Travma Olgusunda Rastlantısal Bulgu: Bifid Median Sinir
Incidental Findings in Trauma Patients: Bifid Nervus Medianus
Ö. Faruk Koçak1, Mustafa Öksüz2, M. Eren Ersöz1, Serdar Yüce1
1Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Van, Türkiye
2Servergazi Devlet Hastanesi, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Denizli, Türkiye
106
Sayın Editör,
Medyan sinirin varyasyonları literatürde trifid ve bifid medyan sinir1, rekürren motor dal veren medyan sinir2, muskulokutanöz sinirle anastomoz halindeki medyan sinir3 şeklinde geçmektedir. Bunların dışında persistan medyan arter varyasyonu da tanımlanmıştır.4 Bu arter medyan sinire seyri esnasında eşlik etmektedir. Bu varyasyonlar nadir görülmekle beraber bifid medyan sinir %2 ile %26 arasında değişen oranlarda görülmektedir.5,6
Kırk dört yaşında erkek hasta, dokuz aydır sağ elinde var olan ulnar sinir defisiti ile kliniğimize başvurdu. Araç içi trafik kazası sonrası dış merkezde opere edilen hastanın fizik muayenesinde sağ elde minimal hipotenar atrofi, abduksiyon- adüksiyon kısıtlılığı ve ulnar tarafta hipoestezi mevcuttu. Hasta genel anestezi altında opere edildi. İntraoperatif ulnar sinirin sağlam olmadığı ve arada defekt olduğu gözle- nerek sural sinir grefti ile onarım yapıldı.
Eş zamanlı bifid medyan sinir olduğu gözlenen hastanın diğer anatomik yapıları normal izlendi (Şekil 1). Hastadan yapılan tüm bu işlemler için ayrıntılı onam formu alındı.
Medyan sinirin varyasyonları nadir görülmektedir. Bayrak ve arkadaşları yaptıkları radyolojik çalışmada 170 CTS (karpal tünel sendromu) olan hastanın 32’sinde bifid medyan sinir olduğunu gözlemlemişler. Bu 32 vakanın 22 tanesinde tek taraflı; 10 tanesinde çift taraflı bifid medyan sinir olduğunu ortaya koymuşlardır.7 Ayrıca yapılan çalışmalarda genellikle bifid medyan sinir olgularına persistan medyan ar- ter varyasyonunun eşlik ettiği görülmektedir. Nitekim Gassner ve ark.7
doppler sonografi ile 16 elin 10 tanesinde persistan medyan arterin bifid medyan sinir ile ilişkili olduğunu gözlemlemişlerdir.8
Başka bir çalışmada Walker ve ark.8 1026 el bileğini radyolojik olarak in- celemişler ve %8,6 bifid medyan sinir, %3,7 persistan medyan arter oranı bildirmişlerdir.
Lanz9, karpal tünel serbestlemesi yaptığı 246 vakanın yedi tanesinde bi- fid medyan sinir varyasyonuna rastlamıştır. Ayrıca Lanz9, medyan sinir varyasyonlarını dört ana başlık altında incelemiştir.
I. Tenar dalın seyri ile ilgili varyasyonlar.
II. Karpal tünelin distal kısmında median sinirin verdiği aksesuar dal.
III. Karpal tünel içinde bölünmüş ya da duplike olmuş medyan sinir.
IV. Karpal tünelin proksimal kısmında medyan sinirin verdiği aksesu- ar dal.
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.1916
Editöre Mektup / Letter to the Editor
Sorumlu Yazar / Correspondence Author: Dr. Ömer Faruk Koçak E-posta / E-mail: drfarukkocak@gmail.com
©Telif Hakkı 2016 Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği - Makale metnine www. turkjplastsurg.com web sayfasından ulaşılabilir.
©Copyright by 2016 Turkish Society of Plastic Reconstructive, and Aesthetic Surgery - Available online at www.turkjplastsurg.com.
Geliş Tarihi / Received: 25.10.2014 Kabul Tarihi / Accepted: 24.02.2015 Şekil 1. İntraoperatif bifid medyan sinir-yakın plan
Bifid medyan sinir çoğunlukla asemptomatik seyretmektedir.
Bir yaralanma ya da CTS (karpal tünel sendromu) gibi hasta- lıklar için el bileği eksplorasyonu yapılmadıkça farkedilmezler.
Bu nedenle tanı konulması zordur. El bileği eksplorasyonu es- nasında değişik anatomik varyasyonların olabileceği ve bifid medyan sinir açısından dikkatli olunması gerektiği göz önün- de bulundurulmalıdır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu olguya katılan hastadan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir – Ö.F.K.; Tasarım – M.E.E.; Denetleme – M.Ö.; Kay- naklar – M.E.E., S.Y.; Malzemeler – Ö.F.K.; Veri Toplanması ve/veya İşle- mesi – M.E.E.; Analiz ve/veya Yorum – M.Ö., M.E.E.; Literatür Taraması – Ö.F.K., M.E.E., S.Y.; Yazıyı Yazan – Ö.F.K.; Eleştirel İnceleme – S.Y., M.E.E., M.Ö.; Diğer – S.Y.
Teşekkür: Çalışmada emeği geçen Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı asis- tanlarına teşekkür ederim.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from pa- tient who participated in this case.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept – Ö.F.K.; Design – M.E.E.; Supervision – M.Ö.; Resources – M.E.E., S.Y.; Materials – Ö.F.K.; Data Collection and/
or Processing – M.E.E.; Analysis and/or Interpretation – M.Ö., M.E.E.; Li- terature Search – Ö.F.K., M.E.E., S.Y.; Writing Manuscript – Ö.F.K.; Critical Review – S.Y., M.E.E., M.Ö.; Other – S.Y.
Acknowledgements: Thanks for contributions in this study to assis- tants of Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, Van Yüzüncü Yıl University School of Medicine.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the aut- hors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Duymus M, Yilmaz O, Ulasli AM, Asal N, Kosar U. Coexistence of trifid and bifid median nerve in a patient with bilateral carpal tunnel syndrome. Turk Neurosurg 2013; 23(5): 685-7.
2. Elsaftawy A, Gworys B, Jabłecki J, Szajerka T. “Dangerous” ana- tomic varieties of recurrent motor branch of median nerve. Pol Przegl Chir 2013; 85(8): 419-23. [CrossRef]
3. Radunovic M, Vukasanovic-Bozaric A, Radojevic N, Vukadinovic T. A new anatomical variation of the musculocutaneous and the median nerve anastomosis. Folia Morphol (Warsz) 2013; 72(2):
176-9. [CrossRef]
4. Singla RK, Kaur N, Dhiraj GS. Prevalence of the persistant median artery. J Clin Diagn Res 2012; 6(9): 1454-7.
5. Bayrak IK, Bayrak AO, Kale M, Turker H, Diren B. Bifid median ner- ve in patients with carpal tunnel syndrome. J Ultrasound Med 2008; 27(8): 1129-36.
6. Pierre-Jerome C, Smitson RD Jr, Shah RK, Moncayo V, Abdelnoor M, Terk MR. MRI of themedian nerve and median artery in the carpal tunnel: prevalence of their anatomical variations and cli- nical significance. Surg Radiol Anat 2010; 32: 315-22. [CrossRef]
7. Gassner EM, Schocke M, Peer S, Schwabegger A, Jaschke W, Bod- ner G. Persistent median artery in the carpal tunnel: color dopp- ler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 2002; 21(4):
455-61.
8. Walker FO, Cartwright MS, Blocker JN, Arcury TA, Suk JI, Chen H, et al. Prevalence of bifid median nerves and persistent median arteries and their association with carpal tunnel syndrome in a sample of Latino poultry processors and other manual workers.
Muscle Nerve 2013; 48(4): 539-44. [CrossRef]
9. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg 1977; 2(1): 44-53. [CrossRef]
Turk J Plast Surg 2016; 24(2): 106-7 Koçak ve ark / Travma Olgusunda Rastlantısal Bulgu: Bifid Median Sinir
