Astımlı Hastanın Eğitimi; Halk Astım Okulu Deneyimi#

(1)

Okulu Deneyimi ^#

Esra KUNT UZASLAN*, Nihat ÖZYARDIMCI*, Eser GÜRDAL YÜKSEL*, Mehmet KARADAĞ*, Ercüment EGE*, R. Oktay GÖZÜ*, Sevil KONUK*

* Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, BURSA

ÖZET

Astımlı hastanın eğitimi, astımın kontrol altına alınmasında ve tedavinin düzenlenmesinde en önemli faktörlerden biridir.

Astımda eğitimin ana amacı hastalığın morbidite ve mortalitesini düşürmek, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve as- tımı kontrol edebilmektir. Astımlı hastalarımızı kapsamlı bir eğitim programı ile eğitebilmek için 1996 yılında Anabilim Da- lımızda “Halk Astım Okulu” açıldı. Bu programın amacı hastanın hastalığı konusunda bilgisini arttırmak, tedaviye etkin katılımını sağlamak, hastalığın olası en iyi kontrolünü sağlarken, hastanın yaşam kalitesini yükseltmekti. Bu araştırmada eğitimin olguların hastalıkları hakkında bilgi düzeylerine ve klinik seyirlerine olan etkisini incelemeyi amaçladık. 1996- 1997 eğitim döneminde; 55 kadın, 20 erkek, toplam 75 astımlı hasta Halk Astım Okulu’na devam ettiler. Eğitim Anabilim Dalımız öğretim üyelerince ayda 2 kez, her defasında 2 saat olmak üzere toplam 18 saatte verildi. Eğitim sırasında hasta- lar astımın temel fizyopatolojisi, astımı tetikleyici faktörler, allerjen ve irritanlardan kaçınma, tedaviler, bronkodilatör ve an- tiinflamatuvar ilaçlar ve yan etkileri, inhalasyon teknikleri, PEF metre ölçümlerine göre kişinin kendini izleme yöntemleri hakkında bilgilendirildiler. Olgulara eğitim programı sırasında kitap, broşür, PEF-metre ve PEF günlük kartları da verildi.

Astım eğitim programının etkinliği, 44 olgunun astım hakkında 23 temel soruyu içeren astım bilgi değerlendirme anketi- ne verdikleri yanıtlar ve 55 olgunun eğitimi izleyen 6 ay içinde kliniğe başvuru sıklıklarında, gereğinde beta-2 sempato- mimetik inhaler kullanım ihtiyaçlarında, gece ve gündüz semptomlarında ve solunum fonksiyon testlerinde ortaya çıkan değişikliklerin izlenmesiyle değerlendirildi. Olguların anket sorularına verdikleri yanıtlar değerlendirildiğinde, %66’sının te- mel sorulara doğru yanıtlar verdiği, %64’ünün astım akut atağını tetikleyen faktörlerin hepsini bildiği, %79’unun PEF met- re kullanımını bildiği, %64’ünün ilaçların etki mekanizmalarını ve yan etkilerini bildiği, %82’sinin akut atağın özelliklerini ve tıbbi yardım için ne zaman başvurmaları gerektiğini bildikleri saptandı. Eğitimi takiben; olguların polikliniğe başvuru sıklıklarının, gerektiğinde kısa etkili beta-2 sempatomimetik kullanım gereksinimlerinin, gece ve gündüz semptomlarının, fiziksel aktivitesinin etkilenmiş olduğunu ifade eden olguların oranının istatistiksel olarak anlamlı derecede azaldığı sap- tandı. Astım eğitim programına devam eden olguların altı aylık izlenmesi sonucunda, kapsamlı bir eğitim programının as- tımın tedavisinin ve kontrolünün önemli bir basamağı olduğu kanısına vardık.

Anahtar Kelimeler: Astım, eğitim.

SUMMARY

Education of Asthmatic Patient; The Experience of “Public Asthma School”

Patient education is a critical therapeutic strategy in asthma management and is a corner stone in the treatment of the di- sease. The main goals of asthma education are to reduce mortality and morbidity of the disease, to improve the quality of life, and to control the disease. In 1996, we established “Public Asthma School, (PAS)” to provide a structural education program to our asthmatic patients. The aim of the program was to improve the knowledge and self-efficiency of patients while achieving a higher quality of life and to have the best management of the disease. In this research, we aimed to eva- luate the effects of education on the basic knowledge of the patients about the disease and on their clinical progress. The number of asthmatic patients who attended to the PAS was 75 (55 female, 20 male) in the education year of 1996-1997.

(2)

Astımın mortalitesi ve morbiditesi, patofizyoloji- sinin daha iyi anlaşılır olduğu, daha iyi tanımlan- mış tedavi basamaklarının ve yeni ilaçların geliş- tirilmiş olduğu günümüzde dahi artmaya devam etmektedir. Bu artışın önde gelen nedenlerinden biri hastanın tedaviye tam olarak uyum sağlaya- mamasıdır (1). Astımlı hastanın tedavisindeki ana amaçlardan biri semptomların kontrolü olsa bile hasta tedavi planına tam uyum sağlayama- dıkça ve hastalığı tetikleyen faktörlerden kaçın- mayı ihmal ettikçe bu hedefe ulaşmak mümkün olamamaktadır (2-5). Son dekatda hazırlanan bütün ortak görüş raporları ve astım tedavi kıla- vuzlarında hasta eğitiminin önemi vurgulanmak- tadır (6-8). Bu eğitimde hastaya; astımın doğal seyri, başlangıcı ve tetikleyici faktörler, tedavi amaçları, semptomlarının kontrolü, ilaçları ve yan etkileri, PEF metre ölçümleri ve hastalığın kontrolüne aktif katılım planının öğretilmesi önerilmektedir (9,10). İyi bir eğitim programının hastalığın morbidite ve mortalitesini düşüreceği, hastanın yaşam kalitesini yükselterek, günlük hayat aktivitelerine, işine ve okuluna devam et- mesini sağlayacağı, hastalığın sosyal ve ekonomik yükünü ortadan kaldıracağı düşünülmekte- dir (7,9,10).

Astımın ülkemizdeki mortalite ve morbiditesi hakkında çok merkezli bir metaanaliz raporu bu- lunmamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın derlediği istatistiklere bakıldığında ülkemizde astım mor-

talitesi ve morbiditesi hakkında sağlıklı veriler bulmak güçtür, çünkü Sağlık Bakanlığı kayıtla- rında astım tek bir hastalık olarak değil bronşit ve amfizemle birlikte kodlanmaktadır (11). An- cak hastalığın prevalansının %0.9-11.8 arasında değiştiği bildirilmektedir (11,12). Sapan ve ar- kadaşlarının 1993 yılında Bursa’da çocuklarda yaptığı bir araştırmada astım toplam prevalansı

%7.9 olarak bulunmuştur (13). Bursa şehri hızla artan nüfusu ile birlikte değişen sosyal ve ekonomik yapısı, gelişen tekstil ve otomotiv sanayi- sinin havasının kirliliğine etkisi, doğal bitki örtü- sü nedeniyle astım hastalarının morbiditesini et- kileyecek faktörlere sahiptir. Anabilim Dalımız bünyesinde 1991 yılında kurulmuş olan astım polikliniğinde astım hastalarının düzenli izlenmesi sağlanmakta ve astımlı hastalara klinisyen ve poliklinik hemşiresi tarafından gerek sözel, ge- rekse yazılı dökümanlarla eğitim verilmeye çalı- şılmaktadır. Ancak yoğun poliklinik ortamında ve kısıtlı görüşme süresinde hastaya bu eğitimin yeterli sürede verilemeyeceği düşünülerek, 1996-1997 döneminde astımlı hastalara kap- samlı bir eğitim vermek amacı ile Anabilim Da- lımızda Halk Astım Okulu açılmıştır. Bu çalışma- da 1996-1997 döneminde Halk Astım Okulu’na devam eden astımlı hastalara verilen eğitimin, hastaların astım konusundaki bilgilenmesine katkısını, hastanın klinik gidişine, semptomları- na, tedavi ihtiyacına ve poliklinik başvuru sıklı- ğına etkisini incelemeyi amaçladık.

Their attendance was for 2 hours in twice a month (totally 18 hours). The courses were given by the chest specialist of our department. During the education, patients were given the information about basic pathophysiology of asthma, avoidan- ce of allergens and irritants, and triggering factors of asthma, medications, bronchodilator and antiinflammatory drugs and their side effects, inhaler techniques, self management quidelines based on PEF measurement. They were also provided with booklets, books, a PEF metre and PEF diary cards during AEP. The effectivenes of asthma education program (AEP) was evaluated in 44 patients by an asthma knowledge test (AKT) which consists of 23 basic questions about asthma and in 55 patients by monitorization of the number of clinic visits, lung function tests, on-demand use of inhaled short acting beta-2 agonist and symptoms within 6 months following AEP. According to the results of AKT; 66% of patients gave adequ- ate answers to the main questions, that is 64% of patients were aware of the whole triggerring factors of asthma, 79% knew the usage of PEF metre, 64% knew the actions (reliever, preventer) and side effects of drugs and 82% knew the characte- ricts of an acute attack and the time to seek medical aid. We observed a significant decrease in the number of out-patient clinic visits, and in demand for short acting beta-2 agonist usage. We also found statistically significant decrease in percen- tage of patients with day and night symptoms and the percentage of patients feeling restriction on exercise. On the basis of the 6 months follow up of patients attending our AEP, we came to the conclusion that a structural patient education prog- ram is an essential component of the control and management of asthma.

Key Words:Asthma, education.

#Bu araştırma Toraks Derneği İkinci Yıllık Kongresi’nde (6-10 Mayıs 1998, Antalya) “Astımlı Hastanın Eğitimi; Halk Astım Okulu Deneyimi”; (TP-185) ve European Respiratory Society Yıllık Kongresi’nde (19-23 Eylül 1998 Cenevre, İsviçre),

“Asthma School: The Evaluation of a Structured Teaching for Asthma Patients” (P-1983) başlıkları ile tebliğ edilmiştir.

(3)

METOD

Astım polikliniğinde izlemekte olduğumuz yaşla- rı 15 ile 55 arasında değişen, geçtiğimiz bir yıl içinde en az üç kez poliklinik kontrolüne gelmiş olan ve tedavisi devam eden bütün hastalar ve yakınları astım okuluna katılmaya davet edildi- ler. Ellibeş kadın, 20 erkek, 75 astımlı hasta (yaş ortalaması 40 ± 12 yıl, semptomların ortalama süresi 9 ± 7 yıl), 1996-1997 döneminde astım okulunda eğitime devam ettiler.

Astım okulunda eğitim ayda iki kez ve her defa- sında 2 saat olmak üzere toplam 18 saat, Ana- bilim Dalımız öğretim üyelerince verildi. Eğiti- min içeriğini başlıca solunum sisteminin yapısı, astım ile yaşam, risk faktörleri, akut atak nedenleri, tedavide ilaçların kullanımı ve yan etkileri, inhalasyon teknikleri, PEF metre takipleri, allerji, meslek, spor, sosyal ve çevresel faktörlerin hastalığa etkisi, tedavi planına hastanın aktif ka- tılımının sağlanarak tedavinin izlenmesi oluştur- maktaydı. Eğitim materyali olarak Toraks Der- neği Bronş Astım Grubu tarafından hazırlanan

“Astımla Aktif Yaşam” astımlı hastalar için eğiti- ci slayt seti ve Anabilim Dalımızda hazırlanan di- ğer dialar, video-teyp, kitap, kitapçık ve broşür- ler kullanıldı. Her derste bir önceki derslerin kısa tekrarını takiben günün konusu görsel materyal- lerle anlatıldı, pratik uygulama yapıldı, günün konusu veya astım ile ilgili diğer konularda has- taların soruları yanıtlandı. Eğitim programı has- talarla eğitmenin ve diğer klinisyenlerin bire-bir sohbetine ortam hazırlayan ikramla sonlandırıl- dı. Eğitim yılı sonunda olguların edindikleri bilgi ve deneyim, evlerine gönderilen 23 soruluk anket formundaki sorulara verdikleri yanıtlar ve eğitimi izleyen yıl içerisinde astım polikliniğine başvuru sıklıkları, gündüz ve gece semptom sık- lıkları, gerektiğinde kısa etkili beta-2 sempatomimetik inhaler kullanma ihtiyaçları, eğitim ön- cesi dönemle karşılaştırılarak değerlendirildi.

Astım bilgi değerlendirme anketindeki sorular olguların ders yılı boyunca eğitim gördükleri ko- nuların temel içerikleri gözönüne alınarak hazır- landı.

Verilerin analizi için Mc Nemar istatistik yöntemi kullanıldı.

BULGULAR

Astım Anketinin Sonuçlarının Değerlendirilme- si: Eğitim yılı sonunda okula devam eden hasta- ların %58.7’si (n= 44) evlerine gönderilen astım anket formunu yanıtlayarak bize geri gönderdi.

Anket sorularına verdikleri yanıtlara göre:

• Olguların %56’sı (n= 25) toplumda her 100 ki- şiden 1’inin, %28’i (n= 12) her 100 kişiden 10’unun astımlı olduğunu düşünüyordu.

• Olguların %95.5’i (n= 42) akut astım atağının fizyolojisini, atak sırasında solunum yollarındaki kasların kasıldığını, soluk yolunun iç kısmının şiştiğini ve daraldığını tanımlayabiliyorlardı.

• Olguların %64’ü astım akut atağını tetikleyen faktörlerin hepsini; sigara (%91), allerjenler (%100), infeksiyonlar (%59), hava ve nem deği- şiklikleri (%91), besin katkı maddeleri (%82), küf (%86), hayvan epitel ve tüyleri (%82), aspi- rin ve bazı ilaçları (%73), stress (%64) tanımla- yabiliyorlardı.

• Olguların %73’ü (n= 32) bazı mesleklerle (ha- lıcılık %72, mobilyacılık %72, kuaförlük %72, fı- rıncılık %73, boyacılık %91) astımın ilişkisini bi- liyorlardı.

• Olguların %73’ü (n= 32) aspirinin, %64’ü (n=

14) bazı antihipertansiflerin, %14’ü (n= 6) glo- kom tedavisinde kullanılan ilaçların astım atağı- na yol açabileceğini biliyorlardı.

• Olguların %82’si (n= 36) PEF metre ölçülerine göre yeşil bölgenin; tedavinin iyi düzenlendiğini gösterdiğini, %32’si (n= 14) eğer hasta geceleri astım nöbeti ile uyanıyor ve göğsünde sıkışma hissi duyuyorsa kırmızı bölgede olduğunu bili- yorlardı.

• Astımda ilaç tedavileri ile ilgili soruları olgula- rın %82’si (n= 36) bronkodilatörlerin belirtileri giderici tedavi, %55’i (n= 24) kortikosteroid ve kromolinlerin astımda koruyucu tedavi ilaçları olduğunu işaretleyerek yanıtlıyorlardı.

• İlaçların uygulanması ile ilgili sorularda olgula- rın %73’ü (n= 34) astım ilaçlarının solunum yol- ları ile alınmasının ilacın hava yollarına direkt uygulanmasını sağladığını, %64’ü (n= 28) böyle- ce ilacın etkisinin daha çabuk ortaya çıktığını ve

%32’si (n= 14) ilacın bu yolla daha az miktarının kana geçtiğini işaretliyorlardı.

(4)

• Olguların %82’si (n= 36) prick deri testinin ki- şinin hangi etkenlere karşı allerjisi olduğunu bulmak için yapıldığını, %55’i (n= 24) immünotera- pinin hastanın allerjisi bulunan maddelerle tedavi edilme yöntemi olduğunu biliyorlardı.

• Olguların %41’i (n= 18) ev tozu akarlarına kar- şı oluşan allerjiye yönelik önlemlerin hepsini bi- liyorlardı.

• Olguların %73’ü (n= 32) astımlıların kendilerini iyi hissetmelerine ve belirtileri olmamasına rağmen koruyucu tedavi olarak düzenlenmiş ilaçları kullanmaya devam etmeleri gerektiğini biliyorlardı.

Hastalığın Klinik Seyrinin Değerlendirilmesi:

Halk Astım Okulu’ndaki eğitime katılan 75 olgu içerisinden eğitimde derslerin büyük bölümünü izlemiş olan ve poliklinik kontrollerine devam eden 55 olgunun, eğitim sonrası dönemdeki gece ve gündüz semptomları, fizik aktiviteleri, beta-2 sempatomimetik gereksinimleri ve bazı solunum fonksiyon parametreleri okul öncesi dö- nemle karşılaştırıldı.

Olguların eğitim öncesi ve sonrası dönemde de- ğerlendirilen solunum fonksiyon parametrelerin- den FEV₁(L/sn), %FEV₁/FVC ve PEF (L/sn) de- ğerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değiş- me saptanmadı (p> 0.05) (Tablo 1, Şekil 1).

Eğitim öncesi 6 aylık dönemle karşılaştırıldığın- da, olguların astım okuluna devam etmelerini izleyen altı aydaki poliklinik başvuru sıklıklarında, haftada en az bir kez gece semptomu olan olgu- ların oranlarında, günlük septomları olan olgula- rın oranlarında, haftada 2 günden çok kısa etkili beta-2 mimetik inhaler kullanan olguların oranlarında, hastalıklarından dolayı fizik aktivi- telerinin etkilendiğini ve kısıtlandığını ifade eden olguların oranlarında istatistiksel olarak anlamlı düşüşler saptandı (Tablo 2, Şekil 2).

TARTIŞMA

Astımlı hastanın eğitiminde ana amaç astım mortalite morbiditesini azaltmak olmakla birlikte, astımdan ölümler oldukça nadir olduğu için eğitimin hedefleri arasında hasta aktivite yetene- ğini arttırmak ve semptomların kontrolünü sağ- lamak ön plana çıkabilmektedir. Astımda eğiti- min amaçları; hastanın kendi hastalığını izleme- ye ve gerektiğinde bazı koruyucu önlemleri al- maya yönelik bilgi, görüş ve tutumlarını geliştir- mesini sağlamak, tedaviye uyumunu arttırmak, hasta, hekim ve diğer sağlık personeli arasında- ki iletişimi geliştirmek, hastanın semptomları kontrolden çıkınca gecikmeden sağlık merkezle- rine başvurmasını sağlayabilmek ve hastanın astımı izlemede ve kontrol altında tutmada ken- dine güvenini ve kendi etkinliğine inancını arttır- maktır (9).

Tablo 1. Astım okulunda eğitimin hastaların solu- num fonksiyon parametrelerine etkisi.

Eğitim Eğitim P

öncesi sonrası değeri FEV₁(L/sn) 78.3 ± 3.7 80.6 ± 3.6 > 0.05

% FEV₁/FVC 77.6 ± 1.9 78.1 ± 1.9 > 0.05 PEF (L/sn) 68.6 ± 3.9 74.8 ± 3.7 = 0.053

Şekil 1. Astım eğitim programının astımlıların solunum fonksiyon parametrelerine etkisi.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

FEV₁(L/sn) %FEV₁/ FVC

AEP öncesi

PEF (L/sn)

AEP sonrası

(5)

Bu amaçlara yönelik ülkemizde ve yurtdışında çocuk ve erişkin astımlılar için çeşitli eğitim me- todları geliştirilmiştir (14-36). Bu programlarda eğitim kısa veya uzun dönemlerde, kontrol grubu olarak eğitim verilmemiş astımlı olguları alarak veya kontrol grubu almayarak, çocuk veya erişkin astımlılara yönelik olarak hazırlanmıştır (14-20,23,25-29,31). Bu çalışmalarda astımlı olgulara eğitim, hastanede astım kliniğinde, ev ortamında, kitap, kitapçık, broşür, video-teyp kullanılarak, klinisyen, hemşire ve diğer sağlık personeli tarafından küçük ve büyük gruplar ha- linde veya bireysel olarak verilmiştir. Astımlı olgularda eğitimin etkinliği, olguların semptom skorları, yaşam kalitelerindeki değişiklik, acil

polikliniğe başvuru sıklıkları, hastaneye yatış sıklıkları, astım poliklinik kontrollerine geliş sık- lıkları ve planlanan kontrol günü öncesi erken başvuru sıklıkları, ilaç kullanımları, iş ve okul- dan semptomları nedeniyle gün kayıpları, ölçülü doz inhaler ilaçları kullanım teknikleri, PEF metre kullanımları, kendi tedavi planlarına aktif ka- tılımları spirometre değerlerindeki değişiklikler, kilinikde yapılan veya evlere gönderilen astım anket formlarına verdikleri yanıtlarla değerlendi- rilmiştir (14-36).

Astımlı hastanın eğitiminin ne kadar süre ile ol- ması, içeriğinin neleri kapsaması, kimler tarafın- dan verilmesi, hangi yöntemle verilmesi gerekti- ği konusunda birçok öneri bulunmakla birlikte Tablo 2. Eğitimin hastaların semptomlarına ve tedavisine etkisi.

Eğitim Eğitim P

öncesi sonrası değeri

Son altı ayda başvuru sıklığı (defa/altı ay) 3.7 ± 0.3 1.9 ± 0.2 < 0.0001 Gece semptomu olan olguların oranı %69.1 (n= 38) %32.7 (n= 18) < 0.001 Günlük semptomu olan olguların oranı %54.5 (n= 30) %29.1 (n= 16) < 0.01 Haftada iki günden fazla beta-2 kullanım % 52.7 (n= 29) %23.6 (n= 13) < 0.05 ihtiyacı olan olgu oranı

Fizik aktivitesi etkilenmiş olan olgu oranı %56.4 (n= 31) %23.6 (n= 13) < 0.001

Şekil 2. Astım eğitim programının hastaların semptomlarına ve tedavisine etkisi.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

A

%

P< 0.01

P< 0.05 +

+

P< 0.001 x

x

★

★ ★★

★★

B C D

AEP öncesi AEP sonrası

A: Gece semptomu olan olgu oranı C: Beta-2 inhaler kullanan olgu oranı B: Gündüz semptomu olan olgu oranı D: Fizik aktivitesi etkilenmiş olan olgu

(6)

geliştirilmiş standart bir program yoktur (1,9, 31,32,37). Yöntemleri, çalışma popülasyonları, izleme metodları ve değerlendirme kriterleri farklı olan bütün bu çalışmaların sonuçlarını bir- birleri ile ve kendi araşıtırmamız ile tam olarak karşılaştırmak mümkün değildir (14-36).

Çalışmamızda astımlı hastalara her seferinde iki saat olmak üzere toplam 18 saatte verilen eğiti- min etkinliği iki yöntemle değerlendirilmiştir.

Yöntemlerden ilki, olgularda eğitim süresince anlatılan ve tartışılan konuların temel içeriklerin- den hazırlanan 23 soruluk anket formuna verdikleri yanıtların değerlendirilmesidir. Anketler olguların evlerine posta ile gönderilirken, yanıt- ların geri gönderimini hızlandırmak için kliniği- mizin adresi üzerinde yazılı pullu zarflar ankete eklenmesine rağmen olguların ancak %58.7’si anket sorularını yanıtlayarak bize ulaştırmıştır, bu nedenle eğitime katılan bütün olguların bilgi düzeyini değerlendirmek mümkün olamamıştır.

Anketlerin yanıtlanma oranının beklediğimizden az olmasının nedenleri arasında, anketin Halk Astım Okulu’nun eğitim programının sonlanma- sını izleyen ve tatil mevsimine giren yaz ayında yapılmış olması, ankete yanıt gönderim tarihi olarak üç haftalık bir süre verilmesi, ankette isim yazma zorunluluğu olmadığı için hangi hastalar- dan cevap almadığımızı bilemememiz ve bu olgularda anketi tekrarlayamamamız sayılabilir.

Olguların anketleri kendi istekleri ile yanıtlama- larını amaçladığımızdan, anketi poliklinik koşul- larında veya astım eğitim programının son gü- nünde yapmayı düşünmedik. Eğer anket astım eğitim programının bittiği gün olgular henüz sınıf ortamındayken yapılmış olsaydı yanıtlanma ora- nının daha yüksek olacağını tahmin ediyoruz.

Ankete evlerinde yanıt veren olgular, eğitim ma- teryallerinden yararlanarak soruları cevaplamış olabilirler. Böyle bir davranışın dahi olgunun o sorunun yanıtını öğrenmesini sağlayabileceği düşünülerek, verdikleri yanıtların olguların bilgi düzeylerini yansıttığı kabul edilmiştir. Anket so- rularına verilen cevaplar değerlendirildiğinde, yanıt veren olguların büyük bir bölümünün astı- mın toplumda görülme sıklığının nadir olmadığı- nı ve yalnız olmadıklarını kavradıkları, yaklaşık

%95’inin astım atağının fizyolojisini temel olarak anlayabildikleri, yine değişen oranlarda astım

akut atağını tetikleyici faktörleri ve risk faktörle- rini, mesleki astıma neden olabilecek iş kolları- nı, bazı ilaçların kullanımı ile astım atağının ortaya çıkma olasılıklarını tanımlayabildikleri sap- tanmıştır. Okulda bir ders günü astım ve allerji- nin ilişkisine ayrılmış ve atopik astımlılarda en sıklıkla duyarlılık geliştirilen ev tozu akarlarına karşı alınabilecek önlemler anlatılmışken, ancak olguların %41’i bu önlemlerle ilgili soruya tam doğru yanıt vermiştir. Bu durum allerji ve tedavisine yönelik eğitimin tekrar değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmüştür. Olguların astımda ilaç tedavileri ile ilgili sorulara yanıtları değerlen- dirildiğinde hala belirtileri giderici bronkodilatör- ler ile koruyucu tedavi ilaçları olarak kendilerine anlatılan antiinflamatuvarları tam olarak ayıra- mayan olguların bulunması düşündürücüdür.

Eğitim süresince bu konuya bir gün ayrılmasına rağmen, bu iki ilaç grubunun halen tam olarak ayırtedilememesi, okuma-yazma bilirden-üni- versite öğretim üyerilerine kadar her eğitim dü- zeyinden astımlıların katıldığı eğitim programı- mızda, olguların konuları anlayış düzeyindeki farklılıklarla açıklanabilir. Ege ve arkadaşları as- tımlı hastaların eğitim düzeylerinin hastalıkları hakkındaki bilgi düzeylerini etkilediklerini sapta- mışlardır (38). Bazı olguların konuyu kavramak- taki güçlüklerini çözmek için her derste tekrarlar yapılmasına ve kullandıkları her ilacın etki me- kanizmasının her poliklinik görüşmesinde kendilerine anlatılmasına rağmen, bu konuda olgula- rın bilgilendirilmesinde ne kadar başarılı olundu- ğu tartışmalıdır. Ancak etki mekanizmalarını tam olarak bilmemeleri olguların akut atak sıra- sında hangi önlemleri alacaklarını bilmemeleri anlamına gelmediği gibi, kişinin astım ile ilgili bilgi düzeyinin çok iyi olması, aktif tedavi planı- na tam uyum sağlayacağı anlamına gelmemek- tedir (24). Olguların konu ile ilgili bilgi düzeyleri ile özellikle akut atak sırasında gösterdikleri dav- ranış biçimi arasında farklılıklar olabilmekte ve psikolojik, sosyo-ekonomik faktörler, sağlığın korunmasına yönelik davranış biçimindeki fark- lılıklar, hastanın verilen bilgiyi anlamasını ve buna yönelik davranış biçimi geliştirmesini etkile- mektedir (24). Nitekim olguların tedavinin izlenmesi ile ilgili bir diğer soruya verdikleri yanıt,

%73’ünün astımlıların kendilerini iyi hissetmele-

(7)

rine ve belirtileri olmamasına rağmen koruyucu tedavi olarak düzenlenmiş tedaviyi kullanmaları gerektiğini bildiklerini gösteriyordu. Anket for- mumuzda sorular doğrudan bilgiyi değerlendir- meye yönelik hazırlanmıştır. Ankette akut atak- la ilgili soruları direkt sormak yerine akut atak senaryoları hazırlayıp, alınacak önlemleri basamak basamak sormak hastanın bilgisinin davra- nışına nasıl yansıyacağını değerlendirmemizi sağlayabilirdi (39). Dolayısı ile hastaların sorulara verdikleri yanıtların, tedaviye uyumu ve aktif tedavi planına katılımı ne kadar yansıttığı tartış- malıdır.

Olguların PEF metre ölçümleri ile klinik durum- larını değerlendirmeleri konusundaki sorulara verdikleri doğru yanıtlar %32-82 arasında değiş- tiği gibi, eğitime katılan olguların büyük çoğun- luğunda PEF metre kullanımını sağlamak müm- kün olamamıştır. Ancak PEF metrenin düzenli ve uzun dönem kullanımının pratikte tam müm- kün olamadığı ve kişisel ilgi ile sınırlı kaldığı, ol- guların semptomlarının şiddetini kendilerinin de- ğerlendirerek aktif tedavi planına katılımlarının da astımın izlenmesinde başarıyı sağladığını bildiren çalışmalar vardır (15-17). Çalışmamızda olguların anket sorularına verdikleri yanıtlarla, bilginin klinik seyre ve davranışa uygulanmasını değerlendirmenin mümkün olmayacağını düşü- nerek, ikinci yöntem olarak astım eğitim progra- mında derslerin büyük bölümünü izleyen ve poliklinik kontrollerine devam eden 55 olgunun eğitim sonrası dönemde gece ve gündüz semp- tomlarını, fizik aktivitelerini, ek doz olarak beta- 2 sempatomimetik kullanım sıklıklarını, fizik aktivite yaparken kısıtlanma hissetme durumlarını ve bazı solunum parametrelerini değerlendirdik.

Bu değerlendirmede olguların eğitim öncesi ve sonrası dönemde değerlendirilen FEV₁,

%FEV₁/FVC ve PEF değerlerinde anlamlı bir farklılık olmadığını saptadık. Bu bulgumuz astım- lı hastanın eğitiminin spirometre değerlerini etki- lemeyebileceğini bildiren Ringsberg ve arkadaş- larının bulgularına uyumluluk gösterirken, Ege- Tanyeli ve arkadaşlarının eğitim sonrası astımlı

olguların solunum fonksiyon parametrelerinde anlamlı artışlar saptadıkları çalışmalarını destek- lememektedir (18,35). Ancak Akkaya ve arka- daşlarının, Ege-Tanyeli ve arkadaşlarının çalış- malarının sonuçlarına benzer olarak olgularımızın gündüz ve gece semptomlarında azalma olmuş, eğitim öncesi dönemde haftada en az bir kez gece semptomu olan olguların oranı %69.1’den

%32.7’ye, hergün semptomu olan olguların oranı

%54.5’den %29.1’e düşerken, buna paralel olarak kurtarıcı ek doz beta-2 sempatomimetik haftada iki günden fazla kullanan olgu oranı

%52.7’den %23.6’ya, fiziksel aktivitede kısıtlılık hissettiklerini tanımlayan olgu oranı %56.4’den

%23.6’ya düşmüştür (33,34). Yine diğer çalış- maların sonuçlarına benzer olarak olgularımızın poliklinik başvuru sıklıklarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptanmıştır (16,19,20).

Bu çalışmanın sonucunda astımlı hastanın eğiti- minin tedavinin önemli bir basamağı olduğu, hastaya tanı konulurken eğitimin de başlaması gerektiği kanısına vardık. Bu çalışmada edinilen bilginin, hastanın kendi tedavisine aktif katılımı- na yansıması için hangi eğitim metodunun uy- gulanması gerektiğini araştırmadık. Çalışma- mızda poliklinikte yapılan bireysel görüşme, ki- şisel risk faktörlerinin tanımlanması, tedavi pla- nının açıklanması ve ilaçların uygulama teknik- lerinin öğretilmesi gibi astım polikliniğine başvu- ran bütün hastalarda rutin olarak yapılan uygu- lamaya ek olarak, 18 saatte verilen kapsamlı eğitimin olguların astım bilgi düzeylerini arttırır- ken klinik seyirlerini de olumlu yönde etkilediği- ni izledik. İyi bir astım eğitimi, hastalığın morbidite ve mortalitesini düşürmeli, insanları iş ve okullarına rahat göndermeli, yaşam kalitesini arttırmalı ve sağlık giderlerinin azalmasını sağla- malıdır (10). Bu nedenle eğitim programımızı bu çalışmanın sonuçları doğrultusunda geliştirerek devam etmeyi, eğitimin uzun dönemde etkisini incelemeyi, eğitim almamış veya çok özet bir eğitim almış astımlı olguları kontrol grubu alarak eğitimin etkinliğini tekrar değerlendirmeyi plan- ladık.

(8)

KAYNAKLAR

1. Howell JH, Flaim T, Lung CL. Patient education. Pediat- rics clinics of North America 1992; 39(6): 1343-61.

2. Bergner R, Bergner A. Rational asthma therapy for out- patient. JAMA 1976; 235: 288-93.

3. Voyles JB, Menendez R. Role of patient compliance in the management of asthma. J Asthma 1983; 20: 411-8.

4. Kravis LP. An analysis of fifteen childhood asthma fatali- ties. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 467-72.

5. Strunk RC. Asthma deaths in childhood: Identification of patients at risk intervention. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 472-7.

6. Intenational consensus report on diagnosis and treat- ment of asthma. Clin Exper Allergy 1992; (Suppl 1): 1- 72.

7. Global Initative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop re- port. National Heart, Lung and Blood Institute Publicati- on Number 95-3659. 1995; 139-68.

8. Expert Panel Report II: Guidelines for diagnosis and ma- nagement of asthma. National Ashtma Education and Prevention program. National Institute of Health Publica- tion 97-4501. Bethesda, Maryland US, 1997.

9. Boulet LP, Chapman KR, Green LW. Asthma education.

Chest 1994; 106 (4), (Suppl): 185-96.

10. Bayındır Ü, Erdinç M. Astımda eğitim ve uygulamadaki aksaklıklar. Allerjik Hastalıklar ve Bronşiyal Astım, ed.

Aydilek R, Cilt 2. Aktüel Tıp Dergisi İstanbul 1998; S:

318-28.

11. Bavbek S, Mısırlıgil Z. Türkiye’de astım verileri. Tüberkü- loz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (1): 69-80.

12. Kalyoncu AF. İç, Doğu ve Güney Anadolu Bölgesinde as- tım ve diğer allerjik hastalıkların epidemiyolojisi. Allerji ve İmmunoloji Bülteni. Yedinci Ulusal Allerji ve Klinik İmmunoloji Kongresi (30 Eylül-3 Ekim 1998 Kuşada- sı)Özel Sayısı; 23-25; 10-11.

13. Sapan N. Prevalence of atopic diseases in school children in Bursa. Allergy Clin Immunol Int 1994; (Suppl 2): 169.

14. Ronchetti R, Indinnimeo L, Bonci E, et al. Asthma self management programmes in a population of Italian children: A multicentric study. Eur Respir J 1997; 10(6):

1248-53.

15. Palen J, Kleio JJ, Rovers MM. Compliance with inhaled medication and self treatment guidelines following a self- management programme in adult asthmatics. Eur Respir J 1997; 10: 652-7.

16. Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald JM. A rando- mized trial comparing peak expiratory flow and symp- tom self-management plans for patients with asthma at- tending a primary care clinic. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(2): 540-6.

17. Cote J, Cartier A, Malo JL, et al. Compliance with peak expiratory flow monitoring in home management of asthma. Chest 1998; 113(4): 968-72.

18. Ringsberg KC, Wklund I, Wlhelmsen L. Education of adult patient at an “asthma school”: Effects on quality of life, knowledge and need for nursing. Eur Respir J 1990;

3(1): 33-7.

19. Bailey WC, Richards JM, Brooks CM, et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med 1990; 150(8): 1664-8.

20. Wilson SR, Scamagas P, German DT, et al. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma. Am J Med 1993; 94(6): 564-76.

21. Wigal JK, Stout C, Brandon M, et al. The knowledge, at- titude and self-efficacy of asthma questionnaire. Chest 1993; 104(4): 1144-8.

22. Osman LM, Abdalla MI, Beattie JA, et al. Reducing hos- pital admission through computer supported education for asthma patients. Granpian Asthma Study of Integra- ted Care. BMJ 1994; 308(6928): 568-71.

23. Trautner C, Richter B, Berger M. Cost-effectiveness of a structured treatment and teaching on asthma. Eur Res- pir J 1993; 6(10): 1485-91.

24. Kolbe J, Vamos M, Fergusson W, et al. Differential influ- ences on asthma self-management knowledge and self- management behavior in acute severe asthma. Chest 1996; 110 (6): 1463-8.

25. Shields MC, Griffin KW, McNabb WL. The effect of a pati- ent education program on emergency room use for inner- city children with asthma. Am J Public Health 1990;

80(1): 36-8.

26. Hughes DM, McLeod M, Garner B, Goldbloom RB. Cont- rolled trials of a home and ambulatory program for asth- matics children. Peadiatrics 1991; 87(1): 54-61.

27. Mayo Plt, Weinberg BJ, Kramer B, et al. Results of a prof- ram to improve the process of inpatient care of adult as- tımtics. Chest 1996; 110: 48-51.

28. Aiolfi S, Confalonieri M, Scartabellati A, et al. Internati- onal guidelines and educational experiences in an out- patient clinic for asthma. Monaldi Arch Chest Dis 1995;

50(6): 477-81.

29. Cote J, Cartier A, Robichaud P, et al. Influence on asth- ma morbidity of asthma education programs based on self-management plans following treatment optimizati- on. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(5): 1509-14.

30. Neri M, Migliori GB, Spanevello A, et al. Economic analy- sis of two structured treatment and teaching programs on asthma. Allergy 1996; 51(5): 313-9.

31. Oliveira MA, Bruno LS, Ballini LS, et al. Evaluation of an educational program for asthma control in adults. J Asth- ma 1997; 34(5): 395-403.

32. Green LW, Frankish CJ. Theories and principles of health education applied to asthma. Chest 1994; 106(4), (Suppl): 219-29.

33. Akkaya E, Yılmaz A, Ege F ve ark. Astımlı hastalarda hasta eğitiminin yaşam kalitesine etkisi: Üç yıllık dene-

(9)

yim. TÜSAD XXIV. Ulusal Kongresi, 8-11 Haziran 1997 İs- tanbul, S-59.

34. Ege-Tanyeli G, Gürses HN, Demir R ve ark. Astımlı has- talarda kapsamlı bir rehabilitasyon programının ve has- ta eğitimin efor kapasitesi, yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyon üzerine etkisi. Toraks Derneği 2. Kongresi 6- 10 Mayıs 1998, Antalya TP-187.

35. Ege-Tanyeli G, Gürses HN, Özyılmaz S ve ark. Astımlı hastalarda kapsamlı bir rehabilitasyon programının ve hasta eğitiminin solunum fonksiyonları üzerine etkisi.

Toraks Derneği 2. Kongresi, 6-10 Mayıs 1998, Antalya TP-186.

36. Altuğ E, Akbaş İ, Annakaya AN, Gemicioğlu B. Astım ol- gularında toplu hasta eğitimi sonuçları. Toraks Derneği 2. Kongresi, 6-10 Mayıs 1998, Antalya, TP-191.

37. Barnes GR. Delivery of patient education in asthma ma- nagement. Eur Respir Rev 1998; 8(56): 267-9.

38. Ege G, Erelel M, Kıyan A ve ark. Astımlı hastaların has- talıklarına yönelik bilgi düzeyleri. TÜSAD XXIV. Ulusal Kongresi, 8-11 Haziran 1997; İstanbul, TP-33.

39. Kolbe J, Vamos M, James F, et al. Assesment of practical knowledge of self-management of acute asthma. Chest 1996; 86-90.

Yazışma Adresi:

Dr. Esra KUNT UZASLAN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı 16059, Görükle, BURSA

Astımlı Hastanın Eğitimi; Halk Astım Okulu Deneyimi#

Okulu Deneyimi #

Okulu Deneyimi ^#