G
Ge eb be elliik ktte e A Ak ku utt B Ba att››n na a Y Yo oll A Açça an n B Ba a¤ ¤››m mss››zz
‹‹k kii P Pa atto ollo ojjiin niin n L La ap pa arro ossk ko op piik k O Olla arra ak k B Ba aflfla arr›› iille e Y
Yö ön ne ettiillm me essii:: O Ollg gu u S Su un nu um mu u
Samet TOPUZ Ahmet Cem ‹Y‹BOZKURT, Umut BARBAROS*, O¤uzhan KURU, ‹brahim KALEL‹O⁄LU, Sinan BERKMAN
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, *Genel Cerrahi Anabilim Dal›
Ö Özzeett G
Giirriiflfl:: Gebelikte akut bat›na yol açm›fl iki ba¤›ms›z patolojinin laparoskopi ile baflar›yla yönetildi¤i bir olgu sunuyoruz.
O
Ollgguu:: 24 yafl›nda, G1P0A0, t›bbi özgeçmiflinde özellik olmayan 13 haftal›k gebe klini-
¤imize bir gündür devam eden sa¤ alt kadran a¤r›s› yak›nmas› ile baflvurdu. Fizik mu- ayenede bat›n sa¤ alt kadranda palpasyonla hassasiyet ve rebound bulgusu d›fl›nda özellik saptanmad›. Transvaginal USG ve manyetik rezonans inceleme ile 13 hafta- l›k gebelik, torsiyone paraovaryan kitle ve apendisit tan›s› kondu. Laparoskopik eks- plorasyonda sa¤ over üst komflulu¤unda 4-5 cmlik torsiyone soliter yap› izlendi. Apen- diks dilate görünümdeydi. Paraovarian kitle ekstirpe edildi, appendektomi yap›ld›. Pa- toloji sonucu appendisit ve torsiyone tekoma olarak geldi.
S
Soonnuuçç:: Gebelikte akut bat›na yol açan patolojilerin yönetilmesinde belirli koflullara uyulursa laparoskopi iyi bir yöntemdir
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Gebelik, akut bat›n, laparoskopi
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Dr Samet Topuz
Erzurum Sitesi palandöken sok. Yaz›c› Apt. 14/1 Daire 4, Altunizade ‹stanbul
e-mail: [email protected] Tel: 0532 563 75 97
Girifl
Gebelikte akut bat›n›n tan›s› ve yönetimi kad›n do¤um hekimi için çeflitli zorluklar içe- rebilir. Gebe olmayan kad›nda akut bat›na yol açan tüm sebepler gebe kad›nda da akut ba- t›na yol açabilir. Gebelikte akut bat›n yapan en s›k jinekolojik patoloji over torsiyonu iken gebelik d›fl› sebepler aras›nda 1/1500 insi- dens ile akut appendisit yer al›r (1-3). Ancak literatürde bu ikisinin eflzamanl› birlikteli¤i bildirilmemifltir.
Bu yaz›m›zda laparoskopik olarak baflar›y- la yönetilen 13 haftal›k bir gebelikte akut bat›- na yol açan efl zamanl› torsiyone paraovaryen kitle ve akut appendisit olgusu sunuyoruz.
Olgu
24 yafl›nda G1P0 kad›n hasta ‹stanbul T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Acil Poliklini¤ine bir günden bu yana devam
eden sa¤ alt kadran a¤r›s› yak›nmas› ile bafl- vurdu. Medikal ve cerrahi özgeçmiflinde özel- lik saptanmad›. Sa¤ alt kadranda hassasiyet ve rebound d›fl›nda fiziksel muayenesi normal bulundu. TA 100/70 mmHg, NDS 80, atefl 36.2 Co, Hct %33, lökosit 10.000/mm3 olarak bu- lundu. Transvaginal ultrasonografide fetal kardiyak aktivitesi olan 13 haftal›k tekiz gebe- lik, sa¤ paraovaryan alanda 48x34 mm’lik hi- perekojen solid oluflum saptand›. Ay›r›c› tan›- da torsiyone paraovaryan bir kitle ve dejene- re myom düflünüldü. Yap›lan manyetik rezo- nans incelemesinde erken aflamada akut ap- pendisit ve sa¤ adneksiyel alanda 40x45 mm’lik periferinde hemorajik komponenti olan ve kontrast tutan kitle saptand› (resim 1).
Sa¤ overden belirsiz bir s›n›rla ayr›lmaktayd›.
Her iki parakolik alanda ve pelviste minimal s›v› izlendi. Hastadan acil cerrahi konsültas- yonu istendi. Acil cerrahi konsültasyonunda A
Abbssttrraacctt
Successful management of two different pathologies caused acute abdomen in pregnancy: Case presentation
IInnttrroodduuccttiioonn:: The diagnosis and management of acute abdomen in pregnancy is a chal- lenging situation for an obstetrician. We present a case of 13 weeks of pregnant wo- man, managed with laparoscopy with symptoms of acute abdomen caused by both acute appendicitis and torsioned ovarian thecoma simultenously.
C
Caassee:: A 24-years old G1P0A0 woman who had 13 weeks of pregnancy was admitted with symptoms of right lower quadrant pain. She had signs and physical findings consis- tent with acute abdomen. Transvaginal USG and pelvic MRI revealed singleton 13 weeks pregnancy, torsioned paraovarian mass and acute appendicitis. A dilated appendix and a right torsioned solid paraovarian mass were found during laparoscopic exploration. The torsioned paraovarian mass was extirpated and appendectomy was performed. Patholo- gic examination resulted with appendicitis and torsioned thecoma.
C
Coonncclluussiioonn:: Laparoscopy is a suitable procedure for managing pregnant patients with acute abdomen, in case of obeying certain rules.
K
Keeyy WWoorrddss:: Pregnancy, acute abdomen, laparoscopy
hastan›n bulgular› akut appendisit ile uyumlu bulundu. Mevcut bulgularla laparoskopi kara- r› al›nd›. Aç›k laparoskopi yöntemi kullan›la- rak bat›na girildi. Bat›n içi CO2 bas›nc› 12 mmHg ile s›n›rl› tutuldu. Laparoskopik göz- lemde dilate bir appendiks (resim 2) ve sa¤
over üst polüne yak›n torsiyone 4-5 cmlik so-
lid kitle (resim 3) izlendi. Torsiyone para- ovaryan kitle pedikülüne klip koyulup kesile- rek endobag içinde bat›n d›fl›na al›nd›. Taki- ben laparoskopik apendektomi yap›ld›. Torsi- yone paraovaryan kitlenin frozen incelemesi mezenkimal tümör olarak geldi. Hasta posto- peratif ikinci gününde sorunsuz taburcu oldu ve sorunsuz bir gebelik sürecinden sonra mia- d›nda normal spontan do¤um yapt›. Patolojik inceleme sonucu appendisit ve torsiyone nek- roze fibrotekoma ile uyumlu geldi.
Tart›flma
Gebelikte en s›k akut akut bat›n sebepleri içinde jinekolojik olarak torsiyone over, non- jinekolojik olarak akut appendisit yer al›r. An- cak her iki patolojinin efl zamanl› bir olguda görülmesi literatürde bildirilmemifltir. Bizim olgumuzda birbirinden ba¤›ms›z iki ayr› pa- toloji olan torsiyone paraovaryan kitle ve akut appendisit eflzamanl› görülmüfltür.
Gebelikte özellikle akut bat›na yol açan non-jinekolojik etyolojilerin tan›s›nda çeflitli güçlükler yaflanabilir (4). Akut bat›na yol açan hastal›klarda görülen bulant›, kusma kar›n a¤- fi
fieekkiill 11.. Koronal pelvik manyetik rezonans görüntülemede dilate appendiks (düz ok) ve
torsiyone paraovaryen kitle (k›vr›k ok)
fi
fieekkiill 22.. Laparoskopide diltate apenksin görünümü
fi
fieekkiill 33.. Laparoskopide torsiyone parao- varyen kitle
r›s› bir dereceye kadar gebelerde de görülebi- lir. Lökosit say›s›nda artma (9-10 000/mm3) do¤um an›nda çok daha fazla (40.000/mm3) olmak üzere gebelerde rastlanabilen bir du- rumdur. Gebelikte amilaz seviyeleri yükselir ancak pankretatit ve kollesistitde bu yüksel- me daha belirgindir. Di¤er yandan gebelik boyunca appendisit lokalizayonu yer de¤iflti- rece¤i için apendisitin klasik bulgular›n› gebe- de saptamak mümkün olmayabilir. Appen- diks gebeli¤in üçüncü ay›ndan itibaren yuka- r›ya do¤ru yer de¤ifltirir, alt›nc› ayda iliak ka- natlar hizas›na gelir postpartum 10. günde normal yerine döner (5). Di¤er yandan büyü- yen uterus ile birlikte omentumda yer de¤iflti- rece¤i için omentumun olas› komplikasyonla- r› s›n›rlama yetene¤i azalacakt›r.
Gebelerde akut appendsit insidans› 1/1500 s›kl›kla gebe olmayanlar ile ayn› düzeydedir (6). En s›k görüldü¤ü trimester %40 ile ikinci trimesterdir (7). Gebelikte meydana gelen fiz- yolojik de¤iflikliklerin tan›da yaratt›¤› güçlük- ler nedeniyle %25’lere varan oranda negatif laparatomi yapmak gerekebilir (8). UIltraso- nografide kal›nlaflm›fl komprese olmayan kör uçlu appendiksi görmek tan›ya yard›mc› olur.
Tan›da gecikme enfekte appendiksin perfo- rasyonuna maternal septisemiye ve erken do-
¤uma yol açabilir. Fetal mortalite nonperfore appendisit olgular›nda %1.5 iken, perfore ol- gularda %20-35’lere ç›kabilmektedir (9). Bi- zim olgumuzda söz konusu tan› güçlükleri yaflanmam›fl olup akut bat›n tablosundaki hastan›n eflzamanl› iki ba¤›ms›z patolojisi ol- du¤u preoperatif dönemde do¤ru olarak ta- n›nm›flt›r. Akut bat›n tablosundan hangi pato- lojinin daha çok sorumlu oldu¤unu saptamak bizim olgumuzda mümkün olmam›flt›r.
Gebelikte akut bat›n saptand›¤› zaman se- bebe yönelik müdahale yapmak gerekir. Cer-
rahi müdahale gerekecek ise laparoskopi no- ninvaziv bir yöntem olarak gebelikte kullan›- labilir (10). Ancak gebe hastada laparoskopi yaparken birtak›m kurallara dikkat etmek ge- rekir (11). Büyüyen uterus bat›na girecek tro- kar›n veya veres i¤nesinin hedefi olabilir. Bu komplikasyondan kaç›nmak için aç›k laparos- kopi yöntemi ile bat›na girilmesi önerilmekte- dir. Di¤er yandan büyük uteruslarda göbek üstü alandan bat›na girmek olas› uterus trav- mas› riskini azaltacakt›r. 16 haftadan büyük gebeliklerde laparoskopi yöntemi önerilme- mektedir (12). Gebelikte laparoskopi yap›l- mas›nda endifle edilen di¤er konulardan biri- si de bat›n iç artan CO2 bas›nc›n›n fetusta do- lafl›m› bozup asidoza yol aç›p açmayaca¤›d›r.
Gebelikte laparoskopi ile ilgili en genifl seriler laparoskopik kollesistektomiye ait olanlard›r (13,14). Bu çal›flmalarda gebelikte laparosko- pi yap›lmas›n›n fetusta asidoza yol açmad›¤›
gösterilmifltir. Ancak yine de gebelerde lapa- roskopi yap›l›rken bat›n içi CO2 bas›nc›n›n düflük tutulmas› (12 mmHg) önerilmektedir.
Olgumuzda erken tan› sayesinde laparoskopi baflar›l› ile uygulanm›fl ve kurallara uygun ola- rak aç›k laparoskopi ile bat›na girilip, bat›n içi CO2 bas›nc› 12 mmHg ile s›n›rl› tutulmufl ve tedavi baflar›l› bir flekilde sonuçland›r›lm›fl- t›r. Postoperatif dönemimde sorun yaflamayan hastam›z sorunsuz bir gebelik sürecinden sonra miad›nda normal spontan do¤um yap- m›flt›r.
Gebelerde saptanan kar›n a¤r›lar›n›n ay›r›- c› tan›s›nda patolojik olmayan sebeplerin de bulundu¤unu unutmamak gerekir. Gebelerin
%10-30’u›nda büyüyen uterusun round liga- menti germesiyle oluflan round ligament a¤r›- lar› görülebilir. Kar›n a¤r›s›na yol açan di¤er bir sebep Braxton-Hicks kas›lmalar›d›r. Bu ka- s›lmalar genellikle gebeli¤in ikinci yar›s›nda
görülen düzensiz, progresif olmayan s›kl›¤› ve süresi de¤iflken ve servikal aç›kl›¤a yol aça- mayan kas›lmalard›r.
Klinisyen akut bat›n semptomlar› ile gelen bir hastada olas› tüm etyolojileri düflünmeli- dir. Etyolojilerin aras›nda ço¤unlukla non-ji- nekolojik sebepler yatmakla birlikte bazen ji- nekolojik sebepler hatta çok nadiren her ikisi de yer alabilir. Gebe kad›nda akut bat›n yö- netiminde temel prensipler gebe olmayan ile ayn›d›r. Tan›da yaflanan olas› gecikme hem anne hem de fetüs için morbiditeyi art›raca¤›
için erken tan› ve uygun müdahale esast›r (15,16). Uygun hasta seçimi ve temel prensip- lere uyuldu¤u takdirde gebede akut bat›n yö- netimimde laparoskopi uygun bir cerrahi se- çenektir.
Kaynaklar
1. Saunders P, Milton PJD. Laporatomy during preg- nancy. Assessment of diagnostic accuracy and fetal wastage. Br. Med.J. 1983;3:165-7.
2. Babaknia A, Parsa H, Woodriff JD. Appendicitis du- ring pregnancy. Obstet Gynecol 1977: 50:40-4.
3. Sharp HT. Gastrointestinal surgical conditions du- ring pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1994;37:306.
4. Kennedy A. Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient. Semin Ultrasound CT MR 2000;
21: 64-77.
5. Baer JL, Reis RA, Arens RA. Appendicitis in preg- nancy with changes in position and axis of the nor- mal appendix in pregnancy. JAMA 1932;52:1359–64.
6. Mazze RI, Kallen B. Appendectomy during preg- nancy: a Swedish registry study of 778 cases. Obstet Gynecol 1991;77:835–40.
7. Cunningham FG, McCubbin JH. Appendicitis comp- licating pregnancy. Obstet Gynecol 1975;45:415–20.
8. Horrowitz MD,Gomez GA, Santiesteban R. Acute ap- pendicitis during pregnancy: diagnosis and manage- ment. Arch Surg 1985; 120: 1362-7.
9. Kammerer W. Non-obstetric surgery during preg- nancy. Med Clin North Am 1979;63:1157–64.
10. Guidelines for laparoscopic surgery during preg- nancy [Editorial]. Surg Endosc. 1998;12:189-90.
11. Andreoli M, Serakov M, Meyers P et al. Laparosco- pic surgery during pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc1999; 6: 229-33.
12. Amos JD, Schorr SJ, Norman PF, et al. Laparoscopic surgery during pregnancy. Am J Surg. 1995;171:435-7.
13. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc.
1996;10: 511-5.
14. Junghans T, Bohm B, Grundel K, Schwenk W. Ef- fects of pneumoperitoneum with carbon dioxide, ar- gon, or helium on hemodynamic and respiratory function. Arch Surg. 1997;132:272-8.
15. Schreiber JH. Laparoscopic appendectomy in preg- nancy. Surg Endosc 1990;4: 100 -102
16. Shea JA, Healey MJ, Berlin JA, et al. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecy- stectomy: a meta analysis. Ann Surg 1996;224:609-12.
