Felakete "Uyum" ve Ruh Saðlýðý

“Felaket ve gaddarlýk ve gömülmeyi reddeder. Sosyal düzene itiraz etmemenin ve tek tek kurbanlarýn iyileþmesinin ön koþulu felaket, travmatik olaylarý hatýrlatmak ve ifade etmektir”(Herman 1992). Bir felaket birkaç saniye sürebilir. Ama yaralarýn sarýl-masý aylar yýllar alabilir. Felaketlerin boyutlarý salt maddi hasar ve olayýn kapsama alanýnýn geniþliði ve þiddeti ölçü alarak deðerlendirilemez. Felaketlerin yol açtýðý aðýr sorunlar kiþileri ve toplumu etkiler. Felaketin ardýndan geliþen bedensel ve ruhsal sorun-larla birlikte deðerlendirilir (Emanuel ve Ursano 1999). Felaketler yaþandýðýnda temel olarak, olayý yaþayan kiþiler, onlarýn yakýnlarý ve kurtarma ekibine dahil olanlar, üç grup etkilenir.

Bu yazý, felaketi yaþayan kiþilerin klinik deðer-lendirmeleri ve müdahale yollarýnýn tartýþýlmasýna iliþkindir. Toplumsal bir olayýn deðerlendirilmesinde bu boyutun gözönüne alýnmasýnýn vazgeçilmez önkoþul olduðu anlayýþýna dayanarak toplumsal boyutlarý kýsaca tartýþýlacaktýr. Yazý bir felaket ve trav-ma için bu genel özellikleri taþýtrav-makla birlikte genel ilkeler Marmara Felaketi özelinde örneklenmiþtir. Yazýnýn çerçevesi tedavi iliþkisine ait özellikler ve trav-matik yaþantýlarda uygulanabilecek psikoterapi yön-temlerini tanýtmaya sýnýrlanmýþtýr. Bu durumlarda

uygulanan ilaç tedavisinin yeri ayrý bir yazý olarak tartýþýldý.

Farklý çalýþmalar felaketlerden sonra çýkan travma sonrasý stres bozukluðu (TSSB) oraný ve diðer ruhsal sorunlarýn yüksekliðine dikkat çeker. Zira felaketlerin boyutlarý gibi bu oran da deðiþkendir. Felaket sonrasý ruh saðlýðý hizmetlerinin kalitesinde son yýllarda çarpýcý bir artýþ olmuþtur. Felaket sonrasý acil ruh saðlýðý hizmetlerinin hýzla ve doðru verilmesi uzun vadeli sorunlarýn geliþmesinden koruyucu olabilir. 1988 Ermenistan depreminden sonra izlenen nüfusta kalp hastalýðý ve diðer süreðen hastalýk oranýnda artýþ bulunmuþtur. Ayrýca, bu tür hastalýklarýn, kayýplarý olanlar arasýnda, daha yüksek oranda bulunduðu ileri sürülmektedir. 17 Aðustos 1999 tarihi Türkiye'de pek çok alanda olduðu gibi ruh saðlýðý hizmetleri tarihinde bir dönüm noktasý olarak düþünülebilir. Özel olarak deprem felaketi ve ruh saðlýðý iliþkisi psikiyatri çalýþ-malarýnda sýnýrlý bir yeri vardýr. Türkçe kaynaklar 17 Aðustos öncesine ait nerede ise yoktu (Armenian ve ark. 1998, Goenjian 1993, Karancý 1999, Koopman ve ark. 1995, Marmor ve ark. 1996, Young ve ark. 1998). MARMARA DEPREMÝNÝN BOYUTLARI NEDÝR? Marmara depreminde ortaya çýkan kayýplar çok yönlü ve büyüktür. Olaydan iki ay sonra (15 Ekim 1999) ve-rilen resmi sayýlara göre 17158 ölü, bir o kadar kayýp, 43953 yaralý, 154270 aðýr ve orta hasarlý ev ve iþ yeri, yüzbinlerce evsiz iþsiz ile ülkenin batýsýný ve çok geniþ bir kesimi etkileyen ve "doðal nedenlere baðlý" olarak

Þahika YÜKSEL*

* Prof. Dr., Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Ýstanbul-Psikososyal Travma Programý, ÝSTANBUL

sunulan ve sarýlamayan yaralarý, felaket ve mað-durlarý ile kendilerini kolay kolay unutturmayacak bir olaydýr. Yine ilk belirlemelere göre 10-12 milyar dolar-lýk kayýp ile çok geniþ bir nüfusu etkileyen ekonomik boyutlarý da çok yüksek olan bir felaket yaþandý (Önder 1999).

Yaþananlarýn þiddetine bakýnca, ülkenin ruh saðlýðý haritasýnda artýk kalýcý bir deðiþiklik olacaðýný söyle-mek abartý olmayacaktýr. Vietnam Savaþý’nýn ruh saðlýðý sýnýflandýrmalarýna TSSB’nin girmesine etkileri biliniyor. Marmara depreminin ülkemiz ruh saðlýðý sorunlarýna ne tür etkileri olacaðýný önümüzdeki yýllar gösterecek. Felaketten bu yana sýnýrlý bir zaman geçmesine karþýn özellikle bedensel yakýnmalarla giden farklý tablolarýn olduðunu tartýþan uzmanlar vardýr.

Böylesi büyük felaketin ruhsal etkileri yok edilemez. Ama onlarý asgariye indirmek için ruh saðlýðý uzman-larý olarak neler yapabilir ve yapýlmalýdýr konusunu tartýþmak durumundayýz. Basitçe, her zaman yap-týðýmýzý bu baðlamda gözden geçirmemiz gerekmekte-dir. Felaketzedelere nasýl bir hizmet verilmeli? kendimizi ve öðrencilerimizi nasýl eðitmeliyiz? felaket ve bilimsel çalýþmalarý etiði nedir? sorularý temel tartýþma alanýmýz olmalý. Bu yazýda bu sorular tartýþýlacaktýr.

Felaket nedir, sorusunun en basit tanýmý bir kriz reak-siyonu olabilir. Yaþamýn bir dengesi vardýr. Günlük stresörler belirli bir denge içinde çýkar. Duygularýmýz bir sýnýr içinde oynar. Kiþinin günlük stresle nasýl baþa çýkacaðýna iliþkin bir daðarcýðý vardýr. Felaket-travma kiþinin dengesini alt üst eder (Young 1995).

DEÐERLENDÝRME VE ÖYKÜ ALMA

Tedavi hedeflerinin o kiþiye uygun þekillenebilmesi için tedavinin planlanmasý bir zorunluluktur. Bir felaket veya travma ardýndan yapýlan planlama da kýsa ve uzun vadeli olarak ayrý yapýlmaktadýr. Travmaya yanýtý ve düzelmeyi etkileyen etkenler dört baþlýk altýnda toplanabilir. Kiþiye iliþkin özellikler, travmatik yaþam olayý, felaketin o kiþide yaþanan boyutlarý, bu konuda gördüðü tedaviler. Her birinin pek çok alt baþlýðý var. Deðerlendirme sýrasýnda bun-larýn hiçbiri ihmal edilemez (McFarlene 1994, Yüksel 1998).

Kriz sýrasýnda ve ardýndan travma sonrasý deðer-lendirmede taný geçerliliði farklý düzeylerde olabilir: Peterson ve arkadaþlarý (1991) deðerlendirmenin beþ

boyutlu olarak yapýlmasýný önermektedir. Travmanýn varlýðýnýn bilinmesi, formal taný (DSM-IV), ayýrýcý taný, kiþinin iþlevsel deðerlendirilmesi, adli týp deðer-lendirilmesi.

Felaket çalýþmalarýnda kiþinin iþlevsel deðer-lendirilmesi aþaðýdaki konularý kapsamak zorun-dadýr:

- travma öncesi öykü, temel iþlev düzeyi, kiþinin daha önceki travmalarý,

- travma öncesi yakýn devre psikososyal durum, - olay sýrasýnda ve hemen sonrasý çýkan baþa çýkma yanýtlarý: etkin/edilgin,

- travma sonrasý psikososyal baðlam: aile yapýsý, çevre iliþkisi,

- travmaya atfedilen anlamýn deðerlendirilmesi, - kaynaklarýn þimdiki durumunun deðerlendirilmesi. Etkinlik beklentisi düþükse daha çok beceri geliþti-rilmesi gerekir.

Felaketzedeleri deðerlendirirken ruhsal sorunu olan her vakada yapýlmasý gereken klasik temel sorular gözden kaçýrýlmamalýdýr. Bu sorular basit olarak; "þimdi ne oldu" "bu kiþi niye þimdi baþvurdu" olarak özetlenebilir. Kýsaca, deprem olduðunu ve felaketin genel boyutlarýný biliyoruz diye her baþvuruyu din-lemeden kestirip atamayýz. Her bireyin öyküsü te-kildir. Ayný bilgileri her birey için tek tek yapmak zorundayýz. Kaçmak yok. Yaþanan trajedinin boyut-larýný tanýmak durumundayýz. Ýþsizlik, evsizlik, aile yakýn yitimi, ardýl þoklar, eþitsiz yardým daðýtýmý ve diðerlerini sormak ve iþitmek durumundayýz. Mümkünse görüþme kiþilerin kendini serbest ifade edebilmesi gizlilik koþulunda olur.

Çeþitli çalýþmalarda katastrofik yaþam olaylarý ile olaylara baðlý kaynak yitiminin iliþkisinin önemli olduðuna dikkat çekilmiþtir. Kayýp sayýsý kabardýkça ruhsal sorun riskinin arttýðýna iþaret etmektedir. Bu durum diðer deðiþkenler kontrol edildiðinde de doðru-landýðý gibi kaybýnýn derecesi hafiften ortaya, psikolo-jik zorluk derecesi ile orantýlý olduðu ileri sürülmekte-dir. Kaynak kaybý ruhsal sorun artmasý için olduðu gibi koruma için anahtar kavram (Freedy ve ark. 1994, Hobfoll 1989).

Temel ihtiyaçlarýn saðlanmasýnýn ruh saðlýðýna etkisi ihmal edilmemelidir. Kayýplarýn yüksek olduðu doðal afetlere baðlý olarak kaynak kaybý hýzla azaltýlmalý.

Örneðin;

a) Hazýrlýk, uygun sigortalama, doðal afetlerden korunma eðitimi, erken uyarý,

b) Devlet, özel kurtarma, barýnak, gýda, su, týbbi yardým ve paraya öncelik verilmeli. Bunlarýn önceliði olumludur.

Felaketten hemen sonra çok yüksek oranda ortaya çýkan ruhsal sorunlarda zamanla azalma olur. Green ve arkadaþlarýnýn (1990) bir izleme çalýþmasýnda ilk iki yýl içinde TSSB tanýsý alanlarýn hemen yarýsý (%44) olup bu kiþilerin dörtte birinden fazlasý (%28) olaydan 14 yýl sonra hala TSSB tanýsý alýyordu. Türkiye'de Ümraniye çöplüðü patlamasýndan bir yýl sonra yapýlan deðerlendirmede felakete uðrayan gruptaki-lerin %68'i en az bir taný aldý. Bunlarýn %40'ý bir yýl sonra hala TSSB tanýsý almýþtýr. Kontrol grubunda ise sadece iki kiþide geçirilmiþ TSSB tanýsý ile gruplar arasýdaki fark anlamlý idi. Diðer psikiyatrik tanýlarýn daðýlýmý felaket maðdurlarý arasýnda daha yüksek olmakla birlikte gruplar arasýndaki fark anlamlýlýk göstermedi (Özkan ve Yüksel 1995). Felaketlerin en çok düþük gelirli ülkeleri etkilediði Dünya Saðlýk Örgütü’nün sayýlarý ile bilimsel olarak kanýtlanmak-tadýr. 1967-1991 yýllarý arasýnda felaketlerden zarar gören nüfusun %85'i Asyalý (WDR 1994). Bu gerçek çok yakýnýmýzda Gölcük'te, Yalova'da, Adapazarý'nda Düzce'de. Açýkça, paylaþýlmasý beklenen ve gereken salt gözyaþý deðil kaynaklar. Uygun dýþ kaynak, iç kaynaklarýn geliþmesi için temel bir platform saðlar. Kaynak yaratýlmaz ve yaralar sarýlmazsa ne olur. Adalet duygusu yok olur, umutsuzluk, gelecek endiþe-si, çaresizlik, öfke kabarýr, pekiþir ve yerleþir.

AYIRICI TANI

TSSB taný ölçütlerinde DSM-III’ten DSM-IV’e deðiþik-likler yapýlmýþtýr. Ama bir çok yazar tanýmlanan biçi-mi ile TSSB’yi yetersiz bulmaktadýr. Bu nedenle özel-likle uzamýþ ve yineleyen travma maðdurlarý için "Komplike TSSB" tablosu önerilmiþtir. Ayrýca, trav-matik deneyimleri olan, bir felaket yaþayan kiþilerde görülebilecek olan sýk rastlanan diðer sorunlar arasýn-da; panik ataklarý, ciddi kaçýnma davranýþlarý, intihar düþünceleri, madde kullanýmý, ihanete uðramýþ olma ve güvensizlik duygularý, günlük yaþam iþlevsel-liðinde belirgin aksama, garip düþünceler ve algýlar sayýlabilir (Herman 1992b, ISTSS 1999).

TEDAVÝ

Kliniðe taþýnmýþ olan felakete baðlý olarak yaþanan

ruhsal sorunlar nasýl onarýlacak. Travma ardýndan oluþan ruhsal bozukluklarýn tedavileri geliþmekte olan bir alan olup hem ilaç hem psikoterapi için gün-cel bir çalýþma konusudur. Bu alandaki çalýþmalarýn önünde yöntemsel ve etik olarak engeller vardýr. Farklý psikoterapiler arasýnda karþýlaþtýrmalý izleme çalýþ-malarý nerede ise yoktur. Ayrýca, vakalarýn çok farklý nedenlerle travma yaþamýþ olmalarý, çoðul tanýnýn bir istisnadan çok kural olmasý, iyileþme ortamlarýnýn farklýlýk taþýmasý, tedaviye katýlým ile ilgili farklý çeliþkilerin yoðun olmasý nedeni ile standart kontrol gruplarý oluþturulan çift kör izleme çalýþmalarýný güçleþtirmektedir. Zaten travmaya uðramýþ olan kiþi-lerde kontrol gruplarý ve/veya bekleme listeleri oluþtu-rulmasý araþtýrma vakalarý olmalarýnda etik sorunlar barýndýrmaktadýr (Rothbaum ve Foa 1996, Foa ve ark. 1999).

Tedavi Ortamý

Felaketle birlikte tedavi alaný esniyor. Týpký, kapýlarý açýk çadýrlar, ortak yatma düzenleri gibi ikili baþbaþa görüþme ortamlarý aralanýyor. Okul, otel, çadýr, has-tane koðuþu maðdurlara ve tedavi ekibine yabancý görüþme mekanlarý kullanýlýyor.

Tedavi Seçenekleri

Felaketler kiþinin bedenini, ruhsal yapýsýný ve sosyal iliþkilerini etkilediðine göre tedavide ayný alanlara yönelik, çok yönlü olmak durumundadýr. Amaç aðýr stres altýndaki kiþilere duruma uyum saðlamalarý ve zorluklara karþý ellerindeki kýt kaynaklarý kullan-manýn yollarýný açmak. Bu amaçla tedaviler hakkýnda eski bildiklerimizle yeni edindiðimiz deneyimleri har-manlamak zorundayýz. Olaðandýþý durumlarda geliþen ruhsal sorunlarýn tedavisinde ilaç veya psikoterapi birlikte tek olarak kullanýlabilir. Öndeðer-lendirme sonunda hangisinin seçileceðine karar verilir (Foa ve ark. 1999, van der Kolk ve ark. 1996). Tedavi Ýliþkisi

Travma maðduru olan kiþiler bir radar gibi etraftaki, kiþi ve olaylarý, uyaranlarý kontrol eder. Bu testlere doktorlar da dahildir. Tedavi iliþkisinin anahtar ilkeleri; güvenli bir iliþki kurulmasý, bilgilendirme, et-kin katýlým, biliþsel deðerlendirme. Her aþamadaki tedavide, öncelikle güvenli bir iliþki kurulmasý saðlanmalýdýr. Travmatik deneyimleri olanlarýn, tedaviyi yürüten kiþilerle güvenli bir iliþki kur-malarýnýn zorluðu hatýrlanmalýdýr. Bu arada yaþadýðý zorluklarýn yaratacaðý ve yarattýðý sorunlarla ilgili

olarak bilgilendirilir. Kiþinin kaçýndýðý olaylarý aným-samasý, konuþmasý ve yüzleþmesinde etkin katýlýmý desteklenir. Konu ile ilgili özellikle kendini sorumlu tutma, suçlama, artýk güçsüz olup hiç iyileþemeyeceði gibi düþünceleri paylaþýlýr tartýlýr, yeniden deðerlen-dirmelerine yardýmcý olur biliþsel deðerlendirme. Böylece, benlik duygusunun, kendine güvenin ve baþa çýkma kapasitesinin yeniden geliþtirilmesinin yollarý açýlýr. Bunlarý yaparken aþýrý koruma veya aþýrý acýma dolayýsýyla onlar adýna karar verme sorumluluk alma veya aþýrý mesafeli soðuk davranýþ ve tutumlar geliþtirmeme yönünde saðlýk personeli ve özellikle ter-apistler dikkatli olmalýdýr (Harvey 1996, Herman 1992a, Williams 1994).

Psikoterapi Uygulamasýna Ýliþkin Genel Ýlkeler Psikoterapiler hazýr reçeteler deðildir ve basit, standart uygulamalar olarak alýnmamalýdýr. Deneyimli bir klin-isyen tarafýndan hangi yöntemin ne zaman seçile-ceðine her vakada özgün olarak karar verilmelidir. Klinik deneyimi olmayan kiþilerin daha basit vakalar-da deneyim kazanmalarý uygun olacaktýr. Yeni baþlayanlar, basit klinik vakalarý izlemede deneyim sahibi olan, daha sonra mutlaka travma konusunda deneyimli uzmanlarýn denetimi altýnda travma mað-durlarýný görebilirler. Geçtiðimiz aylarda felaket son-rasý ihtiyaç fazlalýðý ve psikososyal hizmet veren deneyimli kiþilerin sýnýrlýlýðý içinde klinik deneyimi olmayan kiþilerin eðitimsiz veya çok kýsa kurslarla hýzla devreye girdiði görüldü. Bu katkýnýn hizmet götürülen grup için yararlýlýðý tartýþýlmasý gereken bir konudur. Diðer yandan, deneyimsiz/hazýrlýksýz çalýþ-macýlarýn kendileri için riskli bir uygulama olabildiði görüldü (Bloom ve Reichert 1998, Harvey 1996, Herman 1992a, van der Kolk ve ark. 1996).

Marmara felaketi ile bir kez daha açýkça görüldü ki felaket kiþinin temel güvenlik hissinde, korunmasýn-da ve yaþama verdiði anlamkorunmasýn-da bir sarsýntý yaratýyor ve bulunduðu sosyal sistemi ve onunla baðýný harap etmekte. Ýyileþme sürecinde bu sistemin onarýlmasý ve yeniden yapýlanmasý gerekmektedir. Travma konusunda deneyimli bir çok yazara göre, kiþinin felaket-travmadan iyileþmesi olayýn toplumsal ve poli-tik baðlamýndan ayrýlamaz. Ýyileþme sürecinde dene-timin maðdurda olmasý gereklidir ve terapist bu devrenin geçirilmesinde tanýk ve danýþmandýr. Vazgeçilmez bir önkoþul olarak, hangi yaklaþým kul-lanýlýrsa kullanýlsýn, yaþanan ortamýn güvenliðinin denetlenmesi ve problemin tanýnmasý ile tedaviye

baþlayabiliriz. TSSB’de özellikle etkili olduðu düþünülen, biliþsel tedaviler, yüzleþtirme tedavisi, kaygýnýn düzenlenmesi þeklinde, üç tür psikoterapi seçeneði bulunduðunda uzmanlar arasýnda bir uzlaþ-ma vardýr. Aþaðýda kýsaca, travuzlaþ-ma uzlaþ-maðdurlarýnda uygulanan temel biliþsel davranýþsal psikoterapi tür-leri tanýmlanmýþtýr:

a) Eðitim ve destekleyici danýþmanlýk

TSSB olan kiþilerin ve ailelerinin hastalýðýn belirtileri-ni kendileri için farklý tedavilerin mümkün olduðunu bilmeleri önemli olduðunda uzlaþmaktadýr. Problemi anlamak ve ne yapýlacaðýnda yardým etmek uzun zamandýr yaþanýyor olsa bile TSSB belirtilerinin üzerinde kontrol kazanmakta gereklidir. Bu yak-laþýmýn diðer ilaç ve psikoterapilerlerin seçildiði durumlarda onlarla birlikte de kullanýlmasý uygundur. Felaketin hemen ardýndan þaþkýnlýk devrinde olan bir kiþinin anlama kapasitesi hesaba katýlmalý ve dikkatli ve detaylý bilgiler tekrar tekrar verilmelidir. Böylece maðdurlarýn sorulan veya sorulmayan sorularýna yanýt verilir. Daha sonraki devrelerde gerçekçi olmayan beklentilere verilen gerçekçi yanýtlarla bil-gilendirme duruma uyumu yerleþtirmede yararlýdýr (Foa ve ark. 1999, Lundin 1994, Yassen ve Harvey 1998).

b) Kaygýnýn düzenlenmesi

Hastalarýn TSSB belirtilerinin etkilerinin azaltýlmasý ve daha kolay baþaçýkmalarý için gerekli beceriler öðretilmektedir. Bunlar içinde gevþeme eðitimi, nefes alma eðitimi, olumlu düþünme ve kendi kendine konuþma, assertivite eðitimi, düþünce durdurma, en çok kullanýlanlarýdýr.

c) Yüzleþtirme tedavisi

Yüzleþtirme yöntemlerinin ortak özelliði olarak kaygýsý yüksek olan kiþi korku ve kaygýsýný azaltmak amacý ile korku-uyandýran uyaranlarla karþýlaþtýrýlýr. Terapist ve travma maðduru önce zorluk alanlarýný deðerlendirir. Kiþi için önemli ve anlamlý olan, eskiden yapabildiði ama günlük hayatta zorlayan, gerçekçi olmayan, korkulan durumlar, anýlar, duygularla yüzleþtirilir. Yöntemin uygulanmasý karþýlýklý anlaþ-ma ve kiþinin istekliliði ile baðlantýlýdýr.

Travma maðdurlarýnýn korku ve takýntýlarý gerçek deneyimlere dayanýr. Ayný olayla yüzleþmekten kaçýnýrlar. Yüzleþtirme yöntemlerinin çoðu tek baþýna uygulanmaz sayýlan diðer yaklaþýmlarla birlikte kul-lanýlýr. Bunlarýn hangi sýra ve süratle uygulanacaðý

yine kiþiye göre kararlaþtýrýlýr. Bu tür uygulamalar dikkatle yapýldýðý takdirde, kaçýnma davranýþlarýný azaltarak, kiþilerin kendi rutinlerine dönmelerine yardýmcý olabilir. Bu nedenle yüzleþtirme yak-laþýmýnýn uygulanmasýnda agorafobi veya diðer kaygý bozukluklarýndan farklý olarak daha yavaþ ve her aþa-mada kiþi ile anlaþarak uygulanmasýnýn bir zorunlu-luk olduðunu klinik deneyimler göstermektedir. Bunun örneklerini uygularken tehlikelilik durumu da hesaba katýlmalýdýr. Hasarlý evi olan bir kiþinin evine girmesi desteklenemez. Ama evinde hasar olmayan ve zaten evinde yaþayan bir kiþinin rutin alýþkanlýklarýna dönmesinde yaklaþým uygulanabilir (Cienfuegos ve Monelli 1983, Foa ve ark. 1999, Rothbaum ve Foa 1999, Turner ve ark. 1996).

Aðýr travma maðdurlarýnda yüzleþtirme yöntem-lerinin kullanýlmasýna iliþkin görüþler tartýþmalýdýr. Kullanýlmasýnda dikkat edilecek özellikler arasýnda yaþlýlarda uygulanýlmasý, bu tür bir tedavi tekniði ile hiç çalýþmamýþ kiþilerin buna supervizyonsuz felaket ortamýnda ilk uygulamaya giriþmesi risklidir. Ayrýca, yakýn kayýplarý olanlarda, matemdekilerde, yüzleþ-menin baþlangýç aþamasýnda uygun olmadýðýna fark-lý yazarlar dikkati çekmiþtir. Zira, orada önde giden sorun travma deðil matemdir (Herman 1992a). Yöntemin kullanýlmasýnýn öncülerinden Vietnam savaþýna katýlmýþ olan askerler üzerinde çalýþan Keane ve arkadaþlarý (1989) uygulama için þu husus-lara da dikkati çekmiþtir: "Travmatize kiþilerin salt travmalarý deðil olaydan önceki yaþantýlarý, olumlu ve olumsuz yanlarý (çatýþmalarý önemli iliþkileri, beklentileri) ile ilgili olarak konuþmaya cesaretlendirilmelidir. Kiþinin tanýnmasý, onun için travmanýn anlamýnýn anlaþýlmasýnda zemin oluþ-turacaktýr. Bu aktarýmda olayýn kokusu, sesi, görün-tüleri ile nasýl hissedildiði bir bütün olarak önemlidir” (Keane ve ark. 1989).

d) Biliþsel tedaviler

Amaç mantýksýz düþüncelerin deðiþtirilmesidir. Önce-likle bu tür düþüncelerin tanýnmasý ardýndan onlarýn deðiþtirilmesi üzerine çalýþýlýr. Düþüncelerdeki deðiþtirme daha dengeli bir duygusal durumu kazan-mayý saðlayabilir.

Biliþsel yeniden yapýlandýrma: Bireysel/grup olarak TSSB tedavi yaklaþýmlarýnýn çoðu travmatik olayý hatýrlama, tanýmlama ve biliþsel-duygusal bütün-leþtirmeyi ve bozukluða baðlý belirtilerin

düzenlen-mesini içerir. Her felaketzede kendi özgün olumsuz düþünceleri içinde sýkýþmýþ kalmýþsa da ortak olanlar vardýr. Çaresizlik ve korku travmayý hatýrlatanlarla, uyaranlarla karþýlaþýldýðýnda otomatik olarak tetik-lenebilir. "Kendimi asla yeni bir felaketten koruya-mam" çaresizliði içinde kiþide uyum saðlayýcý baþaçýk-ma yöntemleri geliþmesi zorlaþýr; Suçluluk: kendini suçlama utanç ortaktýr. "Hayatta kalma suçluluðu"; Kendini olumsuz deðerlendirme; yetersiz, deðersiz, zayýf. Dahasý, olumsuz deðerlendirme depresif ruh ha-line, yalýtýlmaya, sosyal kaygýya neden olabilir; Öfke: Baþkalarýna yönelen düþünceler. Bunlar toplum üye-leri, kurtarma ekibi, örgütler olabilir. Sorumluluklar tartýþýlýr; Kayýp ve felaketin süregiden etkileri; Mað-durun kendi yitimleri ve gelecekle ilgili atýflarý ara-sýnda nedir. Travma ile ilgili atýf düþünceler klinik iyileþmenin parçalarý olabilir. Þimdiki ve gelecekteki insan iliþkileri, kiþisel kapasitesi, sahip olduklarý iyileþme içinde kullanýlacaktýr. Gerçek/beklenen yitim-ler kiþinin travmatik olayla baþa çýkma için biliþsel içerik sürecinin parçasýný oluþturacaktýr (Young ve ark. 1999).

e) Diðer psikoterapiler

EMDR, hipnoterapi ve dinamik psikoterapilerin bazý kiþilerde yararlý olduðu ileri sürülmektedir. Ama bu tedaviler uzmanlarýn genelde etkin bulduklarý yön-temler arasýnda sayýlmamaktadýr (Foa ve ark. 1999). Hangi uygulama seçilirse seçilsin ilk adým olayý taný-mak. Kiþinin öncelikleri bilinmeli. Maðduru yargýla-madan destek ve güvence verilmeli. Maðdurun bakýþ açýsýndan en önemli olarak algýladýðý rol ve önde giden duygularýný deðerlendirmek gerekir. Travma güçsüz yapar. Yaþamýn ve fiziksel bütünlüðün tehdidi normal uyum saðlayýcý yollarý bozar ve belirtiler çýkar. Bu belirtiler hayata uyumu bozar. Travmaya baðlý olarak geliþen belirtiler uygun olmayan, felaket ortamýnda kendini toplamak, güvenini geliþtirmek için geliþen baþa çýkma mekanizmalarý olarak deðer-lendirilir. Kiþinin TSSB belirtileri ile baþa çýkmasý için kendini idare etme becerilerinin geliþmesine yardým etmek her tür travma tedavisinde ilk hedeftir. Her þeyi-ni kaybedenlerle çok kez basamaklý olarak tüm yaþam planý yapýlmaktadýr. Bu amaçla kullanýlan farklý teknikler uygulanabilir (Roberts ve Dziegielewski 1995, Yassen ve Harvey 1998).

Gevþeme becerileri eðitimi: TSSB’de gevþeme eðitimi tedavisi araþtýrmalarý adale gevþemesi, nefes

egzersiz-leri, termal biofeedbackin görece sýnýrlý etkisi bildirilmiþtir. Diðer tedavilerle birlikte yardýmcý bir öðe olarak kullanýlmaktadýr. Diðer tedavilerle birlikte kul-lanýldýðýnda gevþeme eðitimi etkili bulunmaktadýr. Geçmiþte gevþeme, hipnoz-imgesel yaklaþýmlardan olumsuz deneyim bildirenlere çok ihtiyatla kullanýl-malýdýr. Borkovec ve Heidi (1980) gevþemede tolerans düþüklüðü olabildiðine, gevþemenin kaygý oluþtura-bildiðine dikkat çeker (Foa 1995).

Travmatik deneyimleri olan felaketzedelere gevþeme tekniklerini öðretirken uygulamada dikkati çekilen özellikler; Maðdurlarýn gevþeme ile kaygýlarý varsa bunlarý tartýþmaya girmeyin. Gevþemenin kaygýyý veya parazit düþünceleri arttýracaðý endiþesi varsa bu kiþinin, gevþeme tedavisinden, bir danýþmanlýða ihti-yacý var anlamýna gelebilir. Parazit düþünceleri yoðun olan travmalýlarda potansiyel olarak yönlendirilmiþ imgeleme, imgeleme gibi oluþturabilecek, trans-türü dissosiyasyon, teknikler uygulanmamalýdýr. Bu durumlarda, daha somut þimdiki duruma yönelik teknikler nefes egzersizleri, dereceli ve gevþeme gibi aktif yöntemler kullanýlmalýdýr. Bu tür bir yaklaþým bedensel gevþemeyi saðlarken maðdurun kendini kontrol hissini arttýrýcýdýr. Hiçbir gevþeme yönteminin kesin etkin olmadýðý da yabana atýlmamalý. Gevþeme uygulanýyorsa bunun yararlarý için karar vermeyi kolaylaþtýracak, enerjiyi uygun kullanma gibi bir man-týk yaratýn. Koþullarýn uygun olmadýðýný unutmayýn. Ýdeal olaný deðil, kaotik bir ortamýn ortasýnda bir rahatlama saðlamayý 5-10 dakikada yapmaya çalýþýl-malý. Daha sonra, kiþi rahat ortam bulduðunda ideal olaný yapmaya yatkýnlýk saðlayacaktýr (Young ve ark. 1998).

Grup tedavisi uygulamalarý: Grup psikoterapisinin felaket maðdurlarýnda uygulanmasýnýn yararlarý arasýnda akut stres bozukluðu veya TSSB için riskli vakalarý elemek, baþka ruh saðlýðý tanýlarý alan hasta-larý yönlendirmek, strese baðlý belirtilerin sýklýðýný ve þiddetini azaltmak, kiþilerin travma ile baðlantýlý belirtilerinin kontrolünü geliþtirmek, felakete baðlý problemlere yönelirken onlarý çözme kapasitelerinin artmasý öncelikli olarak sýralanabilir.

ÖNERÝLER VE SONUÇ

Hazýrlýk bir zorunluluktur. Ruh saðlýðý uzmanlarýnýn rolü psikiyatrýn sahip olduðu beceriler, felakete hazýr-lýk ve yaþanan etkilerin düzeltilmesinde kullanabilir. Kriz müdahalesinde, hayat kurtarýcý çalýþmalarda li-derlik rolünü alýp paniði azaltabilir. Týbbi bir otorite olarak, toplumdaki krize müdahalede yer alan ekipler arasýnda iþbirliðini kolaylaþtýrýr. Bu nedenle kriz devrinde saha çalýþmalarýna katýlabilecek erken ve uzak devrede felakete baðlý ruh saðlýðý sorunlarý konusunda bilgili ruh saðlýðý elemaný yetiþtirilmelidir. Türkiye'de 17 Aðustos’la felaketlere hazýrlýklý olma konusunda geliþen duyarlýlýðýn kamuoyu, poli-tikacýlar, saðlýk ekibi, þehirciler gibi ruh saðlýðý alanýn-da çalýþan kiþiler ve eðitim veren kurumlaralanýn-da bu bi-lincin yerleþmesi gereklidir. Ruh saðlýðý profesyonel-lerinin felaketin duygusal boyutuna hazýrlýklý olmasý kritiktir. Uygun bir müdahale ciddi stres bozukluklarý-na giden yolu deðiþtirebilir. Etkili bir erken destekle yaþam boyu sürebilecek zorluklar azaltýlabilir. Yeni umutlar ve doyumlar geliþtirilebilir (Young 1995). Krizden sonra ve olayýn ardýndan olay yerinde erken müdahaleler önem taþýmaktadýr. Bu gereksinimleri

American Psychiatric Association (1982) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-III), Washington DC, American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-III-R), Washington DC, American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4. Baský (DSM-IV), Washington DC.

Armenian HK, Melkonian AK, Hovanesian AP (1998) Long term mortality and morbidty related to degree of damage fol-lowing the 1988 earthquake in armenia. Am J Epidemiol, 148: 1077-1084.

Bloom SL, Reichert M (1998) Bearing witness: Violence and Collective Responsibility. New York, London The Haworth Maltreatment and Trauma Press.

Borkavec TD, Heiddi F (1980) Relaxation-induced anxiety: Psycho-physiolojical evidence of anxiety enhancmement in ten subjects practicing relaxation, Paper presented at the Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New York.

Cienfuegos AJ, Monelli C (1983) The testimony of political repression as a therapeutic instrument. Am J Orthopsychiatry, 53: 43-51.

Desjarlais R, Eisenberg L, Good B ve ark. (1995) World Mental Health Oxford University Press. New York, Oxford.

Emanuel RJ, Ursano RJ (1999) Integrative group therapy with disaster workers, Group Treatments for Post-Traumatic Stress Disorders, BH Young, DD Blake (Ed), Brunner/ Mazel, s. 51-75. Foa EB, Davidson J RT, Frances AJ (1999) Treatment of post-traumatic stress disorder (Expert consensus guideline series). J Clin Psychiatry, 60 (Suppl 10).

Freedy JR, Saladin ME, Kilpatrick DG ve ark. (1994) Understanding acute psychologic distress following natural disaster, J Trauma Stress, 7:257-274.

Goenjian A (1993) A mental heath relief programme in armen-ian after the 1988 earthquake: Implementation and clinical observations. Br J Psychiatry, 163: 230-239.

Green BL, Grace M, Lindy JD (1990) Buffalo Creek survivors in the second decade: Comparison with unexposed and nonliti-gant groups. Journal Applied Social Psychology, 20:1033-1050.

Green BL, Lindy JD (1994) Post-traumatic stress disorder in victims of disasters. Psychiatr Clin North Am, 17: 301-309. Harvey MR (1996) An ecological view of psychological trauma and recovery. J Trauma Stress, 9: 3-23.

Herman JL (1992a) Trauma and Recovery, New York, Basic Books, s. 183.

Herman JL (1992b) Complex PTSD: A Syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. J Trauma Stress, 5: 377-392. Hobfoll SE (1989) Conservation of resources: A new attempt at conceptuallizing stress. Am Psychol, 44:513-524.

International Red Cross and Red Crescent Societies, 1993 World Disaster Report 1994, Kluwer Academic Publishers, 101 Philip Drive, Norwell, MA 022061, USA.

Karancý N (1999) Türk Psikoloji Bülteni, 14: 55-58.

Keane TM, Fairbank JA, Caddell JM ve ark. (1989) Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnem com-bat veterans. Behavior Therapy, 20: 245-260.

Koopman C, Classen E, Cardena D ve ark. (1995) When disas-ter strikes, ASD may follow. J Trauma Stress, 8-1: 29-46. Lundin T (1994) The treatment of acute trauma. Psychiatr Clin North Am, 17:385-391.

Marmor CR, Weiss DS, Meetzler TJ ve ark. (1996) Stress responses of emergency services personnel to the loma prieta eartquake interstate 880 freeway collaapse and control trau-matic incidents. J Trauma Stress, 9: 63-86.

McFarlane AC (1994) Individual pschotherapy for post-trau-matic stress disorder. Psychiatr Clin North Am, 17: 393-408. Önder Ý (30.11.1999) Cumhuriyet Gazetesi.

Özkan-Bezci M, Yüksel Þ (1995) Morbidite rates after exposure disaster. Presented in 4th Eorpaean Conference of Traumatic Stress, Paris.

Peterson KC, Praut MF, Schwarts RA (1991) PTSD A Clinicians Guide, Plenum Press.

Roberts AR, Dziegielewski SF (1995) Foundation skills and applications of crisis intervention and cognitive therapy, AR Treatment, SF Roberts (Ed), Crisis Intervention and Time-Limited Cognitive, London, Sage, s. 3-27.

Rothbaum BO, Foa EB (1996) Cognitive-behavioral therapy for posttraumatic stress disordes, Traumatic Stress, BA van der Kolk, McFarlane, L Weissaeth (Ed), New York, London, The Guilford Press, s. 491-509.

Rothbaum BO, Foa EB (1999) Exposure Therapy for PTSD. PTSD Research Qquarterly, 10:1-3.

Turner S, Mc Farlane AC, van der Kolk BA (1996) The thera-peutic environment and new exploration in the treatment of PTSD. Traumatic Stress, BA van der Kolk, Mc Farlane, L Weissaeth (Ed), New York, London, The Guilford Press, s. 537-558.

van der Kolk B, McFarlane AC, van der Hart O (1996) A General approach to treatment of posttraumatic stress disorder, Traumatic Stress, BA van der Kolk, Mc Farlane, L Weissaeth (Ed), New York, London, The Guilford Press, s. 417-440. Yassen J, Harvey MR (1998) Crisis Assessment and Interventions with victims of violence. Emergency in Mental Helth Practice, PM Kleespies (Ed), New York, London, The Guilford Press, s. 117-144.

Young MA (1995) Crisis response teams in the aftermath of disasters, Crisis Intervention and Time-Limited Cognitive Treatment, AR Roberts (Ed), London, Sage, s. 151-187. Young B, Ford JD F, Friedman MJ, Gusman FD (1998) Disaster mental health services: A Guidebook for Clinicians and Administrators. White River Junction, Vermont 055009 660/2-98/ 750. www.dorthmount.edu.

Young BH, Ruzek JL, Ford JD (1999) Cognitive-behavioural group treatment for disaster-related PTSD. Group Treatments for Post-Traumatic Stress Disorders, BH Young, DD Blake (Ed), London, Brunner/Mazel, s. 149-199.

Yuksel S (27.12.1999) Felakette Ruh Saðlýðý, Radikal. Yüksel S (1998) Olaðandýþý durumlarýn ruh saðlýna etkisi ve onarýlmasý, Psikiyatri Ders Kitabý, E Adam, V Þar, R Tükel ve ark. (Ed), Ýstanbul, Emek Matbasý.