SERKAN GÜÇLÜ

Gebelik ve Tiroid Hastalıkları

Prof Dr Serkan Güçlü

Tiroid Fizyolojisi

•Diyetle iyodine→ iyodide→%20si tiroid bezine

•Tiroid bezinde iyodide→ tekrar iyodine döner

•1 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile monoiyodotirozin(MİT)

•2 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile diiyodotirozin(DİT)

•DİT+DİT→T4 (tiroksin)

•DİT+MİT→T3 (triiodotirozin)

•T3 ve T4ün günlük sekresyon oranları 30 mcg. ve 90 mcg.’dır.

HİPOTALAMUS > TRH > HİPOFİZ > TSH > TİROİD > T3,T4

•T3 ve T4’ün çoğu dolaşımda TBG’ye bağlıdır.

•Dolaşımdaki tiroit hormonlarının %1’inden daha azı serbest formdadır ve hücrelere giren hormon formu serbest olan formudur.

Gebelikte fizyolojik adaptasyon

 Tiroksin-bağlayıcı globulinlerin (TBG) konsantrasyonu artar,

 Annenin tiroid bezi hCG tarafından geçici olarak uyarılır.

 İlk trimesterde artan hCG değerleri FT4, TT4 ve TT3 düzeylerinde artışa, TSH’da düşüşe neden olur

 İyot gereksiniminde artış olur

 Çeşitli fizyolojik değişimlerin bir sonucu olarak hamilelikte tiroksin (T4) ihtiyacı giderek artar, bu sebeple tiroid bezinin hormon üretimini arttırması gerekir

Gebeliğin ikinci üç ayında:

•TT4 ve TT3 düzeyleri normale düşerek stabilize olur (terme kadar devam eder)

•TSH düzeyleri artarak normal sınırlara döner ve daha sonra sabit kalır.

•FT4 konsantrasyonları ilk üç aydaki pik seviyelerinden aşağı inmeye başlar.

Üçüncü üç aylık periyotta :

•TT4, TT3 ve TSH konsantrasyonları sabit kalır.

•FT4 de hafif düşüş devam edebilir ancak bu değerler hamile olmayan kadınlar için öngörülen değerlerin %10 ila %15’inden daha düşük düzeylere gerilemez

•TSH Gebelikte

• İlk üçay 0.1 mIU/L- 2,5mIU/L

• İkinci üç ay 0.2 mIU/L- 3mIU/L

• Üçüncü üç ay 0.3 mIU/L- 3mIU/L

Hamilelik Süresince Diyetle Alınan İyotun Önemi

• Gebelik boyunca diyetle alınan iyot normal tiroid faaliyetlerinin sürdürülmesi için gereklidir.

• Fetüse iyot aktarımı, annede T4 rezervinin artması ve üriner yollardan daha fazla iyot kaybına bağlı olarak iyot gereksinimi hamilelikte artış gösterir

• İyot eksikliği olan bir kadında kalıcı tiroid uyarımına ve sonunda da guatr gelişimine neden olan değişimler meydana gelir.

• Şiddetli iyot eksikliğine bağlı hipotiroksineminin fetüs üzerinde zararlı etkiler oluşturduğuna dair kesin kanıtlar mevcuttur.

• Bu etkiler arasında fetüste guatr oluşumu, zeka geriliği, ve nörolojik anormallikler yer alır (Önlenebilir zeka geriliği !!).

• Günde 200 ila 300 mcg aralığında iyot desteği bu bahsedilen değişiklerin bir çoğunda düzelme sağlar.

Hipotiroidizm

• Hipotiroidi hamileliklerin % 0,1-2,5’unda görülür

• Hipotiroidi semptomları çoğunlukla hamileliğin hipermetabolik durumu nedeniyle maskelenir.

• Gebede hipotiroidi:

• Hipertansiyon, düşük, ablasyo plasenta, postpartum

hemoraji, düşük doğum kilolu infant ve İUMF sıklığını arttırır.

• Beyin gelişiminin söz konusu olduğu hamileliğin ilk yarısında fetal T4 esas olarak anneden gelir.

• Bu nedenle ilk ve ikinci trimesterlerde annede tedavisiz

hipotiroidi fetüsün nörolojik gelişimi üzerinde en önemli etkiye sahiptir.

Hipotiroidizm Tanısı

• Gebede serum TSH düzeyinde artış ve serbest T4 düzeyinde azalma varsa hipotiroidi düşünülür.

• Hamileliğin ilk haftalarında serum TSH’da düşüş ve serbest T4’te artış gözlenir ve bu durum hipotiroidi teşhisinin konulmasını zorlaştırabilir

• Hamileliğin ilk üç ayı için TSH’nin üst limiti 2,5mIU/L olarak kabul edilmelidir.

• Hipotiroidi vakalarında antitiroid antikorlarına (antitiroglobulin, antitiroid peroksidaz) sıkça rastlanır

• Tip 1 diyabet %5 ila %8 oranında otoimmun hipotiroidi ile birliktedir ve bu olgularda postpartum tiroid fonksiyon bozukluğunun gelişme

olasılığı %25’dir

• Kreatinin fosfokinaz, kolesterol ve karaciğer fonksiyon test sonuçlarında artış, makrositer anemi olabilir

Hipotiroidi Nedenleri

• İyot eksikliği

• Hashimoto hastalığı (kronik tiroidit)

• Graves hastalığı ve tiroidektomi için yapılan 131-I tedavileri

• Subakut viral tiroidit ve süpüratif tiroidit

• İlaç kullanımı: Ferro sülfat gibi ilaçlar tiroksinin

intestinal absorbsiyonuna bozar. Karbamezepin,

fenitoin ve rifampin T4 atılımını arttırabilir

Hipotiroidi Tedavisi

• Tedavi sentetik LT4 ile yapılır.

• LT4→ T3’e dönüştürülür böylece günlük aktif hormon ihtiyacı karşılanır.

• Tiroksinin başlangıç dozu 100-150 mcg/gün

• Her 4 haftada bir TSH kontrolü yapılır ve TSH: 0,5-2,5mlU/L değerleri arasında tutulmaya çalışılmalıdır.

• En iyi absorbsiyon için LT4 aç karnına verilmeli ve multivitamin, demir ilavesi veya kalsiyum desteği ile arasında 4 saat süre

bulunmalıdır.

• Gebelik öncesinden hipotiroidi tedavisi alan olgularda gebelik başladığı anda tiroksin dozunun %30 oranında arttırılması ve 4-8 haftada bir TSH ve serbest T4 düzeylerinin kontrol edilmesi önerilir

• T4 ihtiyacı hamilelik devam ettikçe artma eğilimindedir.

Subklinik Hipotiroidizm

• Subklinik hipotiroidi gebelerin %2-5 inde görülür

• Artan TSH düzeyine karşın serumda normal

düzeyde tiroksinin olması karakteristik durumdur

• TSH düzeyi referans aralığının üst limitin üzerindedir (4,5-10.0 mIU/L).

• Ablasyo plasenta ve preterm doğum riski artmaktadır??

• Anti TPO + lere tedavi?

• Tedavi kararı ne olursa olsun TSH ve T4 düzeylerinin izlenmesi büyük önem taşır.

• Bu hastaların her yıl yaklaşık olarak %2-5’inde

hipotiroidi meydana gelmektedir

Hipertiroidi

• Hipertiroidi gebeliklerin %0,2’sinde meydana gelmektedir.

• Semptomlar; taşıkardi, sinirlilik, titreme, sıcak

intoleransı, kilo kaybı, guatr, sık tuvalete çıkma, aşırı terleme, çarpıntı ve hipertansiyon

• Gebelikte ölü doğum, preterm doğum, intrauterin

büyüme geriliği, preeklampsi ve kalp yetmezliğine yol açabilir.

• Hamileliğin başında bulunan tirotoksikoz spontan

düşüğe neden olabilir

Hipertiroidi Tanısı

• TSH azalır

• FT4 ve serbest tiroksin indeksi (FTI) artar.

• Normalde gebelikte azalan Resin

triiodothyronin (RT3U) alımı hipertiroidi durumunda artar.

• Gerektiğinde olguların tiroid USG ve ince iğne

asp bx ile değerlendirilmesi önerilir

Hipertiroidi Nedenleri

• Graves hastalığı

• Gestasyonel trofoblastik hastalık

• Nodüler guatr yada soliter toksik adenom

• Viral tiroidit

• Hiperemezis gravidarum ile birlikte geçici hipertiroidi

• Hipofiz bezi yada over tümörleri

Hipertiroidi Tedavisi

• Hedef, FT4 değerlerini normal sınırların en üst limitlerinde tutarak hastanın ötiroid kalmasını sağlamaktır

• Propiltiyoürasil (PTU) veya Methimazol seçilebilir

• İkisi de peroksidaz enzimini inhibe ederek tiroglobulin

iyodinizasyonunu ve sentezini engelleyen thionamidlerdir.

• PTU aynı zamanda T4/T3 dönüşümünü engelleyerek hızlı bir önleyici etki yaratır.

• Tedavinin aşırı düzeyde uygulanması fetal hipotiroidiye sebep olabilir ve bundan kaçınılmalıdır

• Methimazole ile kıyaslandığında; PTU gebelikte hipertroidi

tedavisinde daha az probleme yol açmakta ve tercih edilmektedir.

Hipertiroidi Tedavisi

•PTU dozu 3x1, günde100-150 mg’dır (max doz 600 mg/gün).

•Klinik değişimlerin gözlenebilmesi için 2-4 haftanın geçmesi gerekir.

•Serbest T4 değerleri her ay kontrol edilmelidir.

•Ötiroidi durumunun ardından PTU dozu fetüsün

tiyonamidlere maruz kalmasını önlemek üzere azaltılır.

•PTU ve methimazole emzirme dönemi için uygun olarak kabul edilir. Bu ilaçlar emzirmenin hemen ardından

alınmalı; annenin süt konsantrasyonlarını minimize etmek üzere tekrar süt salgılamasından önce 3 ila 4 saatlik bir

süre geçmelidir.

•Graves hastalığının alevlenmesi genellikle bu dönemde

gerçekleştiği için bu ilaçlara postpartum periyotta da

devam edilmesi zorunludur.

Hipertiroidi Tedavisi

• Eğer PTU yada methimazole verilemiyorsa, β blokerler özellikle taşikardi olmak üzere tirotoksikozun adrenerjik semptomlarını kontrol etmede kullanılabilir.

• Propanolol günde 2-3 kez oral 20-40 mg düzeyinde verilebilir

• Gebede Tiroidektomi:

• Tiyonamid tedavisine cevap alınmaması

• Üst hava yolları tıkanıklığı yada disfajiye neden olan büyük bir guatrın oluşması

• Medikal terapiye uymama,

• Allerji yada agranülositoz nedeniyle tiyonamidlere karşı intolerans

Bilateral subtotal tiroidektomi hamileliğin ikinci trimesterinde gerçekleştirilir

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER