Sigara içen hastaya yaklaşım. Prof.Dr.Cengiz ÖZGE Mersin Üniversitesi Tıp fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

Sigara içen hastaya yaklaşım

Prof.Dr.Cengiz ÖZGE

Mersin Üniversitesi Tıp fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

NİKOTİN

• Tütünün çok karekteristik bir komponentidir.

• Sigara kullanma alışkanlığının oluşmasında en önemli faktördür.

• Güçlü bir öforyandır.

• Alışık olmayan kişilerde iş verimini ve dikkat süresini artırır.

• Anksiyete ve depresyonu yatıştırır, uyanıklık ve canlılık verir.

• Sigara dumanında % 1-2 oranında bulunur.

Nikotinin Etki Mekanizması

a4 b2 b2 b2

a4

42 Nikotinik Reseptör

Nikotinin farmakodinamiği

Santral etkiler ve bağımlılık

Tip

Narkotik analjezikler SSS depresanları

Anksiyolitikler

Psikomotor uyaranlar

Örnek Bağımlılık etkisi Morfin Çok güçlü Eroin Çok güçlü Barbitürat Güçlü Etanol Güçlü Anestezikler Orta Benzodiazepin Orta Amfetamin Güçlü Kokain Çok güçlü Kafein Zayıf

Nikotin Çok güçlü

Nikotin bağımlılığı

• A-) En az birkaç haftadan beri her gün nikotin kullanıyor olmak.

• B-) Nikotin kullanımının birden kesilmesinden yada kullanılan miktarının azaltılmasından sonraki 24 saat içinde yoksunluk belirtilerinden en az dördünün olması;

Nikotin eksikliği

• Aşırı sigara içme isteği

• Depresyon

• Uykusuzluk

• Sinirlilik, asabiyet, kızgınlık, öfke.

• Gerginlik, huzursuzluk

• Konsantrasyon güçlüğü

• Unutkanlık

• Kalp hızında azalma

• İştah artışı veya kilo alma

Sigara alışkanlığını sorgularken;

• Yargılayıcı

• Aşağılayıcı

• Kınayıcı

ifadelerden kaçınmalıyız…

Hasta şu anda Sigara

İÇİYORMU ?

Hasta şu anda bırakmaya HAZIR MI ?

Daha önce sigara

Kullanmış mı ?

Uygun bağımlılık

tedavisi 5A

Bırakmaya Cesaretlendir

5R

NÜKSÜ ÖNLE

İçmemeye devam için destek EVET

HAYIR

EVET HAYIR

EVET

HAYIR

5A

• ASK SOR

• ADVISE ÖNER

• ASSESS DEĞERLENDİR

• ASSIST YARDIM ET

• ARRANGE İZLE

ASK SOR

• Her hastaya

• Her başvuruda

• MUTLAKA SORULMALI

• VİTAL BULGULAR Kan basıncı

Nabız Kilo Ateş

Solunum hızı

Tütün kullanımı***

ASK SOR

• Ne zaman başlamış ?

• Kaç yıldır içiyor ?

• Günde içilen sigara sayısı ?

• Sigara dışı tütün ürünleri:

PİPO, PURO, NARGİLE

ADVISE ÖNER

• Her sigara kullanıcısına

Mutlaka sigarayı bırakması

ÖNERİLMELİDİR…

AÇIK VE NET

• Sigarayı bırakmanın sizin için çok önemli olduğunu düşünüyorum.

• Size bu konuda yardımcı olabilirim.

• Hasta olduğunuzda sigara sayısını azaltmak yeterli değildir.

• Ara sıra yada az sigara içmek tehlikenizi azaltmaz.

ADVISE ÖNER

ADVISE ÖNER

GÜÇLÜ BİR SEKİLDE

• Sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şey sigarayı bırakmaktır.

• Doktorunuz olarak bunu belirtmek istiyorum.

• Size yardıma hazırım.

KİSİYE ÖZEL

• Şu andaki semptomlar ve sağlık durumu

• Ekonomik maliyet

• Eş ve çocuklara etki

• Bırakınca oluşacak dramatik iyileşme

ADVISE ÖNER

ASSESS DEĞERLENDİR

• Her sigara içicisine bırakmak isteyip istemediği mutlaka sorulmalıdır.

• Hasta şu anda bırakmaya kararlı ise:

DESTEK

• Hasta şu anda bırakmak istemiyor:

5 R

Relaps

Düşünme Öncesi

Düşünme

Hazırlık / Kararlılık Bırakma

Bırakmış kalma

Sigara Bırakma Davranışı

Değişimler siklusu

ASSESS DEĞERLENDİR

HASTA BIRAKMAK İSTİYOR

• Bırakma isteği nedenleri

• Hastanın kararlılık durumu

• Nikotin bağımlılığının ölçülmesi

• CO ölçümü

Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz ?

10 ve altı 11-20 21-30 31 ve fazla

0 1 2 3 İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz ? 5 dk.içinde

6-30 dk.

30 dk.

3 2 1 Sigara içilmesi yasak olan yerlerde içmemekte zorlanıyor

musunuz ?

Hayır Evet

0 1 Gün içinde içtiğiniz hangi sigaradan vazgeçmek

istemezsiniz ?

Sabah ilk Diğer

1 0 Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha çok mu

sigara içiyorsunuz ?

Hayır Evet

0 1 Günün çoğunu yatakta geçirecek kadar hasta

olduğunuzda da sigara içiyormusunuz ?

Hayır Evet

0 1

Fagerström testi

Fagerstrom testi

Değerlendirme

• 0-2 Çok düşük

• 3-4 Düşük

• 5-6 Orta

• 7-8 Yüksek

• 9-10 Çok yüksek

ASSESS DEĞERLENDİR

Önceki bırakma öyküsünün değerlendirilmesi

• Daha önce bırakmayı denemiş mi ?

• En uzun bıraktığı süre ?

• Tedavi kullanmış mı ?

• Karşılaşılan güçlükler neler ?

ASSESS DEĞERLENDİR

Başarısı düşük olan gruplar

• Bağımlılığı yüksek kişiler

• Düşük sosyoekonomik koşullar

• Düşük eğitim düzeyi

• Sigara kullananlarla birlikte yaşam

• Genç içiciler

ASSIST YARDIM ET

• Bırakma günü belirlenmesi

• Aile,arkadaş ve işyerinde paylaşım

• Zorluklar öngörülmesi ve anlatılması

• Sigaranın ortadan kaldırılması

ASSIST YARDIM ET

• Tedavi önerilmesi ve etkinliğin anlatılması

(Nikotin preparatları,bupropion,varenicline)

• Geçmiş bırakma deneyimi

• Sigaradan tümüyle uzak durulmalı

• Alkol kullanımı

• Evdeki diğer kullanıcılar

• Destek kaynak materyal sağlanması

ARRANGE İZLE

• Takip randevu zamanı

• Başarıyı tebrik et

• Tamamen yoksunluğu sağla

• Zorlukların belirlenmesi

• Yaşanan problemler için önlem

• Tedavi değerlendirilmesi

GENEL TOPLUM

KLİNİĞE

BAŞVURAN HASTA

ASK SOR ADVISE

ÖNER ASSES

DEĞERLENDİR

ASSIST YARDIM ET

ARRANGE FOLLOW UP TAKİP ET 5R BIRAKMAYA

CESARETLENDİR İÇMEMEYİ

SÜRDÜRME İÇİN DESTEK

YENİDEN BAŞLAMAYI ÖNLE

İçiyor

Hiç içmemiş Yeni

bırakmış isteksiz istekli

Halen isteksiz

TÜTÜN BAĞIMLILIĞI TEDAVİ MODELİ

5R

• RELEVANCE İLİŞKİ

• RISKS RİSKLER

• REWARDS ÖDÜLLER

• ROADBLOCKS ENGELLER

• REPETITION TEKRAR

RELEVANCE İLİSKİ

Kişiye özel durumlar

• Mevcut hastalık durumu

• Yaş ve cinsiyet

• Daha önceki bırakma deneyimi

• Hastalık riskleri

• Ailesel ve sosyal durumu (çocuk sahibi olmak)

RISKS RİSKLER

AKUT RİSKLER

• Nefes darlığı

• Astım alevlenmesi

• Gebeliğin zarar görmesi

• İmpotans

• İnfertilite

• Artmış solunum yolları enfefsiyonu riski

RISKS RİSKLER

UZUN DÖNEM RİSKLER

• Kalp krizi ve inmeler

• Akciğer kanseri

• Diğer kanserler

(larinks,oral kavite,mesane,ösefagus vs.)

• KOAH ( Kronik bronşit,Amfizem)

• Osteoporoz

• Uzun dönemli maluliyet ve bakım ihtiyacı

RISKS RİSKLER

ÇEVRESEL RİSKLER

• Eşinde artmış kalp hastalığı ve kanser riski

• Çocuklarında:

Düşük doğum ağırlığı Astım

Orta kulak hastalıkları

Solunum yolu enfeksiyonları

Sigara kullanma oranında artış

REWARDS ÖDÜLLER

• Sağlık durumunun düzelmesi

• Fiziksel aktiviteleri daha iyi yapabilme

• Tat ve koku duyusunda iyileşme

• Para biriktirme

• Çocuklarına iyi örnek olma

• Daha sağlıklı bebek ve çocuklar

• Ev,araba ve elbiselerin daha iyi kokması

• Cildinin güzelleşmesi, daha beyaz dişler

ROADBLOCKS ENGELLER

• Yoksunluk belirtileri

• Başarısızlık korkusu

• Kilo alımı

• Destek yoksunluğu

• Depresyon

• Tütünden alınan keyif

• Etkili tedavilerden haberdar olmama

• Çevresinde sigara içenlerin olması

REPETITION TEKRAR

• Her görüşmede motivasyon tekrarı

• Önceki bırakma girişimleri

Sigarayı henüz bırakanlar

• Başarılarından dolayı tebrik etme

• İçmemeyi sürdürme için motivasyon

• Sağlık açısından kazanacağı yararların anlatılması

• Karşılaşılan sorunlar ve olası tehlikeler konusunda görüşme

Farmakolojik Tedavi

KİME HANGİ İLACI VERELİM ??

Birinci seçenek ilaçlar

• Nikotin Replasman Tedavileri

*Nikotin bantı

*Nikotin sakızı

*Sublingual tablet

• Bupropion

• Varenicline

Nikotin Bantı

• Türkiyede 24 saatlik form

• Gün boyu düzenli plazma düzeyi

• Kontrollü salınım

30 cm

: 21 mg

20 cm

: 14 mg

10 cm

: 7 mg

Nikotin Bandı

• Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde

▪ 21 mg/ gün 4-8 hafta

▪ 14 mg/ gün 2-4 hafta

▪ 7 mg/ gün 2-4 hafta

• Günde 10 adet’den daha az içenlerde

▪ 14 mg/ gün 6 hafta

▪ 7 mg/ gün 2-4 hafta

Nikotin Bandı

Kontr-endikasyon

• 18 yaş altı

• Hamilelik ve Emzirme

• Sigara kullanmayanlar

• Akut yada son bir ay içinde MI

• Unstabl angina

• Ciddi aritmi

• Cilt hastalığı (Psöriasis)

• Yeni geçirilmiş SVO

Nikotin Bandı

Yan Etki

• Lokal Cilt reaksiyonu

• Baş ağrısı

• Bulantı

• Uykusuzluk

• Baş dönmesi

• Kas ağrıları

• Grip benzeri yakınmalar

• Taşikardi,aritmi

• Diyare

Nikotin Sakızı

• En eski nikotin formu

• 2 ve 4 mg’lik form

• Biyoyararlanım sınırlı

• Ağız mukozasından emilir

• İçme isteği gelince kullanılabilir

• Kombine kullanıma uygundur

Nikotin Sakızı

• Yavaş çiğnenmeli (30dk)

• Çiğneme sırasında gıda alınmamalı

• 5-10 çiğneme sonrası yanak mukozasında bekletilmeli

• İki sakız arası en az yarım saat olmalı

Nikotin Sakızı

Kullanım Şekli

• Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg’lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg’lık sakız

• Kullanım:

➢1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat

➢7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat

➢10. haftadan 12. hafta sonuna kadar 1 sakız /4-8 saat

• İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı önemli

• Günde en fazla 24 adet çiğnenmesi önerilmektedir

Nikotin Sakızı Yan etkiler

• Taşikardi,aritmi

• Baş ağrısı, Uykusuzluk

• Ağızda kötü tat

• Ağız ve gastrik irritasyon belirtileri

▪Bulantı

▪Kusma

▪Hazımsızlık

▪Yanma

▪Hıçkırık

▪Diyare

Bupropion

• Bir antidepresan ajandır.

• Norepinefrin ve Dopaminin nöronal geri alınımını zayıf olarak inhibe eder.

• Nikotin yoksunluk belirtilerini azaltır.

Bupropion

• 150 mg. Tablet

• İlk 3 gün sabah tok 1 tablet

• 4.günden itibaren sabah-akşam tok

• BIRAKMA GÜNÜ: 8-14.günler arası

• İki ilaç arası: En az 8 saat*

• Akşam dozu erken saatte alınmalı

• Tedavi Süresi: 12 hafta

Bupropion Kontrendikasyon

• 18 yaş altı gençler

• Epilepsi

• Bilinç kaybı ile Kafa travması,felç öyküsü

• Anoreksia Nervosa Bulumia

• Beyin tümörü

• Aşırı alkol tüketimi

• MAO inhibitörü kullanımı(Son 14 gün)

• Bipolar bozukluk

Yüksek yan etki riski

• Depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar için belirli ilaçlar kullanımı

• Parkinson hastalığı için ilaç kullanımı (levodopa, amantadine veya orphenadrine).

• Epilepsi için ilaç kullanımı (karbamazepine, fenitoin)

• Siklofosfamit veya İfosfamit kullanan hastalar

• Beta-bloker kullanımı

• Kalp ritm bozukluğu

• HIV enfeksiyonunun tedavisi için ritonavir veya efavirenz kullanımı

Böbrek/Karaciğer yetmezliği

• Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.

• Hafif ve orta derecede sirozu olan hastalarda, doz sıklığının azaltılması düşünülmelidir.

• ZYBAN şiddetli sirozu olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. Bu hastalarda doz günaşırı 150 mg’ı aşmamalıdır.

• Böbrek yetmezliği olan hastalarda, azaltılmış sıklık ve/veya dozlarla tedaviye başlanmalıdır.

Bupropion yan etki Çok yaygın

• Uykusuzluk (insomnia)

• Baş ağrısı, baş dönmesi.

• Ağız kuruluğu,

• Bulantı ve Kusma

• Kaslarda seğirme

Bupropion yan etki Yaygın

• Ürtiker gibi aşırı duyarlılık reaksiyonları

• İştahsızlık

• Huzursuzluk (ajitasyon)

• Kaygı (anksiyete)

• Depresyon

• Sersemlik, tat alma bozuklukları, konsantrasyon bozukluğu

• Görme bozukluğu

• Karın ağrısı , kabızlık

• Ateş, kuvvetsizlik

Bupropion yan etki

Nadir - Çok Nadir

• Anjioödem

• Bronkospazm

• Artralji

• Halüsinasyon,Anormal rüya,

• Paranoid düşünce

• Kulak çınlaması

• Taşikardi

• Postüral hipotansiyon

• KC enzim değişikliği,hepatit

Varenicline

•

• % 80 idrarla değişmeden atılır.

• Karaciğer yetmezliğinde doz değişmez

• Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir.

• Bilinen ilaç etkileşimi yok.

Varenicline

vareniklin

Nikotinin etki mekanizması

α4 β2 reseptörü

vareniklin

Vareniklinin etki mekanizması

α4 β2 reseptörü

α4 β2 reseptörü

Vareniklin ve nikotin

Varenicline

Kullanım Şekli

1. Hafta Doz:

• 1. günden 3. güne kadar günde bir defa bir tane beyaz 0.5 mg tablet tok

• 4. günden 7. güne kadar beyaz 0.5 mg tablet sabah bir aksam bir tok

2-12. Haftalar:

• 8. günden tedavinin sonuna kadar kadar açık mavi 1 mg tablet sabah bir aksam bir tok

Varenicline

Kontr-endikasyon

• Hamilelik

• 18 yaş altı

• Dikkat gerektiren meslek grubu*

• Psikoz

• Majör depresyon

• İntahar öyküsü yada düşüncesi

Varenicline yan etki

Çok Yaygın

• Başağrısı

• Uyku güçlüğü

• Anormal rüyalar

• Bulantı

Varenicline yan etki

Yaygın

• İştah artısı

• Tat almada değişiklik

• Ağız kuruluğu

• Uyku hali, yorgunluk,

• Baş dönmesi

• Kusma, kabızlık, ishal, şişkinlik hissi, mide rahatsızlıgı, hazımsızlık,

• Mide/bağırsakta gaz

Varenicline yan etki

Nadir Çok Nadir

• Göğüste rahatsızlık hissi,ağrı

• Sinüslerde inflamasyon

• Ses kısıklığı, boğaz ağrısı,burun akıntısı

• Kalp ritm bozukluğu,taşikardi,hipertansiyon

• Kalp krizi,

• Aşırı duyarlık reaksiyonu

• Kulak çınlaması

• İdrar sıklığında artış

• Menstürasyon fazlalaşması

• Eklemlerde sertlik kas spazmı

Sigara bırakma

İstek

Kararlılık DESTEK Çaba

TEDAVİ

Örnek Olgu 1

• 52 yaşında erkek hasta, Bakkal.

• 35 yıldır günde 1 paket sigara içiyor.

• Kısa süreli 3 kez bırakma girişimi var.

• Fagerström test puanı:7

• Kardeşi psikoz nedeniyle lityum kullanıyor.

• Ek hastalığı yok.

• 10 yıl önce trafik kazası ile bilinç kaybı.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 2

• 61 yaşında bayan hasta, ev hanımı.

• Günlük 1 paket 40 yıldır sigara içiyor.

• Bırakma deneyimi yok.

• Doktoru bırakmasını önerdiği için başvurmuş.

• Fagerström test puanı: 8

• Çok terleme şikayeti var.

• Protez diş kullanıyor.

• 10 yıldır diabet insülin kullanıyor.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 3

• 44 yaşında Erkek hasta

• Uzun yol şöförü

• Günde 10 adet 30 yıldır sigara içiyor.

• Fagerström test puanı: 5

• 3 kez bırakmış yeniden başlamış.

• Bırakmalarında 4 ay 6 ay ve 2 yıl içmemiş.

• Ek hastalığı yok.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 4

• 36 yaşında bayan hasta, ev hanımı

• 15 adet gün 20 yıldır sigara içiyor.

• 2 ay önce majör depresyon tanısı almış

• SSRI antidepresan kullanıyor (2 aydır)

• Çok kez bırakmayı denemiş

• En uzun 1 gün sigara içmemiş.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 5

• 28 yaşında bayan hasta, temizlik personeli.

• 3 Aylık hamile.

• 12 yıldır sigara içiyor.

• Günde 1 paketten 8 adete düşürmüş.

• Ek hastalık yok.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 6

• 54 yaşında Erkek hasta, Seyyar satıcı.

• Fagerström test sonucu: 10

• Burger nedeniyle her iki ayak dizaltı ampüte

• El parmak uçlarında nekroz başalmış

• Günde 2,5 paket sigara içiyor.

• Çok kez bırakmayı denemiş.

• En uzun 1 gün içmemiş.

• Koroner arter hastalığı sebebiyle 3 ay önce 2 damar stend.

• Daha önce ilaç kullanmamış.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 7

• 48 yaşında Erkek Hasta

• Bankada memur.

• Günde 1 paket 30 yıldır sigara içiyor.

• Fagerström test puanı : 7

• Kronik Aktif Hepatit KC enzimleri yüksek

• Psöriasis hastalığı öyküsü var.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 8

• 34 yaşında bayan hasta memur.

• 10 yıldır 1 paket sigara içiyor.

• Fagerström test puanı: 6

• Daha önce 2 kez bırakmış.

• Aşırı kilo aldığı için yeniden başlamış.

• BMI 32

• Hashimato hastalığı var.

• İlaç kullanmıyor.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 9

• 44 yaşında erkek hasta, Kahvehane işletiyor.

• 32 yıldır günde 2 paket sigara içiyor.

• Fagerström test puanı: 9

• Bırakma deneyimi yok.

• Hergün 35’lik Rakı tüketiyor.

• Karaciğer enzimleri 2 kat yüksek.

• İlaç kullanmıyor.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Örnek Olgu 10

• 40 yaşında erkek hasta

• Günde 30 adet 20 yıldır sigara içiyor.

• Fagerström test puanı: 7

• Bir kez bırakmış 4 hafta içmemiş.

• Ağız yaraları nedeniyle yeniden başlamış.

• Ek hastalık yok.

• 12 yaşındaki kızı bırakmasını çok istediği için başvurmuş.

• İlaç kullanmamış.

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline

Seçenekler

• Nikotin sakızı

• Nikotin bantı

• Bupropion

• Varenicline