PediatrikRejyonel

(1)

Pediatrik Cerrahide

Rejyonal Anestezi

(2)

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi

 _{İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi}  _{1980’li yıllardan beri hızlı artmakta}

 _{Sıklıkla postoperatif analjezi amaçlı}  _{Genel anestezi indüksiyonu sonrası}  _{Yada sedasyon ile birlikte}

(3)

 _{Genel anesteziyle kombinasyon:}

1. Hızlı, ağrısız derlenme,

2. intraoperatif anestezik kullanımı 3. İstenmeyen otonom reaksiyonlar 4. Cerrahiye stres yanıt

(4)

 _{Sadece rejyonel anestezi:}

1. Prematüre yenidoğanların umblikus altı

cerrahi girişimleri,

2. Noromusküler hastalıklar,

3. Kistik fibrozis, astım, kronik hava yolu

veya pulmoner hastalığı,

4. Yüksek malin hipertermi riski, 5. Genel anestezinin istememesi.

(5)

 _{Genel anesteziyle kombinasyon:}

• Nöral zedelenme,

• İntranöral enjeksiyon,

• İntravasküler enjeksiyon

(6)

 _{Cerrahi dışı diğer endikasyonlar:}

1. Kanser ağrıları,

2. Sickle cell hastalığının ağrılı dönemleri 3. Femur fraktürü, refleks sempatik

distrofi, vasküler spazm ve iskemiye bağlı ağrılı durumlar.

(7)

 _{Rejyonal anestezi kontrendikasyonları:} 1. Tekniğin aile yada çocukça istenmemesi

2. Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon, 3. Dejeneratif nöropati,

4. Koagülopati,

5. Beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları, 6. Hemorajik ve hipovolemik şok,

7. Kafa içi basınç artışı

(8)

Pediatrik Dönemin Özellikleri

Vertebral kolon, spinal kord, SSS

 _{Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese} S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese S2’de sonlanır,

 _{Myelinizasyon, vertebral kolon ossifik.} tamamlanmamıştır,

 _{Ligament ve fasyaların ince,}

 _{Epidural yağ dokusu gevşek ve areolar}  _{BOS miktarı yenidoğanda 4 ml/kg}

(9)

Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi

 _{P 450 enzim sisteminin aktivitesi}  _{Psödokolinesteraz düzeyleri}

 Methemoglobin redüktaz enzimi

 Alfa 1 Asid glikoprotein (AAG)

 _{Kan-beyin bariyeri matürasyonu tam değil}  _{SSS depresanları birlikte kullanılır}

Çocuklar lokal anestezik toksisitesine daha dirençli değildir

(10)

Lokal anestezik infüzyonları

 _{Artmış kalp hızı ve kardiak out put,}  _{Hızla peak kan düzeyine ulaşılır.}

 _{Eleminasyon hızı yetişkinden yavaştır.}  _{Devamlı infüzyonu sırasında toksisiteye}

daha çok dikkat edilmelidir.

(11)

 _{Max güvenilir dozlar:}

• Lidokain 7 mg/kg • Prilokain 8 mg/kg

• Bupivakain 2 mg/kg

(12)

Bloğun Sensoryel Düzeyinin Tespiti

 _{Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi}

korku nedeniyle imkansız

 _{Blok zamanı ve süresi}  _{Kalp atım hızı}

 _{Solunum frekansı}  _{Çekme refleksi}

(13)

Pediatrik Dönemin Özellikleri Test dozu

 _{Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın:} ‘Her güvenli epidural teknik için, nazik

aspirasyon ve test dozu halen en önemli şarttır’

(14)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok

 _{Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan} rejyonel anestezi yöntemdir.

 _{Özellikle 10 kg üzerindeki çocuklarda} populer.

 _{Ponksiyon kolaylıkla gerçekleştirilir.}

 _{8-10 y. dek yeterli doz ve volümle torakal} segmentlere dek anestezi sağlanabilir.

(15)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi

(16)

 _{Erişkinden farklar:}

 _{Sakral hiatus relatif olarak daha sefhalde,}

 Sakral hiatus ile dural kesenin sonlanım seviyesi relatif olarak daha kısa.

 Sakrumda pek çok yapısal anamoli mevcuttur

 7 y. üstünde küçük, yetişkinlerin daha fazla

oranda kaudal bloğun gerçekleşmesi anatomik olarak güç olabilir

(17)

(18)

Pediatrik Rejyonal Anestezi

(19)

(20)

(21)

Kaudal Blok - Komplikasyonlar

 _{Hipotansiyon, idrar retansiyonu,}

intradural enjeksiyon, total spinal blok, intravasküler, Subkutan, intraosseöz, presakral, intravasküler enjeksiyon

‘Her güvenli epidural teknik için, adrenalinli test dozu, sık ve nazik

aspirasyon ve yavaş fraksiyone enjeksiyon şarttır’

(22)

(23)

(24)

Kaudal Blok – Ajanlar ve Dozaj - Güvenlik

 _{Ciddi komplikasyon oranını 1:40.000}  _{7.800 çocuk, 2 adet dural puncture, 1}

(25)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Devamlı Kaudal Blok

 _{Kaudal kataterin yerinde sabit}

korunması ve sfinkter kontrolü olmayan çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle, fekal, üriner ve diğer salgılarla

kontaminasyonun engellenmesi güç olabilir.

(26)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok

 _{Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok}

 _{Postop analjezi için kontaminasyon riski daha}

az kateter

 _{Cerrahiye endokrin yanıtın azalması}

Ancak:

 _{Teknik güçlükler: ligamentlerin iyi gelişmemiş}

olması

 _{Küçük boy iğne, kataterin bulunamayışı}

 _{Duranın delinme olasılığı, spinal kord hasarı}

(27)

Epidural Blok – Hava Embolisi

 _{Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural} damar girişimi %7, Dallon ve Hausman ise 750 blokluk bir seride % 10.6

Hava direnç kaybı yönteminde,

kaudal veya lumbal epidural

alan belirlenilirken

kullanılmamalıdır

(28)

Epidural Blok – Hava Embolisi

 _{5 y altında % 50 patent foramen ovale}  _{Schwartz ve ark. lumbal mesafeden 3 ml}

hava ile sirkulatuar kollaps

 _{Köpeklerde: 0.5 ml/kg/dk hava enjeks. ile} kardiovasküler kollaps

 _{Çok az miktada havanın}_{intravasküler}

enjeksiyonu ile fatal hava embolileri, fazla miktarda havanın epidural

(29)

(30)

 _{Toksisiteden kaçınılmak için:}

 _{Doz ve infüzyon hızları yükseltilmemeli.}

 Alt abdominal yerleşimli lumbal veya kaudal kateter ile üst abdominal ve torakal

dermatomlar için yeterli analjezi sağlanamaz

 _{Epidural katater ile uygulanan bupivakainde 2}

– 2.5 mg/kg yükleme, 0.4 – 0.5 mg/kg/h

(çocuklarda), 0.2 – 0.25 mk/kg/h (infantlarda) infüzyon hızları aşılmamalıdır.

(31)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok

 _{Minimal lokal anestezik ile tam blok}

 _{En sık endikasyon: prematürelerin herni} onarım cerrahisi

 _{Prematürelerde lidokainle 45 dakika,}

Bupivakainle ise 60, 75 dakikalık anestezi  _{Postop. analjezi sağlaması mümkün}

(32)

 _{Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu solunumsal}

problemlere neden olabilir.

 _{Yenidoğanda cilt – subarknoid alan arası 7 – 15}

mm kadardır

 _{Spinal etki enjeksiyonun hemen ardından başlar.}  _{Çok kısa süreli trendelanburg bile blok seviyesini}

aşırı yükseltebilir.

 _{Kan basıncı değişiklikleri erişkindeki kadar}

(33)

(34)

Epidural ve İntratekal Opioidler

 _{Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, 30-60 dk etki}

başlar, 8-24 h sürer

 _{Epidural morfin 0.05 mg/kg, fentanil 1- 2}

mg/kg ve sufentanil 0.75 mg/kg

 _{İntratekal olarak da 0.01 – 0.02 mg/kg morfin}

kullanılabilir.

 _{En ciddi sorun solunum depresyonudur.}

Genellikle ilk 6 saat içinde görülse de 18–20 saat sonra gecikmiş olarak da görülebilir

(35)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları

 _{Anatomik işaretlerin belirlenmesi}

çocuklarda daha kolaydır.

 _{Parestezi yöntemi asla uygulanmamalıdır}  _{Kısa ince uçlu kılıflı iğneler tercih edilir}  _{Çocuklarda motor blok iyi tolere edilemez}  _{Perinöral kılıfların altındaki yapılara}

gevşek olması nedeniyle LA uzak sinir ve anatomik boşluklara ulaşabilir (epidural, spinal gibi).

(36)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları

(37)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok

 _{Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe} edilir

 _{Brakial pleksusun erişkine göre daha} yüzeyel seyreder.

 _{N. Muskulokutaneus için ek blokaja} gerek yok

(38)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok

(39)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Üst ekstermite blokları

 _{Supraklaviküler teknikler çocukta}

pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı rutinde sık kullanılmaz.

 _{İnterskalen blokajda oluşabilecek tek}

taraflı frenik sinir tutulumu süt çocukları ve küçük çocuklarda FRK azaltır ve

atalektaziye neden olabilir.

 _{Radial, median ve ulnar sinirlere direkt} hasar olasılığı yüksek

(40)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları

 _{Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir.}  _{Spinal, epidural ve kaudal tekniklerin}

bebek ve çocuklarda daha kolay

uygulanabilmesi, alt ekstremite sinir

bloklarını pediatrik populasyonda daha az popüler kılmıştır.

(41)

Alt ekstermite blokları Femoral sinir bloğu

 _{Femur cismi kırığına bağlı ağrının}

giderilmesinde en etkin ve basit yöntem  _{İnguinal ligamentin altından ve femoral}

arterin 1 cm lateralinden girilir  _{Fasyanın delindikten sonra lokal}

(42)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları

 _{femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz}

sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek

enjeksiyonla bloke edilebilir

 _{İnguinal ligamentin 0.5 – 1.0 cm altında}

femoral arterin lateralinden 30 derecelik açı ile girilir

 _{M kuadriseps’de kasılma oluşunca iğnenin}

(43)

Alt ekstermite blokları Popliteal blok

 _{Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm}

proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n. Peroneus aranır.

(44)

İlioingüinal ve iliohipogastrik sinir blokları

 _{orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası postop.}

analjezi için

 _{Komplikasyon: geçici femoral motor blok}

 _{Anterior süperior iliak kristanın 1 cm iç ve üst}

kısmından aşağı, dışa doğru iliuma değinceye dek ilerlenilir.

 _{İğne geri çekilirken ilacın bir kısmı enjekte edilir.}

 _{Geri kalan kısmı yine aynı noktadan ancak}

inguinal ligamente doğru ilerlenilip, fasyanın delindiği hissedildiğinde yelpaze şeklinde pubise doğru verilir.

(45)

Pediatrik Rejyonal Anestezi Penil Blok

 _{Adrenalinli solüsyon kullanılmaz}

 _{Penis köküne, buck fasyası altına saat} 10.30 ve 13.30 hizasında iki enjeksiyon

(46)

Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):

 _{Lidokain % 0.5, 2.5-3 mg/kg}

 _{Bupivakain kardiovasküler komp.}  _{Klorprokain trombofilebit}

 _{Prokain methemoglobinemi}

 _{Mepivakain asidoz ve hiperkalemi}

 _{Turnike çocuklar tarafından iyi tolare} edilemez

(47)

Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA):

 _{Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar,} aritmiler veya kardiovasküler kollaps

olabilir

 _{Kontrendikasyonlar:} _Açık _yaralar, iskemik bozukluklar, stabil olmayan kırıklar, konvulzif hastalıklar, septisemi, kardiak disritmiler, hipovolemi ve sickle cell hastalığı