Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi

güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi

Arzu YORGANCIOĞLU

, Ömer KALAYCI

, A. Fuat KALYONCU

, Nikolai KHALTAEV

, Jean BOUSQUET

1 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Manisa,

2Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji ve Astım Ünitesi, Ankara,

3Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erişkin Allerji Ünitesi, Ankara,

4GARD/ARIA Koordinatörü, Cenevre, İsviçre,

5Üniversite Hastanesi ve INSERM, Hopital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, Fransa.

ÖZET

Allerjik rinit ve astım üzerine etkisi güncelleme (ARIA 2008) Türkiye deneyimi

Bu makalede, 2008 yılında güncellenen ve yayınlanan “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” 2008’in bir öze- tini yapmak ve ulusal epidemiyolojik verileri bu çalışmaya eklemek hedeflenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Astım, allerjik rinit, ARIA.

SUMMARY

Allergic rhinitis and its impact on asthma update (ARIA 2008) The Turkish perspective

Arzu YORGANCIOĞLU

, Ömer KALAYCI

, A. Fuat KALYONCU

, Nikolai KHALTAEV

, Jean BOUSQUET

1 Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Celal Bayar University, Manisa, Turkey,

2Division of Allergy and Asthma, Department of Children’s Health and Diseases, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey,

3Division of Adult’s Allergy, Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Hacettepe University, Ankara, Turkey,

4Coordinator of GARD/ARIA, Genevre, Switzerland,

5University Hospital and INSERM, Hopital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Arzu YORGANCIOĞLU, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA - TURKEY

e-mail: arzuyo@hotmail.com

Allerjik rinit, burnun allerjen maruziyeti sonrasın- da döşeyen membranlarının, immünglobulin E (IgE) aracılı inflamasyonuna bağlı olarak geli- şen, semptomatik bir hastalığıdır. 1929 yılında tanımlanmıştır. Allerjik nazal reaksiyonlara bağlı gelişen üç temel semptom; hapşırma, burun tı- kanıklığı ve mukus artışıdır.

Allerjik rinit küresel bir sağlık sorunudur. Tüm ülkelerde, tüm etnik gruplarda ve tüm yaşta in- sanlarda görülür. Dünyada yaygın bir hastalık ve sakatlık nedenidir. Sosyal yaşamı, okul ve iş ha- yatını etkiler (1-4). Oluşturduğu ekonomik yük de çok ağırdır, ancak hâlâ yeterince tanı alma- makta ve tedavi edilememektedir (5).

EPİDEMİYOLOJİ

Sekiz yüz milyonun üzerinde allerjik rinitli hasta vardır ancak hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde, immün reaksiyon farklılığına bağlı olarak kentsel ve kırsal alanlarda hâlâ fark görülmektedir (6-13).

Türkiye’de astım konusunu araştıran birçok araştırma olmasına rağmen, “astım ve rinit” ko- nusunu birlikte ve ilişkili olarak ülke çapında araştıran fazla sayıda çalışma yoktur. Çalışmala- rın çoğu, ülkenin farklı bölgelerindeki çocuk ve erişkin astım prevalansı, etki eden risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkların sıklığı üzerinde yo- ğunlaşmıştır.

Türkiye’de çocukluk astımı konusunda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda genelde üç farklı metodoloji kullanılmıştır (14-29); “International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)” anketi, Türk Ulusal Allerji ve Klinik İmmünoloji Derneği tarafından adapte edilen ATS anketi ve Aberg anketi. Erişkin çalışmaları için ise çalışmaların büyük çoğunluğunda “Eu- ropean Community Respiratory Health Survey (ECRHS)” anketi kullanılmıştır.

Bu çalışmalar, coğrafi bölgeye bağlı olarak, as- tım prevalansının çocuklukta %2-15, erişkinde

%2-5 arasında değiştiğini göstermektedir (14- 29). Bazı çocukluk dönemi çalışmalarında elde edilen yüksek prevalans değerleri astım preva- lansının yaşla azaldığını düşündürmektedir. An- cak aksine, bu yüksek değerler çocukluk döne- minde bazı wheezing ile seyreden hastalıkların yanlışlıkla astım olarak tanı aldığı gerçeğine de bağlı olabilir.

Dünyada değişik bölgelerdeki gözlemlere benzer olarak, Türkiye’de de astım prevalansı farklı şe- hir ve bölgelerde büyük değişkenlik göstermek- tedir. Genel olarak prevalans sahil bölgelerinde, büyük şehirlerde ve düşük sosyoekonomik dü- zeyde daha yüksektir. Çocukluk infeksiyonları, pasif sigara içimi, ailede astım atopi öyküsü, prematüre doğum, düşük rakım ve yüksek at- mosferik basınçta yaşamak astım riskini artıra- bilir. Türkiye’de veriler astımın çocuklukta er- keklerde, adölesandan sonra kızlarda daha sık olduğunu göstermektedir. Aynı metodolojiyi kul- lanan önemli çalışmalar prevalansın, İstanbul, İzmir ve Adana’da arttığını ancak Ankara’da yıl- lar içerisinde daha stabil bir seyir izlediğini gös- termektedir (27-29).

Rinit konusundaki epidemiyolojik verinin çoğu, temelde astım için planlanmış olan çalışmalar- dan kaynaklanmaktadır. Bu çalışmalar rinit prevalansının çocuklarda %4.5-36.3, erişkin- lerde %8.9-27.7 arasında değiştiğini göster- mektedir (14-31). Özellikle riniti araştıran bir- kaç çalışma, hava kirliliğinin rinit sıklığını etki- lediğini göstermiştir (32,33). Üniversite öğren- cilerinde yapılan bir çalışmada, mevsimsel semptomların pereniyal semptomlardan daha sık olduğu belirtilmiştir (30). Daha sonraki ça- lışmalar prevalansın yıllar içinde stabil olduğu- nu düşündürmektedir. Bu çalışmaların önemli bir kısmı astımlı hastalardaki rinit prevalansını

%100’e varan oranlarda, rinitli hastalarda ise

Key Words: Asthma, allergic rhinitis, ARIA.

astım prevalansını yaklaşık %50 olarak bildire- rek, “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” yaklaşımını güçlü bir şekilde destekle- mektedir.

Avrupa’da yaşayan üç milyondan fazla Türk göçmen arasında yapılan astım ve atopi sıklığı araştırmaları da enteresan sonuçlar göstermiştir.

Bu çalışmalarda Türk göçmen çocuklarının as- tım ve atopi prevalansı hızları (ikinci ve üçüncü kuşaklarda da) yerli Avrupalılara göre daha dü- şük oranda bulunmuştur. Ancak erişkin yaşlarda bu farklılık giderek kaybolmakta ve zaman iler- ledikçe göçmenlerin atopik yapıları yerli nüfusa benzemektedir (34-37). Bu konu ile ilgili araştır- malar sürmektedir.

ARIA GÜNCELLEMESİ

1999 yılında ARIA Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çalıştayı sırasında, 1999 yılına kadar elde edi- len geniş bir literatür değerlendirmesi sonucun- da kanıta-dayalı bir doküman olarak oluşturul- muştur (38). ARIA geliştirilmesinde kanıt de- ğerlendirmeleri DSÖ kurallarına göre yapılmış ve Shekelle ve arkadaşlarının kuralları temel alınmıştır (39).

ARIA dokümanının genel pratisyenler ve diğer sağlık çalışanları için olduğu kadar, uzmanlar için de bir state-of-art olması amaçlanmıştır.

Amaçları;

a. Allerjik rinit konusunda bilgilerini güncelle- mek,

b. Allerjik rinitin astıma etkisini vurgulamak, c. Tanı yöntemleri konusunda kanıta-dayalı ve- rilere dayanarak düzeltmeler yapmak,

d. Uygulanan tedavilerde kanıta-dayalı verilere dayanarak düzeltmeler yapmak,

e. Hastalığın yönetiminde basamak tarzında bir yaklaşım getirmek.

Aşağıda sıralanan nedenlerden dolayı ise ARIA rehberinde bir güncelleme yapılması gerekmiştir;

a. Son yedi yıl içinde bilgilerimizi artıran çok sa- yıda çalışma yayınlanmıştır (40-45).

b. ARIA sınıflaması bir uzman grubu tarafından önerilmişti ve sınıflamalar, hastalık yönetimi an-

lamında geçerliliğinin sağlanması gerekmiştir (38). Yeni çalışmalar “İntermittan” ve “persis- tan” terimlerinin “mevsimsel” ve “pereniyal” te- rimlerinin eş değeri olmadığını net olarak göster- miştir (46,47). Şu anda bu sınıflamayı geçerli kı- lan birkaç çalışma bulunmaktadır, buna rağmen bazı yazarlar allerjik rinit şiddetini üç düzeyde değerlendirmeyi önermektedir (48-51). Tedavi yaklaşımında bir fark yaratmayacağı için ARIA uzmanları rinit şiddet sınıflamasının hafif ve or- ta/ağır olarak sürmesini önermiştir.

c. Allerjik ve nonallerjik rinit için yeni tanı yön- temleri önerilmiştir (52-55). Allerjik rinitin tanısı genellikle kolaydır ancak bazı durumlarda sorun yaratabilir ve pek çok hasta sıklıkla rinit semp- tomlarını bir hastalık olarak algılamadıkları için hâlâ tanı almamış durumdadır.

d. Ayrıca ilk ARIA dokümanında var olan bilgi- lerle bazı eksikleri olan konulara son zamanlar- da daha kapsamlı yaklaşılmıştır;

• Tamamlayıcı ve alternatif tıp gibi bazı tedavi yaklaşımları (41),

• Sporcularda rinit ve spor (42,56,57),

• Rinit ve çocukluk astımı ile bağlantısı (58-62).

ARIA güncellemesi 2004 yılında başlatılmıştır.

ARIA’nın özellikle birkaç bölümü hakemli dergi- lerde yayınlanan, allerjide üçüncül korunma, ta- mamlayıcı ve alternatif tıp, farmakoterapi ve anti-IgE tedavisi, allerjen-spesifik immünotera- pi, rinit ve astım arasındaki bağlantı ve rinit me- kanizmaları konusundaki makaleler ve Shekel- le’nin kanıta dayalı modeli kullanılarak geniş bir şekilde gözden geçirilmiştir (40-45). Bundan sonra da alt ve üst hava yolları arasındaki etki- leşimleri tanı, epidemiyoloji, ortak risk faktörle- ri, hastalık yönetimi ve korunmayı da kapsaya- cak şekilde vurgulayan global bir dokümana ih- tiyaç duyulmuştur. Ayrıca, allerjik bakış açısının gelişmekte olan ülkeler için hedeflenmesi ge- rekliliği de görülmüştür (63,64) ARIA 2008 güncelleme raporu yakın zaman önce yayınlan- mıştır (65).

ARIA 2008 güncellemesinde kanıt ve kanıta-da- yalı tedavi önerilerinin derecelendirilmesi için

“Grading of Recommendations Assessment, De-

velopment and Evaluation (GRADE)” yaklaşımı kullanılmamıştır (66,67). GRADE yaklaşımı kul- lanılmış olsaydı, 2008 ARIA güncellemesindeki bazı önerilerin değişmesi gerekeceği düşünül- müştür.

ARIA 2008 güncellemesinde çok geniş bir teda- vi listesi değerlendirilmiştir (65). Farmakolojik tedavilerde, orta ve ağır hastalarda ilk basamak tedavi intranazal steroidlerdir ve göz semptom- larında da etkilidir (68). H

-antihistaminikler tüm hastalar için, lökotrien reseptör antagonist- leri ise özellikle rinit ve astımı olan hastalarda önemlidir (69,70). Diğer yandan allerjide üçün- cül korunma hâlâ bir tartışma konusudur, çünkü klinik çalışmalar tek bir allerjen maruziyetini ön- lemenin herhangi bir etkinliğini göstermemiştir

(71-74). Sublingual immünoterapinin etkin ve güvenli bir tedavi olduğu kanıtlanmıştır, ancak klinik çalışmaların standardize edilmesi gerekli- dir (71-76). Allerjik rinit yönetimi için bir algo- ritm belirlenmiştir (Şekil 1). Ancak allerjik rinit mekanizmalarını anlayabilme konusunda çalış- malar sürmektedir ve çok yeni tedavi yaklaşım- ları yayınlanagelmektedir (77).

Nonallerjik rinit hâlâ tartışma konusudur ve te- davisinde bazı sorunlar olabilir (78,79).

ARIA’nın diğer önemli bir konusu ise allerjik ri- nitle birlikte görülen hastalıkların özellikle de as- tımın göz önüne alınmasıdır. Epidemiyolojik ça- lışmalar dünyanın her yerinde, astım ve rinitin aynı hastada sıklıkla birlikte görüldüğünü gös- termektedir (31,80). Astımlı hastaların büyük

Hasta allerjik değildir

Hasta allerjik olabilir Evet Hayır

+ +

Postnazal akıntı Burun tıkanıklığı

+ +

Semptomlar her yıl aynı zamanda görülüyor Hasta ALLERJİK

+

Sulu ön rinore ve hapşırık

Allerjik rinit tanısını deri testi ve/veya serum spesifik IgE ile konfirme et

İki taraflı göz semptomları:

Kaşınma, yaşarma, kızarıklık

Hasta büyük olasılıkla ALLERJİK

Renk değişikliği ve/veya yüz ağrısı

Kronik rinosinüzitten kuşkulan

Rinosinüzit tanısını endoskopi ve bilgisayarlı tomografi ile konfirme et

Şekil 1. Allerjik rinit tanı algoritması (65).

çoğunluğunda rinit vardır, ancak rinitli hastalar- daki astım prevalansının araştırılması hâlâ ge- reklidir (83,84). Burnun tedavi edilmesi alt hava yolları üzerinde belirgin etki yapmaz ancak bu konudaki veriler yeni geliştirilen metotları kulla- narak yeni çalışmaların yapılması gerektiğini düşündürmektedir (85,86). Allerjik rinitli hasta- larda spesifik immünoterapi, astım gelişimi üze- rinde tedavi bittikten sonra da süren uzun süreli bir etkiye sahiptir (87).

Astım ve rinit arasındaki bağlantıların algılan- ması ülkeler arasında farklılıklar gösterir ancak sanılandan çok daha fazladır (88,89). Bununla beraber bu bilgi pratiğe doğrudan yansımamak- tadır çünkü çok az sayıda doktor hastadaki rinit ve astımı birlikte tedavi edecek ilaç yazmaktadır.

1999 yılındaki ARIA çalıştayının önerileri hâlâ geçerlidir ve özellikle persistan allerjik rinitli has- taların astım yönünden değerlendirilmesini öner- mektedir (38). Astımlı hastalar da rinit açısından değerlendirilmeli, üst ve alt hava yollarını etkin ve güvenli bir şekilde tedavi edecek kombine stratejiler kullanılmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Canonica GW, Bousquet J, Mullol J, et al. A survey of the burden of allergic rhinitis in Europe. Allergy 2007; 62 (Suppl 85): 17-25.

2. van Oene CM, van Reij EJ, Sprangers MA, Fokkens WJ.

Quality-assessment of disease-specific quality of life qu- estionnaires for rhinitis and rhinosinusitis: A systematic review. Allergy 2007; 62: 1359-71.

3. Schatz M. A survey of the burden of allergic rhinitis in the USA. Allergy 2007; 62 (Suppl 85): 9-16.

4. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, et al. Seasonal aller- gic rhinitis is associated with a detrimental effect on exa- mination performance in United Kingdom teenagers: Ca- se-control study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 381-7.

5. Maurer M, Zuberbier T. Under treatment of rhinitis symp- toms in Europe: Findings from a cross-sectional question- naire survey. Allergy 2007; 62: 1057-63.

6. Bousquet J, Dahl R, Khaltaev N. Global alliance against chronic respiratory diseases. Allergy 2007; 62: 216-23.

7. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. A compre- hensive approach. Global Alliance against Chronic Res- piratory Diseases. World Health Organization. 2007: 148.

8. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-secti- onal surveys. Lancet 2006; 368: 733-43.

9. Ait-Khaled N, Odhiambo J, Pearce N, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis and eczema in 13- to 14-ye- ar-old children in Africa: The International Study of Asth- ma and Allergies in Childhood Phase III. Allergy 2007;

62: 247-58.

10. Pekkarinen PT, von Hertzen L, Laatikainen T, et al. A dis- parity in the association of asthma, rhinitis, and eczema with allergen-specific IgE between Finnish and Russian Karelia. Allergy 2007; 62: 281-7.

11. Majkowska-Wojciechowska B, Pelka J, Korzon L, et al.

Prevalence of allergy, patterns of allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban children. Al- lergy 2007; 62: 1044-50.

12. Viinanen A, Munhbayarlah S, Zevgee T, et al. The protec- tive effect of rural living against atopy in Mongolia. Al- lergy 2007; 62: 272-80.

13. van Ree R, Yazdanbakhsh M. Allergic disorders in Afri- can countries: Linking immunology to accurate phe- notype. Allergy 2007; 62: 237-46.

14. Kalyoncu AF, Selcuk ZT, Karakoca Y, et al. Prevalence of childhood asthma and allergic diseases in Ankara, Tur- key. Allergy 1994; 49: 485-8.

15. Kucukoduk S, Aydin M, Cetinkaya F, et al. The prevalen- ce of asthma and other allergic diseases in a province of Turkey. Turk J Pediatr 1996; 38: 149-53.

16. Selcuk ZT, Caglar T, Enunlu T, Topal T. The prevalence of allergic diseases in primary school children in Edirne, Turkey. Clin Exp Allergy 1997; 27: 262-9.

17. Karaman O, Turkmen M, Uzuner N. Allergic disease pre- valence in Izmir. Allergy 1997; 52: 689-90.

18. Saraclar Y, Sekerel BE, Kalayci O, et al. Prevalence of asthma symptoms in school children in Ankara, Turkey.

Respir Med 1998; 92: 203-7.

19. Celik G, Mungan D, Bavbek S, et al. The prevalence of al- lergic diseases and atopy in Ankara, Turkey: A two-step population-based epidemiological study. J Asthma 1999; 36: 281-90.

20. Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, et al. Prevalence of bronchial asthma and allergic rhinitis in Istanbul school children. Eur J Epidemiol 2000; 16: 693-9.

21. Turktas I, Selcuk ZT, Kalyoncu AF. Prevalence of asthma- associated symptoms in Turkish children. Turk J Pediatr 2001; 43: 1-11.

22. Ece A, Ceylan A, Saraclar Y, et al. Prevalence of asthma and other allergic disorders among schoolchildren in Di- yarbakir, Turkey. Turk J Pediatr 2001; 43: 286-92.

23. Saraclar Y, Kuyucu S, Tuncer A, et al. Prevalence of asth- matic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in Turkish schoolchildren: An International Study of Asth-

ma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study.

Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 477-84.

24. Demir AU, Karakaya G, Bozkurt B, et al. Asthma and al- lergic diseases in schoolchildren: Third cross-sectional survey in the same primary school in Ankara, Turkey.

Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 531-8.

25. Bayram I, Guneser-Kendirli S, Yilmaz M, et al. The preva- lence of asthma and allergic diseases in children of scho- ol age in Adana in southern Turkey. Turk J Pediatr 2004;

46: 221-5.

26. Dinmezel S, Ogus C, Erengin H, et al. The prevalence of asthma, allergic rhinitis, and atopy in Antalya, Turkey.

Allergy Asthma Proc 2005; 26: 403-9.

27. Demir E, Tanac R, Can D, et al. Is there an increase in the prevalence of allergic diseases among schoolchildren from the Aegean region of Turkey? Allergy Asthma Proc 2005; 26: 410-4.

28. Ones U, Akcay A, Tamay Z, et al. Rising trend of asthma prevalence among Turkish schoolchildren (ISAAC pha- ses I and III). Allergy 2006; 61: 1448-53.

29. Kurt E, Metintaş S, Başyiğit İ, et al. Prevalence and risk factors of allergies in Turkey (PARFAIT Study): Results of a multicentric cross-sectional study in children. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: 566-574.

30. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcakar B, et al. Asthma and allergy in Turkish university students: Two cross-secti- onal surveys 5 years apart. Allergol Immunopathol (Madr) 2001; 29: 264-71.

31. Kuyucu S, Saraçlar Y, Tuncer A, et al. Epidemiologic characteristics of rhinitis in Turkish children: The Inter- national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17:

269-77.

32. Keleş N, Ilicali C. The impact of outdoor pollution on up- per respiratory diseases. Rhinology 1998; 36: 24-7.

33. Keles N, Ilicali OC, Deger K. Impact of air pollution on pre- valence of rhinitis in Istanbul. Arch Environ Health 1999;

54: 48-51.

34. Kalyoncu AF, Stalenheim G. Survey on the allergic sta- tus in a Turkish population in Sweden. Allergol Immuno- pathol (Madr) 1993; 21: 11-4.

35. Kabesch M, Schaal W, Nicolai T, von Mutius E. Lower prevalence of asthma and atopy in Turkish children li- ving in Germany. Eur Respir J 1999; 13: 577-82.

36. Hjern A, Haglund B, Hedlin G. Ethnicity, childhood en- vironment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000;

30: 521-8.

37. Tobias A, Soriano JB, Chinn S, et al; European Commu- nity Respiratory Health Survey. Symptoms of asthma, bronchial responsiveness and atopy in immigrants and emigrants in Europe. European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 2001; 18: 459-65.

38. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immu- nol 2001; 108 (5 Suppl): 147-334.

39. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Developing guidelines. BMJ 1999; 318: 593-6.

40. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of aller- gic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005; 60: 1112-5.

41. Passalacqua G, Bousquet PJ, Carlsen KH, et al. ARIA up- date: I--Systematic review of complementary and alter- native medicine for rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1054-62.

42. Bonini S, Bonini M, Bousquet J, et al. Rhinitis and asth- ma in athletes: An ARIA document in collaboration with GA2LEN. Allergy 2006; 6: 681-92.

43. Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait Khaled N, et al.

Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy 2006; 61: 1086-96.

44. Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its im- pact on asthma update: Allergen immunotherapy. J Al- lergy Clin Immunol 2007; 119: 881-91.

45. Cruz AA, Popov T, Pawankar R, et al. Common characte- ristics of upper and lower airways in rhinitis and asth- ma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN. Al- lergy 2007; 62 (Suppl 84): 1-41.

46. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagno- sis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24:

758-64.

47. Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and its im- pact on asthma). Allergy 2003; 58: 672-5.

48. Bachert C, van Cauwenberge P, Olbrecht J, van Schoor J. Prevalence, classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium. Allergy 2006; 61:

693-8.

49. Todo-Bom A, Loureiro C, Almeida MM, et al. Epidemi- ology of rhinitis in Portugal: Evaluation of the intermit- tent and the persistent types. Allergy 2007; 62: 1038-43.

50. Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, et al. Is the aller- gic rhinitis and its impact on asthma classification useful in daily primary care practice? J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 758-9.

51. Valero A, Ferrer M, Sastre J, et al. A new criterion by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe allergic rhini- tis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J Allergy Clin Immunol 2007;

120: 359-65.

52. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367-72.

53. Boot JD, de Kam ML, Mascelli MA, et al. Nasal nitric oxi- de: Longitudinal reproducibility and the effects of a na- sal allergen challenge in patients with allergic rhinitis.

Allergy 2007; 62: 378-84.

54. Juniper EF, Riis B, Juniper BA. Development and valida- tion of an electronic version of the rhinoconjunctivitis qu- ality of life questionnaire. Allergy 2007; 62: 1091-3.

55. Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, et al. Aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin sen- sitivity. EAACI/GA2LEN guideline. Allergy 2007; 62:

1111-8.

56. Bonini M, Lapucci G, Petrelli G, et al. Predictive value of allergy and pulmonary function tests for the diagnosis of asthma in elite athletes. Allergy 2007; 62: 1166-70.

57. Bonini S, Rasi G, Brusasco V, et al. Nonspecific provoca- tion of target organs in allergic diseases: EAACI- GA(2)LEN consensus report. Allergy 2007; 62: 683-94.

58. Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB, et al. Childhood al- lergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: A longitudinal study. J Allergy Clin Im- munol 2007; 120: 863-9.

59. Chatkin MN, Menezes AM, Victora CG, Barros FC. High prevalence of asthma in preschool children in Southern Brazil: A population-based study. Pediatric Pulmonology 2003; 35: 296-301.

60. Giovannini M, Agostoni C, Riva E, et al. A randomized prospective double blind controlled trial on effects of long-term consumption of fermented milk containing Lactobacillus casei in pre-school children with allergic asthma and/or rhinitis. Pediatr Res 2007; 62: 215-20.

61. Viegi G, La Grutta S. Rhinoconjunctivitis and wheeze in preschool children: A different relationship than in adults (United or Coexistent Airways Disease)? Allergy 2007; 62: 344-7.

62. Choi SH, Yoo Y, Yu J, et al. Bronchial hyperresponsive- ness in young children with allergic rhinitis and its risk factors. Allergy 2007; 62: 1051-6.

63. Bateman ED, Jithoo A. Asthma and allergy-a global perspective. Allergy 2007; 62: 213-5.

64. English RG, Fairall LR, Bateman ED. Keeping allergy on the agenda: Integrated guidelines for respiratory disease in developing countries. Allergy 2007; 62: 224-9.

65. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, et al. ARIA Update. Al- lergy 2008; 63 (Suppl 86): 8-160.

66. Schunemann HJ, Hill SR, Kakad M, et al. Transparent development of the WHO rapid advice guidelines. PLoS Med 2007; 4: 119.

67. Brozek JL, Baena-Cagnani CE, Bonini S, et al. Methodo- logy for development of the allergic rhinitis and its im- pact on asthma guideline 2008 update. Allergy 2008; 63:

38-46.

68. Fokkens WJ, Jogi R, Reinartz S, et al. Once daily flutica- sone furoate nasal spray is effective in seasonal allergic rhinitis caused by grass pollen. Allergy 2007; 62: 1078-84.

69. Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of mon- telukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;

20: 1549-58.

70. Barnes ML, Menzies D, Fardon TC, et al. Combined medi- ator blockade or topical steroid for treating the unified al- lergic airway. Allergy 2007; 62: 73-80.

71. Durham SR, Riis B. Grass allergen tablet immunothe- rapy relieves individual seasonal eye and nasal symp- toms, including nasal blockage. Allergy 2007; 62: 954-7.

72. Durham SR, Yang WH, Pedersen MR, et al. Sublingual immunotherapy with once-daily grass allergen tablets:

A randomized controlled trial in seasonal allergic rhino- conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 802-9.

73. Dahl R, Kapp A, Colombo G, et al. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy with grass allergen tablets for seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 434-40.

74. Didier A, Malling HJ, Worm M, et al. Optimal dose, effi- cacy, and safety of once-daily sublingual immunothe- rapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhi- nitis. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 1338-45.

75. Canonica GW, Baena-Cagnani CE, Bousquet J, et al. Re- commendations for standardization of clinical trials with Allergen Specific Immunotherapy for respiratory allergy.

A statement of a World Allergy Organization (WAO) taskforce. Allergy 2007; 62: 317-24.

76. Clark J, Schall R. Assessment of combined symptom and medication scores for rhinoconjunctivitis immunot- herapy clinical trials. Allergy 2007; 62: 1023-8.

77. Casale TB, Romero FA, Spierings EL. Intranasal noninhaled carbon dioxide for the symptomatic treatment of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 105-9.

78. Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, et al. Differences bet- ween allergic and nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy 2007; 62: 1033-7.

79. Greiner AN, Meltzer EO. Pharmacologic rationale for tre- ating allergic and nonallergic rhinitis. J Allergy Clin Im- munol 2006; 118: 985-98.

80. Linneberg A, Jorgensen T, Nielsen NH, et al. The preva- lence of skin-test-positive allergic rhinitis in Danish adults: Two cross-sectional surveys 8 years apart. The Copenhagen Allergy Study. Allergy 2000; 55: 767-72.

81. Terreehorst I, Oosting AJ, Tempels-Pavlica Z, et al. Preva- lence and severity of allergic rhinitis in house dust mite- allergic patients with bronchial asthma or atopic derma- titis. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1160-5.

82. Georgy V, Fahim HI, El Gaafary M, Walters S. Prevalence and socioeconomic associations of asthma and allergic rhinitis in Cairo, Egypt. Eur Respir J 2006; 28: 756-62.

83. Antonicelli L, Micucci C, Voltolini S, et al. Allergic rhini- tis and asthma comorbidity: ARIA classification of rhini- tis does not correlate with the prevalence of asthma. Clin Exp Allergy 2007; 37: 954-60.

84. Antonicelli L, Micucci C, Voltolini S, et al. Relationship between ARIA classification and drug treatment in aller- gic rhinitis and asthma. Allergy 2007; 62: 1064-70.

85. Stelmach R, do Patrocinio TNM, Ribeiro M, Cukier A. Ef- fect of treating allergic rhinitis with corticosteroids in pa- tients with mild-to-moderate persistent asthma. Chest 2005; 128: 3140-7.

86. Camargos P, Ibiapina C, Lasmar L, Cruz AA. Obtaining concomitant control of allergic rhinitis and asthma with a nasally inhaled corticosteroid. Allergy 2007; 62: 310-6.

87. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al. Specific im- munotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007; 62: 943-8.

88. Civelek E, Soyer OU, Gemicioglu B, Sekerel BE. Turkish physicians’ perception of allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy 2006; 61: 1454-8.

89. Demoly P, Concas V, Urbinelli R, Allaert F. Evaluation de l’influence des recommandations OMS-ARIA sur la prise en charge de la rhinite allergique en pratique de ville en France. Enguête ERNANI. Rev fr Allergol Immunol Clin 2006; 46: 626-32.