Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz Atrial Sensing ve Pacing Güvenilirli¤i

(1)

Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz Atrial Sensing ve Pacing Güvenilirli¤i

Rüstem fi‹fi‹K (*), fieyhmus AKALPO⁄LU (*), Mehtap TINAZLI (*), Hilmi Ç‹FTÇ‹ (**), Bülent ERALP (*), Ertu¤rul AYDIN (***)

ÖZET

Atrioventriküler (AV) blo¤u bulunan normal sinüs fonksiyonlu hastalarda en fizyolojik pace modu VDD’dir. Bu modda AV senkronizasyon, atrial sensing kalitesine ve efor esna-s›ndaki P dalgas› amplitüdündeki de¤iflikliklere veya P dalga tetik- lemesinde de¤iflikliklere neden olan günlük hayat aktivi-teler- ine ba¤l›d›r. ‹lk önce standart çift bölmeli pacemaker’da gözlenen P dalga amplitüdündeki düflme single-lead VDD sistemlerinde de desteklenir gözükmektedir. Bu tip pacemaker’lerin istirahat halindeki güvenilirlikleri iyi dökümente edilmesine ra¤men, egzersiz esnas›ndaki davran›fllar› iyi belirlenememifltir. Bu ça›flman›n amac›, standardize efor esnas›nda atrial sensörün kalitesini ölçmekti. Atrial sensörün kalitesi senkronize AV olaylar›n yüzdesi olarak ifade edildi.

Di¤er bir amac› da ayn› efor esnas›nda P dalga ampitüdünde- ki de¤ifl-melerin efor esnas›nda P dalga ampitüdündeki de¤iflmelerin izlenmesiydi.

Anahtar kelimeler: Pacemeker VDD, atrial sensing, efor testi, AV senkronizasyon

SUMMARY

Reliability of Single-Lead VDD Atrial Sensing and Pacing During Exercize

VDD is the most physiological pacing mode in patients with atrioventricular (AV) block. In this mode, AV syncbrony depends on the quality of atrial sensing and variations in P wave amplitude during effort or during daily life activities that may alter the tracking of the P wave. This decrease in P wave amplitude, first observed with standard dual chamber pacemakers, appears to be confirmed with single-lead VDD systems. While the reliability of this type of pacemaker has been well documented at rest, behavior during exercise has been less fully characterized. The purpose of this study was to measure, during standardized effort, the quality of atrial sensing as expressed by the percentage of synchronized AV event, and to evaluate the evolution of P wave amplitude during that same effort.

Key words:Pacemaker VDD, atrial sensing, treadmill test, AV synchrony

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Uz. Dr.*; Klinik fiefi Doç. Dr.**; Asist. Dr.***

Kal›c› pacemaker’lar kalbin ileti sistemi hastal›klar›n›n neden oldu¤u semptomatik bradikardinin önlenmesinde yahut tedavisinde kullan›l›rlar ⁽⁵⁾. Atrium sistolünün hemodinamik öneminin anlafl›lmas› ve eksersizde debi ar- t›fl›ndan sorumlu primer mekanizmalar›n kalp h›z› art›fl›

oldu¤unun gösterilmesiyle birlikte kardiyak pacemaker’lar›n yaklafl›k yar›m yüzy›ll›k evrimsel sürecinde en önemli geliflme, h›z adaptasyonlu ve atrioventriküler senkronizasyonu sa¤lamaya yönelik çal›flmalar ile elde edilmifltir ⁽⁶⁾. H›z yan›tl› ventriküler pacing sistemleri (VVIR) ile yap›lan klinik de¤erlendirmelerde egser- sizde h›z art›fl› ile birlikte kalp debisinde ve egsersiz to- lerans›nda art›fl oldu¤u gösterilmifltir ⁽⁷⁾. Ancak, AV senkronizasyonun sa¤lanamay›fl› ve pacemaker sendro- munun s›kça gösterilmesi bu sistemin dezavantajlar›d›r.

AV senkronizasyonu sa¤layan (VAT, VDD, DDD) pa-

cing sistemlerinde hem atrial aktiviteye ba¤›ml› ventri- küler h›z yan›t›, hem de kalp debisi üzerine atrium katk›s›

sa¤layarak daha iyi hemodinamik yan›t ve pacemaker sendromuna karfl› daha iyi koruma elde edilmifltir ⁽⁸⁾. Normal sinüs fonksiyonlu atrioventriküler bloklu hastalarda tek lead’l› VDD pacemakerler en fizyolojik pacing modudur. Bu modu atrioventriküler senkronizasyon atriyal sensing kalitesine ve efor esnas›nda P dalga- s› ampütüdündeki de¤iflikliklere ba¤l›d›r.

Bu çal›flmam›z›n amac›, standardize edilmifl efor esnas›nda, atrial sensing ve P dalga amplitüdlerini ölçerek efor esnas›nda tek lead’l› VDD pacemakerlerin atrio- ventriküler senkronizasyonu sa¤lamadaki güvenilirli¤i- ni araflt›rmakt›.

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Kardiyoloji

Göztepe T›p Dergisi 16: 237-240, 2001

237 ISSN 1300-526X

(2)

Minimum 0.40 0.200.20 0.200.20 0.30

Maksimum 2.70 2.202.80 1.402.50 2.80

Ort.±SS 0.99±0.64 0.78±0.49 0.87±0.62 0.62±0.47 1.13±1.06 1.03±0.64

MATERYAL ve METOD

Kas›m 1997 ile A¤ustos 2000 tarihleri aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i’nde single lead VDD kal›c› kalp pili tak›lm›fl olan hastalardan, kalp yetersizli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› gibi çal›flmay› etkileyebile- cek hastal›¤› olmayan 11’i kad›n, 9’u erkek 20 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl ortalamalar› 64.10±11.48 idi.

Hastalar›n 5’inde Medtronic prodigy 8168, 9’unda Vitatron saphir 620, 2’sinde Vitatron saphir 640, 4’ünde sorin miniswing model kal›c› kalp pili vard›. Hastalara uygulanacak prosedür aç›kland› ve izinleri al›narak çal›flmaya kat›ld›lar.

Egzersiz testi olarak hastalarda Bruce protokolü uyguland›.

Egzersiz esnas›nda sense kusurlar› önlemek için k›sa AV de- lay (120 ms), maksimal kalp h›z› elde etmek için tracking rate yafla ba¤l› maksimal h›z›n üzerinde ve maksimal atrial sensitivite 0.1 mV olarak yeniden programland›. Histerezis kapal›

tutuldu. Egzersiz boyunca ve egzersiz sonras› dinlenme an›n›n ilk 5 dakikas›nda EKG’ler sürekli kaydedildi. Her bir kay›t taraf›m›zdan ad›m ad›m çok dikkatli incelendi. Programc›lar pulse jeneratörde dikkatli tutularak P dalgalar›n›n telemeter ölçümleri efl zamanl› yap›ld›.

Telemetrik ölçümler Vitatron, medtronic ve sorin miniswing pacemaker temsilcileri taraf›ndan otomatik olarak yap›ld›.

Bafllang›ç olarak T’ye uyan zamanlarda telemetre ile ölçülen de¤erler EKG üzerine kopyaland›. Daha sonra dizi dizi öl- çümler kay›t edildi. Her P dalgas›n›n ampilitude tan›mland›.

BULGULAR

Hasta bilgileri Tablo 1 ve Tablo 2’de sunuldu. Hasta grubumuzun yafl ortalamas› 64.1±14.5 idi. Cinsiyetlere göre da¤›l›mlar› ise 9 (% 45)’u erkek, 11 (% 55)’i kad›n fleklinde idi.

Pacemaker egzersiz öncesi esnas›ndaki P dalga ampli- tüdü ortalama 0.99±0.64 idi. Eksersiz süresi ortalama 4.9±2.5 dakikayd›. Bu da her hasta için standardize süre olan en az 3.66 en çok 6.05 dakikaya uygundu. Ortala- ma maksimal kalp at›m h›z›nda 131±24.8 at›m/dakika süresine ulafl›ld›. Tüm bunlar›n neticesinde, istirahat esnas›nda tek Leadli VDD Pacemaker’da gözlenen güve- nilirlik eksersiz esnas›nda da gözlendi. Gerçekten de,

20 hastan›n 20’sinde istirahat halinde % 99± % 1.18 üzerinde AV senkronizasyonu gözlenirken, egzersiz esnas›nda % 98.3±% 3 hasta da bu senkronizasyon gözlendi.

Tüm hastalar›n % 99±% 1.2’sinden fazlas›nda uygun (düzenli) atrial tracking (at›m) ulafl›ld›¤› zaman dinlenme esnas›nda da ayn› gözlemler yap›ld›. Egzersizin her evresinin ayr›nt›l› analiz edilmesi, bu tip Pacemaker’- lar›n net davran›fllar›n› tan›mlamaya imkan verdi. AV senkronizasyon istirahat esnas›nda % 99.35±% 22 idi.

Tablo 1. Egzersiz esnas›nda P dalga amplitüdü.

‹stirahat amplitüdü Stage I amplitüdü Stage II amplitüdü Stage III amplitüdü Stage IV amplitüdü Dinlenme an›nda amplitüdü

Minimum 0.90 0.890.90 0.900.85 0.95

Maksimum 1.00 1.001.00 1.000.96 1.00

Ort.±SS 0.99±0.02 0.98±0.02 0.98±0.03 0.97±0.04 0.92±0.05 0.99±0.01 Tablo 2. AV senkronizasyon da¤›l›m›.

AVS bafllang›ç S1 AVS S2 AVS S3 AVS S4 AVS AVS dinlenme

1 2 3

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

‹stirahat

Amplitüdü Stage II

Amplitüdü Stage IV Amplitüdü Grafik 1. Egzersiz esnas›nda P dalga amplitüdü da¤›l›m grafi¤i.

AVSBafllang›ç S1AVS S2AVS S3AVS S4AVS AVSDinlenme

0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00

Grafik 2. AV senkronizasyon da¤›l›m› grafi¤i.

238

(3)

sine göre de¤iflikli¤e neden olur.

33.. Ayr›ca; otonomik tonda,

44.. Atrial depolarizasyon sinyal frekans›nda de¤iflikli¤e neden olur.

P dalga amplitüdündeki bu düflme tüm olgularda göz- lenmedi, hatta egzersiz esnas›nda dalgalanmalar ve hatta artma görüldü. Artm›fl intra-bireysel varyasyonlar kaydedildi. Baz› zamanlarda sadece postür de¤iflikli¤i ile görüldü ⁽¹²⁾. Bu tür atrial sensing kay›plar› atrial sensitiviteyi maksimuma ayarlanarak düzeltilebilir ⁽¹³⁾. Langfend ve ark. ve Baute ve ar., P dalga histogram- lar›n›n kullan›m›n›n optimize program için gerekli oldu¤unu ileri sürmekte ve yüksek sensitivite ayarlar›n›

tavsiye etmektedirler. ‹mplantasyon esnas›ndaki atrial sinyallerin ölçümü günlük hayattaki kay›t de¤erlerini tam do¤ru olarak yans›tmamaktad›r. Tek P dalga öl- çümü üzerine dayand›r›lan % 100 güvenlik s›n›rl› programlar yeterli de¤ildir ve olgular›n % 45’inde güve- nilirdir.

Bizim serimizdeki gibi, ço¤u yazarlar, büyük alanl›

QRS komplekslerinden veya miyopotansiyellerde inter- ferans gözlemlenmedi ^(10,14-16). Tahmin edilmeyen atrial sinyalin oluflumu, minimal hassasiyet kayb› ile yük- sek atrial sensitivite programlar›na zorlamad›r. Hiçbir pre veya intra operatif test hastan›n kusursuz A.V resenkronizasyondan fayda görüp görmeyece¤ini tahmin ettirmez. Atrial sensing kayb› tahmin edilemez ve efor esnas›nda devaml› olarak oluflmaz.

Sonuç olarak; çal›flmam›zda egzersiz kademelerinde bafllang›ç de¤erlerine göre P dalga amplitüdü ve AV senkronizasyonunun azalmalar› saptand›. Bu de¤ifl- meler kabul edilebilir de¤erlerde idi ve single lead VDD pacemakerlerin egzersizde güvenilirliklerini gös- teriyordu.

KAYNAKLAR

1. Frohling G, Schwerdt H, Schieffer H, et al: Atrial signal variations and pacemaker malsensing during exercise: A studuy in the time and frequency domain. J Am Coll Cardiol 11:806-813, 1988.

2. Ansani L, Percoco GF, Guardigli G, et al: Longterm reliability of single lead atrial synhronous pacing systems using closely spaced atrial dipoles: Five-year experine. PACE 17:1865-1869, 1994.

3. Gessman L, White M, Ghaly N, et al: U.S. experience with the AddVent VDD ® pacing system. AddVent Phase I Investigators.

PACE 19:1764-1767, 1996.

4. Lau CP, Tai YT, Leung SK, et al: Long-term stability of P wave sensing in single lead VDDR pacing: Clinical versus subclinical atrial undersensing. PACE 17:1849-1853, 1994.

5. Stangl K: Antibradycardia pacemaker therapy: rational choice of

Bu mükemmel performans, egzersizin ilk 1. dakika- s›nda da sebat eder görüldü. ‹lk üç evrede, atrial duyar- l›l›k % 98.3±% 3 oran›nda sebat etti. Dördüncü evre esnas›nda, önemsiz olmas›na ra¤men farkedilir % 92±%

4.96 düflüfl ölçüldü. Fakat iyileflme esnas›nda atrial hassasiyet yaklafl›k % 100’e geri döndü.

Tüm bu sonuçlar tatmin edici görünmesine ra¤men 4.

evre esnas›nda ölçülen genifl standart sapma, baz› olgularda AV senkronizas-yonu optimalden daha düflük, hatta kabul edilemez oldu¤unu gösterdi. ‹yileflme esnas›nda, ortalama amplitüde artt› ve egzersiz öncesi de¤ere yaklaflt›. Homojen olmayan sonuçlar›n nedeni artm›fl inter ve intra kiflisel varyasyonlard›. Sekiz hastada amplitüdde bir düflme gözlendi; 4 hastada yükselme gözlenirken, 8 hastada önemli bir de¤ifliklik gözlenme- di. Söylenmifl olan intra-bireysel varyasyonlar aç›kt›.

TARTIfiMA

Bu çal›flmadaki egzersiz öncesi ölçülen P dalga ampli- tüdleri, hastaneden ç›kar›lmadan önce hastalar üzerine yap›lan di¤er çal›flmalarda karfl›laflt›r›labilir özellikteydi

(4,9,10). Böylece, yaklafl›k % 100 oran›nda egzersiz esnas›nda ölçülen atrial hassasiyet yeterli gözükmekteydi.

Bu sonuçlar di¤erleri taraf›ndan rapor edilen sonuçlara benzer nitelikteydi ^(3,4). Fakat, bu destekleyici rakam- lar, geçici AV senkron kayb›n›n belirsizli¤ini gözle- mektedir. Bu olaylar›n aç›klamas› 2 flekilde yap›lmakta- d›r. Birincisi, pacemaker’lar sense bozuklar›n› alg›laya- bilmek için önceden programland›lar. E¤er oran cevap veya oran yumuflatma fonksiyon program› aç›k b›rak›l- m›fl olsayd› alg›layabilme yetene¤i gözden kaç›r›lm›fl olurdu. Tüm egzersiz boyunca EKG trasesinin sürekli kayd›, sadece her evrenin sonunda yap›lan kayda göre daha düzenlidir. ‹kincisi tüm egzersiz süresi boyunca veriler bir havuzda analiz edilmek yerine senkron AV olaylar›n yüzdesi egzersizin her evresi için ayr› ayr›

hesapland›. Bu ifllemden amaç; AV sekrondaki transient kay›plar›n belirlenmesindeki de¤iflikliklerin optimizasy- onuydu.

Bizde bu çal›flmam›zda di¤er çal›flmalar›n da rapor etti-

¤i P dalga amplitüdündeki azalmalar› tespit ettik. Bu azalmay› izah edecek fizyopatolojik olaylar flöyle s›ra- lanabilir ^(1,2,11):

11.. Venöz dönüfl ve atrial volümdeki art›fl; atrial duvar ve elektrod aras›nda büyük mesafeye neden olur.

22.. Bu art›fl ayr›ca; dalga önü oryantasyonunda lead ak-

R. fiiflik ve ark., Single Lead VDD Kal›c› Kalp Pillerinde Egzersiz Atrial Sensing ve Pacing Güvenilirli¤i

239

(4)

system in relation to hemodynamic and prognostic aspects. Herz 16(3):138-48, 1991.

6. Richards AF, Donaldson RM: Rate responsive pacing. Clin Prog Pacing Electrophysiol 1:12, 1983.

7. Kelman GR: Applied cardiovascular physiology London, Butter- worth p.170, 1987.

8. Frank G, Tyers O, Brownlee RR: Power pulse generators, elec- trodes and longevity progr. Cardiovasc Dis 23:421, 1981.

9. Varriale P, Chyssos BE: Atrial sensing performance of the single- lead VDD pacemaker during exercise. J Am Cardiol 22:1854-1857, 1993.

10. Voigtlander T, Nowak B, Treese N, et al: Atrial sensing by a new VDD pacemaker. Z Kardial 84:459-467, 1995.

11. Hindman MC, Wager GS, Jaro M, et al: The clinical signifi- cance of bundle brach block complication acute mycardial infarktion.

Indications for temporary and percement pacemaker inserttion. Circu- lation 58:689, 1978.

12. Toivonen L, Lommi J: Dependence of atrial sensing function on posture in a single-lead atrial trigered ventricular (VDD) pacemaker.

PACE 19:303-313, 1996.

13. Boutle W, Nijman I: The P wave amplitude during exercise in single-lead VDD pacemaker: Consideration to maintain atrial tracking. In M Santini (ed): Progress in Clinical Pacing. Armonk, NY, Italy, Futura Publishing p:205-212, 1996.

14. Papouchado M, Boreham PA, Ferro A, et al: Successful longterm atrial traching in the Unity single-lead VDD® pacing system. In A Oto (ed): Europace 95, 7th European Sysposium on Cardiac Pac- ing. Bologna, Italy, Monduzzi Editore p.571-575, 1995.

15. Papouuchado M, Crick JC: Evolution of atrial signals from a single lead VDD pacemaker. AddVent European Multicentre Study Group. Pace 19:1772-1776, 1996.

16. Varriale P, Pilla AG, Tekriwal M: Single-lead VDD pacing system. PACE 13:757-766, 1990.

240