A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 30.10.2001 KKaabbuull TTaarriihhii:: 11.06.2002 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç.Dr. Mukaddes Kavala, Erenköy Ömer Pafla Cad. Özel Apt. No: 90/11 Kad›köy-‹stanbul
‹lk kez 1955 y›l›nda Gardner ve Diamond 4 ka-d›n hastada travmay› takiben tekrarlayan, a¤r›l› ekimozlar fleklinde bir tür purpuran›n geliflti¤ini bildirmifller ve bu klinik tabloya Otoeritrosit Sensitizasyon Sendromu (OES) veya Gard-ner-Diamond Sendromu ad›n› vermifllerdir1-4
.
Çeflitli somatik ve psikiyatrik sendromlarla birlikteli¤i bildirilen hastal›kta1,2,5-7 hastalar›n farkl› uzmanlara baflvurmas› nedeniyle bildi-rilen olgu say›s›n›n, gerçek hastal›k insidan-s›ndan düflük oldu¤u düflünülmektedir8
.
Olgu
Yirmibir yafl›nda kad›n hasta, her iki kol ve
bacaklar›nda tekrarlayan, a¤r›l› flifllikler ve çürükler nedeniyle klini¤imize baflvurdu.
Hikayesinde bafla¤r›s›, ifltahs›zl›k, halsizlik, uykusuzluk, kas ve el-ayak bileklerinde a¤r› tarifleyen hastan›n, flikayetlerinin 3 ayd›r de-vam etti¤i ve bu nedenle bulundu¤u flehir-de sistemik steroid kulland›¤› ö¤renildi. Hasta travma ve emosyonel bozukluk bul-gular›n› reddetti.
Özgeçmiflinde özellik bulunmayan hastan›n fizik muayenesi ayak bilekleri ve tibia ön yüzdeki ödem d›fl›nda normaldi. Soygeçmi-flinde annesinin uterus kanseri nedeniyle te-davi gördü¤ü ö¤renildi.
Otoeritrosit Sensitizasyon Sendromu:
Gardner-Diamond Sendromu
Mukaddes Kavala*, Sibel Südo¤an*, Arzu Yakut Büyük*
Ayflegül Aksakal**, fiükran Sar›gül*, Buket Eskiç›rak*
* SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Psikiyatri Klini¤i
Özet
Otoeritrosit sensitizasyon sendromu, ço¤unlukla genç kad›nlarda a¤r›l› lokalize inflamasyon ve ekimozlarla ka-rakterizedir. Ekimozlar, özellikle emosyonel stres ve hafif travma sonras›nda spontan olarak geliflir.
Gardner ve Diamond tan›mlad›klar› sendromda ekimozlar›n, doku travmas› ile ekstravaze olan eritrositlere karfl› otosensitizasyon sonucu olufltu¤u sonucuna varm›fllar ve bu sonucu desteklemek için otolog eritrosit süspansi-yonlar›n›n intradermal enjeksiyonu ile benzer lezyonlar oluflturmufllard›r.
Ekstremiteler en s›k tutulan yerlerdir ve somatik ve psikiyatrik sendromlarla iliflki izlenmifltir. OES sendromunun ay›r›c› tan›s›nda faktisyel purpura ve koagülopatiler düflünülmelidir.
Kol ve bacaklarda tekrarlayan yuvarlak ekimozlarla birlikte depresyon, anksiyete, bafla¤r›s›, uykusuzluk, anoreksi, kas ve eklem a¤r›lar›n› içeren emosyonel ve somatik bozukluklara sahip 21 yafl›nda bir olgu sunulmufl ve litera-tür gözden geçirilmifltir.
Tan›, hastan›n kendi eritrositlerinin intradermal enjeksiyonu ile benzer lezyonlar›n oluflturulmas› ile do¤rulanm›flt›r. Anahtar Kelimeler: Otoeritrosit sensitizasyon sendromu, Gardner-Diamond sendromu, psikojenik purpura Kavala M, Südo¤an S, Büyük AY, Aksakal A, Sar›gül fi, Eskiç›rak B. Otoeritrosit sensitizasyon sendromu: Gard-ner-Diamond Sendromu. TÜRKDERM 2003; 37: 120-123
Summary
Autoerythrocyte sensitization syndrome is a disease that mostly affects young woman and characterized by pa-inful localized inflamation and ecchymoses. Ecchymoses can occur spontaneously, particularly with emotional stress and after mild trauma.
The syndrome was described by Gardner and Diamond who concluded that the accompanying ecchymoses was the result of autosensitization to extravasated erythrocytes after tissue trauma. To support this conclusion they reproduced similar lesions by intradermal injections of autologous erythrocyte suspensions.
The extremities are most commonly involved and an association with somatic and psychiatric syndromes has been re-cognised. AES syndrome should be considered in the differential diagnosis of factitial purpura and coagulopathies. A case of 21 year-old-female who has signs of emotional and somatic disturbance including depression, anxi-ety, headaches, insomnia, anorexia, muscle and joint aches with several episodes of circular ecchymoses on her arms and legs is presented and the literature is reviewed.
The diagnosis was confirmed by induction of similar lesions by intradermal injection of the patient’s own erythrocytes. Key Words: Autoerythrocyte sensitization syndrome, Gardner-Diamond syndrome, psychogenic purpura Kavala M, Südo¤an S, B üyük AY, Aksakal A, Sar›gül fi, Eskiç›rak B. Autoerythrocyte sensitization syndrome: Gardner-Diamond syndrome. TÜRKDERM 2003; 37: 120-123
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
Dermatolojik muayenede, sa¤ üst kol lateral yüzde biri 4x5 cm çap›nda, yuvarlak, üzeri düzgün, ortas› sar›, etraf› viyolase halka ile çevrili; di¤eri 4x4 cm boyutunda viyola-se, yer yer sar› renkli, çevresi yeflilimsi 2 adet ekimotik lez-yon ile sa¤ femur alt k›s›mda 6x9 cm çap›nda, palpaslez-yon- palpasyon-la a¤r›l›, ortas› indüre, s›cak, koyu eritemli, üzeri purpurik görünümde düzensiz s›n›rl› plak saptand› (fiekil 1,2).
Laboratuvar incelemesinde; eritrosit sedimentasyon h›z› 20 mm/saat olup, periferik yaymada hafif hipokromi ve anizositoz, yeterli say›da ve küme yapan trombositler, %4 eozinofili, %70 nötrofil, %2 monosit ve %24 lenfo-sit görüldü. Kanama zaman›, p›ht›laflma zaman›, prot-rombin zaman›, protprot-rombin aktivitesi ve aktive parsiyel tromboplastin zaman› normal s›n›rlarda bulundu. ANA (-), Anti ds DNA (-), Anti kardiyolipin antikorlar› (-), ANCA (-), kryoglobulin (-), kriyofibrinojen (-), VDRL (-), CRP (-) ile immunelektroforez, protein elektroforezi, C3 ve biyokimya de¤erleri normaldi.
Histopatolojik incelemede; epitel alt›nda endotelleri prolifere kapiller damarlar, bunlar›n çevresinde serpinti tarz›nda polimorf nüveli lökositler ve kollajen lifleri ara-s›nda ekstravaze eritrositler izlendi. ‹mmunfloresan tet-kikte herhangi bir birikime rastlanmad›.
Hastan›n psikiyatri muayenesinde anksiyete ve depresif reaksiyon saptanarak laroxyl draje ve prozac likit bafl-land› ve psikoterapi önerildi.
Olgumuza tipik anamnezi, yafl› ve cinsiyeti, karakteristik deri lezyonlar›, psikiyatrik durumu, laboratuvar ve histopa-tolojik bulgular› ve intradermal deri testinde ekimozlar›n görülmesi nedeniyle OES sendromu tan›s› konuldu. Bu tan›y› do¤rulamak için periferik kan al›nd› ve plazma ayr›fl-t›r›larak her iki ön kol iç yüzüne 0.1 ml intradermal enjekte edildi. Enjeksiyondan 30 dakika sonra sa¤ ön kolda 1.5x2 cm, sol ön kolda 2x4 cm’lik ortas› indüre ekimoz geliflti (fiekil 3). 24 saat sonra ekimozlar 5.5x9 cm ve 9x14 cm boyutlar›nda, a¤r›l›, s›cak, indüre, heterojen
vi-yolase renkte, yer yer retiküler ve purpurik görünüm ald› (fiekil 4). ‹ndürasyon 5. günde kaybolurken, ekimotik gö-rüntü 7. gün kenarlarda devam ediyordu (fiekil 5).
Tart›flma
OES sendromu genellikle genç kad›nlarda spontan, a¤-r›l› lokalize ekimozlarla karakterizedir1,3. Nadiren çocuk-larda ve erkeklerde de görüldü¤ü bildirilmifltir5,9.
Sendromun kardinal belirtisi olan ekimozlar genelde belli bir s›ray› takiben ortaya ç›kar. S›zlama, yanma, bat-ma hissini 2-6 saat bazen de 24 saat sonra eritem, ödem, s›cakl›k ve a¤r› izler. Bu inflamatuar dönem 24 saat kadar devam edebilir ve sonraki günlerde flifllik azal›rken, eritemli s›cak infiltrasyon konsantrik olarak geniflleyerek ekimoza dönüflür4,5,10. En s›k ekstremiteler özellikle de bacaklar tutulur, s›rt›n tutulumu nadirdir1,3. Olgumuz 21 yafl›nda kad›n olup, lezyonlar her iki kol ve bacaklarda idi ve yanma hissiyle bafllayan inflamatuar dönem, ortalama 1 gün sonra ekimozlara dönüflüyordu.
Ekimozlar genellikle psikolojik travma, yaralanma veya cerrahi giriflimlerden sonra kendili¤inden ortaya ç›kar6. Tekrarlay›c› olan lezyonlar genellikle 2 haftada iyileflir3. ‹nterne edildi¤i sürece birçok kez ekimozlar› olan olgu-muzda cerrahi giriflim veya travma anamnezi yoktu fakat psikolojik travma olarak annesinin uterus kanseri nedeni ile tedavi edildi¤i ö¤renildi.
Hastalar›n ço¤unda deri lezyonlar›yla psikiyatrik prob-lemlerin korelasyonu saptanm›fl ve sendroma “psikoje-nik purpura” ad›n›n verilmesi önerilmifltir3. Hastalar dep-resyon, anksiyete, agdep-resyon, suçluluk duygusu, seksüel uyumsuzluk, düflmanl›k hissi, mazoflizm, obsesif davra-n›fl ve histerik kiflili¤i içeren tipik emosyonel bozukluk belirtileri gösterirler3,6,7. Ekimotik lezyonlar s›kl›kla bulan-t›, kusma, ishal, kar›n a¤r›s›, atefl, bafl a¤r›s›, diplopi, pa-restezi, ifltahs›zl›k, halsizlik, uykusuzluk, kas ve eklem a¤r›s› gibi somatik semptomlarla birlikte görülür1-4.
Psi-T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)121
fi
fieekkiill 11:: SSaa¤¤ üüsstt kkoollddaa ssppoonnttaann ggeelliiflfleenn eekkiimmoozzllaarr..
fi
fieekkiill 22:: SSaa¤¤ bbaaccaakkttaa ssppoonnttaann ggeelliiflfleenn ddüüzzeennssiizz kkeennaarrll››,, oorrttaass›› iinndduurree hhaassssaass vvee eerriitteemmllii ppllaakk..
kolojik problemlerin hastalar›n cevaplar›n› tümüyle de-¤ifltirerek somatik bozukluklara neden oldu¤u düflünül-mektedir5. Bizim olgumuzda psikolojik bozukluk olarak anksiyete ve depresif reaksiyon, somatik belirtiler olarak da bafl a¤r›s›, ifltahs›zl›k, halsizlik, uykusuzluk, kas ve ek-lem a¤r›lar› mevcuttu.
Histopatolojik incelemede, erken dönemde ödem ve üst dermiste perivasküler mononükleer infiltrat görülür. Bunu eritrosit ekstravazasyonu izler3. Olgumuzun histo-patolojik tetkikinde damarlar›n çevresinde polimorf nü-veli lökositler ve kollajen lifleri aras›nda ekstravaze erit-rositler izlendi.
OES sendromlu hastalarda trombosit fonksiyonlar›nda defekt ve trombositoz gibi hematolojik bozukluklarla, sistemik lupus eritematozus gibi immunolojik bozukluk-lar da bildirilmifltir8,11,12. Olgumuzda herhangi bir hema-tolojik veya immunolojik bozukluk saptanmad›.
Gardner ve Diamond eritrosit stromas›n›n enjeksiyonuy-la ekimozenjeksiyonuy-lar›n oluflmas› üzerine eritrositlerin bu kompo-nentine karfl› otosensitizasyonun geliflti¤i sonucuna var-m›fllard›r1,3,4. Sonraki bildirilerdeki deri testlerinin sonuç-lar› farkl›d›r. Ratnoff3hastalar›n %59’unda testleri pozitif
bulmufl, baflka bir bildiride ise hemoglobinle pozitif, erit-rosit stromas›yla negatif deri testi gözlenmifltir13. Fosfa-tidil serin, serum, trombosit süspansiyonu, histamin, tü-berkülin ve serotonin gibi çeflitli ajanlarla da ekimozlar›n olufltu¤u görülmüfl ve reaksiyonun uyaran›n yap›s›yla gili olmay›p hastan›n doktorun beklentisini sezmesiyle il-gili olabilece¤i düflünülmüfltür3,14.
OES sendromu için patognomonik test yoktur ancak int-radermal deri testi tan› koymada yararl› olabilir5. Ençok kullan›lan yöntem 0.1 ml otolog venöz kan›n intradermal enjeksiyonudur6. Olgumuzda da otolog venöz kanla eki-moz gözlenmifltir. Her ne kadar testin pozitif reaksiyon göstermesi tan› koymada yard›mc›ysa da, negatif olmas› tipik görünümlü OES sendromunu ekarte ettirmez5.
OES sendromunun patogenezi tam bilinmemekte-dir1,5,15. Gardner ve Diamond’›n ileri sürdü¤ü allerjik me-kanizma immunfloresan çal›flmalarla do¤rulanmad›¤› için herkes taraf›ndan kabul görmemifltir4. Günümüzde psikosomatik köken kabul edilmifl ve tekrarlayan eki-mozlarla birlikte plazma fibrinolitik aktivitesinin artt›¤› gösterilmifltir16. Plazma fibrinolitik aktivitesi emosyonel bozukluklarda h›zla artar ve plazmadaki plazminojen ak-tivatörlerinin sal›n›m›n› sa¤layarak hiperfibrinolizise ve
T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)
122
fi
fieekkiill 33:: HHaassttaann››nn kkaann››yyllaa yyaapp››llaann iinnttrraaddeerrmmaall tteessttiinn 3300 ddaakkiikkaa s
soonnrraakkii ggöörrüünnüümmüü..
fi
fieekkiill 44:: ‹‹nnjjeekkssiiyyoonn yyeerriinnddee 2244 ssaaaatt ssoonnrraa ggeelliiflfleenn 55..55xx99 vvee 9
lokal hemorajiye (psikojenik purpura) neden olur17. Psi-kolojik kökeni ispatlamak için baflka bir çal›flma yap›l-m›fl, hastaya enjeksiyon yerinde hematom olabilece¤i söylenerek sadece i¤ne bat›r›lm›fl ve faktisyal purpuray› engellemek için hasta 12 saat uyutulmufltur. Test yerin-de hematomlar›n oluflmas› üzerine OES sendromunda mekanizman›n eritrositlere ba¤l› olmay›p, psikolojik fak-törlerin ön planda oldu¤u vurgulanm›flt›r14.
Ay›r›c› tan›da faktisyal purpura, p›ht›laflma ve trombosit bozukluklar› ile DNA otosensitivitesi göz önüne al›nmal›-d›r4,10. Faktisyal purpurada eritrositlere karfl› otosensiti-zasyon yoktur8. DNA otosensitivitesinde ise psikolojik komponent bulunmaz ve otolog DNA’n›n intradermal enjeksiyonunda pozitif reaksiyon görülmesi ile tan› ko-nulur18. Olgumuzda p›ht›laflma ve trombosit fonksiyon bozukluklar› ile faktisyal dermatiti düflündürecek her-hangi bir bulgu saptanmad›.
OES sendromunun tedavisi genellikle baflar›s›zd›r, anti-histaminikler, steroidler, antibiyotikler, antimalaryaller, eritrosit ekstreleri, immunsupresifler, östrojen, antiko-agulanlar, C vitamini ve hatta splenektomi ve plazmafe-rez denenmifl, hiçbiriyle belirtileri kontrol alt›na alacak önemli bir yarar sa¤lanmam›flt›r3,4,15. Tedavide en iyi
ya-n›t›n psikoterapi ve psikotropik ilaçlarla al›nd›¤› gözlen-mifltir1,5,10
. Olgumuzda da psikiyatri konsültasyonu ile ve-rilen tedavi ve psikoterapi ile lezyonlar›n görülme s›kl›-¤›nda azalma gözlendi.
OES sendromunun prognozu iyidir. Literatürde lezyon-lar› 1 ay ile 26 y›l aras›nda devam eden ve fliddetli emosyonel stres anlar›nda tekrar ortaya ç›kan olgular vard›r. Ancak hiçbirinde hastal›k veya komplikasyonuna ba¤l› ölüm bildirilmemifltir4,6,13.
Biz, a¤r›l› ekimozlarla birlikte polisemptomatik hastal›k tablosu gösteren ve p›ht›laflma testleri normal s›n›rlarda olan hastalar›n psikiyatrik yönden araflt›r›lmas› gerekti¤i-ni düflünüyoruz.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG:Andrews’ Diseases of the Skin. 9. bask›. Philadelpia, W.B. Saunders Company, 2000;1028-1029.
2. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM:
Textbo-ok of Dermatology. Vol 4, 6. bask› . Oxford. Blackwell Science, 1998;2799-2800.
3. Ratnoff OD: Psychogenic purpura (Autoerythrocyte Sensitizati-on; An Unsolved Dilemma). Reviews. Am J Med 1989;87:16 N-21 N.
4. Hersle K, Mobacken H: Autoerythrocyte Sensitization Syndro-me (Painful bruising syndroSyndro-me). Br J Derm 1969;81:574-587.
5. Barba A, Sapuppo A, Arosio C, Schiavon R: Gardner-Diamond
Syndrome. Dermatologica 1983;167:314-316.
6. Campbell AN, Freedman MH, Mc Clure PD: Autoerythrocyte Sensitization. J Pediatr 1983;103:157-160.
7. Sa¤duyu A: Psikojenik Purpura ve Tedaviye Dirençli Anemi: Bir Olgu Sunumu. Türk Psikiyatri Dergisi 1996; 7 (2):138-142. 8. Ingber A, Alcalay J, Feuerman EJ: Autoerythrocyte
Sensitizati-on ( Gardner-DiamSensitizati-ond Syndrome) in men: A case report and review of the literature. Postgrad Med J 1985;61:823-826. 9. Berman DA, Roenigk HH, Green D: Autoerythrocyte
Sensitiza-tion Syndrome (Psychogenic purpura). J Am Acad Dermaol 1992;27:829-832.
10. Ratnoff OD, Angle DP: Psychogenic purpura: a-re-evaluation of syndrome of autoerythrocyte sensitization. Medicine 1968;47:475-500.
11. Gomi H, Miura T: Autoerythrocyte Sensitization Syndrome with Thrombocytosis. Dermatology 1994;188:160-162.
12. Scott JP, Schiff DW, Githens JH: The autoerythrocyte sensiti-zation syndrome as the primary manifestation of systemic lu-pus erythematosus. J Pediatr 1981;99:598-600.
13. Uthman IW, Mourkarbel GV, Salman SM et al: Autoerythrocyte Sensitization Syndrome. Eur J Haematol 2000;65:144-147. 14. Steyrer K, Schwartz TH, Gschnait F: Experimental proof of
psychogenic indurcibity of so-called autoerythrocyte sensitizati-on. Arch Dermatol Res 1983;275:265 (letter).
15. Hamblin TJ, Hart S, Mufti GJ: Plasmapheresis and a placebo procedure in autoerythrocyte sensitization. Br Med J 1981;81:1575-1576.
16. Rowell NR: A painful bleeding syndrome associated with inc-reased fibrinolytic activity. Br. J Dermatol 1974;91:951-960. 17. Lotti T, Benci M, Sarti MG et al: Psychogenic purpura with
ab-normally increased tPA dependent cutaneous fibrinolytic acti-vity. Int J Dermatol 1993;32:521-523.
18. Sugai S, Yasda Y, Shimizu S et al: DNA autosensitivity in two Japanese sisters. Arthritis Rheum 1990;33:287-292.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)123
fi
