta konser-vatif denebilecek tekniklerle 23-25 numara bir kapak ko-layca konabilecekken, ikinci ameliyatta daha radikal ge-niflletme teknikleri kullanmak gerekmekte, olaya bir de stenotik protezin neden oldu¤u subvalvüler/septal hiper-tofi eklenmektedir. Kendi prati¤imizde, ilk kez ameliyat edilecek olgularda, dar aortik annulusa daha uygun bü-yüklükte bir kapak koyabilmek için genellikle Nick-Ed-wards, bazen de Manouguian tipi posterior geniflletmele-rin genellikle yetti¤ini görüyoruz. Bu flekilde, Nick-Ed-wards tekni¤iyle 1, bazen 2; Manouguian tekni¤iyle 2 numara daha büyük kapak koyabilmek mümkün olmak-tad›r. Daha fazla geniflleme elde etmek için Konno tipi anterior yaklafl›m daha uygun görünmektedir.[2]
Ancak, yetiflkin hastalardaki primer ameliyatlarda bu nadiren ge-rekmektedir. Di¤er bir seçenek olan Ross ameliyat›, yine daha çok, büyüme potansiyeli olan çocuk hastalarda ge-niflletme teknikleriyle (örne¤in Konno) birlikte[3]
ya da yüksek hemodinamik performans› nedeniyle tek bafl›na kullan›labilir. Ancak, ülkemizde homogreft kaynaklar›-n›n s›n›rl› oluflu bu seçene¤i tamamen kald›rmasa da ol-dukça k›s›tlamaktad›r.
CARDIAC SURGER
Y
Protez-hasta uyumsuzlu¤unun tan›s›, özellikle semptomlar ve bulgular müphem oldu¤unda kolay de-¤ildir. Ekokardiyografi, özellikle protez kapak küçükse ve subvalvüler obstrüksiyon geliflmiflse, protez kapakta-ki gradiyenti oldu¤undan fazla gösterebilir. Genel ola-rak, efektif orifis alan indeksi (efektif orifis alan›/vücut yüzey alan›) 0.85 cm2
/m2
’nin alt›nda ise, protez-hasta uyumsuzlu¤undan söz edilebilir; bu oran 0.60’›n da al-t›nda bulundu¤unda uyumsuzluk ciddi boyuttad›r.[4]
Protez-hasta uyumsuzlu¤unun tan›m›, yorumu, klinik önemi, hatta varl›¤› konusunda ortak bir görüfl yoksa da, birçok araflt›rmac› bu durumun aort kapak replasma-n› sonras›nda gerek sol ventrikül kitlesinin gerilemesi,[5]
gerekse sa¤kal›m[6]
aç›s›ndan kötü prognozun önemli bir belirleyicisi oldu¤unu bildirmektedir. Stenotik bir protez kapak, semptomlarda, fonksiyonel kapasitede, sa¤kal›mda ve yaflam kalitesinde istenen düzelmelerin sa¤lanamamas›na neden olabilir; konjestif kalp yetmez-li¤i[7]
ya da ani ölümle[4,6]
sonuçlanabilir.
Stenotik protez kapakl› hastalar ikinci ama daha zor-lu bir ameliyata adayd›rlar. Biraz da bu nedenle bu hasta-lar, ikinci bir ameliyat›n teknik güçlükleri ve yüksek ola-bilen mortalite ve morbiditesi nedeniyle, özellikle kardi-yologlar taraf›ndan uzun süre cerrahi tedaviye yönlendi-rilmemektedir. Stenotik bir protez kapa¤›n 2 ya da 3 boy büyü¤üyle de¤ifltirilmesi, ilk ameliyatta basit tekniklerin yard›m›yla daha büyük kapak konulmas›ndan çok daha güç olmaktad›r. ‹kinci bir ameliyat›n bilinen risklerine ek olarak, uyumsuzlu¤u oluflturan küçük kapak, etraf›nda kendi çap›yla s›n›rl›, fibrotik ve dar bir neo-annulus mey-dana getirmekte; bu durum genellikle daha büyük bir protez yerlefltirmek için radikal bir geniflletme ifllemini zorunlu k›lmaktad›r. Standart posterior geniflletme yakla-fl›mlar› bu çerçevede yetersiz kalabilmekte, hatta Bentall tipi kök replasmanlar› bile, dar protezin zaman içinde ne-den oldu¤u septal hipertrofiye ba¤l› subvalvüler obstrük-siyonu gidermedi¤inden, yeterli olamayabilmektedir. Konno tipi anterior geniflletme yaklafl›m›, özellikle bu tabloda, ayn› seansta hem yeterli bir geniflleme elde edil-mesini[8]hem de septal obstrüksiyonun giderilmesini
sa¤-lad›¤›ndan[9]faydal› olmaktad›r.
Konno ameliyat›, genellikle çocuk hastalarda kulla-n›lsa da, yetiflkinlerde kendine özgü endikasyonlara sa-hiptir ve protez-hasta uyumsuzlu¤u buna tipik bir ör-nek oluflturmaktad›r. ‹lk bak›flta agresif gibi görünen bu yaklafl›m›n son derecede tatmin edici sonuçlar›, böyle komplike olgularda uygulanmas›na hakl›l›k kazand›r-maktad›r.
KAYNAKLAR
1. Konno S, Imai Y, Iida Y, Nakajima M, Tatsuno K. A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:909-17.
2. Sar›o¤lu T, Bilal MS, K›no¤lu B, Sar›o¤lu A, Akçevin A, Öz-kara A ve ark. Konno-Rastan operasyonu ile sol ventrikül çı-kım yolu rekonstrüksiyonu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1995;3:226-31.
3. Erek E, Yalç›nbafl YK, Saliho¤lu E, Çolako¤lu A, Sar›o¤lu A, Sar›o¤lu T. Ross-Konno operasyonu sonras› aortik ve pul-moner kök re-replasman›: Clamshell yaklafl›m›. Türk Gö¤us Kalp Damar Cer Derg 2005;13:52-5.
4. Milano AD, De Carlo M, Mecozzi G, D’Alfonso A, Scioti G, Nardi C, et al. Clinical outcome in patients with 19-mm and 21-mm St. Jude aortic prostheses: comparison at long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2002;73:37-43.
5. Gonzalez-Juanatey JR, Garcia-Acuna JM, Vega Fernandez M, Amaro Cendon A, Castelo Fuentes V, Garcia-Bengoechea JB, et al. Influence of the size of aortic valve prostheses on hemodynamics and change in left ventricular mass: implica-tions for the surgical management of aortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:273-80.
6. Rao V, Jamieson WR, Ivanov J, Armstrong S, David TE. Prosthesis-patient mismatch affects survival after aortic valve replacement. Circulation 2000;102(19 Suppl 3):III5-9. 7. Ruel M, Rubens FD, Masters RG, Pipe AL, Bedard P, Hendry PJ, et al. Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:149-59. 8. Ayd›n NB, fiener T, Türko¤lu T, Karpuzo¤lu OE, Y›ld›r›m A,
Uysal G ve ark. Eriflkin bir olguda aort kapak replasman› reoperasyonunda Konno aortoventriküloplasti uygulanmas›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13:182-4.
9. Akçevin A, Sar›o¤lu T, Süzer K, Polat B, Sar›o¤lu A, Aytaç A. Subaortik stenozlar›n cerrahi tedavisinde yeni bir yöntem: Mo-difiye Konno ameliyat›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1991;1:63-7.
236 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(3):234-236
