Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu

(1)

Canan KARAMAN EYÜBOĞLU¹, Oya İTİL¹, Aşkın GÜLŞEN¹, Aydanur KARGI², Arif ÇIMRIN¹

1Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir.

ÖZET

Diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu

Diş teknisyenlerinde silikozis ve ekstrensek allerjik alveolit gibi solunumsal problemler gelişebileceği 1939’lu yıllardan beri bilinmektedir. Diş teknisyenlerinde karmaşık içerikli maddelerin neden olduğu interstisyel akciğer hastalığı, diş teknisyeni pnömokonyozu olarak özel bir grupta incelenir. Otuz altı yaşında, hiç sigara öyküsü bulunmayan olgunun ağır nefes darlı- ğı şikayeti mevcuttu. Yirmi iki yıl diş atölyesinde döküm ve kumlama işi yapan olguda beş yıl öncesine kadar solunumsal yakınma öyküsü bulunmamaktaydı. Bu tarihten itibaren çeşitli sağlık kuruluşlarında akciğer patolojisi açısından tetkik edi- len ve yatarak tedavi gören olgu, solunum sıkıntısının artması üzerine kliniğimize başvurdu. Yapılan incelemeler sonucu, akciğerde pnömokonyoz ile uyumlu olabilecek yaygın parankimal infiltrasyonlar ve kronik tip 1 solunum yetmezliği sap- tandı. Öz geçmişinde bu duruma yol açabilecek mesleki maruziyet dışında, herhangi bir sigara içme veya hastalık öyküsü bulunmadığından olgunun diş teknisyeni pnömokonyozu olduğu kabul edildi. Diş teknisyeni pnömokonyozu patogenezin- de, kullanılan karmaşık içeriğe sahip maddelere (metal tozları, silika, alçı, mum ve reçineler, likit uçucular, metil metakrilat) maruziyet ve bunların akciğer parankimine olan etkileri rol oynamaktadır. Metil metakrilat ile ilişkili ekstrensek allerjik al- veolit bildirilmiştir. Mesleksel akciğer hastalığı gelişimi için iş yerindeki çoklu maruziyet en önemli faktördür. İş yerlerindeki yetersiz havalandırma koşulları ve korunma önlemlerindeki eksiklikler eklendiğinde risk daha da artmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Diş teknisyeni, pnömokonyoz, metal tozları.

SUMMARY

Dental technician’s pneumoconiosis; a case report

Canan KARAMAN EYÜBOĞLU¹, Oya İTİL¹, Aşkın GÜLŞEN¹, Aydanur KARGI², Arif ÇIMRIN¹

1Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey,

2 Department of Pathology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University, İzmir, Turkey.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Canan KARAMAN EYÜBOĞLU, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İnciraltı 35340 İZMİR - TURKEY

e-mail: drcanankaraman@yahoo.com

(2)

İş yeri ortamı sağlığa zararlı maddelere maruzi- yetin temel kaynaklarından biridir. Çalışan sağlı- ğı kavramının henüz yeterince gelişmediği ülke- lerde bu maruziyet daha yoğun ve kontrolsüz olarak devam etmektedir. Bu da, hekimlerin meslekten kaynaklanan sağlık sorunlarıyla git- tikçe artan sıklıkta karşılaşmalarına neden ol- maktadır. Diğer bir deyişle, çalışanın sağlığı kav- ramının oluşmadığı ülkelerde hekim, kötü koşul- larda çalışan bireylerin sağlığının korunmasında doğrudan sorumluluk sahibidir. Bu gerçeklerin ışığında, bu tip hastalıklarla daha sık karşılaş- maları kesin olan hekimlerin konuyla ilgili bilgi ve deneyimlerini arttırmaları çağın bir gereğidir.

Ancak önceki bir çalışmada gösterildiği gibi ül- kemizde hekimlerin meslek hastalığına ilgisi ol- dukça azdır (1).

Diş teknisyenlerinde pnömokonyoz gelişebilece- ği 1939’lu yıllardan beri bilinmektedir (2). Gü- nümüzde diş teknisyenleri, uyguladıkları işlem- ler gereği, oldukça karmaşık içeriğe sahip bir toz karışımına maruz kalmaktadır, kullanılan bu maddelerin yol açtığı interstisyel akciğer hasta- lığı da “diş teknisyeni pnömokonyozu” olarak adlandırılmıştır.

Diş teknisyenlerinde mesleğe bağlı sağlık sorun- larının önlenmesinde metal tozları ve organik toz maruziyetini en aza indirecek kişisel önlemlerin uygulanması ve etkin havalandırma koşullarının sağlanması önemlidir. Ancak diş laboratuvarla- rındaki kötü havalandırma koşulları genel olarak bilinen bir sorundur (3).

Ülkemizde diş laboratuvarları küçük işletmeler şeklinde çalışmalarını sürdürmekte ve diş teknisyenleri arasında pnömokonyoz gelişimi bilinmektedir (4). Bu makalede, ülkemizde pnömo- konyoz riski en yüksek iş kollarından olan diş teknisyenliği konusunun önemini vurgulamak amacıyla diş teknisyeni pnömokonyozu tanısı konulan olgu sunulmuştur.

OLGU SUNUMU

Otuz altı yaşında, erkek. Halsizlik, nefes darlığı, terleme ve çarpıntı şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Öz ve soy geçmişi özellik göstermi- yordu. Hiç sigara ve alkol kullanmadığı öğrenil- di. Herhangi bir allerji veya otoimmün hastalık öyküsü tanımlamadı.

Bir yıl öncesine kadar toplam 22 yıl, yeterli ha- valandırma sistemleri bulunmayan diş protez atölyelerinde döküm ve kumlama işi yaptığı öğ- renildi. Beş yıldan bu yana nefes darlığı şikaye- tinin olduğu, bu nedenle çeşitli sağlık kuruluşla- rında yatarak tedavi gördüğü öğrenildi. Nefes darlığı şikayetinin artması üzerine kliniğimize tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı.

Fizik muayenede periferik siyanoz, yardımcı solunum kası kullanımı ve takipnenin yanı sıra, bilateral solunum seslerinin şiddetinde azalma ve bilateral akciğer orta ve üst zonlarında ekspira- tuar ronküsler dışında patoloji saptanmadı. Di- ğer sistem muayenesi olağan bulundu.

Hb: 15.8 g/dL, Htc: %46, BK: 17.000 μL, Plt:

356.000 μL, Nöt: %58, Len: %37, Sed: 44 mm/saat, CRP: 4.03 mg/L olarak saptandı.

Since 1939, it has been known that, silicosis and extrinsic allergic alveolitis can be seen among dental technicians. The in- terstitial disease caused by the exposure to complex substances used by dental technicians is classified as a special group called dental technician’s pneumoconiosis. A 36-year-old man, who has no smoking history, presented with severe dysp- nea. He had worked in different dental laboratories for 22 years, but he did not have respiratory symptoms until five years ago. After that date, he had hospitalized and had been examined for respiratory pathologies for many times. He had came to our clinic, because of the progression of his dyspnea. Diffuse pulmonary parenchymal infiltrates which can be related with pneumoconiosis and chronical type 1 respiratory defficiency had been diagnosed as the result of the examinations. While he has no history of smoking or any other risk factors or diseases in his medical history, the case was accepted as dental tech- nician’s pneumoconiosis. The factors related with the pathogenesis of dental technician’s pneumoconiosis are; the complex compound of the substances (metal dusts, silica, plaster, wax and recins, chemical liquids, methyl metacrilate) used in this sector and their effects on the lung parenchyma. Extrinsic allergic alveolitis related with methyl methacrylate has been re- ported. The most important factor to acquire an occupational lung disease is a complex occupational exposure. The insuffi- cient workplace airing and the lack of preventive measures added on this exposure, the risks become much more greater.

Key Words: Dental technician, pneumoconiosis, metalic dust.

(3)

Oda havası solurken alınan arteryel kan gazı analizinde pH: 7.39, PaO₂: 36 mmHg, PaCO₂: 38 mmHg, HCO₃: 23 mmol/L, SaO₂: %54 idi. 3 L/dakika nazal oksijen tedavisi ile pH: 7.42, Pa- O₂: 81.1 mmHg, PaCO₂: 39.2 mmHg, HCO₃: 25.6 mmol/L, SaO₂: %96.1 olarak görüldü.

Olgunun antikardiyolipin antikorları, ANCA, ANA, ENA paneli (SSA, SSB, SM, SCL-70, Jo- 1) ve anti-Ds DNA değerleri negatif olarak sap- tandı.

Solunum fonksiyon testinde; FVC: 1.81 (%43), FEV₁: 1.16 (%32), FEV₁/FVC: %64, PEF: 4.15 (%47), FEF_25-75: 0.61 (%14) olarak saptandı.

PA akciğer grafisinde alt zonlar dışında bilateral, tüm akciğer alanlarında periferik olma eğilimi gösteren yaygın yarı homojen gölgelenmeler, her iki akciğer parankiminde yaygın konsolidas- yon alanları ve amfizematöz değişiklikler vardı (Resim 1).

Olgunun pulmoner emboli klinik şüphesi nedeniyle çekilen toraks bilgisayarlı tomografi anji- yografisinde; emboli ile uyumlu olabilecek do- lum defekti saptanmadı. Akciğer parankiminde, özellikle üst loblarda kitlesel form kazanan bilateral yaygın fibrozis alanları ve fibrotik alanlar içinde yer yer milimetrik kalsifikasyon alanları

izlendi. Bilateral hiler kalsifikasyonlar saptandı.

Ayrıca, pulmoner arter genişlemiş görünümdey- di. Her iki akciğer parankiminde yaygın buzlu cam alanları; bilateral yaygın, yer yer büllöz tarzda amfizem alanları saptandı (Resim 2,3).

Kardiyak ve pulmoner durumun ileri değerlen- dirmesi amacıyla yapılan ekokardiyografik inceleme hastanın ileri derecedeki nefes darlığı ve teknik koşullar nedeniyle suboptimaldi. Ancak ölçülebildiği kadarıyla EF %58 idi. Hafif mitral yetmezliği saptandı. Belirgin sağ yüklenme bul- guları, sağ ventrikül dilatasyonu ve hepatik ven- lerde dilatasyon izlendi. Ancak pulmoner arter basıncı net ölçülemedi.

Yapılan bronkoskopide endobronşiyal lezyon iz- lenmedi. Bronş lavaj aside dirençli basil (ARB) negatifti, bronş lavaj kültüründe üreme saptan- madı. Bronş lavaj sıvısının sitolojik incelemesinde alveoler makrofajlar, bronş epitel hücreleri ve

Resim 1. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan PA akciğer grafisi görüntüsü.

Resim 2. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan toraks bilgisayarlı tomografi görüntüsü.

Resim 3. Olgunun başvuru anında çekilmiş olan toraks bilgisayarlı tomografi görüntüsü.

(4)

seyrek skuamöz epitel hücreleri saptandı. İleri derecedeki nefes darlığı ve işlem sırasında desa- türasyon gelişmesi sebebiyle olguya bronkoal- veoler lavaj (BAL) ve transbronşiyal akciğer biyopsisi gibi ileri tanısal işlemler uygulanamadı.

Olgunun transtorasik biyopsi materyalinin histopatolojik incelemesinde, alveol septalarını ge- nişleten mononükleer hücre ve köpüklü histiyo- sit infiltrasyonu izlendi ve bu bulgu ekstrensek allerjik alveolit lehine değerlendirildi. Ancak, biyopsi materyalinin yetersiz boyutta olması sebebiyle ayrıntılı patolojik değerlendirme yapılama- dı (Resim 4).

Yapılan tetkikler sonucunda, olgunun yeni çeki- len PA akciğer grafisi bulguları ile eski grafi bul- gularının benzer olduğu görüldü. Akciğer grafile- rinin tarihsel sıralamasıyla, olgunun akciğer lez- yonlarının radyolojik progresyonu açıkça görül- dü (Resim 5-7). Olgunun eski grafilerindeki bul- guların benzer olması, iş öyküsünde yoğun metal tozu, silika ve uçucu kimyasal madde maruziyeti olması, solunumsal şikayetlerinin maruziyet süresi ve yoğunluğuyla progrese olması ve

Resim 4. Olgunun transtorasik akciğer biyopsisinin patolojik inceleme fotoğrafı.

Resim 5. Olgunun 2001 yılında çekilmiş olan PA akciğer grafisi görüntüsü.

(5)

histopatolojik bulguları nedeniyle olguda, diş teknisyeni pnömokonyozu ve buna sekonder ge- lişen kronik tip 1 solunum yetmezliği düşünüldü.

Alt solunum yolu infeksiyonunun ampirik tedavisi amacıyla intravenöz ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. Mevcut solunumsal yakınmala- rını ve arteryel kan gazı tetkikinde saptanan hi- poksisini azaltmak amacıyla 3 L/dakika nazal oksijen tedavisi ve bronkodilatör tedavi başlan- dı. İzlemde genel durumu düzeldi.

Arteryel kan gazı tetkiklerinde hipokseminin devam ettiğinin görülmesi üzerine olgu, evde sü- rekli oksijen tedavisi önerisi ile taburcu edildi.

TARTIŞMA

İlk diş teknisyeni pnömokonyozu olgusu 1939 yılında yayınlanmıştır (2). O günden bu yana yapılan araştırmalar sonucu diş teknisyeni pnö- mokonyozunun günümüzdeki en sık nedeninin, çoğunluğu krom-kobalt-molibden alaşımından oluşan inorganik toz maruziyeti olduğu saptandı (3-5). Sektörde alaşımın değişik tertipleri kulla- nılmakla birlikte en sık kullanılan form; %60-66 kobalt, %25-32 krom, %4-6 molibden ve daha az miktarlarda silikon türevleri ve manganez gibi diğer metalleri içeren formdur (6). Kartaloğlu ve arkadaşlarının bildirdikleri olgunun kuru akci- ğer dokusunun mineral analizinde başta silika olmak üzere birçok mineralin varlığının gösteril- mesi, diş teknisyenlerinde ortaya çıkan parankimal patolojinin oluşumunda değişik minerallerin rolü olduğunu desteklemektedir (4). Diş teknis- yenlerinin maruz kaldıkları tozların kompleks bi- leşimi nedeniyle, neden-sonuç ilişkilendirmesi yapmak oldukça zordur. Ancak önceki araştır- malarda, küçük miktarlarda metal içeren ala- şımların da bu tür akciğer değişikliklerine sebep olduğu ortaya konulduğundan, diş teknisyeni pnömokonyozunun oluşum mekanizmasında metallerin rolü daha kolay anlaşılabilir (2,4-7).

Kobalt-krom-molibden tarafından oluşturulan fibrozisin fizyopatolojisi henüz bilinmemektedir, ancak kobaltın lenfositleri uyararak fibrozise neden olduğu düşünülmektedir (4,7). Diğer yan- dan, makrofaj stimülasyonuyla açığa çıkan me- diatörler de fibrozise neden olabilir. Bu nedenle kobalt, ağır metal pnömokonyozundaki hasar- dan sorumlu tutulan primer ajandır (5).

Metil metakrilatın ekstrensek allerjik alveolit oluşturduğu bildirilmiştir (8). Bu veriyle uyumlu olarak olgumuzda da patolojik olarak ekstrensek allerjik alveolit ile uyumlu bulgular saptan- mıştır. Yan etkileri nedeniyle günümüzde çoğun- lukla nikel, berilyum ve asbest kullanımı terk edilmiştir (2). Ayrıca, diş teknisyenleri arasında kronik bronşit, akciğer karsinomu ve astım pre- valansı da artmış olarak saptanmıştır (4,9).

Diş teknisyeni pnömokonyozu olgularında sigara alışkanlığına da oldukça sık rastlandığından literatürdeki olgulardaki patolojik değişikliklerin ne kadarından metal maruziyetinin sorumlu ol- duğunu anlamak oldukça zordur. Oysa, olgumuz yaşamının hiçbir döneminde tütün ve tütün ürünleri kullanmadığından ve öz ve soy geçmi- şinde interstisyel akciğer hastalığına yatkınlık oluşturacak bir özellik bulunmadığından; mevcut patolojik bulguların mesleki maruziyetle iliş- kisinden rahatça bahsedilebilir.

Yayınlanan olguların çoğunda görülmüştür ki, olguların prognozları maruziyet süresi ve maruziyet yoğunluğuyla doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle, bu olgularda iyi prognoz erken evrede ta- nı konulmasına bağlıdır (3,9). Olgumuz, solunumsal şikayetlerinin yaklaşık beş yıl önce baş- lamasına rağmen aynı çalışma koşullarında ça- lışmaya devam etmiştir. Başvurduğu sağlık ku- ruluşlarında defalarca tetkik ve tedavi edilmiş ol- masına rağmen tıbbi öyküsünde herhangi bir meslek hastalığı tanısına rastlanmamış ve olgu bu açıdan takip edilmemiştir.

Öykü ve radyolojinin (özellikle kronolojik olarak incelendiğinde) meslek hastalığına yönlendir- mesi, akciğer biyopsisi örneğinin ekstrensek allerjik alveolitte beklenen iyi oluşmamış granülo- matöz yangısal değişikliğe ait özellik gösterme- si; literatürde, diş teknisyeni pnömokonyozunda, birçok mineralin ve metil metakrilatın yol açtığı karmaşık etki mekanizmasıyla parankimal yapı- da bozulma ve ekstrensek allerjik alveolite benzer yangısal değişiklikler gözlenebileceği bilgisi nedeniyle olgu ön planda diş teknisyeni pnömo- konyozu olarak değerlendirilmiştir.

Olgunun çalışma koşullarının kötü olması ve ya- kınmaları başladıktan sonra bile hiçbir koruyucu önlem almaksızın çalışmayı sürdürmesi dikkat

(6)

çekicidir. Bu durum ülkemizdeki küçük ölçekli işletmelerde kontrolsüz çalışma koşullarının diş laboratuvarlarında da sürdüğünü göstermektedir (10). Diğer önemli bir husus olgunun meslekten kaynaklanan sorununa karşın yasal olarak meslek hastalığı tanısı alamamış olması ve sağlık sorununun tazmin edilmemiş olmasıdır. Bu da ülkemizde değerlendirilmesi gereken diğer önemli bir noktadır.

Sonuç olarak, ülkemizde diş laboratuvarlarının iş sağlığı ve güvenliği yönünden süratle değerlen- dirilerek gerekli değişikliklerin yapılmasının uy- gun olduğunu düşünmekteyiz.

Korunmadaki temel esas olan, diş laboratuvar- larında kullanılan materyalin çalışanlarla tüm te- masının önlenebileceği bir çalışma ortamının sağlanabilmesi hedeflenmelidir (3).

Olgu, meslek öyküsü alınmadığında ve var olan klinik ve radyolojik bulgulara bu gözle ba- kılmadığında ne denli bir tanısal gecikmeye yol açılacağını göstermesi bakımından önemlidir.

Böyle bir durumda, kişide, geri dönüşümsüz ve özgün bir tedavisi olmayan pnömokonyoz ve solunum yetmezliği tablosu gelişebilmektedir.

Önlenebilir nedenlerle bu tip ciddi ve meslekle ilişkili sağlık sorunları gelişmesi, iş gücü kaybı ve tanı-tedavi nedeniyle getirdiği maliyet açı- sından önemli bir ekonomik sorun ve her yö- nüyle, toplumun her kesimini ilgilendiren sos- yal bir yaradır. Bu nedenle, bir olgu üzerinden ülkemizde var olan durum, biraz olsun vurgu- lanmaya çalışılmıştır.

KAYNAKLAR

1. Cimrin AH, Sevinc C, Kundak I, et al. Attitudes of medi- cal faculty physicians about taking occupational his- tory. Med Educ 1999; 33: 466-7.

2. Selden A, Sahle W, Johansson L, Sorenson S, Persson B.

Three cases of dental technician’s pneumoconiosis rela- ted to cobalt-chromium-molybdenum dust exposure.

Chest 1996; 109: 837-42.

3. Frodarakis M, Voloudaki A, Bouros D, et al. Pneumoconi- osis among cretan dental technicians. Respiration 1999;

66: 338-42.

4. Kartaloglu Z, Ilvan A, Aydilek R, et al. Dental technici- an’s pneumoconiosis: Mineralogical analysis of two ca- ses. Yonsei Medical Journal 2003; 44: 169-73.

5. Sherson D, Maltbaek N, Heydorn K. A dental technician with pulmonary fibrosis: A case of chromium-cobalt al- loy pneumoconiosis? Eur Respir J 1990; 3: 1227-9.

6. Selden AI, Persson B, Bornberger-Dankvardt SI, et al. Ex- posure to cobalt-chromium dust and lung disorders in dental technicians. Thorax 1995; 50: 769-72.

7. Demendts M, Ceuppens JL. Respiratory diseases from hard metal or cobalt exposure. Chest 1989; 95: 2-3.

8. Scherpereel A, Tillie-Leblond I, Pommier de Santi P, Ton- nel AB. Exposure to methyl methacrylate and hypersen- sitivity pneumonitis in dental technicians. Allergy 2004;

59: 890-2.

9. Choudat D, Triem S, Weill B, et al. Respiratory symp- toms, lung function, and pneumoconiosis among self employed dental technicians. Br J Ind Med 1993; 50:

443-9 (medline_abstract).

10. Sevinc C, Cimrin AH, Manisali M, et al. Sandblasting un- der uncontrolled and primitive conditions in Turkey. J Occup Health 2003; 45: 66-9.