Araflt›rma Yaz›s› / Original Article
S
So olliitte err ‹‹n nssü ülliin no om ma ad da a L La ap pa arro ossk ko op piik k D Da alla ak k K Ko orru uy yu uccu u D
Diisstta all P Pa an nk krre ea atte ek ktto om mii:: O Ollg gu u S Su un nu um mu u
Umut BARBAROS, Aziz SÜMER, Mustafa TÜKENMEZ, Gülay KARAMAN, Ahmet D‹NÇÇA⁄
Selçuk MERCAN, Demir BUDAK
Ö Özzeett
Schwannom normal periferik sinir k›l›f›ndan veya Schwann hücrelerinden kaynaklan›r.
Nadir bir antitedir. Burada minimal invaziv teknik kullanarak cerrahi tedavi uygulad›¤›- m›z bir adrenal schwannom olgusu ile ilgili deneyimimizi sunuyoruz.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Schwannom, adrenal bez, laparoskopik tedavi
A Abbssttrraacctt
Laparoscopic excision of an adrenal schwannoma. Case Report
Schwannoma is a benign nerve sheath tumor originating from the normal peripheral nerve. It is rare entity. Herein, we report our experience with the surgical treatment of an adrenal schwannoma case by minimally invasive technique.
K
Keeyy WWoorrddss:: Schwannoma, adrenal gland, laparoscopic treatment
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Umut barbaros
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Ana bilim Dal›
34340, Çapa,‹stanbul Tel: 02125331784
e-mail: umutbarbaros@yahoo.com
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(1) 26
Umut Barbaros ve ark.
Girifl
Schwannom normal periferik sinir k›l›f›n- dan veya Schwann hücrelerinden kaynakla- nan, s›kl›kla soliter, kapsüle ve asemptomatik benin bir tümörüdür. Schwannomlar s›kl›kla kraniyal yada periferik sinirlerde bulunur.
Retroperitoneyal yerleflimi nadirdir (1). Tüm retroperitoneyal kitlelerin ortalama olarak %1 ila %5’ ni oluflturmaktad›rlar(2).
Burada minimal invaziv teknik kullanarak cerrahi tedavi uygulad›¤›m›z bir adrenal schwannom olgusu ile ilgili deneyimimizi su- nuyoruz.
Olgu
Yaklafl›k üç ayd›r kar›n a¤r›s› flikayeti olan 49 yafl›nda bayan hasta; yap›lan kar›n görüntü- leme çal›flmalar›nda sa¤ böbrek üstünde kitle saptanarak klini¤imize adrenal bezden kaynak- lanabilece¤i düflüncesi ile gönderildi. Anemne- zinde primer hipertansiyn nedeniyle ilaç teda- visi ve 15 y›l önce kolelityaz nedeniyle kolesis- tektomi ameliyat› mevcut. Fizik muayenede belirgin bir bulgusu yoktu. Laboratuvar tetkik- lerinde hormonal afl›r› salg›lama ile ilgili her- hangi bir bulguya rastlanmad›. Kar›n ve pelvik bölgenin manyetik rezonans görüntülemesin- de, T1 a¤›rl›kl› kontrastl› koronal kesitlerde sa¤
adrenal bezden kaynaklanan 45x46 mm boyut- lar›nda, sferik, homojen kontrast tutulumu ile birlikte kistik yap›y› düflündüren küçük hipo- tensif ve kontrast tutmayan alanlar saptand›.
Kranial ve lateral olarak karaci¤er ile yak›n komfluluk gösteriyordu (Resim 1).
Önceki kolesistektomi ameliyat›na ba¤l›
olarak tümör ile karaci¤er alt bölümü aras›n- da s›k› yap›fl›kl›k olmas›na ra¤men; adrenal bez ve kitlenin kople eksizyonu dikkatli bir diseksiyon ile, olguya transperitoneyal lapa- roskopik eksizyon uygulanarak ç›kar›labildi.
Transperitoneyal lateral yaklafl›m için olgu sa¤
taraf› yukar›da kalacak flekilde lateral dekübit pozisyonunda yat›r›ld›. Peritoneyal kaviteye ilk girifl aç›k teknik ile sa¤ ön aksiller çizgide kostal kenar›n 2 parmak alt›ndan Hasson ka- nülü kullan›larak gerçeklefltirildi. Pnömoperi- toneum sonras› sa¤ subkostal ve flank(bö¤ür) lokalizasyonunda birbirinden 5 cm aral›kl üç ek trokar yerlefltirildi. Önceki ameliyat›na ba¤l› kar›n içi yap›fl›kl›lar olmas›na ra¤men, sa¤ adrenal ile birlikte kitlenin komple eksiz- yonu dikkatli ve nazik diseksiyon ile herhan- gi bir komplikasyon olmadan tamamland›.
Adrenal ven k›sa ve kal›n olmas› nedeniyle endoskopik vasküler stapler ile kapat›ld› (Re- sim 2). Ameliyat süresi iki saatti. Ç›kar›lan
R
Reessiimm 11.. Sa¤ adrenal bezden kaynaklanan tümöral kitlenin MR görüntüsü.
R
Reessiimm 22.. K›sa ve genifl adrenal venin endoskopik vasküler stapler ile ligasyonu
öncesi görünümü.
spesmen 46x42x35 mm boyutlar›nda ve 44 gramd› (Resim 3). Histopatolojik incelemede;
az stromal matriks ile beraber orta-artm›fl se- lülarite alanlar›nda uzam›fl i¤si hücrelerin olfl- turdu¤u fasiküller (Antoni A ) ve ayn› zaman- da fokal miksoid de¤iflikliklerin efllik etti¤i gevflek stromal› daha az hücre yo¤unlu¤una sahip alanlar (Antoni B) tespit edidi. Biz her- hangi bir ganglion hücresi gözlemlemedik ve diffüz anti S-100 protein immünreaktivitesi ile birlikte düflük proliferasyon indeksinin olma- s› (Ki-67) bizi Schwannom tan›s›na yönlendir- di. Olgu sorunsuz olarak ameliyat sonras›
ikinci gün taburcu edildi.
Tart›flma
Schwannom ilk olarak Verocay taraf›ndan 1908 y›l›nda tan›mlanm›fl ve 1920 y›l›nda An- toni taraf›ndan iki histopatolojik alt tipi oldu-
¤u belirtilmifltir (3). Schwannomlar genellilkle benin karekterde olup sinir k›l›f› ve Schwann hücrelerinden kaynaklan›rlar. S›kl›kla kraniyal sinirler yada üst ekstremite sinirlieri ile iliflki- lidirler(4). Primer olarak adrenal bezden kay- naklanan Schwannoma oldukça nadir bir du- rumdur ve dünya literatüründe sadece bir kaç vaka bildirilmifltir (5-10).
Retroperitoneyal schwannom hastalar›n
baz›lar›nda nonspesifik kar›n ve bel a¤r›lar›na neden olmas›na ra¤men, genellikle asempto- matik bir klini¤e sahiptir. Laboratuvar çal›fl- malar›nda genelde bir özellik saptanmaz. Ret- roperitoneyal kitleleler genellikle ameliyat ön- cesi dönemde kesitsel görüntüleme yöntemle- ri ile saptanmas›na ra¤men; Schwannoma özel belirgin bir radyolojik görüntü olmad›-
¤›ndan dolay› ameliyat öncesi dönemde Schwannom tan›s› koymak zordur(11). Ek olarak baz› retroperitoneyal Schwannomalar heterojenite ve dejenerasyona ba¤l› olarak MRG tetkikinde feokromositoma yada malin tümörü taklit edebililer (4). Bununla birlikte retroperitoneyal kitlenin tan›s› ameliyat sonra- s› dönmede histopatolojik de¤erlendirmeye kadar netleflmez (12). Bu nedenle retroperito- neyal ve adrenal kitlelerin ay›r›c› tan›s›n› yap- mak ve benin ve malin ayr›m› için cerrahi re- zeksiyon gerekir. Adrenal schwannomalar›n çok nadir olmas›ndan dolay› adrenal schwan- nomun gros görüntüsü üzerine tart›flmak ol- dukça zordur. Bunula birlikte bizim olgu- muzda oldu¤u gibi, aderanal schwannom e¤er büyük ve yukar› yerleflimli tümör ise ka- raci¤er parankimi içine gömülü olaca¤›ndan diseksiyonu zorlaflt›rabilir
Sinir k›l›f› tümörlerinin ideal tedavisi tümö- rün komple ç›kar›lmas›d›r(13). Ancak; doku ve organlara yak›nl›k ve bunlar›n feda edilme- si durumunda özellikle yumuflak doku nega- tif cerrahi s›n›r› üzerine tart›flmalar mevcuttur (13). Biz ameliyat öncesi ve s›ras›nda malinite ihtimalini ekarte edemedi¤imizden dolay› kit- le ile birlikte adrenal bezi komple ç›karmay›
tercih ettik.
Minimal invaziv yöntemlerdeki geliflme ile bilikte, merkezlerin ço¤unda benin adrenal kitlesi olan olgularda laparoskopik adrenelek- tomi aç›k tekni¤in yerine geçmektedir ve ter-
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(1) 27
Soliter ‹nsülinomada Laparoskopik Dalak Koruyucu Distal Pankreatektomi: Olgu Sunumu
R
Reessiimm 33.. Ç›kar›lan spesmen: soliter tümör ile birlikte adrenal bez
cih edilen prosedürdür(14). Laparoskopik ve aç›k yöntemi karfl›laflt›ran retrospektik çal›fl- malar mevcuttur. Her ne kadar bu çal›flmalar- da laparoskopik yöntemin ameliyat süresinin uzun oldu¤u belirtilmesine ra¤men; azalm›fl ameliyat sonras› a¤r›, normal diyete daha h›z- l› bafllama, hastanede kal›fl süresinin ve nor- mal aktivitelere dönüfl süresinin k›sa olmas› gi- bi üstünlükleri oldu¤u belirtilmektedir. Ayr›ca komplikasyon oran› ve kan transfüzyon mikta- r›n›n laparoskopik adrenelektomide daha az oldu¤u bildirilmektedir(14). Dünya literatü- ründe bu güne kadar farkl› patolojilere ba¤l›
bir çok lapaorskopik adrenelektomi vakas› bil- dirilmesine ra¤men laparoskopik yolla ç›kar›l- na retroperitoneyal schwannomal› onbir vaka sunulmufltur (4, 15, 16). Bu olgulardan biri
‹nokuchi ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifl- tir. 35 yafl›nda bilateral adrenal kitlesi olan ve malingnensi flüphesi ile laparoskopik adrene- lektomi uygulanan hastan›n histopatolojik in- celemesinde schwannoma tespit edilmiflitir(4).
Ohigashi sa¤ adrenalden kaynaklanan benin schwannom laparoskopik olarak ç›karm›flt›r.
Malin tümörlerin varl›¤›nda abdominal duvara implantasyon olabilece¤inden dolay› aç›k giri- flimi önermektedir(15). Morrison ve ark. 7 cm boyutunda sürrenal kitleyi laparoskopik ola- rak rezeke etmifller ve patoloji sonucu schwannom olarak tespit edilmifltir (16).
Sonuç olarak, nadir olmas›na ra¤men schwannoma adrenal kitlelerin ay›r›c› tan›s›n- da düflünülmelidir. Kesin tan› histopatolojik de¤erlendirme olmadan konulamaz. Bu lez- yonlar›n benin patolojilerine ra¤men cerrahi tedavi yap›lmal›d›r. Minimal invaziv yaklafl›m adrenal kitlelerin ço¤unun ç›kar›lmas›nda gü- venle tercih edilebilir.
Kaynaklar
1. Gubbay AD, Moschilla G, Gary BN, Thompson I.
Retroperitoneal schwannoma: a case series and revi- ew. Aust N Z J Surg 1995;65:197-200.
2. Sameer K, Sharma, Koleski FC, et al. Retroperitone- al schwannoma mimicking an adrenal lesion. World j Urol 2002;20:232-233.
3. Woodruff JM KH, Louis DN, Scheithauer BW.
Schwannoma. Lyon, France: IRAC Press; 2000 4. Inokuchi T, Takiuchi H, Moriwaki Y, et al. Retrope-
ritoneal ancient schwannoma presenting as an adre- nal incidentaloma: CT and MR findings. Mag. Res.
Imag b2006;24:1389-1393.
5. Arena V, De Giorgio F, Drapeau CM, et al. Adrenal schwannoma. Report of two cases. Folia Neuropat- hol 2004;42:177-179.
6. Bedard YC, Horvath E, Kovacs K. Adrenal schwan- noma with apparent uptake of immunoglobulins.
Ultrastruct Pathol 1986;10:505-513.
7. Lau SK, Spagnolo DV, Weiss Lm. Schwannoma of the adrenal gland: report of two cases. Am J Surg Pathol 2006;30:630-634.
8. Gonzalez GA, Perea R, Palacios LS, et al. A benign adrenal schwannoma. Medclin (Barc) 2000;115:518- 519.
9. Igawa T, Hakariya H, Tomonaga M. Primary adrenal schwannoma. Nippon Hinyokika Gakkai Zassbi 1998;89:567-570.
10. Ikemoto I, Yumoto T, Yoshino Y, et al. Schwanno- ma with purely cystic form originating from the ad- renal area: a case report. Hinyokika Kiyo 2002;
48:289-291.
11. Brian KP Goh, Yu-Meng Tan, Yaw-Fui A. Chung, et al. Retroperitoneal schwannoma. Am j Surg 2006;
192:14-18.
12. Weiss SW GJ. Enzinger and Weiss’s soft tissue tu- mors. St Louis, MO:Mosby; 2001.
13. Daneshmand S, Youssef Zadeh D, Chomie K, et al.
Benign retroperitoneal schwannoma: a case series and review of the literature. Urology 2003;62:993-997.
14. Cameron YL. Current surgical therapy. St Louis, Mis- souri: Mosby; 2001.
15. Ohigashi T, Nonaka S, Nakanoma T, et al. Laparos- copic treatment of retroperitoneal benign schwan- noma. Int J Urol 1999;6(2):100-3.
16. Morrison KB, McAuley IW, Kinahan JF. Laparosco- pic resection of a juxta-adrenal schwannoma. Can J Urol. 2004;11(3):2309-11.
Umut Barbaros ve ark.
28 Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2008; 15(1)
