240
Mitral kapak replasman› sonras› ikinci gebeli¤i esnas›nda
tromboza ba¤l› mekanik kapak disfonksiyonu nedeniyle
opere edilen bir hasta
A patient operated because of mechanical valve dysfunction due to
thrombo-sis during second pregnancy after mitral valve replacement
Günümüzde mekanik kapak replasman› yap›lan gebelerde etkin antikoagülan tedavi flekli halen netlik kazanmam›flt›r. Yan etkilerinin fazla olmas› nedeniyle mekanik kapak replasmanl› ge-belerde birçok merkez warfarin yerine heparin ya da düflük mo-lekül a¤›rl›kl› heparin tedavisi uygulamaktad›r. Serum hemostaz de¤erlerinin ölçümünde yeterli antikoagülasyonun sa¤land›¤› düflünülen mekanik protezli gebelerde maternal tromboemboli komplikasyonu % 4 - 14 oran›nda bildirilmifltir. Tafl›d›¤› riskler ve vaka say›lar›n›n yetersiz olmas› nedeniyle hangi tedavinin di¤e-rine üstün oldu¤u ve nas›l bir tedavi yolunun izlenmesi gerekti¤i halen birçok merkezde tart›fl›lmaktad›r. Bizim sunmay› amaçla-d›¤›m›z vakan›n da yol gösterici olabilece¤ini ve tedaviye ›fl›k tu-tabilece¤ini düflünmekteyiz.
Üç buçuk ayl›k gebe 25 yafl›ndaki hasta nefes darl›¤› flikaye-ti ile klini¤imize acil olarak baflvurdu. Hastan›n hikayesinde; do-kuz sene önce klini¤imizde mekanik mitral kapak replasman› operasyonu geçirmifl; operasyondan 3 y›l sonra gebe kalan has-taya baflka bir merkezde gebeli¤inin ikinci ay›ndan itibaren war-farin tedavisi kesilip nadroparine calcium 2 x 0.4 ml (3800 IU) ve asetil salisilik asid 100 mg/gün tedavisi bafllanm›fl; gebeli¤i bo-yunca doktor kontrolünde takip edilen hasta problemsiz bir fle-kilde miad›nda vaginal do¤um yapm›fl; bebe¤inde ve kendisinde herhangi bir problem olmayan hastaya do¤um sonras› ikinci gü-nünde eski kulland›¤› dozdan (5 mg/gün) warfarin tedavisine bafllanm›fl; klini¤imize acil olarak baflvurmas›ndan yaklafl›k ola-rak bir buçuk ay önce ikinci kez gebe kald›¤›n› ö¤renmifl, bunun üzerine tekrar doktor kontrolünde warfarin tedavisi kesilmifl ve sadece nadroparine calcium 1 x 0.6ml (11.400 IU) bafllan-m›fl.Hastaya yap›lan tetkikler sonucunda mekanik kapak dis-fonksiyonu tan›s› konarak acil ameliyata al›nm›flt›r. Sorunsuz olarak taburcu edilen hastan›n gebeli¤i halen devam etmekte ve 2.5 ayl›k izlem neticesinde bebe¤i sa¤l›kl› durumdad›r.
Cerrahi teknikler ve t›bbi tedavilerdeki geliflmelere ba¤l› ola-rak kalp hastas› gebelerde maternal ölüm insidans›nda azalma sa¤lanmas›na ra¤men, gebelerde aç›k kalp cerrahisi yüksek fetal risk nedeniyle sadece acil vakalarda uygulanmal›d›r.Gebeli¤in ilk üç ay›nda özellikle 7-12. haftada warfarin kullan›m› ile embriyo-pati ve fetal komplikasyon riskinin (% 5-30) art›rd›¤› gösterilmifltir (1). Bu art›fl›n doz ba¤›ml› oldu¤una yönelik yay›nlar olsa da (2)
gebelik belirlenir belirlenmez, özellikle ilk trimester’de warfarin kullan›m›ndan kaç›n›lmas› gerekti¤ine yönelik görüfller daha a¤›rl›ktad›r. ‹kinci ve üçüncü trimester’de warfarin tedavisine dö-nüfl önerilse de, ilac›n fetüs için bu dönemlerde tehlike olufltur-may› sürdürdü¤ü konusundaki endifleler devam etmektedir. Bu durum son y›llarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin ve heparinoid-lerin, warfarin yerine kullan›m›n› gündeme getirmiflse de bu anti-koagülanlar›n rolü henüz netlik kazanmam›flt›r. Gebelik s›ras›nda heparin kullan›m› birtak›m komplikasyonlar olufltursa da (mater-nal kanama, trombositopeni, osteoporoz riski vb.), ilac›n yeterli dozlar› subkutan olarak uyguland›¤›nda baflar›l› gebelikler oldu¤u bildirilmifltir (3). Ancak baz› çal›flmalarda mekanik protez kapakl› gebelerde heparin kullan›m› ile hayat› tehdit edici tromboembolik komplikasyonlar görüldü¤ü rapor edilmifltir (4).
Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinin gebelerde güvenle kulla-n›ld›¤›n› gösteren bir tak›m çal›flmalar bulunmaktad›r. Birçok avantajlar›n›n (plasentay› geçmemesi, kan testi gerektirmeme-si, trombositopeni ve osteoporoz riskinin daha az olmas› vb.) ol-mas›na ra¤men etkin antikoagülasyon sa¤lad›¤›na yönelik bil-giler s›n›rl›d›r ve daha fazla araflt›rma gerekmektedir. Ek olarak gebelik s›ras›nda kullan›lan antitrombosit ilaçlar›n da maternal kanama riskini art›rd›¤› ve plasentaya geçifli oldu¤u bilinmekte-dir. Antitrombosit ajan olarak en s›k kullan›lan asetil salisilik asidin abortus ya da intrauterin geliflme gerili¤i insidans›n› ar-t›rd›¤› bildirilmifltir. Ayr›ca asetil salisilik asidin prostaglandin sentezini inhibe etmesi nedeniyle fetal hayatta duktus arteri-ozusun erken kapanmas›na da sebep oldu¤u bilinmektedir. Bü-tün bu verilere karfl›n asetil salisilik asidin preeklampside ve prostatik kapakl› yüksek riskli gebelerde profilaktik olarak kul-lan›lmas› gerekti¤i baz› çal›flmalarda önerilmifltir (5). Hastam›z-da tromboza ba¤l› kapak disfonksiyonu geliflmesinde flu soru-lar akla gelmektedir: Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler antiko-agülasyon sa¤lamada güvenli de¤il midir? Terapötik doz ne ol-mal›d›r? Asetil salisilik asid ile düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kombinasyonu avantajl› m›d›r?
Mahmut Mustafa Ulafl, Kerim Ça¤l›, Erdem Çetin,
Emre Boysan, Levent Mavio¤lu, Ahmet Sar›tafl
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi Kalp ve
Damar Cerrahisi Klini¤i, S›hhiye, Ankara, Türkiye
Yaz›flma adresi: Dr. Mahmut Mustafa Ulafl, Veznedar sok. 3/4 Ölçmen ap. Dikmen/Ankara, Tel: 0 312 306 12 28 – 0 505 623 15 61, e-posta: mahmutmulas@hotmail
Kaynaklar
1. Zipprich K, Canzler E, Hundsclarfer S. Teratogenic effect of co-umarins. Zentralbl Gynakol 1987; 109: 364-8.
2. Vitale N, De Feo M, Cotrufo M. Anticoagulation for prosthetic he-art valves during pregnancy:the importance of warfarin daily do-se.Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 656.
3. Ginsberg JS, Kowalchuk G. Heparin therapy during pregnancy. Arch Intern Med 1989; 149: 2233-6.
4. Al-Lawati AA, Venkitraman M, Al-Delaime T, Valliathu J. Preg-nancy and mechanical heart valves replacement;dilemma of anti-coagulation. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:223-7.
5. Hauth JC, Goldenberg RL, Parker CR Jr, et al. Low- dose aspirin therapy to prevent preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 1083-91.
Anadolu Kardiyol Derg
