istanbul T£p Dergisi 2004; 4: 47-49
Tacker Mesh ile Modifiye Laparoskopik Preperitoneal Burch Operasyonu: Olgu Sunumu
Do~.
Dr. Birtan BORAN (1), Dr. Ali Ekber
~AHiN(2), Dr. Figen DiNQER (3), Dr. Serpil OZEN (4), Dr. Hiilya OMER
(2)OZET
AmOf: Klinigimizde anatomik stres inkontinans (AS[) tedavisi ir;in tacker mesh ile modifiye laparaskopik preperi- toneal burch operasyonunu sunmak ve teknigini tamtmak.
Materyal-Metod: Sistoseli olmayan stres inkontinansh hasta preperitoneal balon diseksiyonu yontemi ile, tacker mesh ile modifiye laparoskopik burch operasyonu yap£ld£.
Bulgular: Teknik postoperatif 18. aydaki kontrolde etkili olarak bulundu. Perioperatif ,erken ve ger; postoperatif komp- likasyon geli§medL
Sonuf: Pelvik relaksasyonu ve beraberinde ek bir jinekolojik patolojisi bulunmayan , laparoskopi ir;in bir kontrendikas- yonu olmayan hastalarda hastanede kah§ siiresini k£salt- mas£ ,minimal kanama olmas£ , batm ir;i organ yaralanma riskini ve laparaskopik sutiir atma giir;liigiinii ortadan kald£rmas£ nedeniyle AS! tedavisinde guniimitzde yaygm olarak kullamlmaya aday bir yontemdir.
Anahtar Kelimeler: Stres inkontinans, Burch Prosediirii, Laparoskopik cerrahi
GiRi~
Fizik aktivite s1rasmda kann i'<i basm'< arti§I ile birlikte detriistir kontraksiyonlan olmadan istemsiz idrar ka~mlmas1 olay1 iiriner stres inkontinans olarak tammlamr(l). Sosyal ve hijyenik bir problemdir. En s1k rastkanan tipi anatomik stres inkontinanstir olgu-
SSK istanbul Egitim Hastanesi I. Kadm Hastahklan ve Dogum Klinig£ $efi (1), Asistam (2), Uzmam (4),
Semiha $akir Devlet Hastanesi Kadm Hastahklan ve Dogum Klinigi Uzmam (3)
* NOT: Bu r;ah§ma 2. Ulusal Urojinekoloji kongresinde poster olarak sunulmw;tu
SUMMARY
A case of laparoscopic preperitoneal Burch Procedure with tacker mesh.
Objective: To mtroduce a new Laparoscopic Preperitoneal Burch Procedure with tacker mesh
Material and Methots: A stres mcontinance case without cystocele was operated by laparascopic preperitoneal colpo- suspenswn
Results: Procedure is found effective in eighteenth postoper- ative month and no complication was seen
Conclusion: In patwn who is not candidate for vajinal surgery; without other gynecologic pathologies and wah pre- vious history for avoidancethe peritoneal approach;laparo- scopic Burch procedure via preperitoneal ballon w£th tacker mesh dissection is an effective procedure
Key Words: Stresincontinance, Burchprocedure, Laparoscopic surgery
larm %90'mi olu§turur. Ger'<ek stres inkontinansta temel fizyo-patoloji posterior uretro-vezikal a'<mm bozulmas1 ve uretramn a§agi dogru yer degi§tirmesi ile intraabdominal basm'< etkisinde inkontinans geli§mesidir. Dogum travmas1, histerektomi,iistroJen eksikligi, pelvik denervasyon veya ya§lanmaya sekon- der geli§ebilir. Tariflenen lOO'den fazla operasyon olmasma ragmen Burch operasyonu yiiksek ba§an ve dii§iik komplikasyon oram ile ilk se'<ilecek operasyon- lar arasmdadir(2). Burch bu operasyonla ek olarak sis- toselide diizelttigini ifade etmi§tir. Bu yontemin anatomik dayanaklarm ise §tiyle a'<Iklami§tlr: 1-Uret- ral meatusun yukan '<ekilmesi 2-Mesane, boynunun yiikselmesi 3-Mesane posterior uretra arasmdaki a'<Imn diizelmesi 4- Uretra egim a'<1smm diizelmesi 5- Uretra boynundaki uzamadir(3). Laparoskopinin gun- eel olmas1 ve avantajlan nedeniyle anti-inkontinans cerrahisinde de kullamm alam bulmasm1 saglami§tlr.
47
OLGUSUNUMU
Hasta B.A. 42 ya:;;mda, pre manapozda,G:3,P:2,A:1 oz ve soy gec;mi:;;inde ozellik yoktu. Klinigimize, agxr kaldtrmave oksuriik gibi durumlarda idrar kac;trma :;;ikayeti ile ba:;;vurdu. Pelvik muayenede normal geni- tal bulgular saptandt. Stress testi pozitifti. idrar kl.ilturu sterildi. Qtip teste uretral hipermobilite (Ac;t>40') mevcuttu. Klinigimizde yapdan urodinamik c;ah:;;mada gerc;ek stres inkontinansla ilgili bulgular dt:;;mda patoloji saptanmadt. (tablo-1) Pre-op rutin tetkikler normaldi.
OPERASYON TEKNiGi
Hasta GAA litotomi pozisyonunda haztrlandt.
Mesaneye 20 no'lu foley katater yerle~tirildi. Balon 20 cc. serum fizyolojik ile :;;i:;;irildi. intra umblikal bolgeye pariatal periton intakt kalacak ~ekilde 1.5 cm'lik kesi yapddt. Bu kesiden ekstra-peritoneal olarak Retzius alanma dogru distansiyon balonu yerle~tirildi. Klhf yerinde btrakdarak trocar c;ekildi ve optik kamera yerle:;;tirildi.Paravajinal bolge ve cooper ligamenti iyice disseke edilip goriintulenene kadar halon
~i~iril
di. Distansiyon balonu c;tkarddt yerine stuktural halon yerle:;;tirildi ve C02 insuflasyonu yapddt. 5 mm trocar suprapubik alana yerle~tirildi. Parmaklar vajende bulunan asistanm yardtmtyla parauretral dokular ve cooper ligamentinin uzeri Grasper forceps ile disseke edildi. 2.5x4 em. boyutlarmdaki polipropilen mesh operasyon sahasma konuldu.
Propilen meshin bir ucu endoskopic tacker fiksasyon aleti ile paravajinal fasciaya 2 defa,vajendeki parmak yardtmtyla yiikseltilerek cooper ligamentine 2 defa fikse edildi. Yerle:;;im yeri orta hattm 2-3 em. latera- liydi. Aym i:;;lemler diger tarafada uygulandt.
Kanama kontrolunu takiben trokarlar c;tkanldt.
Fascia ve cilt suture edildi. Operasyon 30 dakika surdu. Peri-op komplikasyon olmad1.
POST-OP DONEM
Foley katater post-op 1. giinde c;tkanldt.Spontan miksiyonun olmas1 uzerine basta post-op 3. gununde taburcu edildi.Post-op 18.ayda yapdan kontrolde; has- tamn tres inkontinans ~ikayeti yoktu, stres testi negatifdi,ve yapdan urodinamik degerlendirme de fonsiyonel uretral uzunlukta, mesane kapasite ve kompliansmda artt:;; saptand1. inkontinans tespit edilmedi (Tablo-2).
48
jstanbul T£p Dergisi 2004; 4: 47-49
URODINAMI PRE-OP POST-OP
URET.UZ 30mm 48mm
FONKUZ. 30mm 46mm
Pura(max) 38cmH20 25cmH20
SIST.KAP. 450ml 457ml
Pabd. 3cmH20 3cmH20
Pvez. 10cmH20 12cmH20
Pdet. 9cmH20 9cmH20
Ftrst sens. 70cc 177cc
strongsens 305cc 315cc
urgentsens 450cc 457cc
LPP 274cc
Tablo 2
TARTI~MA
Anatomik stres inkontinans ic;in asd tedavi cerrahi iken, tedavisinde asd olarak konservatif yontemler kullamlan detrusor instabilitesi tpn cerrahi giri:;;imler kontendikedir(4,5,6). Patofizyolojileri bir- birinden tamamen farkh oladugu gibi tedavilerininde de son derece farkh yontemler kullamlan tum inkon- tinanns tiplerinin aytnct tams1 c;ok onemli oldugundan hastalarm urodinamik testier de dahil olmak uzere urojinekolojik olarak eksiksiz degerlendirilmeleri ~artbr (7,8). Burch operasyo- nunun diger laparoskopik giri:;;imlerde oldugu gibi, operasyon zamam ve hastanede kah:;; suresinde ktsalma,minimal kan kayb1, periton ac;Ilmadtgi ic;in minimal invazyon, du:;;uk post-op yara enfeksiyonu riski, du:;;uk morbidite ve minimal insizyon gerek- tirmesi gibi avantajlan vardtr(9). Aynca bizim yapmt:;;
oldugumuz yontem ile hem laparoskopik sutur atma giic;lugu hemde babn ic;i organlara zarar verme riski ortadan kalkmaktadtr. Koydugumuz meshin 2.5 cm'- lik kalmhgt daha saglam fiksasyon saglamaktadtr(9).
Bu nedenlerden dolay1 biz bu yontemi tercih ettik.
KAYNAKLAR
1. Robertson JR, Hebert DB: Gynecologic urolo- gy. In: Pernol ML, Benson RC(eds): Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th ed., San Mateo, California:
Appleton and Lange 1991: 851-865.
Do9. Dr. Birtan Boran ve Ark. Tacker Mesh ile Modifiye Laparoskopik Preperitoneal Burch Operasyonu: Olgu Sunumu
2. Giiner H, Yild1z A, Erdem A, Erdem M, Tiftik Z, YJ.ldlnm M: Surgical treatment of urinary stress incontinence by a suburethral sling proce- dure using a mersilene mesh graft. Gynecol Obstet Invest 1994; 37: 52-55.
3. Urojinekoloji. Giiner H. Atlas Kitap~thk Tic. ve Ltd. ~ti., 2000; 162.
4. Yalt;m OT, Ozalp S, Yildlnm A, ~ner T, Premenopozal ve postmenopozal donemde belir- lenen inkontinans tiplerinin kar~lla~tmlmas1.
Kadm Dogum Dergisi 1996; 12: 165-170.
5. Assosation for Continance Advice. Guidelines for continance care .London, 1993.
6. Friedman AJ. A simplified urogynocologic work up. American Urogynocology Sociaty Quartely Report. 1990; 8: 1-6
7. Pow-Sang JM, Lockhard JL. Female urinary incontinance: Preoperative selection, surgical complication on results. J Urology 1986; 136:
831-833.
8. Dikno AC. Diagnostic categories of incontinance and role of urodinamic testing J Am Geriatry soc 1990; 38: 300-305
9. Hannah SL, DABOG, FACOG and Chin A:
Laparoscopic retropubic urethropexy. J Am Ass Gynecol Laparosc 1996; 4: 47-52.
