TC.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Prof. Dr. Fehmi Akçiçek
BRAF VE CDKN2A MUTANT İNSAN A375 MELANOM
HÜCRE HATTINDA
VEMURAFENİB VE PALBOSİKLİB KOMBİNASYONUNUN
SİTOTOKSİSİTE VE APOPTOZİS ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Ayşenur ARSLAN
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ş. Burçak KARACA
TC.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Prof. Dr. Fehmi Akçiçek
BRAF VE CDKN2A MUTANT İNSAN A375 MELANOM
HÜCRE HATTINDA
VEMURAFENİB VE PALBOSİKLİB KOMBİNASYONUNUN
SİTOTOKSİSİTE VE APOPTOZİS ÜZERİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ Dr. Ayşenur ARSLAN
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ş. Burçak KARACA
I İÇİNDEKİLER
ŞEKİL, TABLO ve GRAFİK LİSTESİ ……….III KISALTMALAR LİSTESİ ……….V TEŞEKKÜR ………..IIV ÖZET ………1 ABSTRACT ………..2 1. GİRİŞ VE AMAÇ ………...3 2. GENEL BİLGİLER ………...5 2.1. Melanom ……….…………..5 2.1.1. Epidemiyoloji ………..5 2.1.2. Risk faktörleri ………..5 2.1.3. Tarama ve tanı ………...6 2.1.4. Patoloji ve genetik ……….8 2.1.4.1. Histopatoloji ………8 2.1.4.2. Genetik ………9 2.1.5. Evreleme ve prognoz ………..12 2.1.5.1. Evreleme ………..12 2.1.5.2. Prognostik faktörler ………..13 2.1.6. Tedavi ………16 2.1.6.1. Cerrahi tedavi ………...16
2.1.6.2. Sentinel lenf nodu biyopsisi ve lenf nodu cerrahisi ………17
2.1.6.3. Adjuvan sistemik terapi ………..17
2.1.6.4. İleri evre melanom tedavisi ………...18
2.1.6.4.1. Kemoterapi ve radyoterapi ………...18
2.1.6.4.2. İmmunoterapi ………...19
2.1.6.4.3. Hedefe yönelik tedaviler – Vemurafenib ………20
2.1.7. İzlem, takip ve korunma ……….22
2.2. CDK4/6 ve inhibitörleri ………..22
2.2.1. Siklin D-CDK4/6-INK-Rb yolağı ……….23
2.2.2. Kanser tedavisinde CDK4/6 yolağının rolü ………..23
2.2.3. Siklin D-CDK4/6-INK-Rb sinyal yolağının meknizması ……….24
2.2.4. Kanserde CDK4/6 inhibisyonu - Palbosiklib ………...25
2.3. Melanom ve Palbosiklib ……….…………...27
3. GEREÇ VE YÖNTEM ………..29
II
3.2. Hücrelerin sayımı ……….……….29
3.3. Vemurafenib ve Palbosiklib’in temini ve solüsyonlarının hazırlanması ……29
3.4. Hücre canlılığının belirlenmesi ………30
3.5. Apoptozis belirteçlerinden histon-DNA fragmantasyonunun belirlenmesi ..30
3.6. Kaspaz 3/7 enzim aktivitesinin analizi ………...31
3.7. İstatistiksel analiz ………..31
4. BULGULAR ………...33
4.1. A375 hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib’in zamana ve doza bağımlı antitümöral etkilerinin gösterilmesi ve IC50 (%50 inhibitör konsantrasyon)’ni saptanması ..………..………….………….33
4.2. Vemurafenib ve Palbosiklib kombinasyonunun A375 hücre hattında zamana ve doza bağımlı anti-tümoral etkisinin gösterilmesi ………..………...36
4.3. Vemurafenib ve Palbosiklib’in A375 hücre hattında sinerjistik etki gösteren kombinasyonlarında apoptotik etkilerinin gösterilmesi ……….38
5. TARTIŞMA VE SONUÇ ………...41
6. KAYNAKÇA ………...………...………45
III ŞEKİL, TABLO ve GRAFİKLER
Şekil 1. MAPK ve PI3K/AKT sinyal iletim yolakları
Şekil 2. Siklin D-CDK4/6-INK-Rb yolağı. (B) CDK 4/6 inhibisyonu ile Rb fosforillenemez ve E2F transkripsiyon faktörünün aktivitesi engellenir
Şekil 3. Palbosiklib moleküler yapısı
Tablo 1. Melanom subtiplerinin histopatolojik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 2. Melanomda TNM evrelemesi (AJCC 2009)
Tablo 3. Melanomda anatomik evreleme (AJCC 2009)
Tablo 4. Vemurafenib’in A375 hücre hattında doza ve zamana bağımlı sitotoksisite (%) oranları
Tablo 5. Palbosiklib’in A375 hücre hattında doza ve zamana bağımlı sitotoksisite (%) oranları
Tablo 6. A375 hücre hattının Vemurafenib ve Palbosiklib ile değişen kombinasyon ve konsantrasyonlarda 24 ve 48 saat muamele edilmesi sonrası hücre canlılıkları
Tablo 7. Palbosiklib (P) ve Vemurafenib (V)’in sinerjistik etki saptanan konsantrasyonları ve kombinasyon indeksi (Cl) değerleri
Tablo 8. A375 hücre hattına Vemurafenib ve Palbosiklib’in tek başına ve değişen sinerjistik kombinasyonlarında uygulanmasının 48. saatindeki apoptotik etkileri
Grafik 1. A375 hücre hattında Vemurafenib’in 24. ve 48. saatlerdeki değişen konsantrasyonlarda canlılık oranları ve kontrol grubuyla karşılaştırması Grafik 2. A375 hücre hattında Palbosiklib’in 24. ve 48. saatlerdeki değişen konsantrasyonlarda canlılık oranları ve kontrol grubuyla karşılaştırması
Grafik 3. A375 hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib’in 48. saatlerdeki değişen konsantrasyonlar ve kombinasyonlarda canlılık oranları ve kontrol grubuyla karşılaştırılması Grafik 4. A375 hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib’in 48. saatlerdeki değişen konsantrasyonlar ve kombinasyonlarda canlılık oranları ve kontrol grubuyla karşılaştırılması
IV Grafik 5. A375 hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib’in 48. saatlerdeki değişen
konsantrasyonlar ve kombinasyonlardaki DNA fragmantasyon oranlarının tedavi edilmemiş hücre grubu ile karşılaştırılması
Grafik 6. A375 hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib’in 48. saatlerdeki değişen konsantrasyonlar ve kombinasyonlardaki kaspaz 3/7 enzim aktivitesindeki artışların kontrol grubu ile karşılaştırılması
V KISALTMALAR
AJCC: American Joint Committee on Cancer ATCC: American Type Culture Collection BCNU: Bis-chloroethylnitrosourea (Carmustine)
CDK 4/6: Cyclin-dependent kinase 4/6; Siklin-bağımlı kinaz 4/6
CDKN2A: Cyclin-dependent kynase inhibitör 2A; Siklin bağımlı kinaz inhibitörü 2A
CTLA-4: Cytotoxic T-lymphocyte-associated protein-4; Sitotoksik T lenfosit ilişkili protein-4 CI: Combination Index; Kombinasyon indeksi
DMEM/F12: Dulbecco's Modified Eagle Medium/F12 DMSO: Dimethyl sulfoxide
DTIC: Dekarbazin
EDTA: Ethylenediaminetetraacetic acid
EIF4E: Eukaryotic translation initiation factor 4E: Ökaryotik translasyon ilerletici faktör 4E ER: Estrogen receptor; Östrojen reseptörü
ERK: Extracellular signal-regulated kinase FDA: Food and Drug Administration
FGF: Fibroblast growth factor; Fibroblast büyüme faktörü
HER2: Human epidermal growth factor receptor 2; İnsan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2
IC50: Half maximal inhibitory concentration IFN-α: Interferon-α
IL-2: Interlökin-2 IL-8: Interlökin-8
JAK/STAT: Janus kinase and Signal Transducer and Activator of Transcription LDH: Laktat dehidrogenaz
MAPK: Mitogen-activated protein kinases MEK: Mitogen-activated protein kinase kinase MSH: Melanosit stimülan hormon
m-TOR: Mechanistic target of rapamycin
PD-1: Programmed cell death-1 receptor; Programlanmış hücre ölüm reseptörü-1 PDGF: Platelet-derived growth factor; Platelet ilişkili büyüme faktörü
VI Peg IFN-α: Pegylated IFN-α
PFS: Progression free survival; Progresyonsuz sağkalım PI3K: Phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase POD: Anti-DNA peroxidase
PTEN: Phosphatase and tensin homolog Rb: Retinoblastoma
RT-PCR: Reverse transcription polymerase chain reaction – Revers Transkriptaz Polimeraz Zincir Reaksiyonu
SLNB: Sentinel lenf nodu biyopsisi UV A/B: Ultraviolet A/B – Ultraviyole A/B
VEGF: Vascular endothelial growth factor; Vasküler endotelyal büyüme faktörü XTT: 3-bis-(2-methoxy-4-nitro-5-sulfophenyl)-2H-tetrazolium-5-carboxanilide
VII TEŞEKKÜR
İç hastalıkları eğitimim boyunca bana her zaman destek olan İç Hastalıkları Anabilim Dalı başkanı Sn. Prof. Dr. Fehmi Akçiçek’e ve Onkoloji Bilim Dalı başkanı Sn. Prof. Dr. F. Ruçhan Uslu’ya,
Tezim süresinde eşsiz bilgi birikimi ve deneyimiyle her zaman bana yol gösterici olan tez danışmanım Sn. Doç. Dr. Ş. Burçak Karaca’ya,
Beni preklinik çalışmalara yönlendiren, preklinik çalışmaları sevdiren ve bu konuda bana her zaman destek ve cesaret vermiş olan Sn. Prof. Dr. Soner Duman ve Sn. Prof. Dr. Stefan Duensing’e
İç hastalıkları eğitimim boyunca eğitimime katkıları için beni mesleğime hazırlayan tüm İç hastalıkları öğretim üyelerine ve Sn. Prof. Dr. Tuğba Yavuzşen’e,
Tezin hazırlanma süresince laboratuvar çalışmalarını titizlikle yürüten moleküler biyoloji uzmanları Emir Bozkurt ve Latife Merve Oktay’a,
Tezimde ve hayatımın her alanında bana desteklerini esirgemeyen arkadaşlarım Dr. Cansu Atmaca Mutlu, Dr. Fatma Keklik, Dr. İsmail Bulgur, Dr. Özge Nadastepe, Dr. Fuat Başar, Dr. Murat Açar ve Gonca Savaş’a,
Hayatımda vazgeçilmez bir yere sahip olan sevgili aileme destekleri ve sabırları için sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
1 Arslan A. BRAF ve CDKN2A mutant insan A375 melanom hücre hattında Vemurafenib ve Palbosiklib kombinasyonunun sitotoksisite ve apoptozis üzerine etkisi. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı. 2016
ÖZET
Son yıllarda hedefe yönelik tedavi stratejilerinin gelişmesi sağkalımda önemli iyileşme sağlamış olsa da melanom küratif olmayan ve fatal seyreden bir kanserdir. BRAF mutant melanom hastalarında tedavide kullanılan BRAF inhibitörleri anlamlı klinik fayda sağlamakta ancak ilaçlara erken dönemde direnç gelişimi ilaçların etkilerini sınırlandırmaktadır. Etkin tedavi sağlamak amacıyla oluşturulan kombinasyon rejimlerinin progresyonsuz ve genel sağkalıma etkisi yeterli değildir. Melanomda CDK 4/6-siklin D-Rb yolağı hücre siklusunu kontrol eder. Bu yolakta mutasyon varlığının gösterilmesi yolağı tedavideki hedeflerden biri haline getirmiştir. Biz bu çalışmamızda, CDK 4/6 inhibitörü Palbosiklib ve BRAF inhibitörü Vemurafenib’in tek ajan ve kombine tedavide sitotoksisite ve apoptozis üzerine etkilerini inceledik. Homozigot BRAF ve CDKN2A mutant A375 hücre hattına 48 saat Palbosiklib uygulamasıyla ilacın sitotoksik etkisi sırasıyla 5 ϻM konsantrasyonda %7, 10 ϻM’da %15, 25 ϻM’da %40, 50 ϻM’da %77, 75 ϻM’da %88, 100 ϻM’da %93 saptanırken, Vemurafenib ile; 5 ϻM konsantrasyonda %34.5, 10 ϻM’da %50, 25 ϻM’da %63.8, 50 ϻM’da %67, 75 ϻM’da %73, 100 ϻM’da %82.5 oranında saptandı. İlaçların çeşitli konsantrasyonlarındaki kombinasyonlarında sitotoksisitenin sinerjistik etkiyle arttığı gözlendi. Palbosiklib’in IC50 değeri 25.2 ϻM, Vemurafenib’in IC50 değeri 12.23 ϻM’dı. IC50 değerine yaklaşan konstantrasyonlarda sitotoksik etkinin apoptozis yoluyla olduğu ve kombinasyon ile apoptozisin arttığı gösterildi. Düşük konsantrasyonlarda apoptozis gözlenmedi. Bu çalışma ile Palbosiklib’in tek başına BRAF mutant melanom hücre hattında sitotoksik etkili olduğu, Vemurafenib ile kombinasyonunda ise sinerjizma ile sitotoksisitenin arttığı ve sitotoksisitede apoptozis’in rol oynayabileceği ilk kez gösterilmiştir. Sonuç olarak, bu çalışma Palbosiklib’in gelecekte melanom tedavisinde tek başına ve kombine olarak etkin bir terapötik ajan olabileceğini desteklemektedir.
Anahtar kelimeler: A375 hücre hattı, CDK 4/6, CDKN2A, BRAF, MAPK, Vemurafenib, Palbosiklib, sitotoksisite, melanom
2 Arslan A. The cytotoxic and apoptotic effects of Palbosiklib-Vemurafenib combination in BRAF and CDKN2A mutant human A375 melanoma cells. Ege University, School of Medicine, Internal Medicine Department. 2016.
ABSTRACT
In the recent years, despite of improvements in outcome and survival at melanoma patients mainly due to new systemic treatment strategies with targeted therapy, melanoma is still a non-curative and fatal cancer. Although BRAF inhibitors, such as Vemurafenib, are effective on BRAF mutant melanomas, developing resistance limits the efficency of drug in long-term period. Combination strategies did not improve progression free and overall survival, sufficiently. CDK 4/6 (cyclin dependent kinase)-cyclin D-Rb (retinoblastoma) pathway controls cell cycle progression and the presence of mutations on this pathway in melanoma results to become therapeutic target. In this study, we observed cytotoxic and apoptotic effects of Palbosiklib and Vemurafenib as a single agent and combination. After treating A375 cell line, homozygous BRAF and CDKN2A mutant, with Palbosiklib and Vemurafenib during 48 hours, cytotoxic effects of drug were tested. The cytotoxic effects of Palbosiklib are, respectively, %7 in 5 ϻM concentration, %15 in 10 ϻM, %40 in 25 ϻM, %77 in 50 ϻM, %88 in 75 ϻM and %93 in 100 ϻM. The cytotoxic effects of Vemurafenib are, respectively, %34.5 in 5 ϻM concentration, %50 in 10 ϻM, %63.8 in 25 ϻM, %67 in 50 ϻM, %73 in 75 ϻM, %82.5 in 100 ϻM. It was shown that concurrent applications of drugs are more cytotoxic than single agents and also this effect is sinergistic. IC50 value for Palbosiklib is 25.2 ϻM, for Vemurafenib is 12.23 ϻM. In high drug concentrations which are close to IC50 value, apoptosis is triggered with both single agent treatment and concurrent treatment. It is not seem any apoptotic effect with low concentrations of drugs. In this study, for the first time, it was shown that Palbosiklib is a cytotoxic agent on BRAF mutant melanoma cell lines as a single agent or combination therapy with Vemurafenib and synergistic effect might play a role in combination therapy, moreover this cytotoxic effect may be related with apoptosis. In conclusion, these results support single agent Palbosiklib and Palbosiklib/Vemurafenib combination may be novel therapeutic treatment strategies for BRAF mutant melanoma patients in future.
Keywords: A375 cell line , CDK 4/6, CDKN2A, BRAF, MAPK, Vemurafenib, Palbosiklib, cytotoxicity, malignant melanoma
3 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Melanom, melanositlerden köken olan bir kanser türü olup, dünyada sıklığı giderek artmaktadır. İnsidansında artış olmasına rağmen erken evrede hastalığın yakalanması küratif tedaviyi mümkün kılmaktadır.
Melanomun küratif tedavisini cerrahi oluşturmaktadır. İleri evre hastalıkta küratif tedavinin mümkün olmaması ve yüksek riskli gruplarda küratif tedaviye rağmen nüksün sık olması nedeniyle yeni tedavi modalitelerine ihtiyaç duyulmuş ve çeşitli kemoterapotik ajanlar denenmiştir. Dekarbazin bu amaçla kullanılmakta ancak tedaviye yeterli oranda cevap sağlamamaktadır.
İlaç direnci ve gen mutasyonu melanomda başarıyı etkileyen önemli faktörlerlerdir. Bu probleme yönelik, T hücre fonksiyonlarının tümör üzerindeki etkilerinden yola çıkılarak geliştirilen immunoterapi yöntemleri ve son zamanlarda bir çok kanser için popüler olan hedefe yönelik tedaviler geliştirilmektedir.
Hedefe yönelik tedaviler, kanser hücresini diğer hücrelerden ayıran genetik farklılıkların (mutasyonlar) tespiti, o mutasyonu bulunduran hücrelerin çoğalmasının engellenmesi ve tümörün bu şekilde regresyona uğratılabilecek olmasından yola çıkılarak geliştirilmektedir. Melanomda MAPK sinyal yolağı üzerinde bulunan Braf proteinini kodlayan BRAF gen mutasyonunun %40-60 oranında saptanmış olması melanom için hedefe yönelik tedavinin temelini oluşturmaktadır. Vemurafenib ve Dabrafenib, BRAF inhibitörleri olarak geliştirilen ve FDA tarafından onaylanarak melanom tedavisinde etkin olarak kullanılan ajanlardır.
Vemurafenib melanom tedavisinde etkin olmasına rağmen ilaca karşı ortaya çıkan direnç gelişimi etkinliğini kısıtlamaktadır. Tedavinin başarısının artırılması amacıyla direnci engellemeye ya da aşmaya yönelik stratejilere ihtiyaç bulunmaktadır. Şu ana kadar çalışılmış olan kombinasyon rejimleri yeterli olmamıştır.
Palbosiklib, hücre siklusunun G1-S geçişinin kontrolünde görev alan CDK4 ve 6’nin inhibitörü olarak hücre proliferasyonunu engellemeye yönelik geliştirilmiş bir ajandır. Meme kanserinde kombinasyon tedavisinde kullanım onayı almış olan ilaç, preklinik olarak bir çok kanserde çalışılmaktadır. MAPK sinyal yolağının hedefi olan G1-S geçisinin durdurulmasının BRAF mutasyonunun sık gözlendiği melanomda da etkili olabileceği düşünülmektedir. Melanomda BRAF inhibitörlerine dirençli hücre hatlarına CDK 4/6 inhibitörü uygulanmasının, gelişmiş olan direnci zayıflattığı preklinik çalışmalarda gösterilmiştir ancak yapılan çalışmalar çok sınırlı olup, Vemurafenib ve Palbosiklib eş zamanlı kombinasyonunun sitotoksik etkileri üzerine yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır.
4 Biz çalışmamıza bir CDK 4/6 inhibitörü olarak geliştirilen Palbosiklib’in, Vemurafenib’e artmış MAPK aktivasyonuyla direnç geliştirebilen BRAF mutant melanom hücre hatlarında, MAPK sinyal yolağının son noktası olan G1-S geçişini durdurarak direnç gelişiminin önlenebileceği hipotizini kurarak başladık. Çalışmamızın amacı; BRAF mutant hücre hatlarında, Vemurafenib ve Palbosiklib’in kombine olarak uygulanmasının sitotoksisite ve apoptozis üzerine olan etkilerinin araştırılmasıdır. Böylece tedavinin yetersiz olduğu ve etkin tedavinin olmadığı melanomda mevcut ilaçların etkinliğinin artırılabileceği gösterilmiş olacak ve klinik kullanımda yeni tedavi modaliteleri gelişimine ışık tutulacaktır.
5 2. GENEL BİLGİLER
2.1. MELANOM 2.1.1. Epidemiyoloji
Melanom tüm kanserlerin %2’den azını oluşturan bir cilt kanseri olup cilt kanserinden ölümlerin ana nedenidir [1]. Her 37 erkekten 1’i ve her 56 kadından 1’i hayatı boyunca melanom teşhisi almaktadır [2]. Amerikan Kanser Birliği (American Cancer Society)’nin verilerine göre her yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık 80000 yeni invaziv melanom tanısı konulmakta ve 9500 kişi hayatını kaybetmektedir. Melanomun medyan yaşı 63 olmasına rağmen gençlerde görülen kanserlerde ilk sıralarda yer almaktadır [1]. Amerika Birleşik Devletleri’nde 25-29 yaş arası kadınlarda en sık kanser iken, 30-34 yaş arası kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sırada gelmektedir [2].
Melanom insidansı yıllar içinde artış göstermektedir. Bu artışın başlıca nedeni erken yaşlarda artmış güneş ışığı maruziyeti, kanser taramalarının yaygınlaşması sonucu artan erken teşhis ve toplumsal farkındalığın artması olduğu düşünülmektedir [3]. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1992 yılında melanom insidansı 100,000’de 18,2 iken 2004 yılında 100,000’de 26,3 saptanmıştır [4]. Tüm deri kanserleri arasında değerlendirildiğinde %4‘lik bir dilime sahip olan melanom deri kanserlerine bağlı ölümlerin %80‘ini oluşturmaktadır [5].
Melanom görülme sıklığı ırklar arasında farklılık göstermektedir. Beyaz ırkta daha sık gözlenen hastalık, Afrikan-Amerikanlarda ve Asyalılarda nadiren gözlenmektedir [6]. Irk önemli bir risk faktörü olarak görülmesine rağmen hastalığın güneşe maruziyet süresiyle ilgili olduğu düşünülmektedir. Benzer etnik kökene sahip bireylerde güneş ışınına fazla maruz kalınan ülkeye sonradan göç edenlerde, etmeyenlere oranla daha az sıklıkta melanom görüldüğü gözlenmiştir.
2.1.2 Risk faktörleri
Melanom görülme sıklığı dünya genelinde artmaktadır. Bu artışı engellemeye yönelik çalışmalarda ilk hedef risk faktörlerini tanımlamak olmuştur. Melanom için en önemli risk faktörü güneşe maruziyettir. Güneşe maruziyet ile beraber UV ışığı da melanom gelişimiyle yakından ilişkili ve aynı derecede önemlidir. Yapılan çalışmalarda UV ışığının daha fazla olduğu ekvatorda melanom gelişme sıklığı daha büyük enlemlere oranla daha fazla bulunmuştur [7, 8]. Özellikle çocukluk ve adolesan çağda güneşe aşırı maruziyet ve güneş yanığı öyküsü ilerleyen yaşlarda melanom görülme sıklığını artırmaktadır. Güneşe maruziyetin kendisi kadar paterni de önemlidir. Kısa aralıklara yoğun güneş maruziyeti, uzun dönem maruziyetten daha fazla risk teşkil etmektedir.
Yaş, cinsiyet, aile öyküsü, fenotip değiştirilemez risk faktörlerini oluşturmaktadır. Melanom erkeklerde kadınlara oranla daha sık görümektedir. Yaşın ilerlemesiyle melanom riski artmaktadır. İleri yaşlarda görülen melanom kötü prognozla ilişkilidir [9]. Melanom %10
6 ailesel özellik göstermekte olup birinci derece akrabalarında melanom öyküsü olanlarda sıklığı artmaktadır [10]. Beyaz ten, mavi göz, kızıl/sarı saçlı kişilerde risk diğer gruplara oranla artmıştır [8].
Tipik/benign mol, atipik mol ve displastik nevüslerin sayısı melanom gelişimi ile doğru orantılı bulunmuştur. Özellikle atipik mol ve displastik nevüsler melanomun prekürsor lezyonları olarak kabul edilmektedir. Displastik nevüs tek başına %6 oranında melanom gelişimiyle ilişkiliyken, ailede melanom öyküsü olanlarda bu oran %80’i bulmaktadır [6].
Bahsedilen risk faktörlerine ek olarak geçmiş solaryum kullanımı, psöralen içerikli güneş kremlerinin kullanımı, Xeroderma pigmentosa ve çilli cilt melanom için risk oluşturmaktadır [8].
2.1.3. Tarama ve Tanı
Melanom risk faktörlerinin belirlenmiş olması, melanoma neden olabilecek öncü lezyonların varlığı ve kolay farkedilebilir olmaları, taramanın ucuz ve non invaziv bir yöntem olması melanomda taramayı önemli hale getirmektedir.
Klinik randomize çalışmalarda melanomda tarama ve muayenenin mortalite ve morbiditeyi azalttığına dair güçlü veriler olmasa da melanom taramasının melanom ilişkili mortaliteyi azalttığını gösteren lokal çalışmalar mevcuttur [11]. Primer hekimliğe başvuran hastalarda cilt lezyonları taranmalı ve şüpheli görülen lezyonlar için hasta dermatoloğa yönlendirilmelidir. Fizik muayenede tüm vücuttaki deri lezyonları taranmalı özellikle hastaların gözünden kaçabilecek alanlar olan sırt, boynun arkası, bacakların arka bölgeleri incelenmelidir. Risk faktörleri olanlarda (geçirilmiş melanom öyküsü, aile hikayesi, çok sayıda nevüs veya atipik nevüs varlığı) yılda 1-2 kez muayene ve lezyonlarda değişiklik ya da yeni lezyon varlığında erken başvuru önerilmektedir.
1985 yılında New York Üniversitesi’nde erken melanomu tanımak üzere kriterler geliştirilmiş ve bu kriterler daha sonra yeniden düzenlenerek bir akronim oluşturulmuştur [12, 13].
A: asymmetry (asimetri)
B: border irregularities (kenar düzensizliği) C: color variegation (renk farklılığı)
D: diameter (lezyonun çapı >6mm)
E: evolving (zaman içerisinde lezyonda görülen boyut, renk, şekil düzensizliği ve yeni lezyon oluşumu)
7 Tanı için bu klinik kriterlerin bir veya daha fazlasının olduğu lezyonlar şüpheli olarak değerlendirilmeli ve bu lezyonlardan biyopsi alınmalıdır. Mümkünse biyopsi tüm lezyonu ve çevresinde 1-3 mm sağlam dokuyu içerecek şekilde eksizyonel olarak yapılmalıdır. Eksizyonel biyopsi alınmasının mümkün olmadığı, anatomik olarak eksizyonun zor olduğu bölgelerde, büyük lezyonlarda ya da melanom şüphesinin düşük olduğu durumlarda biyopsi insizyonel olarak da yapılabilir.
Bu kriterlere ek olarak 1990 yılında “Glasgow seven-point checklist” oluşturulmuş ve klinik tanı için 3 major ve 4 minör kriter belirlenmiştir [14].
Major kriterler:
1. Boyutta değişme/yeni lezyon oluşumu 2. Lezyonun şeklinde değişme
3. Lezyonun renginde değişme Minör kriterler
1. Çapın 7 mm ve 7 mm’den büyük olması 2. İnflamasyon
3. Lezyonda kabuklanma ve kanama olması 4. Lezyonda hassasiyet oluşması
Bu oluşturulan kriterlerin sensitivite ve spesifitesiyle ilgili geniş çapta çalışmalar olmasa da yapılan çalışmalarda sensitivitesinin %79-100, spesifitesinin %37 olduğu saptanmıştır.
Melanomda erken tanı için klinik bulguları destekleyen cihazlar ve görüntüleme yöntemleri geliştirilmiştir [15].
Dermoskopi: Lezyonun çıplak göze göre 10 kat daha büyük görülebilmesini sağlar. Yardımcı yağ ve sıvılar ile ışık yansımalarını ekarte eder ve lezyon daha net görülebilir. Sensitivitesi %71-90, spesifitesi %80-90’dır.
Reflektans konkofal mikroskopi (RCM): Canlı deride hücre ve diğer yapıların histolojik analize yakın düzeyde görüntülenmesini saplayan non-invaziv tanı yöntemidir. Epidermis, papiller dermis ve yüzeyel retiküler dermisteki dinamik olayların değerlendirilmesini sağlar. Sensitivitesi %88-98, spesifitesi %83-98’dir.
Multispektral görüntüleme: Işığın farklı dalga boylarının, derinin farklı derinliklerine ulaşabilmesinden yararlanılarak geliştirilmiş yöntemdir. Pigmente lezyonlar kızılötesi-morötesi ışık dalga boylarıyla incelenir. Bu metodda farklı görüntüleme sistemleri mevcut olup sensitiviteleri %83-98, spesifiteleri %10-91 arasında değişmektedir.
8 2.1.4. Patoloji ve Genetik
Son 4-5 dekatta melanomun patolojik kriterleri tanımlanmış olmasına rağmen bu kriterlerin kliniğe uyarlanmasında güçlük yaşanmaktadır. Melanom hastalarının prognozu primer tümörün derinliğine, ülserasyona, tümörün mitotik bölünme hızına ve lenf nodu metastaz durumuna göre belirlenmektedir.
2.1.4.1. Histopatoloji
Melanomun temel olarak 4 histolojik tipi tanımlanmıştır (Tablo. 1).
1. Yüzeyel yayılan melanom: En sık görülen melanom tipi olup, tüm melanomların %75’ini oluşturmaktadır. Vertikal büyüme paterni göstermez. Daha çok sırtta ve alt ekstremitelerde görülür. Çapı genellikle 6-8 mm olup diğer tiplere göre prognozu daha iyidir [16].
2. Nodüler melanom: İkinci sıklıkla görülen melanom tipidir. Tüm melanomların %15-20’sini oluşturmaktadır. Sırt, alt ekstremite, baş ve boyunda daha sık gözlenir. Deriden kabarık, koyu kahverengi nodül şeklindedir. Lateral büyüme paterni görülmez. Üzerinde ülserasyon ve kanama görülebilir. Kötü prognozludur [16].
3. Lentigo melanom: Tüm olguların %4-10’unu oluşturur. Yaşlılarda daha sıktır. UV ışınlarının etyolojide önemli rol oynadığı melanom tipi olup güneşe maruziyetin sık olduğu baş ve boyunda yerleşim gösterir. Güneş yanığı veya kahverengi makül üzerinde nodüler olarak gelişir. Latent periyodu bulunmaktadır ve prekürsör lezyondan melanom gelişimi 10-15 yıl sürer [16].
4. Akral lentiginöz melanom: En az görülen tiptir. Avuç içinde, ayak tabanında, tırnak yatağında ve mukozal yüzeylerde görülür. Düzensiz pigmentasyonlu ve 3 cm’den büyük lezyonlardır. Total vücut nevüs sayısı ile yakından ilişkilidir. Koyu tenlilerde daha sık görülür. Prognozları kötüdür [16].
9 Tablo 1. Melanom subtiplerinin histopatolojik özelliklerinin karşılaştırılması
Yüzeyel yayılan melanom Lentigo malign meanom Akral lentiginöz melanom Nodüler melanom
RBP Diffüz pagetoid Lentijinöz Lentijinöz Yok
RBP’de dominant hücre tipi
Epiteloid Epiteloid, iğsi ve nadiren dentritik
İğsi, epiteloid ya da dentritik
Uygulanamaz
RBP’de epidermis Normal/hiperplastik Atrofik Hiperplastik Uygulanamaz VBP’de dominant
hücre tipi
Epiteloid İğsi ve epiteloid İğsi ve epiteloid Epiteloid
Desmoplazi Nadir Yaygın Yaygın Nadir
Nötropizm Nadir Yaygın Yaygın Nadir
Regresyon sıklığı Sıklıkla parsiyel regresyon
Sık Değişken Nadir
RBP: Radiyal büyüme paterni, VBP: Vertikal büyüme paterni
2.1.4.2. Genetik
Son yıllarda giderek popülerliği artan genetik çalışmalar güneş maruziyeti ile birlikte melanom gelişiminde genetik faktörlerin de önemli olduğunu ortaya koymuştur. Melanomlu hastaların %10’unda güçlü aile hikayesi bulunmaktadır.
p16-Siklin D-Cdk4/6-Rb sinyal yolağı
p16-siklin D-Cdk 4/6-Rb yolağı (Cdk4 yolağı) melanom hastalarının %90’ında disregüle saptanmıştır. Üzerinde en çok çalışılan ve en çok suçlanan p16/CDKN2A olup 9p21 kromozomunda bulunmaktadır. Melanoma yatkın ailelerde bu gende %25-40 oranında mutasyon saptanmıştır olup, ailesel olmayan melanom hastalarında bu oran %25-50’dir. 80 yaşın üzerindeki melanom hastalarında coğrafi farklılıklar olmakla birlikte CDKN2A taşıyıcılığı %30-90dır.
Cyclin dependent kinaz inhibitor 2A (CDKN2A), hücre döngüsünde tümör süpresör gen olarak görev yapan bir takım proteinleri kodlamaktadır. CDKN2A somatik mutasyonu kanserlerde çok sık görülür ve p53’ten sonra en sık ikinci inaktive olan gendir. Özellikle CDKN2A’nın germline mutasyonu melanom hastalarında sıklıkla saptanmıştır. CDKN2A kaybına yol açan mutasyona sahip kişilerde displastik nevüsün malign dönüşümünün veya prekürsor lezyon olmadan melanom görülme riskinin arttığı gösterilmiştir. CDKN2A mutasyonu p16 proteininin inhibe olmasına neden olur. Böylece hücre siklusunda G1-S fazında p16’nın siklin D1 üzerindeki inhibisyon etkisi ortadan kalkar ve apoptozis engellenir. P14arf ise p53 tümor süpresor geninin degredasyonunu engelleyen bir protein olup, p14arf’yi engelleyen bir mutasyon hücre siklusunda p53’ün süpresor etkisini ortadan kaldırır [17-19].
10 CDK4 geni, serin/threonin kinaz ailesine ait siklin-bağımlı kinaz-4 (cyclin-dependent kinase-4) enzimini kodlamaktadır. CDK4 hücre siklusunun G1-S fazında görev alır ve siklin D tarafından kontrolü sağlanır. Melanomda CDK4 ekspresyon artışına neden olan mutasyon bir tümör süpresör gen olan Rb’yi inaktifleştirerek hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına neden olmaktadır.[19, 20].
MAPK sinyal iletim yolağı
MAP kinazlar (mitogen-activated protein kinases) serin, treonin ve tirozine özgü kinazlardır. Tüm hücrelerde bulunurlar ve bilgilerin hücre membranından çekirdeğe aktarılmasında rol oynarlar. Bir sinyal iletim kaskatı şeklinde çalışan bu yolak embriyogenezis, yaşama, çoğalma, farklılaşma ve apoptozis işlevlerinin düzenlenmesinde rol alır.
MAPK sinyal yolağı reseptör aracılı olarak hücreye gelen uyarının hücre içine iletiminden sorumlu bir kinaz kaskatı olarak çalışır. Sinyal iletimi G proteini aktivasyonu (Ras aktivasyonu) ile başlar ve bir takım fosforilasyon-defosforilasyonu takiben transkripsiyon faktörlerinin veya hücre içi substratların fosforilasyonu sağlanarak hücrede biyolojik cevap gelişir. İnsan tümörlerinin %30’unda MAPK (Ras/Raf/MEK/ERK) yolunun aşırı aktivasyonu söz konusu olup melanomda bu oran %90’dır. RAS ve RAF mutasyonları bu aktivasyonun sorumlusu olarak görülmektedir [21].
Hormonlar, büyüme faktörleri, farklılaşma faktörleri ve tümör promoter maddeler bu sinyal yolunu kullanırlar. Bu iletim yolu Ras aktivasyonu ile başlar ve sırasıyla Raf, MEK ve ERK proteinleri ile kinaz kaskatı ilerler. RAS ve RAF protoonkogenlerdir. İstirahat halindeki hücrelerde Ras proteinleri inaktif halde bulunurlar. Hücrenin uyarılması ile aktifleşen bu proteinler sinyal kaskatını başlatırlar. Aktive olmuş Ras proteinleri, Raf kinazlara yüksek afinite ile bağlanırlar ve Raf kinazların hücre membranına yerleşimini sağlarlar. Ardından sırasıyla MEK ve ERK’in aktifleşmesiyle sinyal çekirdeğe iletilir. Ara basamaklardan biri olan Raf kinaz’ın inhibitörleri melanomda ve birçok farklı kanser çeşidinde kullanılmaktadır
BRAF geni bir serin/treonin protein kinaz olan B-raf’ı kodlamaktadır. B-raf proteini, MAPK/ERK sinyal iletim yolağında görev yapan Raf kinaz ailesine üye bir proteindir. Hücre bölünmesi, sekresyon ve hücre farklılaşmasında görev alır. BRAF geninde meydana gelen mutasyonlar melanomun da içinde olduğu bir çok kanserin etyolojisinde önemli rol oynamaktadır. BRAF geninde en çok nokta mutasyonu görülmektedir. BRAF mutasyonu melanomda %40-60 oranında görülüp bu mutasyonun %90’ınını V600E mutasyonu oluşturmaktadır. V600E mutasyonu B-raf proteinini sürekli aktive olmasını sağlayarak hücre siklusunu aktif halde tutmaktadır ve tümorigenez indüklenmektedir. BRAF mutasyonunun melanomdaki patogenezinin net olarak açıklanabilmiş olması sayesinde bu mutasyona yönelik geliştirilen tedavi stratejileri melanom tedavisinde büyük yer kaplamaktadır. Vemurafenib ve Dabrafenib son 5 yılda FDA tarafından onaylanmış başlıca BRAF mutasyonuna sahip melanom hastalarında kullanılan BRAF inhibitörleridir [22-26].
11 NRAS, RAS gen ailesine ait N-Ras enzimini kodlayan gendir. NRAS mutasyonu Ras-Raf-MEK-ERK sinyal yolağını aktifleştirerek tümorigeneze neden olmaktadır. Tüm melanomların %13-25’inde NRAS somatik mutasyonu varlığı gösterilmiştir. NRAS mutasyonuna sahip melanom kanserleri, diğerleriyle karşılaştırıldığında bu kanserlerin tümor kalınlıklarının daha fazla olduğu ve mitotik bölünme hızlarının daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Yapılan preklinik çalışmalarda melanom hücrelerinde NRAS mutasyonunun tümor sağkalım ve proliferasyonuyla yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir [20, 27, 28]. PI3K/AKT Sinyal iletim yolağı
PI3K/AKT sinyal iletim yolağı kanser gelişiminde sıkça suçlanmaktadır. Hücre çoğalma ve farklılaşmasında önemli rol oynamaktadır. Melanom hastalarında PI3K/AKT yolağına inhibitör etki gösteren PTEN mutasyonu gösterilmiştir. PTEN kaybına neden olan germline ve somatik mutasyonlar melanom hücre hatlarında %30-40 oranında gösterilmiş olup, primer melanom hastalarında bu oran %10’dur. İleri evre ve metastatik primer melanomda PTEN kaybı diğer gruplara göre daha fazla görülmüştür [29].
BRCA 1-2
BRCA1 ve 2 tümor süpresor genlerinde görülen mutasyonlar özellikle meme ve over kanserinde sıktır. Melanom hastalarında da nadir olmakla birlikte BRCA 1 ve 2 mutasyonları gösterilmiş olup, BRCA1 ilişkili protein (BAP)’de gözlenen somatik mutasyon kötü prognoz ve metastaz gelişimiyle ilişkili bulunmuştur [6, 30].
MCR1
Melanin üretimindeki genlerin de melanom gelişimine etkisi bulunmaktadır. MCR1 geni MSH (melanosit stimülan hormon) reseptör protenini kodlayan gendir ve germline mutasyon varlığında özellikle kızıl saç/beyaz tenli kişilerde melanom geliştiği gösterilmiştir [17].
12 Şekil 1. MAPK ve PI3K/AKT sinyal iletim yolakları
2.1.5. Evreleme ve prognoz 2.1.5.1. Evreleme
Melanomun evrelemesi diğer kanserlerde olduğu gibi klinisyenler ve araştırmacılar için büyük önem taşımaktadır. 40 yıl önce tümör evrelemesinde Clark ve arkadaşlarının primer tümörün tamamen eksizyonuyla invazyon düzeyini baz alan histoloji sınıflama önerileri kullanılırken bu sisteme Breslow’un tümör kalınlığına göre geliştirmiş olduğu yeni bir evreleme sistemi eklenmiştir. Breslow tümör kalınlığı hastalığın evrelenmesinde hala önemli yer kaplarken, Clark invazyon derinliği ölçümü önemini kaybetmiştir.
Melanom evrelemesinde 2002 yılında AJCC (American Joint Committee on Cancer) tarafından 6. düzenlemesi geliştirilmiş olan sistem kullanılmakta olup 2009 yılında bu sistem yeniden gözden geçirilmiştir [31] (Tablo. 2)
2009 AJCC evrelemesine göre primer melanomda tümor kalınlığı, milimetrekaredeki mitoz sayısını ifade eden mitotik indeks, ülserasyon, tutulan lenf nodu sayısı ve uzak metastazın yerleşim yeri evrelemede köşe taşlarını oluşturmakta ve en önemli bağımsız risk
13 faktörleri olarak kabul edilmektedir. 2002 AJCC evreleme sisteminde olan Clark invazyon derecesi 2009’da prognostik faktör olmaktan çıkmıştır. Evre I ve II lokalize hastalık, evre III lenf nodu metastazı ve evre IV uzak metastazı ifade etmektedir [31] (Tablo. 3)
Bu evreleme sistemine göre;
Evre I: Evre I melanom rejyonel lenf nodu veya uzak metastazı olmayan düşük riskli primer melanomlu hastaları tanımlar (T1a-T2a). Primer tümorün kalınlığı, mitoz oranı, ülserasyon varlığı veya yokluğuna göre evre IA ve evre IB’ye ayrılmaktadır.
Evre II: Evre II melanom, lenf nodu tutulumu veya uzak metastazı olmayan ancak rekürrens riski yüksek olan hastaları tanımlamaktadır (T2b-T4b). Evre II tümör kalınlığı ve ülserasyon varlığı veya yokluğuna göre evre IIA, IIB, IIC olarak ayrılmaktadır.
Evre III: Evre III melanom, rejyonel lenf nodu/in-transit/satellit metastazların varlığını içerir. Lenf nodu metastazı sayısına göre N1-3 olarak sınıflanmakta ve mikro/makrometastaz varlığına göre ise alt gruplara ayrılmaktadır.
Evre IV: Uzak metastaz varlığını tanımlar. Uzak metastazın yerleşim yerine ve serum LDH düzeyine göre 3 gruba ayrılmıştır M1a, uzak cilt, subkütanöz ve nodal metastaz, M1b akciğer metastazı ve M1c diğer viseral organ metastazlarını göstermektedir. Akciğer metastazı daha iyi prognozu gösterdiğinden diğer uzak organ metastazlarından ayrı bir kategoriye alınmıştır [31].
2.1.5.2. Prognostik faktörler
Breslow kalınlığı: Evre I ve II’de Breslow kalınlığı en önemli prognostik faktördür. Breslow kalınlığı arttıkça sağkalım azalmaktadır ve Clark evrelemesinden daha yaygın olarak kullanılmaktadır [16].
Ülserasyon: Ülserasyon varlığı sağkalımı belirgin azaltmakta olup 2009 AJCC evrelemesindeki ikinci önemli prognostik faktördür. Ülserasyon tek başına bağımsız risk faktörü olup lokal rekürrens ve rejyonel hastalık riskini artırmakta ve sağkalımı azaltmaktadır [16].
Mitotik indeks, tutulan lenf nodu sayısı ve uzak metastazın yerleşim yeri de AJCC evreleme sistemi girmiş olan diğer prognostik faktörler olup yüksek mitotik indeks, tutulan lenf nodu sayısının fazlalığı ve akciğer dışı viseral organ metastazı kötü prognoz ile ilişkilidir [16, 31]. AJCC 2009 evreleme sistemindeki temel prognostik faktörler dışında da prognozu etkileyen ancak evrelemeye dahil olmayan faktörler bulunmaktadır.
Yaş: Yaş ile prognoz ters orantılı bulunmuştur. Yaşlılarda melanom daha kötü prognozlu seyrederken, gençlerde tanı anında hastalık daha ileri evrede olmasına rağmen prognoz daha iyidir [9].
14 Cinsiyet: Kadınlarda tümör kalınlığı ve ülserasyon daha az saptanmıştır. Kadınlarda, erkeklere göre, relapssız ve hastalıksız sağkalım oranları daha iyi bulunmuştur [32].
Anatomik lokasyon: Kütanöz melanomlarda baş-boyun, gövde ve alt ekstremitelerdeki lezyonlar üst ekstremite lezyonlarına göre daha kötü prognozludur. AJCC evreleme sistemide göre lokasyon en düşük prognostik faktör olarak belirlenmiştir. Akral melanomlar (subungual, palmar ve plantar) kütanöz melanomlara kıyasla daha kötü prognozludur [33, 34].
Patolojik faktörler: Sentinel lenf nodu tutulumu en önemli prognostik faktörlerden biridir. 1mm’den büyük, subkapsüler olmayan ve penetrasyon derinliği fazla olan pozitif lenf nodlarına sahip hastalarda hastalık ilişkili sağkalım daha düşük bulunmuştur.
Büyüme paterni: 4 major büyüme paterni/histolojik tip (nodüler melanom, lentigo melanom, yüzeyel yayılım gösteren melanom ve akral lentiginöz melanom) arasından nodüler tip daha agresif vertikal büyüme göstermekte ve yüzeyel yayılan tipe göre daha kötü prognoz göstermektedir. Akral lentiginöz melanom, lentigo tipe göre daha kötü prognozludur [16].
Desmoplastik melanom: Melanomun nadir görülen bir varyantıdır. Lokal olarak agresif patern göstermesine rağmen diğer ileri evre melanomlara göre prognozu daha iyidir. Tüm melanomların %1.7sini oluşturur [31].
Genetik mutasyon: MAPK sinyal yolağındaki mutasyonlar kötü prognoz ile ilişkilidir. BRAF ve NRAS mutasyonları yüksek dereceli tümörlerde daha sık bulunmaktadır [35].
Dolaşımdaki melanom hücreleri: Periferak kanda RT-PCR ile saptanan melanom hücrelerinin artmış relaps ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu teknikte tirozinaz kullanılmış, yüksek sensitivite nedeniyle flebotomi sırasında kana karışan normal melanositleri de saptamıştır [36].
Serum S-100 proteini: Yüksek serum S-100 düzeyi düşük sağkalımla ilişkili bağımsız risk faktörüdür [37].
Yukarıda belirtilenlere ek olarak vertikal büyüme fazı, tümör damarlanmasının artışı, anjiotropizm, damar invazyonu, atipi varlığı, konakçıda immün yanıt yokluğu kötü prognostik faktörlerdendir [38].
15 Tablo 2. Melanomda TNM evrelemesi (AJCC 2009)
Sınıflama Kalınlık (mm) Ülserasyon/mitoz durumu
T
Tis belirlenemez belirlenemez
T1 ≤1.00 a: ülserasyon yok ve mitoz <1mm²
b: ülserasyon ve mitoz ≥1/mm² T2 1.01-2.00 a: ülserasyon yok b: ülserasyon var T3 2.01-4.00 a: ülserasyon yok b: ülserasyon var T4 >4 a: ülserasyon yok b: ülserasyon var
N Metastatik nodül sayısı Nodal metastatik yük
N0 0 belirlenemez
N1 1 a: mikrometastaz*
b: makrometastazϮ
N2 2-3 a: mikrometastaz*
b: makrometastazϮ
c: metastatik nodül olmadan in-transit metastaz/satellitler
N3 ≥4 metastatik nodül veya metastatik lenf nodu ile birlikte intransit
metastaz/satellitler
M Bölge LDH
M0 Uzak metastaz yok Belirlenemez
M1a Uzak cilt, subkütanöz ve nodal metastaz Normal
M1b Akciğer metastazı Normal
M1c Tüm diğer viseral metastazlar Herhangi bir uzak metastaz
Normal Artmış
LDH: Laktat dehidrogenaz
*Mikrometastazlar, sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası saptanan metastazlardır.
16 Tablo 3. Melanomda anatomik evreleme (AJCC 2009)
Klinik evre† Patolojik evre‡
T N M T N M 0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0 IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0 IB T1b N0 M0 IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0 IIB T3b N0 M0 IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0
III T* N>N0 M0 IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0 IIIB T1-4b N1a M0 T1-4b N2a M0 T1-4a N1b M0 T1-4a N2b M0 T1-4a N2c M0 IIIC T1-4b N1b M0 T1-4b N2b M0 T1-4b N2c M0 T* N3 M0 IV T* Nᶞ M1 IV T* Nᶞ M1
*Herhangi bir T evresi ᶞHerhangi bir N evresi
†Klinik evreleme primer melanomun mikroevrelemesini ve metastazların klinik ve radyolojik değişimlerini içermektedir.Primer melanomun tamamen eksizyonu ve lenf nodu/metastaz varlığı klinik olarak belirlendikten sonra yapılabilir.
‡Patolojik evreleme primer melanomun mikroevrelemesini ve parsiyel/tam lenfadenektomi sonrası rejyonel lenf nodunun patolojik durumunu içermektedir. (lenf nodunun patolojik değerlendirmesi gerekli olmayan evre 0 ve IA hastalar hariç)
2.1.6. Tedavi
2.1.6.1. Cerrahi tedavi
Melanom sıklığı gittikçe artan bir kanser çeşiti olmasına rağmen çoğu hasta gelişmiş tanı yöntemleri ve toplumsal farkındalığın artması sonucu erken evrede tanı almakta ve cerrahi eksizyon çoğu hastada küratif olmaktadır.
Melanom tanısı koyulmuş lezyonların standart tedavisi cerrahi eksizyondur. Cerrahi eksizyonun büyüklüğü primer melanomun kalınlığına bağlıdır. Yapılan son çalışmalarda
17 cerrahi eksizyonun büyüklüğü önemini kaybetmiş ve mümkün olduğu kadar primer tümöre yakın insizyon önerilmiştir. Melanoma in-situ için cerrahi sınırın 0.5 cm normal deriyi içermesi yeterlidir. 1 mm’nin altındaki lezyonlarda 1 cm, 1-4 mm arasında 1-2 cm cerrahi sınır bırakılması önerilmektedir. 2 mm’nin üzerindeki tümörlerde 2 cm cerrahi sınır varlığı güvenli ve yeterli bulunmuştur. Yüz gibi kozmetik olarak önemli ya da kulak ve eller gibi anatomik olarak yetersiz bölgelerde 1 cm’lik cerrahi sınır bırakılmaya çalışılmalıdır [6, 39].
2.1.6.2. Sentinel lenf nodu biyopsisi ve lenf nodu cerrahisi
Lenf nodu tutulumu melanomda prognozu ve sağkalımı belirleyen önemli kriterlerden biridir. 2009 AJCC klavuzundaki melanom evrelemesine göre tutulan lenf nodu sayısı, lenf nodundaki metastaz miktarından daha önemli bir kriterdir. Yaklaşık %10-20 hastada klinik olarak lenf nodu tutulumu saptanmasa da lenf nodunda kapalı mikrometastazların varlığı gösterilmiştir. Lenf nodundaki mikrometastazlar, tümörün kalınlığı ile yakın ilişkili bulunmuştur. Yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda klinik olarak metastaz gösterilmemiş olan lenf nodlarının proflaktik ya da elektif diseksiyonunun sağkalıma bir etkisi gösterilmemiştir. Elektif lenf nodu diseksiyonunun yara yeri problemlerine, sinir hasarına yol açabilecek olması ve sağkalıma pozitif etkisinin gösterilmemiş olması nedeniyle melanom hastalarında erken metastazı gösterebilmek amacıyla sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) uygulanmaktadır [6].
Melanomda klinik olarak metastaz gösterilemeyen lenf nodlarına sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanır. Doğru yöntemle sentinel nod %98 hastada saptanabilir ve biyopsi o lenf nodundaki mikrometastazları gösterebilir. SLNB, 1 mm veya daha kalın olan melanomlarda önerilmektedir. SLNB, primer tümörün cerrahisi sırasında uygulanır ve eğer negatif saptanırsa lenf nodu eksizyonu ihtiyacı ortadan kalmış kabul edilir. SLNB’nin pozitif saptandığı durumlarda lenf nodu eksizyonuna gidilir [40]. Son yapılan çalışmalara göre orta kalınlıkta primer melanomu olan hastalarda SLNB evrelemede ve lokal hastalığı olanlarda tümör kontrolünde önemli olup, lenf nodu metastazı olanlarda ise melanoma özgü sağkalımı artırmaktadır [6, 41].
2.1.6.3. Adjuvan sistemik terapi
Adjuvan tedavinin amacı klinik olarak saptanamayan mikrometastazları yok etmek ve yüksek nüks riski olan hasta grubunda nüks riskini azaltmaktır. Melonom kalınlığı 4 mm ve üzeri olan veya lenf nodu pozitifliği, AJCC 2009 kılavuzuna göre evre IIB ve III olan hastalara adjuvan tedavi uygulanmalıdır.
Melanom hastalarında bir çok tedavi ajanı denenmiş olup adjuvan tedavide hastalığa özgü sağkalım ile ilişkili bulunan tek ajan IFN-α olmuştur. Randomize klinik çalışmalarda FDA tarafından melanom için onay almış olan 1 yıl süreyle verilen adjuvan yüksek doz IFN-α tedavisinin melanoma özgü sağkalımı artırdığı ancak genel sağkalıma etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Pegile IFN-α da yine evre 3 melanomda onay almıştır. IFN-α ve peg-IFN-α’nın
18 karşılaştırıldığı çalışmalar mevcuttur. Yüksek doz (20 MU/m²), orta doz (5-10 MU/m²) INF-α ve orta doz pegile interferon tedavileri karşılaştırılmış ve yüksek doz interferon tedavisinin relapssız sağkalımı 5 yılda yaklaşık %10 artırdığı gösterilmiştir [42]. Uzun süreli peg-IFN-α tedavisinin de tek başına relapsız sağkalımı artırdığının gösteren çalışmalar mevcut olsa da bu çalışmalarda uzak metastazı olanlarda bir etkisi gösterilememiştir [6, 16, 43].
İnterferon tedavisinin yan etkileri fazladır ve tedavide önemli bir hız kısıtlayıcı etkendir. Halsizlik, hipotiroidi, hipertiroidi, granülositopeni, hepatotoksisite, şiddetli depresyon ve kognitif bozukluklara neden olması nedeniyle tedavi süresince hastalar yakından izlenmeli, gereğinde anti-depresan tedavi desteği verilmeli ve özellikle hepatotoksisite ve granulositopeni varlığında doz azaltımı yapılmalıdır. İnterferon tedavisi sırasında gözlenen yan etkiler genellikle geri dönüşümlü olup, tedavi kesilmesiyle şikayetler ve bulgular gerilemektedir [44].
Metastatik melanomda kullanılan ajanlarla yapılan adjuvan tedavi çalışmaları devam etmektedir. Son yıllarda; CTLA-4 antikorunun adjuvan tedavide özellikle yüksek riskli grupta sağladığı başarı dikkat çekicidir.
2.1.6.4. İleri evre melanom tedavisi
Metastatik hastalığı olan melanom hastalarında tedavi kararı ve tedavinin yönetimi halen büyük sorun oluşturmaktadır. Melanom akciğer, beyin, deri ve karaciğer başta olmak üzere bir çok organa metastatik yayılım gösterebilmektedir. Metastatik melanoma sahip hastalarda genel sağkalım 5-11 ay olup, median sağkalım 9 aydır. İmmunoterapi ve hedefe yönelik tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi diğer kanserlerde olduğu gibi metastatik melanom tedavisinde de umut verici olmuştur.
2.1.6.4.1. Kemoterapi ve radyoterapi
Melanom tedavisinde FDA tarafından onaylı standart tek ajan tedavi dekarbazin (DTIC)’dir. Tedaviye %5-20 oranında cevap alınabilmektedir. Onun bir türevi olan temozolamid de tedavide denenmiştir ancak anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır (dekarbazin ile 6.6 ay olan sağkalım, temozolamid ile 7.7 ay bulunmuştur) [45]. Nitrozüre grubu kemoterapötik ajanlardan fotamustin melanom tedavisinde son zamanlarda denenmiş diğer kemoterapötik ajan olup, dekarbazine oranla sağkalıma daha faydalı bulunsa da myelosupresyon etkisinin güçlü olması kullanımına büyük ölçüde sınırlılık getirmektedir [46]. Melanomda kombinasyon tedavileri üzerine de çalışılmıştır ancak monoterapiye belirgin üstünlükleri gösterilmemiştir. IFN-α ve dekarbazin, IL-2 ve dekarbazin, IFN-α ve temozolamid kombinasyonları, Darthmouth rejimi olarak bilinen sisplatin, dekarbazin, tamoksifen ve BCNU içeren kemoterapi kombinasyonları çalışılmış olup kombinasyonların bir kısmında cevap hızında artış gösterilebilmiş olsa da sağkalımda monoterapiye
19 üstünlükleri gösterilmemiştir. İmmunoterapi ajanları ve sitotoksik ajanlar hızlı ilerleyen tümörlerde palyatif/semptomatik amaçlı kombine olarak kullanılabilir.
Radyoterapi lokal tümörlere bağlı oluşan semptomlarda palyatif amaçlı kullanılabilir. Subkütanöz doku, kemik, beyin, bulky lenf nodları, karaciğer ve adrenal metastazlarda semptomları düzeltmeye yönelik radyoterapiden faydalanılabilir.
2.1.6.4.2. İmmunoterapi
IL-2: İleri evre kanserlerde kullanılan ilk immunoterapi yöntemidir. IL-2, temel olarak T hücre fonksiyon ve proliferasyonunu uyaran bir lenfokindir. Yüksek doz IL-2 tedavisi 1998 yılında FDA tarafından metastatik melanom tedavisinde endikasyon alan ilk immünoterapotik ajandır. Yapılan çalışmalarda %16 oranında tedaviya yanıt elde edilmiş ancak tam yanıt oranı yalnızca %6 saptanmıştır. Yüksek doz IL-2, 600000-720000 IU/kg dozunda intravenöz bolus olarak her 8 saatte bir, 1-5 ve 15-19. Günlerde maksimum 28 doz yapılmıştır. Tedaviye parsiyel ya da tam yanıt gözlenen hastalarda izlemdeki ilk 5 yılda hastalıkta progresyon gözlenmemiştir.
IL-2 tedavisinde yan etki olarak başlıca ateş, terleme, hipotansiyon, kapiller permeabilite artışı, kardiyak aritmiler ve oligüri görülmektedir. Multi-organ yetmezliği riski özellikle genç hastalarda doz kısıtlanmasının primer nedenidir [47].
IFN-α: Yüksek riskli rezeke melanom hastalarına adjuvan tedavide onay almış olan INF-α, metastatik melanomda düşük etkinlik göstermektedir. Tümör yükü düşük hastalarda daha etkilidir [47].
CTLA-4 antikorları (İpilimumab): CTLA-4 (cytotoxic T lympocyte antigen 4) aktive T lenfositlerin yüzeyinde bulunan bir antijendir. CTLA-4’e karşı geliştirilen monoklonal antikorlar kanser hücrelerine karşı immun cevabı potansiyelize edebilir. Bu hipotezden yola çıkarak geliştirilen CTLA-4 blokajı yapan ipilimumab, tek başına verilen dekarbazin tedavisine oranla daha önce tedavi almamış metastatik melanom hastalarında daha yüksek sağkalım oranlarıyla ilişkili bulunmuştur (%21 vs %12). İpilimumab rezeke edilemeyen evre III ve evre IV melanomda intravenöz yolla 3mg/kg dozunda 3 haftada bir uygulanır. Yan etki olarak enterokolit, hepatit, dermatite, hipopituitarizm ve hipotiroidizm gibi endokrinopatilere neden olabilmektedir [6].
PD-1 (programmed cell death-1 receptor) antikorları: CTLA-4 gibi PD-1 antikorları da immunmodülatör tedavi ajanlarıdır. PD-1 aktive T hücreler tarafınca salgılanır. PD-1 kendine özgü ligandına bağlandığında aktive T hücrelerinin down-regüle olmasına neden olur. Nivolumab, labrolizumab gibi direkt olarak PD-1’e karşı geliştirilmiş olan monoklonal antikorlar antitümoral etkinlik göstererek T hücrelerinde immün aktivasyona neden olur ve metastatik melanom hastalarında tümör cevabı gelişimini sağlarlar.
20 Nivolumab ilk geliştirilen insan IgG4 monoklonal PD-1 antikorudur. Metastatik melanomda sağkalımı belirgin artırdığı gösterilmiştir. FDA tarafından metastatik melanom hastalarında yakın zamanda onay almış diğer bir antikor olan lambrolizumab >%40’ın üzerinde cevap oranı sağlamıştır. Yapılan çalışmalarda ipilimumaba oranla genel sağkalım daha yüksek bulunmuştur. CTLA-4 antikorları ve PD-1 antikorlarının kombine tedavileri henüz çalışma aşamasındadır. [6, 48, 49].
2.1.6.4.3. Hedefe yönelik tedaviler
MAPK sinyal yolağının aktivasyonunun öneminin anlaşılması kanser tedavisinde yeni modalitelerin gelişimini sağlamıştır. Melanomda BRAF, MEK, NRas ve Kit inhibisyonu son yıllarda üzerinde en çok çalışılan tedavi hedefleridir.
BRAF inhibitörleri olan Vemurafenib ve Dabrafenib faz III çalışmalarda dramatik antitümoral etkinlik göstermiş olup FDA tarafından kullanım onayı almışlardır Trametinib ise 2013 yılında tek ajan olarak FDA tarafından onay almış MEK inhibitörüdür.
Vemurafenib: BRAF mutant kinazların potent bir inhibitörüdür. V600E mutasyonuna sahip bireylerde hem progresyonusuz sağkalımı hem de genel sağkalımı artırdığı kanıtlanmıştır. Faz I ve faz II çalışmalarında yanıt oranı %50 bulunmuştur. 675 hasta üzerinde yapılan BRIM-3 faz III çalışmasında bir gruba günde 2 kez 960 mg vemurafenib, diğer gruba dekarbazin verilmiştir. Tedaviler hastalık progresyonu oluşuncaya kadar devam etmiştir. Vemurafenib grubunda 13.6 ay olan genel sağkalım dekarbazin grubunda yalnızca 9.7 ay bulunmuştur. Progresyonsuz sağkalım da yine Vemurafenib grubunda daha uzun bulunmuştur [50].
Vemurafenib melanom tedavisinde etkili bir ajan olarak kullanılmakla birlikte ilaca karşı direnç gelişimi ilacın kullanımını sınırlandırmakta ve etkisinin azalmasına neden olmaktadır. Tedavi süresince Vemurafenib’e direnç gelişiminin nedenini aydınlatmaya yönelik çeşitli hipotezler öne sürülmüştür. Vemurafenib’e direncin en sık nedeninin MAPK sinyal yolağındaki reaktivasyonun olduğu düşünülmektedir. BRAF V600E mutasyonuna sahip hücre hatlarında direnç gelişimin açıklamaya yönelik olarak yapılmış çalışmalarda MAPK sinyal yolağında bypass mekanizmalarının olduğu böylece BRAF inhibisyonunun önemi ortadan kalkarak ERK aktivasyonun sinyal iletimini devam ettiridiği gösterilmiştir. RAC1P29S mutasyonu, COT overekspresyonu, RTK sinyal alterasyonları, PI3K-AKT-mTOR yolağında (PTEN kaybı gibi) görülen alterasyonlar, N-RAS’ın artmış aktivasyonu açıklanabilmiş diğer direnç nedenleridir. Diğer bir mekanizma bir translasyon faktör olan eIF4E overekpresyonudur. eIF4E’nin çıkarıldığı melanom hücre hatlarıyla oluşturulan deney modellerinde hücrelerdeki proliferasyonun baskılandığı gösterilmiştir [51].
Vemurafenib’e karşı tedavi süresince gelişen direnç bu direnci aşmaya yönelik tedavi hedeflerini gündeme getirmiştir. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir.
21 Vemurafenib’in en sık görülen yan etkileri hiperkeratoz, kızarıklık, fotosensitivite gibi dermatolojik komplikasyonlardır. Bunun dışında artralji, kaşıntı, alopesi, bulantı ve ishal görülebilmektedir. Uzun QT, periferal fasiyal paralizi, sistoid maküler ödem, Fankoni Sendromu, gingival hiperplazi literatürde bildirilmiş olan nadir yan etkilerdir. Tedavinin ilk iki ayında kreatinin klirensinde azalma görülebilir [51, 52].
Dabrafenib: Dabrafenib, dekarbazinle kıyaslandığında anlamlı etkinlik sağlayan diğer BRAF kinaz inhibitörüdür. Yalnızca V600E BRAF mutasyonu olan rezeke edilemeyen evre 3 ve 4 melanomlu hastaların alındığı bir çalışmada Dabrafenib ile tedavide 5.1 ay saptanan progresyonsuz sağkalım, dekarbazinde 2.7 ay bulunmuştur [53].
Dabrafenib, Vemurafenib gibi kolay tolere edilebilen bir ilaçtır. Sık görülen yan etkileri Vemurafenib ile benzerdir. Febril reaksiyonlar ve hiperglisemi sıklığı Dabrafenib tedavisinde artmaktadır.
Her iki BRAF kinaz inhibitörü de deri tümörü sıklığını artırıyor gözükmektedir. MAPK sinyal yolağındaki paradoksal aktivasyona bağlı olarak keratoakantom sıklığında artış bulunmuştur. Yine yapılan çalışmalarda bu ilaçların sekonder primer melanom gelişimine neden olduğu gösterilmiş olsa da kanıtlanması için daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır [52, 54].
Trametinib: V600E BRAF mutasyonuna sahip ileri evre melanom hastalarında anlamlı klinik aktivite gösteren bir MEK inhibitörüdür. MEK1 ve MEK2’nin potent ve spesifik inhibitörüdür.
Tek ajan tedavide ve Vemurafenib ile kombinasyon tedavisinde etkinliği gösterilmiştir.V600E veya V600K mutasyonuna sahip melanom hastalarında kemoterapötik ajanlarla karşılaştırıldığı çalışmalarda hem progresyonsuz sağkalımda hem de genel sağkalımda kemoterapötik ajanlara kıyasla anlamlı artış sağlamıştır [55].
En sık görülen yan etkisi kütanöz komplikasyonlardır. Kardiyak ejeksiyon fraksiyonunda azalma, interstisyel akciğer hastalığı, retina dekolmanı ve retinal ven oklüzyonu nadir görülen diğer yan etkilerdir.
BRAF inhibitörleri ile kombinasyon tedavisi tedaviye direncin geciktirilmesi ve BRAF inhibitörlerinin toksisitesinin azaltılmasında faydalıdır. Ayrıca kombinasyon tedavisinde daha uzun progresyonsuz ve genel sağkalım saptanmıştır. Kombinasyon rejimleri ile progresyonsuz sağkalım 11-12 ay iken, genel sağkalım yaklaşık 24 aydır.
Cobimetinib, Binimetinib, Selumetinib üzerinde çalışılan diğer MEK inhibitörleridir. İmatinib: Akral ve melanomda %15-20 sıklıkla görülen c-kit mutasyonunun inhibisyonuna yönelik çalışılmış olan imatinibin tedaviye cevapta minimal bir etkisinin olduğu gösterilmiştir. Anjiogenez inhibitörleri: Melanom hastalarında VEGF, PDGF, FGF, IL-8 gibi anjiogenezi indükleyen moleküllerin aşırı ekspresyonu görülmektedir. Bu moleküllerin aşırı üretilmesi
22 kötü prognozla ilişkili olup, bu moleküllere karşı antikorlar melanomun hedefe yönelik tedavi stratejilerinden bir diğerini oluşturmaktadır.
Sorafenib, VEGF, PDGF ve BRAF kinaz inhibitörüdür ancak V600E BRAF mutasyonuna etkisi yoktur. Yapılan faz II çalışmalarda kemoterapotik ajanlara üstünlüğü gösterilmemiştir [56]. Axitinib ve Bevacizumab de yine anjiogenez üzerinden inhibitör etkili ajanlar olup melanom tedavisinde etkinliklerinin araştırıldığı çalışmalar devam etmektedir. 2.1.7. İzlem, Takip ve Korunma
Melanom hastaları melanomun karakteristik klinik özellikleri, güneş ışınlarından korunma ve kendi kendine cilt muayenesi konusunda eğitilmelidirler. Düzenli olarak lokal nüks, metastatik hastalık ve sekonder melanom açısından takip edilmelidirler. Tümör kalınlığı fazla olan ve lenf nodu pozitif hastalar nüks riski fazla olduğundan diğer hasta gruplarına göre daha sık aralıklarla takip edilmelidir. 1 ve 2 mm’in altında tümör kalınlığına sahip düşük riskli melanom hastalarında 6 aylık aralıklarla gözlem önerilirken, yüksek riskli melanom hastalarında ilk 2 yıl 3 aylık periyodlar ile takip, izleyen 3 yıllık dönemde ise 6 aylık periyodlarla takip önerilmektedir. 5 yıl sonra ise takip aralığı 1 yıla çıkarılabilir. Takipte hastalardan akciğer grafisi, tam kan sayımı, karaciğer enzimlerini içeren biyokimyasal parametreler ve metastatik melanomu olan hastalarda serum LDH düzeylerinin bakılması önerilmektedir [6].
Melanomdan korunma da en önemli parametre güneş ışınlarından korunmadır. Güneş ışınlarının dik geldiği öğle saatlerinde güneş ışığı maruziyeti azaltılmalı ve güneş yanıklarının oluşumu engellenmelidir. 15 ve üzeri güneş koruma faktörü içeren ürünlerin kullanımı ve uygun giysi seçiminin yapılan çalışmalarda melanom insidansını %50 azalttığı, invaziv melanomu ise %75 oranında azalttığı gösterilmiştir. Güneş koruma ürünleri kütanöz kanserlerde daha önemli bir etken olan UVB’ye karşı geliştirilmektedir. Yeni ürünlere UVA’ya karşı koruma da eklenerek etkinlik artırılmaktadır.
Aile hikayesiyle birlikte atipik nevüsü olan hastalara 6-12 aylık periyodlarla izlem önerilir. Vizitlerde düzenli deri muayenesi yapılmalıdır.
2.2. CDK 4/6 VE İNHİBİTÖRLERİ
Metastatik melanom çoğunlukla kür edilemeyen bir hastalıktır. Sitotoksik kemoterapilere yanıt çok az olup yukarıda bahsedilen immunoterapi yöntemleri ve hedefe yönelik tedaviler ile sağkalımda artış saptanmış olsa da yeni tedavilerin ve kombinasyon rejimlerinin geliştirilmesine ihtiyaç bulunmaktadır.
CDK4 geni, serin/threonin kinaz ailesine ait siklin-bağımlı kinaz 4 enzimini kodlamaktadır. CDK4/6, hücre siklusunun G1-S fazında görev alır ve siklin D tarafından
23 kontrolü sağlanır. Melanomda CDK 4/6 ekspresyon artışına neden olan mutasyonun varlığı gösterilmiştir.
Melanomda CDK 4/6 ekspresyon artışının gösterilmesi bu proteinin inhibisyonuna yönelik tedavi arayışlarına neden olmuştur. MAPK sinyal iletim yolağı siklin D üzerinden hücre siklusunu etkiler ve hücre çoğalmasına neden olur. Bu yolağın inhibisyonu ile siklin D ve dolaylı olarak CDK4/6’nın upregulasyonu engellenmiş olur. Bu sistem üzerinden geliştirilmiş inhibitörler (BRAF ve MEK inhibitörleri) tedavide kullanılmaya başlanmıştır ancak tedavinin izleminde görülen direnç gelişimi MAPK inhibisyonu yapan ilaçlara alternatif arayışlarına neden olmuştur.
Direkt olarak CDK4/6 inhibisyonu yapan ajanlar üzerinde çalışmalar devam etmektedir.
2.2.1. Siklin D-CDK4/6-INK-Rb yolağı
CDK4/6 (cyclin D-cyclin dependent kynase) hücre siklusunun G1-S kontrol noktasındaki anahtar proteinlerden biridir. Siklin D-CDK4/6-Ink-Rb yolağındaki disregülasyonun kanser gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Bu yolaktaki bozulma ve koordinasyon kaybı kontrolsüz hücre çoğalmasına ve tümör gelişimine neden olmaktadır. CDK4/6, Rb(retinoblastoma) proteininin fosforilasyonunda siklin-D aracılı olarak rol oynamaktadır ve bu şekilde G1-S fazını yönetmektedir. CDK4/6 bu özelliğiyle ileri evre kanser tedavisinde hedef molekül haline gelmiştir [57] (Şekil. 2)
2.2.2. Kanser tedavisinde CDK4/6 yolağının rolü
Hücre siklusu G1 (DNA sentez öncesi), S (DNA sentezi), G2 (mitoz öncesi) ve M (mitoz) fazları olmak üzere 4 fazdan oluşmaktadır. G1-S geçişinin kontrolü CDK4/6 ile olmaktadır. CDK 4 ve 6 proteinlerini oluşturan aminoasitlerin %71’i ortak olup, hücre siklusundaki görevleri de büyük oranda benzerlik göstermektedir. Bu iki kinaz bir çok hücre tipinde sentezlenir ve siklin D ile koordinasyon içerisinde çalışırlar. Siklin D-CDK4/6’nın aktive olması, Rb’nin fosforillenmesini ve Rb/E2F kompleksinin birbirinden ayrılmasına neden olur. Böylece serbestleşen E2F, S fazına geçişi ve DNA replikasyonu için gerekli olan genlerin aktivasyonunu sağlar [57].
CDK4/6 aktivasyonu INK4 protein ailesi tarafında kontrol edilir. Bu protein ailesini p16ink4A, p15ink4B, p18ink4C ve p19ink4D oluşturmaktadır. INK4 proteinleri direkt olarak CDK’lere bağlanarak CDK4/6 aktivasyonunu inhibe etmekte ve tümör süpresor işlevi görmektedirler. Bu proteinlerin içerisinde rolü en iyi tanımlanmış olan p16ink4A’dır. Bu 4 protein dışında CDK4/6 aktivitesi üzerine negatif ve pozitif etkilere sahip olan p21 ve p27 proteinleri tanımlanmıştır. Ancak rolleri kesin olarak gösterilmemiştir.
24 Şekil 2. (A) Siklin D-CDK4/6-INK-Rb yolağı. (B) CDK 4/6 inhibisyonu ile Rb fosforillenemez ve
E2F transkripsiyon faktörünün aktivitesi engellenir.
Rb kaybı çoğu kanserin gelişiminde temel nokta olsa da, mutant Rb’lerin oluşumunun da kanser gelişiminde rol oynadığı düşünülmektedir. Rb pozitif kanserler, CDK4/6 aktivasyonu ile ya da CDK4/6 inhibitörlerinin yokluğu nedeniyle artan hücre proliferasyonu sonucu oluşurlar. CDK4/6 aktivitesini artıran sinyal yolaklarının başlıcaları PI3K/AKT yolağı, MAPK yolağı, JAK-STAT yolağı ve steroid hormon sinyal yolaklarıdır. Bu yolakların hepsinin son noktası CDK4/6 olup, etkilerini CDK4/6 üzerinden gösterirler [57].
2.2.3. Siklin D-CDK4/6-INK-Rb sinyal yolağının meknizması
Siklin D1 (CCND1), CDK4 veya CDK6 proteinlerini kodlayan genlerin amplifikasyonu ya da p16ink4A (CDKN2A-cyclin dependent kynase inhibitor 2A) kodlayan gen lokusundaki delesyon Siklin D-CDK4/6-INK-Rb yolağında aktivasyona neden olan major mekanizmadır. Meme kanserinde yapılan bir çalışmada; çalışmada değerlendirilen hastaların %16’sında
