Oftalmolojide intravitr~al Triamsinolon Asetonid Kullammi

(1)

Oftalmolojide intravitr~al Triamsinolon Asetonid Kullammi

F atih Ozcura (*)

OZET

Triamsinolon asetonid (T A) siispansiyon formunda bir kortikosteroid olup oftalmolojide ozellikle son 4-5 y1ldJr retinamn neovaskiiler, Odematoz ve proliferatif hastahklannda intravitreal enjeksiyon §eklinde kullamlmaktadrr. Eksiidatif tipteki ya§a bagh makiiler dejenerasyon, diabetik makiiler Odem ve retinal ven t1kamkhklan ba§ta olmak tizere bir9ok hastahkta uygulan- maktadJr. Kortikosteroide bagh olarak geli§en ge9ici goz i9i basm9 ytikselmeleri ve katarakt olu§masJ gibi yan etkilerin yanmda enjeksiyona bagh olarak geli§en endoftalmi, vitreus hemorajisi ve retina dekolmam gibi komplikasyonlar da goriilebilmektedir. Elde edilen olumlu so- nuvlann ortalama olarak 3-6 ayda kaybedilmesi yontemin en btiyiik dezavantaj1 olarak gortin- mektedir. intravitreal TA enjeksiyonunun etkinligini artrrmak i9in vitreustaki yar1lanma iimriinti uzatacak ve stabil T A konsantrasyonu saglayacak implantlar tizerine 9ah§malar devarn etmektedir.

Anahtar Kelimeler: Triamsinolon asetonid, ya§a bagh makiiler dejenerasyon, diabetik maktiler Odem, santral retinal ven tlkamkhgi, retina ven dal llkamkhg1.

SUMMARY

Intravitreal Triamcinolone Acetonide Usage in Ophthalmology

Triamcinolone acetonide (TA) is a corticosteroid of suspension form that has been used in intravitreal injection for neovascular, edematous and proliferative disorders of retina especially fort the past 4 to 5 years in ophthalmology. It has been used in many disorders especially exudative age related macular degeneration, diabetic macular edema and retinal vein occlusions.

Besides the side effects such as transient intraocular pressure elevation and cataract formation, such complications as endophthalmitis which stems from infection, vitreous hemorrhage and retinal detachment associated with injection may appear. Loss of positive results in nearly 3 or 6 months seems the most important disadvantage of procedure. To increas·e effectiveness of intravitreal TA injection, studies which will prolong half-life and provide stable TA concentration in vitreous are continuing on implants.

Key Words: Triamcinolone acetonide, age related macular degeneration, diabetic macular edema, central retinal vein occlusion, branch retinal vein occlusion.

(*) Yrd. Dog. Dr., Dumlupmar Dniversitesi Saglrk Hizmetleri Egitim Ara§tlrma ve UygulamaMerkezi Hastanesi, 43100 Klitahya

E-posta: [email protected]

Mecmuaya Geli§ Tarihi: 02.02.2006 Kabul Tarihi: 13.07.2006

(2)

Kortikosteroidler (glukokortikoidler ve mineralo- kortikoidler) insan vticudunda adrenokortikotropik har- mon (ACTH) kontrol mekanizmas1yla adrenal glanddan sentezlenen hormonlard1r. Adrenal glandm hayat i9in temel organlardan biri oldugu 1850'lerde yapllan 9ah!malarda gosterilmi§tir. Zimmermann' a gore 1856'da Brown-Sequard'm yapt1g1 9ah§mada adrenalektomi yapllan hayvanlann hayat1m stirdtiremedigi gortilmti§ttir (1).

Kortikosteroidler 1930'lu ylllarda vticut SlVllan ve dokularda elde edilmi§tir. Klinik olarak tedavi ama9h kulammmda ilk yararh sonu9lar 1949'da romatoid artritli hastalarda gortilmti§ ve bundan sonra diger bir9ok hastahkta kullamlmaya ba§lanmi§tir (1 ).

Kortikosteroidlerin goz hastahklannda ilk kullamm1 1950 y1hnda olmu§tur. Diger antiinflamatuar ila9larla yapllan tedaviye diren9li inflamatuar goz hastahklarmda kortikosteroidler ile tedaviye dramatik cevaplar elde edilmi§tir (1).

Kortikosteroidler kortizol, kortizon ve kortikosteron gibi adrenal glandda yap1lan dogal kortikosteroidler ve bunlann kimyasal halka yaplSlnda yap1lan modifikas- yonla elde edilen prednison, prednisolon, deksametazon, betametazon, triamsinolon, florometalon gibi sentetik kortikosteroidler olarak iki gruba aynlabilirler. Kimyasal halka yapisimn degi§tirilerek sentetik kortikosteroidlerin elde edilmesindeki amag, antiinflamatuar etkinliklerinin artinlmasi, istenmeyen yan etkilerin azaltilmas1 ve bu- nun yanmda degi!ik hastahklarda fayda saglayabilecek 9e§itli farmakokinetik tercihleri kazandmnakllr (1).

Kortikosteroidler hedef dokularda sitoplazma i9in- deki steroid reseptOrlerine baglanmakta ve sonu~tta sen- tezlenen spesifik proteinler ile etkilerini gostermektedir- ler. Antiinflamatuar etkilerini §U mekanizmalarla yap- maktadir:

1. Kan damarlarmda daralma ve vasktiler ge9irgen- ligin azalmas1yla hedef bolgede SIVI, protein ve inflamatuar hiicrelerin gec;i§inin azalmas1 2. Polimorfontikleer lokosit, mast hticresi ve bazo-

fillerin degrantilasyonunu inhibe etmesi

3. T lenfosit (doz artt1k9a B lenfositlerde), eozinofil ve monositlerin dola§Imdaki say1sm1 azaltmas1 4. Makrofaj migrasyonunu inhibe etmesi

5. Fosfolipaz A2'yi inhibe ederek fosfolipidlerden ara§idonik asit ve bundan da prostaglandin ve 10- kotrienlerin olu!umunu engellemesi (1 ).' Glukortokoid resept6rleri iris, siliyer cisim, kornea, sklera, trabektiler ag, Schlemm kanah ve retinada bulun- mu!tur (1).

Kortikosteroidlerin goz hastahklarmda ihtiyaca gore topikal, subkonjonktival, subtenon, intravitreal en- jeksiyon, oral ve parenteral uygulanma yollan vardtr.

Topikal uygulamada soltisyon, stispansiyon ve merhem formlan vard1r. Kortikosteroidlerin fosfat ve hidroklorid

§eklinde preparasyonlan nispeten hidrofiliktir ve suda 9tiztintirltigti fazlad1r, bununla birlikte asetat ve alkol formlan daha hidrofobik ve yagda 96ztintirltigti fazlad1r (1).

Kortikosteroidlerin topikal uygulanmas1 on seg- ment hastahklannda etkilidir ancak ciddi inflamasyon durumlannda etkiyi art1rmak i9in subkonjonktival enjeksiyon yap1labilir. On ve arka tiveitler gibi daha ciddi inf- lamasyonlarda subtenon enjeksiyonlar uygulanabilir.

Baz1 optik nOritler ve arka tiveitlerde ise sistemik olarak verilebilirler (1).

Triamsinolon asetonid (TA) t1pk1 diger steroidler gibi inflamasyonu, vasktiler ge9irgenligi ve fibrovasktiler proliferasyonu azaltlr. Fosfolipaz A2'yi inhibe ederek prostaglandin ve lOkotrienler i9in prektirsOr alan ara§i- donik asit sahmmm1 6nler. Aym zamanda vasktiler en- dotelyal growth fakttir (VEGF) tiretimini de azaltrr (2).

TA stispansiyon formunda bir kortikosteroid olup tiveitlerde ve postoperatif kistoid maktiler odemde peri- oktiler enjeksiyon §eklinde kullamlmaktad1r (3). ilk olarak Machemer deneysel olarak intravitreal T A'nm (IV- TA) intraoktiler proliferasyon tizerine faydah etkisini gostermi§ ve bundan sonra IVT A uygulamas1 deneysel ve klinik 9ah§malarda kullamlmaya ba§lami§tir (4). IV- TA'mn proliferatif vitreoretinopati, retinal neovasktilari- zasyon, ekstidatif ya§a bagh maktiler dejenerasyon (YBMD), santral retinal ven ve ven dal llkamkhgma bagh maktiler adem, postoperatif kistoid maktiler adem, diabetik maktiler adem (DMO), sempatik oftalmi, oktiler histoplazmosis sendromu, tiveitler, proliferatif diabetik retinopati (PDR), idyopatik jukstafoveal telenjiekta- zi, birdshot retinokoroidopati, Vogt-Koyanagi-Harada Sendromuna bagh serOz retina dekolmam tedavisinde kullamldigmi bildiren yaymlar mevcuttur (5-17). IVTA kullamm alam bu kadar geni§ olmakla birlikte temel olarak ekstidatif YBMD, diabetik retinopati (DR) ve retinal ven tlkamkhklan en s1k olarak uyguland1gi hastahklar- dir.

Ya§a Bagh Makiiler Dejenerasyon

YBMD bat1 tilkelerinde ve ozellikle 65 ya§ tizeri toplumda legal korltiklerin onde gelen sebebidir. Hasta- hgm drusenler ve retina pigment epitel degi§iklikleriyle karakterize nonekstidatif ile yeni damar olu§umlanyla karakterize ekstidatif olmak tizere iki formu vard1r. Ek- stidatif form digerine nazaran daha az s1khkta gOrtilme-

(3)

sine ragmen daha ciddi gorme kay1planyla seyretmekte- dir (18).

Ciddi gorme kay1plarma yo! a<;an ekstidatif YBMD tedavisinde <;ok merkezli, randomize klinik <;ah§malar argon veya kripton laser ile fotokoagtilasyonun faydasi- m gostermi§ olmakla birlikte bu tedavi ancak vakalann kti<;tik bir ytizdesinde (%5-14) uygun kullamm alam bu- labilmektedir. Hastalann daha btiytik ytizdesindeki ko- roidal neovasktilarizasyonlar (CNV) s1mrlan tam olarak

<;izilemeyecek (gizli-occult) §ekilde veya subfoveal yer- le§imli olup laser fotokoagtilasyona uygun degildir (19).

IVTA vakalann bu btiytik <;ogunlugu hedef almarak ekstidatif YBMD'li hastalarda uygulanmaya ba§lami§ ve iyi sonu<;lar almdigi bildirilmi§tir.

Challa ve ark. laser fotokoagtilasyona uygun olmayan 30 jukstafoveal ve subfoveal CNV'si alan hastaya IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve gorme keskinlikleri tizerinde faydah etki elde ettiklerini bildirmi§lerdir (20).

Danis ve ark. laser fotokoagtilasyona uygun olmayan 27 subfoveal veya oktilt CNV'li hastamn 16'sma IVT A enjeksiyonu yapmi§lar, 11 hastay1 ise gozlem altmda tuta- rak kontrol olarak kullanmi§lardir. Alt1 ayltk gozlem sti- recinde IVTA enjeksiyonu yap1lan gozlerde kontrollere oranla anlamh olarak gonne keskinliginin daha iyi oldugunu ve fundus fotografi ve anjiografilerinin daha stabil seyrettigini bildirmi§lerdir (19). Jonas ve ark. da ekstidatif YBMD'li 71 gozde IVTA enjeksiyonu ile ilk 3 ayda gOrme keskinliginin enjeksiyon Oncesine gOre anlamh olarak artt1gm1 bildirmi§lerdir (21). Bununla birlikte Gil- lies ve ark.nm yapt1g1 <;ift kor, plasebo kontrollti randomize <;ah§mada bir y1lhk gozlem sonucu IVTA enjeksi- yonu yapilan ve kontrol grup gOzler arasmda gOrme kayb1 riski yon linden anlamh fark bulunamami§tir (22).

Ekstidatif YBMD'de IVTA enjeksiyonu tek ba§ma kullamlabildigi gibi diger tedavilerle kombine olarak da kullamm alam bulmu§tur. Spaide ve ark. eksildatif YBMD'li gozlerde ba§langi<;ta vertoporfirin ile yap1lan fotodinamik tedavinin IVTA enjeksiyonu ile kombine edilmesinin gonne keskinliginde anlamh arti§ saglamas1 yamnda fotodinamik tedaviyi tekrarlama sayiSinl da be- lirgin olarak azalttigmi bildinni§ledir (23,24). Augustin ve Schmidt-Erfurth'da 184 eksildatif YBMD'li daha ge- ni§ bir seride vertoporfirin ile yapdan fotodinamik teda- viyi IVTA enjeksiyonu ile kombine etmi§ ve Spadie ve ark.nm bulgularma benzer §ekilde IVTA enjeksiyonu ile fotodinamik tedav( sonuc;lanmn daha iyiye gidecegini ve fotodinamik tedavi tekrarlanma say1smm azalacagm1 belirtmi§tir (25).

Agurto-Rivera ve ark. ise eksildatif YBMD'li hastalarda transpupiller termal tedaviyi IVTA enjeksiyonu ile kombine edip sadece transpupiller termal tedaviyi alan

hastalarla kar§Ila§tirmi§lar ve sonu<; olarak kombine tedavi ile daha iyi sonu<; almdigmi bildinni§lerdir (26).

Diabetik Retinopati

DR'de IVTA enjeksiyonu hem neovasktiler olu§um- lan geriletrnede hem de DMO tedavisinde kullamlmakla birlikte agirhkh olarak DMO tedavisi i<;in kullamlmaktadrr.

ilk olarak 2001 y1lmda Jonas ve ark. 29 maktilayi i<;ine alan traksiyonel retina dekolmanh PDR hastasma pars plana vitrektomi (17'sine slikon enjeksiyonu da yapilmi§) ameliyat1 bitiminde IVTA uygulami§lar ve ortalama olarak 1.4 ayhk gozlem doneminden soma bu vakalann 26'smm (%89.7) yati§Ik olarak kaldigmi·bildirmi§lerdir. Aynca bu hastalann 12'sinde ameliyat oncesi iris neovasktilarizasyonu varken takip dOnemi sonunda bunlann hepsinde gerileme oldugunu soylemi§lerdir. Jo- nas ve ark. bu sonu<;lara dayanarak PDR tedavisinde IV- TA'mn faydah olabilecegini belirtmi§lerdir (27). Jonas ve ark. benzer <;ah§mayi kontrol gurubu ile kar§Ila§tira- rak yapt1klarmda ise pars plana vitrektomi bitiminde IV- TA uygulamas1 yap!lan hastalarm yap1lmayanlara gore postoperatif retina dekomam, tekrar pars plana vitrekto- mi geyirme oranlan, postoperatif ftizis bulbi geli§mesi ve postoperatif gorme keskinlikleri yonilnden anlamh fark olmadigmi soylemi§lerdir (14). Kara<;orlu ve ark.

ise 52 ya§mda optik disk neovasktilarizasyonu bulunan PDR'li bir hastada IVTA enjeksiyonu somas! optik disk neovasktilarizasyonunun belirgin olarak geriledigini bil- dirmi§lerdir (28).

DMO tedavisinde IVTA enjeksiyonu da ilk olarak 2001 y!lmda uygulanmi§tlr. Jonas ve Sofker 73 ya§mda, grid laser fotokoagtilasyon yap1lmasma ragmen difftiz DMO hali devam eden ve gorme keskinligi 0.25 ten O.IO'a dti§en hastaya IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve be§ ayhk takip doneminde gorme keskinliginin O.IO'dan 0.40'a <;Iktlgmi gostermi§lerdir. Bu sonuca dayanarak konvansiyonellaser tedavisine cevaps1z DMO olgulann- da IVTA enjeksiyonunun yeni bir tedavi modalitesi olabilecegini soylemi§lerdir (29). Martidis ve ark. oncesinde en az iki seans yap!lan laser fotokoagtilasyon tedavi- sine cevap vermeyen klinik anlamh maktila Odemli 16 olguya IVTA uygulami§lar ve 1 ile 3. ay sonunda olgu- lann ortalama gOrme keskinliklerinin 2.4 Snellen s1rasr artt1gm1 saptami§lardir. Altmc1 ay takibini tamamlayan 8 olgunun ortalama gOrme keskinliklerindeki diizelme ise 1.3 Snellen Sirasi olarak bildirilmi§tir (30). Jonas ve ark.

difftiz DMO'sil alan 20 olgunun 26 gozilne IVTA uygulami§lar ve bu olgulan retrospektif olarak olu§turulan, maktiler grid laser fotokoagtilasyon ge<;iren 16 olgu ile kar§Ila§tirmi§lardir. Maktiler grid laser fotokoagtilasyon

(4)

ge9iren kontrol grubunun gorme keskinliklerinde anlam- h degi§iklik olmazken IVTA uygulanan olgulann ortalama gorme keskinliklerinde 6, 10. hafta ile 5, 6. ayda an- lamb olarak arttigi gozlenmi§tir (31). Sutter ve ark.nm yapt1g1 prospektif, randomize, 9ift kor, plasebo kontrollii 9ah§mada, 43 olgunun 69 gozii iki gruba aynlmi§ ve 34 gaze IVTA uygulamas1 yap1hrken kontrol grubu olarak ahnan 35 gaze ise subkonjonktival salin enjeksiyonu yapilmi§tir. U9 ayhk takip sonunda IVTA uygulamas1 ya- p!lan olgularm gorme keskinlikleri kontrol grubuna gore anlamh olarak artt1g1 bildirilmi§tir (32).

Massin ve ark.mn yapt1g1 benzer bir 9ah§mada ise IVTA uygulamasi ile gorme keskinliginde arti§ gortil- memi§ ancak 4 ve 12. hafta kontroltinde "optical coherence tomography (OCT)" ile yap!lan maktila kalmhg1 Olytimlerinde enjeksiyon Oncesine gOre anlamh oranda dli§me saptanmt§tlr. Massin ve ark. gOrme keskinliginde arti§ olmamasmda DMO siiresinin ve maktiladaki kapiller okliizyonun etkisi olabilecegini one siirmii§lerdir. Bu c;ah§mada olgulann DMO siireleri 23-72 ay arasmda degi§mekteymi§. Kapiller okliizyonun tedavi ve kontrol grubu arasmda anlamh fark olu§turmadigi gosterilmi§

ancak kapiller okliizyonun derecesi belirtilmemi§tir (33). Mansour ve ark.nm diabetes mellituslu hastalarda yapt1g1 9ah§mada foveal avasktiler zon 9apmm 1000 mikrometrenin tizerinde oldugu gOzlerde g6rme progno- zunun anlamh 619iide kotii oldugu gosterilmi§tir (34).

DMO tedavisinde IVTA enjeksiyonu lasere diren9li olgularda uygulanabildigi gibi primer olarak da uygula- nabilmektedir. Kara9orlu ve ark. oncesinde laser fotoko- agtilasyonu uygulanmami§ DMO'lti 12 hastaya primer olarak IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve 6 ay sonunda 10 hastanm enjeksiyon Oncesine gOre dtizelmi§ g6rme kes- kinligini idame ettirdigini bildirmi§lerdir (35). Ozkm§

ve ark. da benzer §ekilde oncesinde laser fotokoagtilas- yonu uygulanmami§ DMO'lii 48 hastaya primer IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve 7,5 ayhk ortalama tak:ip siire- sinde 41 hastamn gDrme keskinliginin enjeksiyon Once- sine gore artmi§ oldugunu soylemi§lerdir (36).

IVTA enjeksiyonu ile tedavi edilen olgularda ya§a- nan en 6nemli dezavantaj etkinin geyici olmas1 ve so- nunda niikslerle kar§Ila§IlmasJdir. Olgulann ortalama gorme keskinlikleri genellikle 1 ve 3. ayda artmakta, da- ha sonra ise azalma egilimine girmektedir. G6rme kes- kinligindeki bu azalmaya paralel olarak, OCT 619iimle- rinde elde edilen dii§ii§ler enjeksiyon oncesi degerlere dogru yonelmekte, fundus floresein anjiografide (FFA) ise adem tab1osu geri gelmektedir (29, 30-32) . .

Lam ve ark.nm DMO'lii 17 olgunun 18 goziine IV- TA uygulad!ldan 9ah§mada, olgularm enjeksiyon oncesi OCTile ortalama santral maktiler kalmhklan 552 mik-

rometre olarak saptanmt§ ve enjeksiyon sonrast olgula- nn ortalama santral maktiler kahnhklanndaki en fazla azalma 3. ayda ortalama 326 mikrometre olarak bildirilmi§tir. Dc;iincii aydan sonra ortalama santral maktiler kalmhk artmaya ba§lami§ ve 6. ayda 427 mikrometre oldugu gortilmii§tiir (37). Ciardella ve ark.mn 22 olgunun 30 g6zli lizerinde yaptlgl benzer bir c;ah§mada da enjeksi- yon oncesi ortalama santral maktiler kalmhk 4 7 6 mikTo- metre iken enjeksiyon sonras1 1. ayda 277 mikrometre, 3. ayda 255 mikrometre olarak saptanmi§, altmc1 ayda ise artma egilimine girerek 331 mikrometre oldugu bildirilmi§tir (38). Jonas ve ark.nm yapt1g1 9ah§mada ise olgulann IVTA uygulamas1 sonras1 FFA'da saptanan flOresein stzmtlsmm enjeksiyon Oncesine gOre anlamh olarak azaldigi bildirilmektedir (31).

IVTA uygulamas1yla makiiler odemin gerilemesi yamnda sert eksudalarm da azaldigi bildirilmektedir. Ci- ardella ve ark. DMO nedeniyle IVTA enjeksiyonu yap- tiklari 30 goziin hepsinde sert eksuda say!Sl ve boyutla- nnm azaldigi bildirilmektedir (38). Khairallah ve ark.

ise Oncesinde laser fotokoagiilasyon tedavisi gOrmemi§

ve foveas1 masif sert eksudalarla kaph 12 diabetik hastaya primer olarak IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve ortalama 8 ayhk takip sonunda 6 hastadaki sert eksudalann ta- mamen, 6'smda ise k!smen gerileme oldugunu bildirmi§- lerdir (39).

Retinal V en Tikamkhklan

Literattirde hem santral retinal ven ukamklannda (SRVT) hem de retinal ven dal tJkamkhklannda (RVDT) IVTA enjeksiyonu yapildigi bildirilmektedir.

SRVT'de IVT A enjeksiyonu ilk olarak 2002 y!lmda Greenberg ve ark. tarafmdan bildirilmi§tir. Greenberg ve ark. iki hafta once SRVT gec;iren ve gi:irmesi 20/400 alan hastaya IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve enjeksiyon sonras1 3. ayda gormenin 20/30'a kadar \'Iktlgmi ve ba§- langic;ta OCT ile 61\'iilen makiiler kalmhgm 589 mikro- metreden normal stmrlara geriledigini sOylemi§lerdir.

Bununla birlikte 6. ay sonunda hastanm tablosu nilks etmi§, gorme ve makiiler kalmhk enjeksiyon oncesi degerlere geri donmii§tiir (40). Aym y1l Jonas ve ark. da bila- teral SRVT'si alan hastamn her iki goziine 10 haftahk aralarla IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve gorme keskinliginde arti§ ve makiiler odemde gerileme oldugunu bildirmi§ledir (41). Park ve ark.nm yapt1g1 c;ah§mada da ortalama SR:VT geli§me siireleri 15.4 ay alan 10 gaze IVTA enjeksiyonu ile ortalama 4.8 ayhk takip sonunda enjeksiyon Oncesine gOre anlamh olarak gOrme keskinli- ginde arti§ ve OCT degerlerinde gerileme bildirilmi§tir (42). Ip ve ark. ise IVTA enjeksiyonu yap1lan 8'i iskemik, 5'i noniskemik SRVT'li hastanm 6 ayhk takibi so-

(5)

nunda noniskemik hastalann gOrme keskinliginde an- lamb arli§ gorlirken iskemik SRVT'li hastalarda anlamh fark olmadigmi soylemi§ledir (43).

Bashshur ve ark. ise IVTA enjeksiyonu yap1lan 20 noniskemik SRVT'li hastay1 retrospektif olarak olu§tU- rulmu§ sadece gozlem yap!lan kontrol grubuyla kar§Ila§- tirmi§lar ve 10-12 ayhk takip sonunda gorme keskin1ik- lerinin kontrol grubuna gore anlamh olarak diizelme gosterdigini bildirmi§lerdir (44). Sonu9ta noniskemik SRVT'li hastalarda IVTA enjeksiyonu ile faydah sonu9- lar almmakta olup bu konuda heniiz yaym1anmi§ prospektif, kontrollii, geni§ seriler yoktur.

RVDT'de IVTA enjeksiyonu ise 2004 y1hnda Chen ve ark. tarafmdan yapilmi§tir. Chen ve ark. RVDT'ye bagh iskemik makiiler Odemi olan hastaya IVTA enjek- siyonu yapmi§lar ve 3 ay sonunda gOrme kesinliginin arttigmi, makiiler odemin geriledigini bildirmi§1erdir (45). Jonas ve ark. IVTA enjeksiyou yap!lan 10 RVDT'li hastay1 18 kontrol basta i1e kar§Ila§tirmi§lar ve 2 ay sonunda IVTA enjeksiyonu yap!lanlann gorme keskinliginde anlamh arti§ bi1dirmi§lerdir (46). Ozkm§ ve ark.

ise RVDT'ye bagh makiiler odemi olan 15 hastaya primer olarak IVTA enjeksiyonu yapmi§lar ve bu hastalan laser fotokoagUlasyonu ge9iren hastalarla kar§Ila§tirmi§- lardir. Sonu9ta gorme keskinliklerinin 1, 3 ve 6 ay sonunda IVTA enjeksiyonu yap!lan hastalarda anlamh olarak yiiksek oldugunu soylemi§ledir (47). RVDT'de IV- TA enjeksiyonunun faydas1 ile ilgili olarak bu omekJer- de oldugu gibi kii9iik vaka serileri olmakla birlikte prospektif, kontrollii, geni§ seriler yoktur (48, 49).

Doz ve Etki Siiresi

Literatiirdeki yaymlar incelendiginde IVTA enjek- siyonunda kullamlan dozun 1-25 mg arasmda degi§tigi gorUlmekle birlikte en s1k uygulanan doz 4 mg'd1r. Dart mg'hk doz ticari 40 mg/1 ml'lik TA ampiillerinden 0.1 ml almmas1yla kolayca elde edilebilmektedir. Yaymla- nnda 20-25 mg/0.2 ml olarak maksimum doz uygulayan Jonas ve ark. ise bu dozu TA ampiiliinii sedimente ederek elde ettigini soylemektedirler (5).

Son 4-5 yiid1r ozellikle klasik tedavilere diren9li neovaskiiler, odematoz hastahklarda yaygm olarak kullamlmaya ba§layan IVTA enjeksiyon yontemi olduk9a yiiz gUldiiriicii sonu9lar ortaya koymasma ragmen yakla-

§Ik olarak 3-6 ay sonra olgulann Onemli bir k1smmda ntikslerin gOrtilmesi bu yOntemin en Onemli dezavantaj1 olarak goriinmektedir.

Etkinin ge9ici olmas1 ve niikslerin ortaya 91kmas1 TA'nm vitreustan elimine olmasiyla ili§kilendirilmekte- dir. Schindler ve ark.mn 0.5 mg, Scholes ve ark.mn 0.4

mg TA'y1 vitrektomi yap!lmayan tav§an goz1erine enjek- te ederek yapt1klan 9ah§malarda vitreusta TA kristalleri- nin saptanma stiresi Sirasiyla ortalama 41 ve 23.3 gtin olarak bildirilmi§tir. Schindler ve ark.mn 9ah§masmda kolorimetrik yontemle, Scholes ve ark.nm 9ah§masmda ise "high-performance liquid chromatography (HPLC)"

yontemiyle deneklerin gozlerinden alman ornekler iizerinde yap!lan incelemede, Schindler ve ark. direk goz- lemle elde ettigi sonu9lara paralel sonu9lar bulurken, Scholes ve ark. HPLC ile yapt1g1 analizde IVTA'mn yanlanma 6mriinii 1.6 giin olarak bulmu§ ve ilgin9 olarak kromotografik olarak TA'mn vitreustan temizlenmesinin klinik olarak gozlemlenmesinden daha hiZh olugu gibi bir sonu9 ortaya koymu§lardir. Schindler ve ark.mn 9a- h§masmda aynca IVT A eliminasyonu vitrektomili ve vitrektomi+lensektomili gOzlerde degerlendirilmi§ ve TA'mn klinik olarak gozlemlenmesi Sirasiyla 16.8, 6.5 gtin olarak saptanmi§tlr. Bu sonucu vitrektomili gOzler- de normal gOzlere gOre vitreus vizkositenin azalmasma ve kortikosteroid kristallerinin daha fazla sirkUlasyona ugramas1yla a91klami§lardir. Vitrektomiye ilaveten len- sektomi yapilmasiyla da kristallerin eliminasyonunun on kamara a9ISI yoluyla daha da fazla artacagmi soylemi§- lerdir (50, 51).

Beer ve ark.nm biri vitrektomili toplam be§ olgu iizerinde 4 mg IVTA uygulamas1 ile ilgili yapt1g1 9ah§- mada, On kamara Ornekleri alarak TA eliminasyonunu ara§tll'mi§lar ve sonu9ta vitrektomi yap1lmayan gozlerde IVTA'nm yanlanma omriinli 18.6 giin, vitrektomili gozde ise 3.2 giin olarak bulmu§lardir. TA konsantrasyonu- nun be§ yanlanma Omrti stirdtirtilebilecegi varsayimiyla da TA'mn vitreusta 93 giin kalacagm1 soylemi§lerdir (52). Mason ve ark.nm alti vitJ·ektomi yap1lmayan gozde 4 mg IVTA enjeksiyonu ile intravitreal konsantrasyonu 6J9meye 9ah§t!klan 9ah§mada, enjeksiyon SOllfaSI do- nemde olgulara yap!lan terapotik pars plana vikrektomi esnasmda vitreus ve akOz humor Ornegi ahnarak HPLC yontemiyle analiz yapilmi§ ve 2.75 aya kadar vitreusta TA saptanabilecegi bildirilmi§tir (53). Bu iki 9ah§mada 90k kii9iik basta gruplan iizerinde yap!lmakla birlikte elde ettigi sonu9lar klinik olarak ortalama gorme keskinliklerinin, azalmaya ba§ladigi donemle uyumluluk gostermektedir.

Audren ve ark.mn 33 hasta iizerinde yaphgi nonin- vaziv 4 mg IVTA'mn farmokokinetik-farmakodinamik 9ah§masmda, olgulann OCT ile santral makUler kahnhk degerlendirilmeleri goz online ahnmi§tir. Bu 9ah§mada 4 mg IVTA'mn yan omrii 15.4 giin ve ortalama maksimum etki siiresi 140 giin olarak bildirilmi§tir (54). Jonas ve ark.nm yapt1g1 9ah§malar da ise 20-25 mg IVTA uygulamasi ile 7-8 aya kadar etki elde edilebildigi ve 1.5 y1la kadar da alman akoz humor orneginde TA saptand1-

(6)

gt bildirilmi§tir. Jonas bu bulgulara dayanarak yiiksek doz ile daha uzun siire etki saglanabilecegini soylemektedir (55, 56).

Uzun siire vitreusa stabil ila9 konsantrasyonu sagla- yacak implantlar ile elde edilen etkinin siirdiirlilmesi miimklin olabilir. Sentetik bir kortikosteroid alan flusi- nolon asetonidin §iddetli tiveitlerin tedavisinde, vitreusa yava§ sahmm yapan implantmm yerlqtirilmesiyle ortalama 10 ay (5-19 ay) inflamasyon bulgulanmn geriledi- gi, gorme keskinliginin artt1g1 ve aym seviyede kald1g1 bildirilmi§tir (57). TA implantlan ile ilgili olarak yaym- lanmt§ tek 9ah§mada, Ciulla ve ark. rat gozlerinde olu§- turduklan deneysel CNV modelinde, polivinil alkolle olu§turulan TA konsantrasyonlan farkh li9 tip mikro- implantm etkinligini degerlendirmi§lerdir. Otuzbq giin- llik izlem sonunda li9 tip mikroimplant ile de kontrol grubuna gore anlamh olarak fibrovasktiler proliferasyo- nun inhibe oldugunu g6rmti§ler, mikroimplantlar arasm- da ise anlamh fark saptamamt§lardtr (58). Tek doz IV- TA enjeksiyonu ile 140 gline kadar etkinligin slirdligli giisterilmi§ iken Ciulla ve ark.nm 35 glinltik slireci kap- sayan 9ah§mada daha invaziv alan implantlan kullan- masmm amac1 tam olar~k a\ak degildir. Aym ara§tlfma- Cl tarafmdan daha once yaptlan ,ah§mada, tek doz IV- TA uygulamm1 ile deneysel CNV modelinde, fibrovas- kliler proliferasyonun inhibe oldugu giisterilmi§ olup ay- m sonucun daha invaziv alan mikroimplantlarla ahnma- Sl, mikroimplantlara ait herhangi bir avantaj1 bize sun- mamaktadtr (59). Giinlimlizde TA implantlan ile ilgili 9ah§malar devam etmektedir.

DMO tedavisinde, IVTA uygulamastyla elde edilen ba§artyl devam ettirmenin bir yolu da belirli arahklarla yapllan enjeksiyonlardtr. Literattirde aym gaze all:l kere- ye kadar enjeksiyon yap1ldtg1 bildirilmi§tir (60). Tekrar- layan enjeksiyonlarda fayda-zarar ili§kisini giiz online alarak yaptlan her enjeksiyonda geli§ebilecek kompli- kasyonlart da gozard1 el:lnemek gerekir.

Komplikasyonlar

IVTA uygulamas1 ile geli§ebilecek komplikasyon- lan enjeksiyona bagh ve kortikosteroide bagh komplikasyonlar olarak ele alabiliriz. Enjeksiyon esnasmda gaze girebilecek mikroorganizmalara bagh endoftalmi, vit- reus hemorajisi ve retina dekolmam intravitreal enjeksi- yona bagh olarak geli§ebilecek muhtemel komplikas- yonlardtr. Goz i9i basm9 (GiB) artl§l ve katarakt ilerlemesi ise kortikosteroidlere bagh olarak geli§ebilecek yan etkilerdir (60).

Moshfeghi ve ark.mn yapl:lgt 90k merkezli, retrospektif 9ah§mada 922 IVTA enjeksiyonu sonras1 8 (%0.87) akut endoftalmi olgusu bildirilmi§tir. Sekiz ol-

gunun ii9ii uygulanan tedavilere ragmen g6rmelerini kaybetmi§tir. Olgulann endoftalmi tedavisi iincesi ortalama gorme keskinlikleri 20/1127 (20/60-t§lk hissi) iken tedavi sonras1 20/400 (20/40-l§lk hissi kaybt) olarak saptanmt§llr. Endoftalmi geli§en 8 olgu risk faktiirleri yo- nlinden incelendiginde be§inde DM oldugu, ikisinde TA enjeksiyonu i9in 90k kullammhk flakon kullamldtgt, birinde filtrasyon blebi oldugu ve birinde de blefarit o1du- gu gortilmli§. DM hastalannda immunsupresyon oldugu ve hastahklara duyarhhgm artt1g1 bilinmektedir. t;:ok kullammhk TA flakonunun kullamld1g1 iki endoftalmi olgusuna aym giin, aym flakondan enjeksiyon yaplldtgt belirtilmi§ ve daha sonra yaptlan incelemede flakonun kontamine oldugu saptanmt§l:lr. Bu nedenle enjeksiyonlarda flakonlar yerine tek kullammhk amplillerin kulla- mlmast iinerilmektedir. Filtrasyon blebi alan olgu i9in IVTA uygulamas1 sonras1 artan basmcm blebte mikro- perforasyonlara yola\;abilecegi ve buralardan giiz i9ine mikroorganizmalarm girebilecegi s6ylenmi§ aynca bu- nun blebe bagh geli§en ge9 ba§langwh bir endoftalmi olabilecegi de belirtilmi§tir (61). Jonas'm 520 IVTA enjeksiyonu yapttgt kendi vaka serilerinde ise bir olguda enfeksiyiiz endoftalmi oldugu bildirilmi§ andtk bu olgu- daki endoftalmi IVTA uygulamasma baglanmamt§ \;lin- kti olgunun 6ncesinde ge9irdigi katarakt cerrahisine ait paralimbal kornea kesisinin a91k oldugu giirtilmli§tiir.

A91k alan kesiden glob i9ine mikroorganizma inoktilas- yonu olabilecegi giiz online almarak endoftalmi, IVTA uygulamasmdan daha 90k bu nedene baglanmt§llr (62).

Sutter ve ark.mn randomize, 9ift kiir, plasebo kontrollli 9ah§masmda IVTA enjeksiyonu yaptlan 34 olgunun birinde enfeksiyiiz endoftalmi geli§tigi bildirilmi§tir. Bu olguya uygulanan tedaviye olumlu yamt ahnmt§ ve son- rasmda giinne kaybt olmadtgt bildirilmi§tir (32).

Sutter ve Gilles ile Roth ve ark.mnyapt1klar1 \;ah§- malarda IVTA enjeksiyonu sonras1 nonenfeksiyoz endoftalmi (pseudoendoftalmi) tablosunun da giirtilebile- cegi bildirilmi§tir. Nonenfeksiyiiz endoftalmi tablosu enjeksiyonu takiben otuz dakika ile bir haftahk zaman slireci i9inde geli§mekte ve tabla; vitreusta fundusun gii- rtilmesini engelleyecek bulamkhk olmas1, on kamarada bliylik \;Ogunlukla reaksiyon giirtilmemesi, agn ve §i§lik olmamas1, ktilttirlerin negatif olmas1 ve antibiyotik tedavisi verih;neden kendiliginden dlizelme §eklinde tariflen- mi§tir. Boyle bir reaksiyonun nedeni tam olarak a\;tkla- namamakla beraber enjeksiyon maddesine bagh toksik bir yamt olabilecegi dli§lintilmli§tlir (63,64).

DM vticutta immunsupresyona sebep alan bir has- tahkur ve bu nedenle DM hastalannda infeksiyonlara duyarhhk artmt§llr (65). Kortikosteroidlerin de immunsupresyon yap1c1 etkileri bilinmektedir. Benz ve ark.lan DMO nedeniyle IVTA enjeksiyonu yapllan bir hastada

(7)

mycobacterium chelonae abscessus gibi nadiren oktiler enfeksiyona neden alan bir mikroorganizmayla olu§an endoftalmi bildirmi§lerdir. Bu hastaya uygulanan tiim tedavilere ragmen olumlu sonuc; almamami§ ve enjeksi- yondan ii<; ay sonra eniikleasyon yapilmi§IIr. Bu mikro- organizmamn enjeksiyon esnasmda g6ze inoktile olabi- Iecegi gibi daha o;ok olu§an immunsupresyona J;mgh olarak endojen endoftalmi tablosu §eklinde ortaya pk1Ig1 dii§iiniilmii§tiir (66).

IVTA enjeksiyonu somas1 retina dekolmam ve vii- reus hemorajisi nadir de olsa goriilen komplikasyonlar- dlr. Ciardella ve ark. DMO nedeniyle IVTA enjeksiyonu yapt1g1 30 goztin iki tanesinde vitreus hemorajisi, And- roudi ve ark. ise iiveite bagh makiila odemi io;in IVTA enjeksiyonu yapt1g1 20 goziin bir tanesinde retina dekolmam bildirmi§tir (38, 67). Degeming ve Sauder ise o;e-

§itli endikasyonlarla IVTA enjeksiyonu yap!lan 614 go- zlin tic; tanesinde On kamaraya vitreus prolapsusu oldu- gunu bildirmi§lerdir. Bu gozlerin hepsi pseudofak olup birinde vitreus prolapsusu beraberinde intraoktiler lens dislokasyonu da olmu§, bu nedenle pseudofak gozler vitreus prolapsusu ve intraoktiler lens dislokasyonu riski de ta§1maktad1r (68).

IVTA enjeksiyonu somas1 enjeksiyona ait komplikasyonlar goriilebilecegi gibi daha s1k kar§lla§Ilan GiB artl§l ve katarakt ilerleyi§i gibi steroide bagh istenmeyen yan etkilerdir. Yap!lan o;ah§malarda IVTA enjeksiyonu somas! %28-78 oranmda GiB yiikselme oranlar1 bildiril- mektedir. GiB ytikselmelerinin hemen hemen tamam1 optik sinir hasan olmadan topikal antiglokomatOz tedavi ile kontrol altma almabilmekte ancak nadir de olsa tra- bekiilektomi gerektiren, diren9li GiB artl§lan da olabil- mektedir. Direno;li GiB arll§l alan olgularda trabekiilek- tomiyle kombine olarak vitrektomi yap!labilmekte ve vitreustaki kortikosteroid kristalleri ahnmaktad1r (69, 70).

Jonas ve ark. IVT A uygulamas1 yapt1klan 71 olgunun 75 goztinde, 39 gozde (%52) GiB'in 21 mmHg tizerine <;lkl!gml bildirmi§lerdir. Bu olgularm 6'smda enjeksiyon oncesi a<;lk a<;Ill glokom oyktisti olup 4'tinde (%66.6) GiB 21 mmHg tizerinde saptanml§llr. Bu oran glokomu olmayan olgularla kar§Ila§tmld!gmda arada an- Iamb fark bulunamaml§ ancak glokomlu olgularm az sa- ytda olmasmm, yamltiCI sonuc; verebilecegi sOylenmi§- tir. GiB yiikselmesi gortilen olgulardan biri hari<; ttimiin- de topikal antiglokomatoz tedavi ile normal degerlere ula§llml§l!r. Oncesinde ao;1k a<;1h glokom hikayesi alan olgulardan birinde GiB 60 mmHg iizerine <;1km1§ ve ve- rilen maksimum t1bbi tedaviye ragmen yeterli GiB dii§ii-

§ti saglanamami§tlr. Bu olguya filtasyon cerrahisi uygu- lanml§ ve GiB normal degere gerilemi§tir. Aym o;ah§-

mada olgulardan 4'iine 3.5-5 ayhk aralarla ikinci IVTA uygulamas1 yap1lml§. Bu olgulardan 3'iinde (%75) GiB yiikselmesi goriilmii§ ve bu olgulann hepside ilk enjeksiyon sonras1 GiB yiikselmesi goriilen olgu1arml§. Jonas buna dayanarak eger ilk enjeksiyonda GiB yiikselmesi gortiliiyorsa somaki enjeksiyonlarda da gortilmesinin o;ok yiiksek bir ihtimal oldugunu soylemektedir (71).

Steroide bagh bir diger olumsuz etki katarakt ilerle- mesidir. Gillies ve ark.mn randomize, plasebo kontrollii ve nispeten daha fazla hasta iizerinde yapt1g1 o;ah§mada, iki yii sonunda %24.2 oranmda katarakta ilerleme oldugu bildirilmi§tir (72). Do; ile 6 ay gibi daha krsa takip siireleri ile yap!lan \'ah§malarda; Lam ve ark. 2/12 (%17), Ciardella ve ark. 2/30 (%15), Sutter ve ark. 1/27 (%4), Martidis ve ark. 1/8 (%13) katarakt ilerlemesi oldugunu bildirmi§ler, Massin ve ark. ise katarakt ilerlemesi olma- d!gml bildirmi§lerdir (30,32,33,37,38). Takip siiresinin uzamas1yla Gillies ve ark. 9ah§masmda oldugu gibi bu oranlann artabilecegi ve olgulara katarakt cerrahisi uy- gulanabilecegi dikkate almmahd1r.

KAYNAKLAR

1. Zimmennan TJ, Kooner K, Sharir M, Fechtner RD: Text- book of Ocular Pharmacology. Philadelphia, Lippincott- Raven. 1997, Chapter6, 61-70.

2. Bandello F, Pognuz R, Polito A, Pirracchio A, Menchini F, Ambesi M: Diabetic macular edema: classification, medical and laser therapy. Semin Ophthalmol 2003;18(4):251-8.

3. Suckling RD, Maslin KF: Pseudophakic cyStoid macular oedema and its treatment with local steroids. Aust N Z J Ophtha1mo11988;16(4):353-9.

4. Machemer R, Sugita G, Tano Y: Treatment of intraocular proliferations with intravitreal steroids. Trans Am Oph- thalmol Soc 1979;77:171-80.

5. Jonas JB, Hayter JK, Panda-Jonas S: Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of prolife- rative vitreoretinopathy. Br J Ophthalmol 2000; 84(9):

1064-7.

6. Antoszyk AN, Gottlieb JL, Machemer R, Hatchell DL:

The effects of intravitreal triamcinolone acetonide on ex- perimental pre-retinal neovascularization. Graefes Arch Clin Exp Ophtha1mo11993;231(1):34-40.

7. Jonas JB, Kreissig I, Hugger P, Sauder G, Panda-Jonas S, Degenring R: Intravitreal triamcinolone acetonide for exudative age related macular degeneration. Br J Oph- tha1mo12003;87(4):462-8.

8. Ip MS, Kumar KS: Intravitreous triamcinolone acetonide as treatment for macular edema from central retinal vein occlusion. Arch Ophtha1mo12002;120(9):1217-9.

9. Chen SD, Lochhead J, Patel CK, Frith P: Intravitreal tri- amcinolone acetonide for ischaemic macular oedema cau-

(8)

sed by branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 2004;88( 1): 154-5.

10. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF: Intravitreal triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol2003;136(2):384-6.

11. Jonas JB: Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of sympathetic ophthalmia. Am J Ophthalmol 2004; 137(2):367-8.

12. Rechtrnan E, Allen VD, Danis RP, Pratt LM, Harris A, Speicher MA: Intravitreal triamcinolone for choroidal neovascularization in ocular histoplasmosis syndrome. Am J Ophthalmol2003;136(4):739-4l.

13. Degenring RF, Jonas JB: Intravitreal injection of triamcinolone acetonide as treatment for chronic uveitis. Br J Ophthalmol2003;87(3):36l.

14. Jonas JB, Sofker A, Degenring R: Intravitreal triamcinolone acetonide as an additional tool in pars plana vitrec- tomy for proliferative diabetic retinopathy. Eur J Ophthal- mol2003;!3(5):468-73.

15. Alldredge CD, Garretson BR: Intravitreal triamcinolone for the treatment of idiopathic juxtafoveal telangiectasis.

Retina 2003;23(1): 113-6.

16. Martidis A, Duker JS, Puliafito CA: lntravitreal triamcinolone for refractory cystoid macular edema secondary to birdshot retinochoroidopathy. Arch Ophthalmol.

2001; ll9(9): 1380-3.

17. Andrade RE, Muccioli C, Farah ME, Nussenblatt RB, Belfort R Jr: Intravitreal triamcinolone in the treatment of serous retinal detachment in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol. 2004; 137(3):572-4.

18. Suner IJ, Espinosa-Heidmann DG, Marin-Castano ME, Hernandez EP, Pereira-Simon S, Cousins SW: Nicotine increases size and severity of experimental choroidal nee- vascularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;

45(1):311-7.

19. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W: Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina. 2000;20(3):244-50.

20. Challa JK, Gillies MC, Penfold PL, Gyory JF, Hunyor AB, Billson FA: Exudative macular degeneration and intravitreal triamcinolone: 18 month follow up. Aust N Z J Ophthalmol. 1998;26( 4 ):277 -81.

21. Jonas JB. Kreissig I, Hugger P, Sauder G, Panda-Jonas S, Degenring R: Intravitreal triamcinolone acetonide for exudative age related macular degeneration. Br J Oph- thalmol. 2003;87(4):462-8.

22. Gillies MC, Simpson JM, Luo W, Penfold P, Hunyor AB, Chua W, Mitchell P, Billson F: A randomized clinical trial of a single dose of intravitreal triamcinolone acetonide for neovascular age-related macular degeneration: one- yearresults. Arch Ophthalmol. 2003;121(5):667"73.

23. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L: Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthal- mology. 2003;ll0(8):1517-25.

24. Spaide RF, Sorenson J, Maranan L: Photodynamic therapy with verteporfin combined with intravitreal injection of triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2005; 112(2):301-4.

25. Augustin AJ, Schmidt-Erfurth U: Verteporfin Therapy Combined with Intravitreal Triamcinolone in All Types of Choroidal Neovascularization due to Age-Related Ma- cular Degeneration. Ophthalmology. 2005;14

26. Agurto-Rivera R, Diaz-Rubio J, Torres-Bernal L, Macky TA, Colina-Luquez J, Papa-Oliva G, Jager RD, Martinez- rarden S, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H: Intravit- real triamcinolone with transpupillary therapy for subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration. A randomized controlled pilot study [ISRCTN74123635]. BMC Ophthalmol. 2005;25;5:27.

27. Jonas JB, Hayler JK, Sofker A, Panda-Jonas S: Intravitre- al injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative diabetic retinopathy. Am J Ophthal- mol. 2001;131(4):468-71.

28. Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, Alacali N: Reg- ression of optic nerve head neovascularization in proliferative diabetic retinopathy after intravitreal triamcinolone.

Regression of diabetic optic disc neovascularization after intravitreal triamcinolone. Int Ophthalmol. 2004; 25(2):

113-6.

29. Jonas JB, Sofker A: Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol2001;132(3):425-7.

30. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafi- to CA, Reichel E, Baumal C: Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002; 109(5):920-7.

31. Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF: Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):57-61.

32. Sutter FK, Simpson JM, Gillies MC: Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema that persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial. Ophthalmology 2004; Ill (I 1):2044-9.

33. Massin P, Audren F, Haouchine B, Erginay A, Bergmann JF, Benosman R, Caulin C, Gaudric A: Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema:

preliminary results of a prospective controlled trial. Oph- thalmology 2004;lll(2):218-24.

34. Mansour AM, Schachat A, Bodiford G, Haymond R: Fo- veal avascular zone in diabetes mellitus. Retina 1993;

13(21: 125-8.

35. Karacorlu M, Ozdemir H, Karacorlu S, Alacali N, Mudun B, Burumcek E: Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular oedema. Eye. 2005; 19(4):

382-6.

36. Ozkiris A, Evereklioglu C, Erkilic K, Tamcelik N, Mirza E: Intravitreal triamcinolone acetonide injection as primary treatment for diabetic macular edema. Eur J Oph- thalmol. 2004;14(6):543-9.

37. Lam DS, Chan CK, Tang EW, Li KK, Fan DS, Chan

(9)

WM: Intravitreal triamcinolone for diabetic macular oedema in Chinese patients: six-month prospective longitu- dinal pilot study. Clin Experiment Ophthalmol 2004;

32(6):569-72.

38. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W, Barile G, Langton K, Chang S: Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates:

an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol

2004;88(9):1131-6. '

39. Khairallah M, Zeghidi H, Ladjimi A, Yahia SB, Attia S, Zaouali S, Messaoud R: Primary intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic massive macular hard exudates.

Retina. 2005;25(7):835-9.

40. Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, Duker JS, Reic- hel E: Intravitreal triamcinolone acetonide for macular oedema due to central retinal vein occlusion. Br J Oph- tha1mol. 2002;86(2):247-8.

41. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF: Intravitreal triamcinolone acetonide as treatment of macular edema in central retinal vein occlusion. Graefes Arch Clio Exp Oph- tha1mol. 2002;240(9):782-3.

42. Park CH, Jaffe GJ, Fekrat S: Intravitreal triamcinolone acetonide in eyes with cystoid macular edema associated with central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol.

2003; 136(3):419-25.

43. Ip MS, Gottlieb JL, Kahana A, Scott IU, Altaweel MM, Blodi BA, Gangnon RE, Puliafito CA: Intravitreal triamcinolone for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol.

2004;122(8):1131-6.

44. Bashshur ZF, Ma'lufRN, Allam S, Jurdi FA, Haddad RS, Noureddin BN: Intravitreal triamcinolone for the manage- ment of macular edema due to nonischemic central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol. 2004;122(8):1137-40.

45. Chen SD, Lochhead J, Patel CK, Frith P: Intravitreal triamcinolone acetonide for ischaemic macular oedema caused by branch retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol.

2004;88(1): 154-5.

46. Jonas JB, Akkoyun I, Kamppeter B, Kreissig I, Degen- ring RF: Branch retinal vein occlusion treated by intravitreal triamcinolone acetonide. Eye. 2005;19(1):65-71.

47. Ozkiris A, Evereklioglu C, Erkilic K, Ilhan 0: The efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide on macular edema in branch retinal vein occlusion. Eur J Ophthal- mol. 2005;15(1):96-IOI.

48. Krepler K, Ergun E, Sacu S, Richter-Muksch S, Wagner J, SturM, Wedrich A: Intravitreal triamcinolone acetonide in patients with macular oedema due to branch retinal vein occlusion: a pilot study. Acta Ophthalmol Scand.

2005;83(5):600-4.

49. Salinas-Alaman A, Garcia-Layana A, Sadaba-Echarri LM, Belzunce-Manterola A: Branch retinal vein occlusion treated by intravitreal triamcinolone. Arch Soc Esp Of- talmo!. 2005;80(8):463-5.

50. Schindler RH, Chandler D, Thresher R, Machemer R:

The clearance of intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmoll982;93(4):415-7.

51. Scholes GN, O'Brien WJ, Abrams GW, Kubicek MF:

Clearance of triamcinolone from vitreous. Arch Ophthal- moll985;103(10):1567-9.

52. Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, Liu W, Peters GB 3rd, Mil- ler M: Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Ophthalmology 2003;110(4):681-6.

53. Mason JO 3rd, Somaiya MD, Singh RJ: Intravitreal concentration and clearance of triamcinolone acetonide in nonvitrectomized human eyes. Retina 2004;24(6):900-4.

54. Audren F, Tod M, Massin P, Benosman R, Haouchine B, Erginay A, Caulin C, Gaudric A, Bergmann JF: Pharma- cokinetic-pharmacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness in patients with diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(10):3435-41.

55. Jonas JB: Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection. Am J Ophthalmol 2004; 137(3):560-2.

56. Jonas JB, Degenring RF, Kamppeter BA, Kreissig I, Ak- koyun I: Duration of the effect of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol2004;138(l):l58-60.

57. Jaffe GJ, Ben-Nun J, Guo H, Dunn JP, Ashton P: Fluoci- nolone acetonide sustained drug delivery device to treat severe uveitis. Ophthalmology 2000; 107(11):2024-33.

58. Ciulla TA, Criswell MH, Danis RP, Fronheiser M, Yuan P, Cox TA, Csak:y KG, Robinson MR: Choroidal neovascular membrane inhibition in a laser treated rat model with intraocular sustained release triamcinolone acetonide microimplants. Br J Ophthalmol2003;87(8): 1032-7.

59. Ciulla TA, Criswell MH, Danis RP, Hill TE: Intravitreal triamcinolone acetonide inhibits choroidal neovascularization in a laser-treated rat model. Arch Ophthalmol 2001; 119(3):399-404.

60. Ip MS: Intravitreal injection of triamcinolone: an emer- ging treatment for diabetic macular edema. Diabetes Care 2004;27(7): 1794-7.

61. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, Sinesterra JP, Kaiser RS, Bakri SJ, Maturi RK, Belmont J, Beer PM, Murray TG, Quiroz-Mercado H, Mieler WF.

Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol 2003; 136(5):

791-6.

62. Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF: Endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Arch Ophthalmol 2003;121(11-): 1663-4.

63. Sutter FK, Gillies MC: Pseudo-endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone. Br J Ophthalmol 2003;87(8):972-4.

64. Roth DB, Chieh J, Spiro MJ, Green SN, Yarian DL, Cha- udhry NA: Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003; 121(9): 1279-82.

65. Phillips WB 2nd, Tasman WS: Postoperative endophthalmitis in association with diabetes mellitus. Ophthalmo- logy 1994;101(3):508-18.

(10)

66. Benz MS, Murray TG, Dubovy SR, Katz RS, Eifrig CW:

Endophthalmitis caused by Mycobacterium chelonae abs- cess us after intravitreal injection of triamcinolone. Arch Ophthalmol2003;121(2):271-3.

67. Androudi S, Letko E, Meniconi M, Papadaki T, Ahmed M, Foster CS: Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone acetonide for uveitic macular edema. Ocul Immu- nol Inflamm. 2005;13(2-3):205-12.

68. Degenring RF, Sauder G: Vitreous prolapse and IOL dis- location during intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Graefes Arch Clio Exp Ophthalmol. 2005; 20:1-2 69. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R: Secondary chronic

open-angle glaucoma after intravitreal triamcinolone acetonide. Arch Ophthalmol2003;121(5):729-30.

70. Kaushik S, Gupta V, Gupta A, Dogra MR, Singh R: Int- ractable glaucoma following intravitreal triamcinolone in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2004; 137( 4 ):758-60.

71. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R: Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol2003;87(1):24-7.

72. Gillies MC, Simpson JM, Billson FA, Luo W, PenfoldP, Chua W, Mitchell P, Zhu M, Hunyor AB: Safety of an intravitreal injection of triamcinolone: results from a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 2004; 122(3):

336-40.