G‹R‹fi
Daha önceleri fatal olan birçok hastal›¤›n 20’inci yüzy›lda tedavi edilebilmesi, 65 yafl ve üzeri kiflilerin say›s›n› oldukça art›rm›flt›r. 2000 y›l›nda bu yafl grubunun içinde olanlar›n say›s› 600 milyondu. Bu say›n›n 2020 y›l›nda 1 milyar› bulaca¤›
öngörülmektedir.1,2 Yafll› bireylerin ço¤u ba¤›ms›z, zinde, kendi evlerinde rahatça yaflad›¤› halde, bir grup yafll› gerek kronik hastal›klar› gerek bak›m ihtiyaçlar› nedeniyle huzurevlerinde yaflamaktad›r.
Sanayileflmeyle birlikte genifl aileler çekirdek ailelere dönüflmüfl ve daha önceleri genifl ailenin güvencesi alt›nda olan yafll›lar giderek yaln›zlaflmaya ve toplum içinde bir sorun oluflturmaya bafllam›flt›r.3,4 Oysaki yafll›lar›n pek az› toplumdan kopuk yaflar.
Ço¤unlu¤u çocuklar›yla ve torunlar›yla birlikte ve aile atmosferi içinde yaflamay› ister. Fakat baz›lar› çeflitli sebeplerle huzurevi ve gündüz bak›m evlerinde kalabilir. Ülkemizde yak›nlar› yan›nda yaflayanlar›n huzurevlerinde yaflayanlara göre karamsarl›klar›n›n
daha az ve üretkenliklerinin daha fazla oldu¤u bildirilmifltir.5,6 Yafll›larda kognitif durumdaki de¤ifliklikler normal yafllanman›n kabul edilen hatta beklenen sonucu olarak düflünülmektedir.7,8 Oysaki fiahin ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, yafl ve e¤itimden ba¤›ms›z olarak Türkiye’de yaflayan yafll›lar, “bunama” kelimesini yafll›l›k için normal sayarlarken demans semptomlar›n› normal görmemifllerdir.9
Yafll›larda kognitif bozulma birçok faktöre ba¤l›
geliflebilir. Genetik faktörler, a¤›r fiziksel hastal›klar ya da psikiyatrik hastal›klar›n varl›¤› ve sosyal deste¤in yetersizli¤i gibi faktörlerin yafll›n›n kognitif fonksiyonlar› üzerine etkisi son 10 y›l içinde tart›fl›lmaya bafllanm›flt›r.10-15 Huzurevi sakinlerinin bak›m›n›n iyilefltirilmesi için sistematik bir yaklafl›ma ihtiyaç varken konuyla ilgili literatür dünya genelinde nadirdir.16 Ülkemizde huzurevlerinde kalan yafll›lar›n kognitif fonksiyonlar› hakk›nda bilgi k›s›tl›d›r.17 Dahas› bu yafll›larda sosyal deste¤in kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi bilinmemektedir. Bu nedenle kognitif durumlar›n belirlenmesi ve bu kognitif bozuklu¤un hangi faktörler taraf›ndan etkilendi¤inin bilinmesi önem tafl›maktad›r.
Bu çal›flman›n amac›; ülkemizde fiziki-sosyal hizmetlerin yeterlili¤i aç›s›ndan farkl› iki ayr›
huzurevinde yaflayan yafll›larda aile, arkadafl ve di¤erlerinin (doktor, hemflire, sosyal hizmet uzman›
vb.) sosyal deste¤inin bireylerin kognitif fonksiyonlar› üzerine etkisini araflt›rmakt›r.
GEREÇ ve YÖNTEM
Araflt›rma Sosyal Hizmetlere ba¤l› iki ayr›
huzurevinde Kas›m 2004-Kas›m 2007 tarihleri aras›nda sürdürülmüfltür. Araflt›rma kesitsel bir araflt›rma olup birinci kent merkezi huzurevinden 87 kifli (Grup I), ikinci kent merkezi huzurevinden 49 kifli (Grup II) ile görüflülmüfltür. Çal›flma s›ras›nda birinci kent merkezi huzurevinde 110 yafll›, ikinci kent merkezi huzurevinde 61 yafll› yaflamakta idi. A¤›r duyma problemi olanlar, testleri cevaplayamayacak kadar a¤›r fiziksel hastal›¤› olanlar, çal›flma öncesi
demans ve depresyon tan›s› alm›fl olanlar ve görüflmeyi kabul etmeyen kifliler çal›flma d›fl›nda b›rak›lm›flt›r. Grup I’de bulunan yafll›lar en az 3 en fazla 8 kiflilik odalarda kal›yordu. Ortak kullan›lan erkeklere ait 4, kad›nlara ait 4 tuvalet, 2 banyo mevcuttu. Grup II’deki yafll›lar iki kiflilik standart odalarda kal›yordu. Odalar›n içinde tuvalet ve banyo bulunuyordu. Grup I’deki yafll›lar›n kald›¤›
huzurevinde 1 televizyon ve dinlenme salonu mevcuttu. Grup II’deki yafll›lar›n kald›¤› huzurevinde 2 dinlenme ve televizyon salonu ve 1 u¤rafl› ve hobi odas› mevcuttu. Grup I’deki yafll›lar›n kald›¤›
huzurevinde haftan›n 3 günü hizmet veren 1 pratisyen doktor, 21 hemflire, 17 hasta bak›c› vard›.
Grup II’deki yafll›lar›n kald›¤› huzurevinde tüm gün çal›flmal› 1 pratisyen doktor, 1 psikolog, 1 sosyal hizmet uzman›, 12 hemflire, 10 hasta bak›c› vard›.
Çal›flmaya kat›lan yafll›lara Standardize Mini Mental Test (MMT), Yafll›larda Depresyon Ölçe¤i (YDÖ) ve Sosyal deste¤i test etmek amac›yla çok boyutlu alg›lanan Sosyal Destek Ölçe¤i uygulanm›flt›r.
Veri Toplama Araçlar›
Standardize Mini Mental Test (MMT): Kognitif yetileri en k›sa ve en güvenilir flekilde de¤erlendirmek üzere haz›rlanm›fl test yönelim, kay›t belle¤i, dikkat ve hesap yapma, hat›rlatma ve lisan ile ilgili bölümler içermektedir. Al›nabilecek en yüksek puan 30 olarak hesaplanm›flt›r. Hafif ve orta düzey demans için kesme puan› 23/24 olarak bulunmufltur.18- 20
Yafll›larda Depresyon Ölçe¤i (YDÖ): Toplam 30 maddeden oluflan ölçekte, evet ya da hay›r yan›t›
vermesi istenir. Ölçe¤in Türkçe için duyarl›l›k ve özgünlük makalesinde kesme puan› 13/14’tür.21
Çok Boyutlu Alg›lanan Sosyal Destek Ölçe¤i (Gözden geçilmifl formu): 12 maddeden oluflan bir ölçektir. Her biri 4 maddeden oluflan deste¤in kayna¤›na iliflkin 3 grubu içerir. Bunlar; aile, arkadafl ve di¤er insanlard›r. Her madde 7-aral›kl› bir ölçek kullan›larak derecelendirilmifltir. Bu çal›flmada, her alt ölçekteki dört maddenin puanlar›n›n toplanmas›
ile alt ölçek puan› elde edilmifltir. Elde edilen puan›n yüksek olmas› alg›lanan sosyal deste¤in yüksek oldu¤unu ifade etmektedir.22
Verilerin ‹statistiksel Analizi
Araflt›rma verilerinin analizi bilgisayar ortam›nda SPSS 11.0 istatistik paket program kullan›larak yap›lm›flt›r. Çal›flma gruplar› yeterli say›da ve de¤iflkenlerin da¤›l›m› normal olarak bulunmufltur.
Bu nedenlerle verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda parametrik testler kullan›lm›flt›r. Verilerin analizinde sürekli de¤iflkenlerin karfl›laflt›r›lmas›nda Student-t, kategorik analizlerin karfl›laflt›r›lmas›nda ki-kare testi uygulanm›flt›r. Verilerin do¤rusal analizi Pearson korelasyon analizi ile araflt›r›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya Sosyal Hizmetlere ba¤l› iki ayr›
huzurevinde (Grup I ve Grup II) yaflayan 136 kifli kat›lm›flt›r. Grup I’de 87 (46 erkek, 41 kad›n) yafll›, Grup II’de 49 (25 erkek, 24 kad›n) yafll›
bulunmaktad›r. Grup I’deki kiflilerin yafl ortalamas›
72.7±3.55, Grup II’deki kiflilerin yafl ortalamas›
71.3±2.89 olarak bulunmufltur. Gruplar›n yafl ortalamalar›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›flt›r (p>.05). Grup I ve Grup II huzurevlerinde yaflayan kiflilerin cinsiyet, e¤itim, sosyal güvence, medeni durum ve kronik fiziksel hastal›k aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de bulunmaktad›r. E¤itim düzeyi ve sosyal güvence aç›s›ndan gruplar aras› fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur (p<.05, p<.05). Grup I’de 5.2 kifliye 1 hemflire, Grup II’de 5.08 kifliye 1 hemflire düflmektedir. Grup I’de 6.5 kifliye 1 hasta bak›c›, Grup II’de 6.1 kifliye 1 hasta bak›c› bulunmaktad›r.
Fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (p>.05).
Grup I’deki yafll›lar›n›n MMT ortalamas› 23.8±2.01, Grup II huzurevi yafll›lar›n›n ortalamas›
26.1±1.83’tür. Fark istatistiksel olarak anlaml›
bulunmufltur (t=-4.94, p<.001). Grup I huzurevi yafll›lar›n›n depresyon ölçe¤i sonucu 13.3±5.87, Grup II huzurevi yafll›lar›n›n sonucu 8.4±5.21 olarak
tespit edilmifltir. Gruplar aras› fark istatistiksel anlaml›
olarak bulunmufltur (t=3.78, p<.001). Grup I huzurevindeki yafll›lar›n aile deste¤i skoru 9.8±5.54, Grup II huzurevi yafll›lar›n›n sonucu 11.9±6.16, arkadafl deste¤i s›ras›yla 7.9±4.21, 17.8±6.42 ve di¤erleri deste¤i (doktor, hemflire sosyal dan›flman vb.) s›ras›yla 11.5±4.58 ve 20±4.48 olarak bulunmufltur.
Gruplar›n aile deste¤i aç›s›ndan fark saptanmam›flt›r (t=-1.46, p=14). Ancak gruplar aras› arkadafl ve di¤erlerinin (doktor, sa¤l›k personeli, sosyal dan›flman gibi) deste¤i aç›s›ndan Grup II huzurevinde olanlar daha yüksek skorlara sahip olup istatistiksel olarak farklar anlaml› olarak tespit edilmifltir (t=-7.89, p<.001, t=-8.05, p<.001) (Tablo 2).
Arkadafl deste¤i ile MMT aras› iliflki pozitiftir (0.655, p<.001). Di¤erlerinin deste¤i ile MMT aras›nda pozitif korelasyon bulunmufltur (0.506, p<.001).
Depresyon skoru ile MMT aras›nda ise negatif korelasyon mevcuttur (-0.518, p<.001).
TARTIfiMA
Çal›flmalarda, yafll› kiflilerin kognitif fonksiyonlar›n›n genetik, dejeneratif hastal›klar d›fl›nda birçok faktörden etkilendi¤i gösterilmifltir.23,24 Örne¤in yafl kognitif kay›plar için en önemli risk faktörlerinden
biridir. Yafl artt›kça kognitif kay›plarda art›fl gösterilmifltir.25Yafll›larda kognitif kay›plarda sadece yafl ya da yukar›da say›lan faktörlerin de¤il bunun yan›nda sosyoekonomik statü, e¤itim ve sosyal deste¤in önemli olabilece¤i düflünülmesine ra¤men bu durum ile ilgili literatürde az say›da yay›n bulunmaktad›r.10,11,26,27 Bu çal›flmada sosyal deste¤in (çok boyutlu) kognitif fonksiyonlar üzerine etkisini araflt›rd›k. Çal›flmam›z fizik ve personel flartlar›
birbirinden farkl› iki huzurevinde yap›lm›flt›r. Grup II’de bulunan yafll›lar huzurevi, fizik flartlar› ve di¤er deste¤i (doktor, hemflire, sosyal dan›flman vb.) veren say›s› aç›s›ndan daha olumlu flartlara sahipti.
Çal›flmam›zda di¤er deste¤ini Grup II yafll›lar›n›n daha iyi ald›¤› belirlenmifltir. Her ne kadar iki huzurevinde hasta bafl›na düflen hemflire ve hasta bak›c› oran› farks›z olsa da Grup II’deki yafll›lar›n düzenli pratisyen doktorunun olmas›, sürekli olarak 1 psikolog ve 1 sosyal hizmet uzman›na sahip olmalar› nedeniyle daha nitelikli destek görmekteydiler. Çal›flmam›zda kognitif kay›p ile di¤er deste¤i aras›nda yak›n iliflki saptanm›flt›r.
Yafll› kiflilerin fiziksel ve ruhsal bozukluklar›n›
tan›yabilme, sa¤l›k ve sosyal hizmetlerden ne kadar destek alabildiklerinin anlafl›labilmesi için huzurevleri hakk›nda yeterli bilgiye sahip olmak gereklili¤i
Tablo 1. Grup I ve Grup II huzurevlerinde yaflayan kiflilerin sosyodemografik verileri
Cins
Kad›n 41 47.1 24 48.9 >.05
Erkek 46 52.9 25 51.1
E¤itim
Okur-yazar de¤il 47 54 16 33
‹lk ve ortaokul 27 32 30 60.2 <.05
Lise ve üstü 13 14 33 6.8
Sosyal güvence
Ba¤kur, SSK*, ES** 66 75.8 42 85.7
Yeflil Kart 21 24.2 7 14.3 <.05
Medeni durum
Evli 12 13.7 6 12.2
Bekâr/dul 75 86.3 43 87.8 >.05
Kronik fiziksel hastal›k
Var 61 68.5 39 79.5
Yok 16 31.5 10 20.5 >.05
Gruplar›n karfl›laflt›rma analizlerinde ki-kare testi kullan›lm›flt›r.
*Sosyal Sigortalar Kurumu, **Emekli Sand›¤›
n
Grup I (n=87) Grup II (n=49) p
% n %
vurgulanmaktad›r.2 Geliflmifl ülkelerde huzurevinde yaflayan yafll›lar›n rutin de¤erlendirilmeleri sonucunda fizik ve ruhsal hastal›klar›na daha h›zl›, etkin müdahale edilmesinde sosyal destek yetersizli¤i ortaya ç›kar›lmaktad›r.16Oysaki ülkemizde huzurevlerinde yafll›lar genelde zor flartlarda ve yeterli t›bbi ve sosyal destek almadan yaflamlar›n›
sürdürmektedir. Yafll›larda sosyal deste¤in kognitif fonksiyonlar üzerindeki etkinli¤i az say›da çal›flmada gösterilmifltir.28,12Bostwana’da yap›lan bir prospektif çal›flmada sosyal destek azl›¤› ile kognitif kötüleflme ve beklenenden erken ölümlerin iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.12 Yafll› kifliler ile yap›lm›fl 5 y›l süren bir prospektif çal›flmada ise düflük sosyal deste¤in kognitif bozulmada bir risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir.28
Yafll›larda kifliler aras› iliflkilerde arkadafl deste¤inin önemi ve bunun kognisyon üzerine etkisi iki uzunlamas›na çal›flmada de¤erlendirilmifltir.26,27 Sosyal iletiflimi irdeleyen 12 y›ll›k prospektif bir araflt›rmada kognitif kötüleflme ile sosyal iliflki azl›¤›
aras›nda pozitif iliflki bulunmufltur.27 Bizim çal›flmam›zda Grup II huzurevinde yaflayan yafll›lar›n fizik flartlar›n›n daha rahat ve konforlu olmas›, ayn›
odada sadece iki kifli kalmas›n›n yak›n arkadafl iliflkilerini pekifltirdi¤i söylenebilir. Yafll›lar için ko¤ufl tarz›ndaki odalarda sorunlar ç›kabilmekte ve akran iliflkileri bozulabilmektedir. Çal›flmam›zda Grup II huzurevindeki yafll›lar›n Grup I huzurevine göre arkadafl deste¤inin daha iyi oldu¤u saptanm›flt›r.
Arkadafl deste¤i ile kognitif fonksiyonlar aras›nda yak›n bir iliflki bulunmufltur. Bu sonuç daha önce yap›lm›fl yay›nlarla oldukça uyumludur.26,27
Çal›flmam›zda her iki grubun depresyon ölçe¤i skorlar› ortalamas› depresyon tan›s› almak için eflik
alt›nda kalm›flt›r. Ancak iki grup aras›nda fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Literatürde yafll›larda depresyonun kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi bilinmektedir.29Bizim çal›flmam›zda depresyon skoru yükseldikçe MMT skorunda düflme saptanm›flt›r. Ancak YDÖ’nün kognitif fonksiyonlar›
bozuk kifliler için geçerlili¤i ve güvenilirli¤i s›n›rl›d›r.17 Bu durum çal›flmam›z›n k›s›tl›l›¤› olsa da temel amac›m›z›n depresyon ile kognitif kay›p aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmak olmad›¤› hat›rlat›lmal›d›r.
Bizim sonuçlar›m›z huzurevlerinde yaflayan yafll›larda sosyal destek ile kognitif fonksiyonlar aras›nda yak›n bir iliflki oldu¤unu göstermifltir. Ancak bu çal›flma iki ayr› huzurevinde yaflayan az say›da yafll› ile yap›lm›fl olup, kognitif fonksiyonlar ile sosyal destek aras›ndaki iliflkinin daha iyi yorumlanabilmesi için Türkiye’nin birçok huzurevini kapsayan genifl serilerde yap›lacak olan çal›flmalara gereksinim vard›r.
KAYNAKLAR
1. Arslan fi, Gökçe Kutsal Y. Geriatride yaflam kalitesinin de¤erlendirilmesi. Geriatri Dergisi 1999;4:34-38.
2. Katzman R, Rowe JW. Principles of Geriatric Neurology: F. A. Davis Company; London distributors: Williams & Wilkins Ltd., Philadelphia, 1992.
3. E¤ri M, Günefl G, Genç M, Pehlivan E. (1997). Yeflilyurt ilçesinde yafll›lar›n sa¤l›k ve sosyal sorunlar›. Turgut Özal T›p Dergisi, 4;4:18-23.
4. Alvin I, Goldfarb E. Minor maladjustments of the aged. In: Ariete S American Handbook of Psychiatry. Basic Book Pres N.Y, 1976; 836- 860.
5. Demircio¤lu N. Malatya kent merkezinde üç farkl› sosyoekonomik düzeydeki mahallelerde 65 yafl üzeri kad›nlar›n günlük yaflam aktiviteleri, sosyal, psikolojik fonksiyonlar› ve yaflamdan memnuniyet durumlar›. Yüksek Lisans Tezi. Malatya, 2000;6-22.
6. Dirican R, Bilgel N. Yafll›larda sa¤l›k sorunlar›. Halk Sa¤l›¤› (2. Bask›).
Uluda¤ Üniversitesi Bas›mevi, Bursa, 1993;453-460.
7. Boughey JGF, Graff-Radford NR. Alzheimer’s disease; Neurology and Clinical Neuroscience (Anthony H.V. Schapira,eds) Philadelphia, Mosby, Elsevier. 2007;846-859.
Tablo 2. Gruplar›n nöropsikometrik parametrelerinin karfl›laflt›r›lmas›
YDÖ 13,3±5,8 8,4±5,2 3.78 <.001
MMT 23,8±2 26,1±1,8 -4.94 <.001
Aile Deste¤i 9,8±5,5 11,9±6,1 -1.46 0.148
Arkadafl Deste¤i 7,9±4,2 17,8±6,4 -7.89 <.001
Di¤erleri Deste¤i 11,5±4,6 20±4,5 -8.05 <.001
Gruplar›n karfl›laflt›rma analizinde student-t testi kullan›lm›flt›r.
Testler Grup I
n: 87
Grup II n: 49
t p
8. Victoroff J. Central nervous system changes with normal aging.
Comprehensive of Textbook of Psychiatry (8th edition). Lippincott Williams&Williams, Philadelphia 2004;3021-3027.
9. fiahin HA, Gürvit IH, Emre M, Hanagasi HA, Bilgiç B, Harmanc› H. The attitude of elderly lay people towards the symptoms of dementia. Int Psychogeriatr 2006;18:251-258.
10. Winefield HR, Winefield AH, Tiggemann M ve ark. (1992). Social support and psychological well-being in young adults. J Pers Assess 1992;58:198-210.
11. Uchino BN, Cacippo JT, Kiecolt-Glasser JK. (1996). The relationship social support and physiological processes. A review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychol Bull 1996;119:488-531.
12. Clausen T, Wilson AO, Molebatsi RM, Holmboe-Ottesen G.
Diminished mental- and physical function and lack of social support are associated with shorter survival in community dwelling older persons of Bostwana. BMC Public Health 2007;7:144.
13. Badgio PC, Worden BL.Cognitive functioning and aging in women. J Women Aging 2007; 19:13-30.
14. Jacelon CS. Theoretical perspectives of perceived control in older adults: a selective review of the literature. J Adv Nurs 2007;59:1-10.
15. Guo Z, Fratiglioni L Winblad B. Ark. Blood pressure and performance on the Mini Mental State Examinations in the very old. Cross- sectional and longitudinal data from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol 1997;145:1106-1113.
16. Carlson WL, Snowden M. Improving treatmentment for depression in the nursing home population: integrating the model of the depression care manager. Harv Res Psychiatry 2007;15:128-132.
17. Maral I, Aslan S, ‹lhan MN, Y›ld›r›m A, Candansayar S, Bumin MA.
Depresyon yayg›nl›¤› ve risk etmenleri: Huzurevlerinde ve evde yaflayan yafll›larda karfl›laflt›rmal› bir çal›flma. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12:251-259.
18. Storey E, Kinsella G. Principles of neuropsychometric assessment;
Neurology and Clinical Neuroscience (Anthony H.V. Schapira,eds) Philadelphia, Mosby, Elsevier. 2007;22-30.
19. Karaman Y. Alzheimer Hastal›¤› ve di¤er demanslar.1. Bask›, Kayseri.
2002;365.
20. Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaflar R, Engin F. Standardize Mini Mental Testin Türk toplumunda hafif demans tan›s›nda geçerlili¤i güvenirli¤i.
Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13:273-281.
21. Sa¤duyu A. (1997). Yafll›lar için Depresyon Ölçe¤i: Güvenilirlik ve geçerlilik çal›flmas›. Türk Psikiyatri Dergisi, 8:3-8.
22. Eker D, Arkar H, Yald›z H. Çok boyutlu alg›lanan sosyal destek ölçe¤inin gözden geçirilmifl formunun faktör yap›s›, geçerlik, güvenirli¤i. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12:17-25.
23. Butterworth RF, Krill JK, Harper CG. Thiamine dependent enzyme changes in the brain alcoholism. Alcoholism Clin Exp Res 1993;17:1084-1088.
24. Vannesta J, Augistin P, Davies GA ve ark. Normal pressure hydrocephalus. Arch Neurol 1992;49:366-370.
25. Graham JE, Rockwood K, Beattie EL.Prevalence and sevirity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997;349:1793-1796.
26. Zunzunegui MV, Alvarado BE, Del Ser T, Otero A. Social networks, social integration, and social engagement determine cognitive decline in community-dwelling Spanish older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2003;58:93-100.
27. Holtzman RE, Rebok GW, Saczynski JS, Kouzis AC, Wilcox Doyle K, Eaton WW. Social network characteristics and cognition in middle- aged and older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2004;59:278- 84
28. Kim SK, Kang PS, Hwang TY, Sakong J, Lee KS. Change of cognitive function and associated factors among the rural elderly: a 5-year follow-up study. J Prev Med Pub Health 2007;40:162-8.
29. Snowden M, Sato K, Roy-Byrne P. Assessment and treatment of nursing home residents with depression or behavioral symptoms associated with dementia; review of the literature. JAGS 2003;51:1305-1317.
