PLASTİK REKONSTRÜKTİF
EDİTÖRE MEKTUP
LETTER TO THE EDITOR
ve ESTETİK CERRAHİ DERGİSİ TÜRKwww.turkplastsurg.org
822014
Geliş Tarihi : 09-07-2013 Kabul Tarihi : 13-01-2014
Cilt 22 / Sayı 2
TEMPORaL MUSCLE CaPILLaRy HEMangIOMa: CaSE REPORT TEMPORaL KaS KaPİLLER HEManjİOMa: OLgU SUnUMU
Sayın Editör;
Hemanjiyomlar sıklıkla deri ve deri altı dokuda oluşan benign vasküler neoplazmalardır. Yaklaşık %1 den azı kas yerleşimlidir. Bunlarında %15 i baş boyun bölgesi yerleşimli olarak karşımıza çıkar.1,2 Baş boyun bölgesinde en sık masseter kası tutulmasının yanında temporal intramusküler hemanjiyom (İMH) çok nadir görülmektedir. Şu anki bilgimize göre literatürde 28 olgu bildirilmiştir. 3-7 Bu olguların çoğu da kavernöz tip hemanjiyom olarak bildirilmiştir.3 Temporal kas kapiller hemanjiyomun sayısı çok daha azdır ve literatürde 3 adet kayıt vardır.8-10
İntramuskuler hemanjiyomların tahminen
%90’ı hayatın ilk 30 yılında görülmektedir. Cinsiyet ayırı- mı göstermezler.1 İntramusküler hemanjiyomlar genel- likle ağrısız ve yavaş büyüme ile karakterize, kas içi kitle olarak karşımıza çıkar. Çok nadir olmaları ve şüpheli pre- zantasyonları sebebi ile olguların çoğuna cerrahi önce- si tanı konamaz.3 Burada sol temporal kas yerleşimli, kapiller hemanjiyom ve cerrahi tedavisi yapılan olguyu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Otuz bir yaşında erkek hasta, sol temporal böl- gede deri altında belirgin kitle şikayeti ile polikliniğimi- ze başvurdu. Hikayesinden yaklaşık 6 yıldır var olduğu, yavaş bir hızla büyüdüğü ve herhangi bir ağrı şikayeti oluşturmadığı öğrenildi. Kozmetik olarak rahatsız oldu- ğu için alınması talebinde bulundu (Şekil 1). Daha önce bu bölgede bir travma ve cerrahi girişim olmamış. Fizik muayenesi; yaklaşık 5x6 cm, hafif sert, zemine fikse, hemen zigomatik ark yukarısında yerleşimli, ağrısız yu- varlak, deri altı kitle olarak değerlendirildi. Boyunda ele gelen lenfadenopati saptanmadı. Devamında yapılan magnetik rezonans (MR) görüntülemede, zigomatik ar- kın hemen altından başlayıp temporal bölgeye uzanan,
5 cm çaplı oval temporal kas kitlesi olarak izlendi (Şekil 2). Tümör T1 ağılıklı sekansta izointens sinyal, T2 ağırlıklı sekansta yüksek sinyalde idi. Bu bulgular hemanjiyomu işaret etmekteydi. Cerrahi eksizyon temporal bölge saç- lı deri içi vertikal insizyon ile yapıldı. Mikroskobik olarak çizgili kası infiltre edip atrofiye uğratan, sırt sırta vermiş, bir kısmın lümeni kapalı kapiller yapılardan oluşan, yer yer nodüler patern gösteren lezyon izlendi (Şekil 3a).
Arada daha geniş lümenli, vasküler yapılar da mevcut- tu. İmmunhistokimyasal çalışmada vasküler yapılarda Faktör 8 ve CD34 ile yaygın kuvvetli boyanma saptandı (Şekil 3b). Nihai tanı kapiller intramusküler hemanjiyom
*Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, ADANA
**Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA
***Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, ADANA
*Harun Çöloğlu, *Burak Özkan, **Ahmet Çağrı Uysal, ***Nazım Emrah Koçer, **Hüseyin Borman
Şekil 1. Sol temporal fossa bölgesi üzerine denk gelen, belir- gin kozmetik deformite yaratan deri altı kitlenin önden görü- nümü
83
www.turkplastsurg.org
Turk Plast Surg 2014;22(2) Temporal kasta hemanjiyom
olarak konuldu. Postoperatif baskılı pansuman ile takip edilen hastada problem olmadı. Operasyondan 1 yıl sonraki takiplerinde herhangi bir lokal rekürrens görül- medi (Şekil 4).
Tartışma
İMH’lar çok nadir görülür ve bunları sadece
%15 i baş boyunda görülür. Bu bölgede en sık etkilenen masseter kasıdır (%36), bunu trapezius (%24) ve sternok- leidomastoid kas takip eder. Temporal kas tutulumu ise oldukça nadirdir ki, literatürdeki sayı 30’u geçmemekte- dir. 3-10 Bunlarında çoğu kavernöz tiptedir, kapiller tip sadece 3 adet bildirilmiştir.8-10 IMH, 1843 yılında Liston tarafından tarif edilmiş ve 1972 yılında Allen ve Enzinger tarafından damar çaplarına göre sınıflandırılmıştır.11,12 Kapiller, kavernöz ve mikst tip olarak üç tipi vardır. Sıra- sıyla, %26,%68 ve %6 oranlarında görülür.3 İMH’lar sık- lıkla 2 ve 3. dekatta oluşur fakat kapiller Hemanjiyomlar daha küçük yaşlarda ve başlıca gövde ve üst ekstremite de görülmektedir. Kavernöz tip ise başlıca alt ekstremi- teyi tercih etmektedir.
Bu lezyonların etiyolojisinde hormonal deği- şiklikler ve travma en çok suçlanan faktörlerdir. Bunlar embriyonik vasküler dokunun proliferasyonuna katkıda bulunan en önemli nedenler olarak sıralansa da, me- kanizması tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Bunun yanında hayatın ilk yıllarında daha fazla görülmesi kon- jenital teoriyi desteklemektedir.
Şekil 1. T2 ağırlıklı aksiyel kesit MR incelemede, sol temporal kas da hiperintens 4 cm çaplı oval kitlenin görünümü
Şekil 3a. Mikroskobik fotoğraf çizgili kas liflerini infiltre eden ve atrofiye uğratan, fibröz zemin içerinde gömülü, çoğunun lümeni kapalı kapiller yapıları göstermektedir (Hematoksilen- Eozin, X40)
Şekil 4. Ameliyat sonrası 6. ayda hastanın görünümü
Şekil 3b. İmmunhistokimyasal çalışmada Faktör 8 kapiller ya- pılarda yaygın kuvvetli boyanma izlendi ( F8 x40).
84
www.turkplastsurg.org
84TÜRK PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ DERGİSİ - 2014 Cilt 22 / Sayı 2
Dr. Harun ÇÖLOĞLU
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, ADANA E-posta: cologlu@gmail.comom
İMH’lar genellikle yavaş büyüyen, immobil, üzerindeki deride vasküler değişiklik göstermeyen kit- lelerdir. Ayırıcı tanıda; Nörofibromlar, lipomlar, dermo- id kist, genişlemiş lenf nodu, yumuşak doku sarkomu, myozitis ossifikans ve temporal arteritis gibi oluşumlar akılda tutulmalıdır.3 Hemanjiyomlar, Bilgisayarlı tomog- rafi (BT), MR ve arteriyografi ile diğer yumuşak doku tü- mörlerinden kolayca ayırt edilir. BT, tümörün şekli, öl- çüsü ve anatomik ilişkilerini tanılamada faydalıdır fakat tümörün vasküler yapısının tanımlanmasında MR önce- liklidir. T1 ağırlıklı görüntülemede Hemanjiyomlar kasa göre izointens veya hipointenstir. T2 ağırlıklı görüntüle- mede lezyonlar normal kas ve fibröz septaların arasın- da endotel çevrili kan dolu kanallardan oluşan alan hi- perintens görülür. Yine trombus , fibrozis, hemosiderin birikimi ve/veya kalsifikasyonlar, hemanjiyom tanısını güçlendir. Eğer preoperatif veya tedavi amaçlı emboli- zasyon düşünülüyorsa arteriyografi majör besleyici da- marları saptamada faydalıdır. Temporal kasın İMH’ların çoğu kavernöz tip olarak raporlanmıştır, çok az sayıda kapiller tip bildirilmiştir. Genellikle normal kas dokusu marjininden yapılan cerrahi eksizyon, lokal rekürrens riskini azaltır ve doğru histolojik değerlendirmeye izin verir.3 Ancak her hastada cerrahi yapmak gerekmez.
Cerrahi tedavi endikasyonları; hastanın yaşı, tümörün büyüklüğü ve bölgesi, invazyon derinliği, büyüme hızı, inatçı ağrı, kozmetik deformite ve malignite şüphesi olarak sayılabilir.3 Özellikle kapiller İMH’larda yüksek lokal rekürrens riski mevcuttur. Bundan dolayı klinik ve radyolojik olarak en az iki yıl sıkı takip önerilmektedir.
Lokal rekürrens riski başlıca inkomplet rezeksiyonla iliş- kilidir. Patolojik subtiplerinin lokal rekürrens oranları;
Mikst %28, Kapiller %20 ve Kavernöz %9’dur.3
Hemanjiyomlar benign vasküler tümörlerdir ve nadiren temporal kasta görülür. hastanın öyküsü ve radyolojik tetkikler kesin tanı için yeterli değildir. Malig- nitenin dışlanması için genellikle cerrahi eksizyon ge- reklidir. Lokal nüks oranlarının yüksek olması sebebi ile hastanın bu konuda bilgilendirilmesi önemlidir. Korti- kosteroid, radyoterapi, ve sklerozan ajanların kullanımı tanımlanmıştır. Bu alternatif tedaviler cerrahi eksizyonla kombine edilebilmektedir. Lokal rekürrens kanıtlarının erken dönemde saptanması ve tedavi edilmesi için kli- nik ve radyolojik olarak dikkatli ve uzun takip süresinin önemi büyüktür.
REfEREnCES
Odabasi AO, Metin KK, Mutlu C, Basak S, Erpek G. Intramuscular 1.
hemangioma of the masseter muscle. Eur Arch Otorhinolaryn- gol 1999;256:366-9.
Shpitzer T, Noyek AM, Witterick I, Kassel T, Ichise M, Gullane P, 2.
et al. Noncutaneous cavernous hemangiomas of the head and neck. Am J Otolaryngol 1997;18:367-74.
Bucci T, De Giulio F, Romano A, Insabato L, Califano L. Cavernous 3.
haemangioma of the temporalis muscle: case report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2008;28(2):83-6.
Gadhia K, Bunyan R, Chan CH. Multiple radio-opacities in an OPG:
4.
a case report of cavernous haemangioma of temporalis muscle with multiple phleboliths. Dent Update. 2011;38(10):711-3.
Kao YC, Lin MI. Intramuscular hemangioma of the temporalis 5.
muscle with incidental finding of bilateral symmetric calcifi- cation of the basal ganglia: a case report. Pediatr Neonatol.
2010;51(5):296-9.
Calişaneller T, Ozdemir O, Yildirim E, Kiyici H, Altinörs N. Cavern- 6.
ous hemangioma of temporalis muscle: report of a case and re- view of the literature. Turk Neurosurg. 2007;17(1):33-6.
Uraloğlu M, Uysal AC, Sensöz O, Ortak T, Unlü RE. Intramuscular 7.
hemangioma of the temporalis muscle. J Craniofac Surg. 2006 Jul;17(4):745-7.
Sharma BS, Chari PS, Joshi K, Rajvanshi A. Hemangioma of the 8.
temporalis muscle. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991;100(1):76-8.
Sharma RR, Netalkar AS, Pawar SJ, Musa MM, Lad SD. Congenital 9.
and late-onset primary haemangiomas of the temporalis mus- cle: case report. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001;39(1):52-4.
Benateau H, Labbé D, Kaluzinski E, Théron J, Mandard JC, Com- 10.
père JF. Intramuscular capillary-venous angioma extending into the infratemporal fossa. Apropos of a case. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1997;98(4):258-62.
Liston R. Case of erectile tumour in the popliteal space: removal.
11.
Med Chir Trans 1843;26:120-32.
Allen PW, Enzinger FM. Hemangioma of skeletal muscle. An 12.
analysis of 89 cases. Cancer 1972;29:8-22.
