T.C. AFYONKARAHİSAR VALİLİĞİ DİNAR ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ ERKEK ÖĞRENCİ PARALI / PARASIZ YATILILIK DİLEKÇESİ EV TELEFONU/İŞ TEL.

(1)

T.C.

AFYONKARAHİSAR VALİLİĞİ DİNAR ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ

ERKEK ÖĞRENCİ

PARALI / PARASIZ YATILILIK DİLEKÇESİ

ÖĞRENCİNİN VELİNİN

ADI SOYADI ADI SOYADI

SINIFI/NUMARASI MESLEĞİ

T.C. KİMLİK NUMARASI I.CEP TELEFONU (BABA)

CEP TELEFONU 2.CEP TELEFONU (ANNE)

EV TELEFONU/İŞ TEL.

İKAMETGÂH ADRESİ

(VARSA)EVCİ ÇIKACAĞI KİŞİNİN YAKINLIĞI VE ADI SOYADI

EVCİ ÇIKACAĞI ADRES

DİNAR ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

DİNAR

Velisi bulunduğum okulunuz ………. sınıfı öğrencilerinden ………… nolu

……… 'ın okulunuz pansiyonundan PARASIZ / PARALI yatılı olarak yararlanmasını istiyorum. Başvuru için gerekli bütün belgeler eklidir.

Gereğini arz ederim.

… /… / 2019 Veli Adı Soyadı

İmzası

………….………..

İstenen Ekler:

1- EK-1 Belgesi (Altta) 2- Kimlik Belgesi (Fotokopi) 3- Aile Nüfus Kayıt Örneği 4- İkametgâh Belgesi

5- Sağlık Raporu (Sağlık Ocağından) 6- İzin Dilekçeleri (Altta)

7- Burslu Olduğuna Dair Belge(Varsa)

(2)

T.C.

Form–1 ÖĞRENCİ VELİSİ SORUMLULUK FORMU

Öğrencinin Adı Soyadı Sınıfı ve No Doğum Yeri ve Yılı

Velisinin Adı ve Soyadı Yakınlık derecesi Ev Adresi Ev Telefonu İş Adresi İş Telefonu

Dinar Anadolu İmam Lisesi Erkek Pansiyonuna kaydettirdiğim yukarıda bilgileri yazılı öğrencinin veliliğini aşağıdaki şartlar dâhilinde kabul ediyorum.

1. Öğrencimin, MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uymasını sağlayacağım.

2. Veli toplantılarında çoğunlukla alınan her tür karara, pansiyon iç yönergesindeki kararlara katılacağım.

3. Öğrencinin okula devam durumu, dersleri, sağlığı ve genel davranışları ile yakından ilgileneceğim ve disiplin yönetmeliğine uymasını sağlayacağım.

4. Okula ait eşya ve ders araçlarına her ne suretle olursa olsun yapacağı zararı itiraz etmeksizin ödeyeceğim.

5. Verdiğim adres değiştiğinde okul idaresine bildireceğim.

6. Okul Aile Birliği ve veli toplantılarına katılacağım.

7. Okul yönetmeliklerinin bütün hükümlerine uyacağım.

8. Yıl içerisinde pansiyon taksitlerini zamanında ödeyeceğim. (Paralı Yatılı ise) 9. Öğrenci yurtlarına okul idaresinden habersiz girmeyeceğim.

10. Kendilerine ayrılan okul ve pansiyon bölümlerini temiz kullanmasını sağlayacağım.

11. Veli değişikliği söz konusu olursa okul idaresine dilekçe ile müracaat edeceğim.

12. Öğrencimin hafta sonu izinlerini ilişikteki formda verdiğim adreste geçirmesini, verdiğim adreste herhangi bir sorun olursa yasal sonuçlarını, öğrencimin idareden gizli başka bir adreste kalması halinde meydana gelecek kanuni sorumlulukları kabul ediyorum.

13. Öğrencimin pansiyonda kalırken yemekhane ve okulda nöbetçilik yapacağını biliyorum, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.

… /… / 2019

Velinin Adı Soyadı

İmzası

İhsan BAL

Okul Müdürü

(3)

T.C.

Form–2

TAAHHÜTNAME

DİNAR ANADOLU İMAM HATİP LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE DİNAR

1. Pansiyonda bulunduğum müddetçe pansiyon nizam ve yönetmeliğine uyacağımı, 2. Okul idaresi tarafından verilecek emirleri yerine getireceğimi,

3. Okula, pansiyona ve odama ait eşya ve ders araçlarına her ne suretle olursa olsun bilerek veya bilmeyerek sebep olacağım zararları ödeyeceğimi,

4. Herhangi bir suçtan dolayı pansiyon yönetmeliğine bağlı disiplin yönetmeliğince hakkımda verilecek cezaları kabul edeceğimi,

5. Pansiyonda kaldığım sürece pansiyon içerisinde siyasi ya da ideolojik eylem ve ahlak dışı davranışlarda bulunmayacağımı,

6. Pansiyonda huzur bozacak her türlü hareketten kaçınacağımı, 7. Etütlere ve zaman çizelgesine harfiyen uyacağımı,

8. Pansiyon ve Okul binasını İZİNSİZ olarak terk etmeyeceğimi taahhüt ederim

İş bu taahhütnamedeki sıralanan şartlardan herhangi birini yerine getirmediğim takdirde pansiyondan çıkarıldığım zaman hiçbir hak talep etmeyeceğimi şimdiden kabul ediyorum.

Okudum : Öğrenci

Tarih : ………

Adı-Soyadı : ………..………..

İmzası : ………..………..

Yukarıdaki yazılı taahhütnameyi okudum, oğlum/ kızım adına kabul ve taahhüt ediyorum.

Okudum : Öğrenci Velisi

Tarih : ………

Adı-Soyadı : ………..………..

Ev Adresi : ………..………..

: ………..………..

Telefon No : ………..………..

İmza : ………..………..

İhsan BAL

Okul Müdürü

(4)

T.C.

Form - 3

EVCİ İZİN DİLEKÇESİ

Velisi bulunduğum okulunuz ……….. sınıfı …….…….. nolu yatılı öğrencisi

……….. ‘nin okulun öğrenime açık olduğu süre içindeki hafta sonu ve resmi tatil izinlerini aşağıda belirttiğim adreste geçirmesini istiyorum.

Gereğini arz ederim.

… /…. / 2019

Veli Adı Soyadı İmzası

İzin Kullanacağı Süreler

1. Her Hafta Sonu ( )

2. İki Hafta da Bir ( )

3. Ayda Bir ( )

4. Evci Çıkmasını istemiyorum ( )

* Evci çıkış izni cuma günü ders bitiminde başlar, pazar günü saat 17.00'ye kadar devam eder.

Öğrenci pazar günü saat 17.00'de okula dönmek, etütlere katılmak zorundadır.

* Evci izni alan bir öğrenci keyfi olarak pansiyonda kalamaz, yemek yiyemez.

* Öğrenci bu dilekçedeki adres dışında başka bir yere gidemez. Özel ders adı altında geç gelemez.

Bu hususta izin verilmez.

*Evci izni dışında izin almak isteyen veliler mazeretlerini belirten dilekçeyi bizzat okul müdürlüğüne onaylatmalı veya dilekçe örneğini okulumuzun 0 272 353 47 36 nolu belgegeçere/ telefona en az bir gün önce göndermelidir/aramalıdır. Öğrenciye telefon ile hiçbir şekilde izin verilmeyecektir.

Velisinin;

Ev Adresi : :

Ev Telefon : ………..………..

İş Adresi : :

İş Telefon : ………..………..

Evci çıkabileceği 1.derece yakın akrabalarının;

1) Yakınlık Derecesi: (………) Adı ve Soyadı :

Ev Adresi : ………..………..

: ………..………..

Ev /Cep Telefonu :

………..………..

2) Yakınlık Derecesi: (………) Adı ve Soyadı :

Ev Adresi : ………..………..

: ………..………..

Ev/Cep Telefonu: ………..………..

(5)

T.C.

Form - 4

ÖĞRENCİ AİLESİNİN MADDİ DURUMUNU GÖSTEREN BEYANNAME ( EK-1 )

ÖĞRENCİ VELİSİNİN

Adı Soyadı

Öğrenciye yakınlık derecesi İşi ve iş yeri

Geliri:

(Serbest meslek sahibi ise; vergi dairesinin adı, adresi ve hesap numarası belirtilen, basit yada gerçek usulde vergiye bağlı olan mükelleflerin bir önceki yıla ait gelir vergisi matrahını gösteren belge. Ücretli veya maaşlı çalışıyor ise;

muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayı bulmaması hâlinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.)

Eşi çalışıyor ise kazancı:

(Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayı bulmaması hâlinde son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.)

Diğer Gelirler

Ailenin net yıllık gelir toplamı (Veli ile eşinin gelirleri toplamı):

Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu fertlerin adı-soyadı ve yakınlık dereceleri:

(Aile nüfus kayıt örneği, velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği.)

Ailenin net yıllık gelir toplamının fert başına düşen yıllık tutarı: (Ailenin net yıllık toplam geliri, ailedeki fert sayısına bölünerek hesaplama yapılacaktır.)

Aile maddi durumumun yukarıdaki beyannamede belirttiğim şekilde olduğunu beyan eder, velisi bulunduğum ... sınıfı öğrencilerinden ... oğlu/kızı... .... No’lu ...’ın 2019 yılı parasız yatılılığa kabulünü arz ederim..*

... /…./2019

Velinin Adı Soyadı İmzası

Başvuran öğrencinin

Adı - Soyadı :...

Adresi :...

...

………..

ONAYLAYAN Adı-Soyadı İmza ve Mühür (**)

EKLER:

1. Yetkili kişi, kurum veya kuruluşlardan alınacak geçen yıla ait gelir durumunu gösteren belge, 2. Aile nüfus kayıt örneği,

3. Velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardım beyannamesi, varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği,

4. Kontenjanla ilgili belge.

(*) Bu beyanname; başvuru, kayıt-kabul ve iptal işlemlerinde kullanılacaktır.

(**) Onay kısmı; Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlarca onaylanacaktır.