NON REM uykusu ile ilişkili parasomniler
Dr Hüseyin Per
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Kayseri
Parasomniler
Parasomniler, uyku sırasında ortaya çıkan
normal dışı durumları belirtmek için kullanılan bir sözcüktür.
Yunanca Para (Eşlik eden) ve Latince somnus (uyku) kelimelerinden oluşur.
Uykuya eşlik eden olaylar anlamına gelir.
Uykunun başlaması ile iyice artan
akut,istenmeyen, tekrarlayıcı olaylardır
Parasomniler
Fizyopatolojisi bugün için tam anlaşılamamıştır.
SSS maturasyonu ile ilişkili olabilir
Parasomnilerin bazıları REM veya yüzeyel uyku dönemlerinde bazıları da derin uyku döneminde ortaya çıkar
Ataklar aniden başlar, konfüzyonla birlikte olur, ataklar sırasında ve sonrasında
amnezi olabilir.
Epilepsi ile karışabilir. Bir zamanlar
epilepsinin bir formu olarak kabul edilirdi
Parasomnilerde bioelektrik aktivite bozukluğu yoktur.
• ..
Uyanma bozuklukları
REM ile ilişkili parasomniler Diğerleri
PARASOMNİLER
•Konfuzyonel uyanma
•Uyku terörü
•Uykuda yürüme •Kabuslar
•Uyku paralizisi
•REM uykusu davranış bozuklukları
•Diş gıcırdatma
•Enürezis
•İnleme
•Halüsinasyonlar
•Yeme bozuklukları
•İlac ve madde kullanımına bağlı
•Disosiatif bozukluklar
•Tanımlanmamış Parasomniler
Uyku Terörü
Uyku terörü, uykunun ilk saatlerinde (genellikle ilk 2 saatte),
Uykunun 1/3 lük kısmında evre 3-4 yavaş dalga uykusu sırasında ortaya çıkan,
Çığlık atma ve ağlamanın eşlik ettiği, yoğun korku ile birlikte otonomik ve
davranışsal değişikliklerle karakterize bir bozukluktur.
Patofizyolojileri çok iyi bilinmemektedir.
Etyolojide SSS immaturasyonu, endojen benzodiazepin ligamanlarında eksiklik, psikolojik faktörler suçlanmaktadır.
Presipite eden durumlar
Fiziksel stres
Ateş
Astma
GÖR
Uykusuzluk
SSS Medikasyonları
Nöbetler
18 ay ve 12 yaş arasında prevalansı % 6 dır. Sıklıkla 4-8 yaşlar arasında görülür.
3.5 yaşından önce sıklığı haftada en az 1 iken 7.5 yaşından sonra ayda 1-2 dir.
Adolesan dönemde epizodların sıklığı azalır.
Erişkinde %1-4 dir.
Kız ve erkek fark yoktur.
Uyku teröründe belirgin motor aktivite
vardır. Bu çocukların1/3'ü uyurgezerlik ile devam eder.Tipik olarak gecede bir kez olur.
Çocuk uykuya daldıktan yaklaşık 1,5-2 saat sonra Ürkmüş bir şekilde yatağa
oturarak, ani çığlık atma ve sesler çıkarma ile uyanarak başlar, çocuk konfüze ve
ajitedir.
Pupil dilatasyonu, terleme, taşikardi, takipne
Panik ve korku yoğun olduğunda, yataktan çıkmaya, kaçmaya kalkışabilir..
Ani motor hareketler yaralanmalara yol açabilir.
Çocuk ailesini tanımıyor ve onlardan korkuyor görünür.
Hasta yatağa geri dönerek uykusuna devam edebilir. Eğer uyanırlarsa da desoryante ve konfuzyondadırlar
Epizodlar bir kaç dakikadan 15-20 dakikaya kadar sürebilir ve tam bir uyanıklık hali oluşmaksızın yatışır.
Çocuk sabah uyandığında olanların farkında değildir.
Otolaringolojik değerlendirme yapılmalı
Polisomnografi
Polisomnografide yavaş uykudan ani uyanma ile klinik tablonun başlaması tipiktir.
Ayırıcı tanı
Uyanma bozukluklarından,
Panik atak
Nokturnal nöbetlerden özellikle frontal lob nöbetlerinden ayırt edilmelidir.
Tedavi
Akut ataklarda sakin, yumuşak ve teskin edici konuşularak uykuya tekrar dönmesine yardımcı olunmalıdır.
Adölesan dönemin sonlarındaki ve yetişkin hastalarda hipnotikler kullanılabilir.
Benzodiazepinler. Klonazepam 0.01-0.03mg/kg verilebilir. 6 ay-1 yıl arasında verilebilir.
Antidepresanlar kullanılabilir.
Otolaringolojik patolojisi olmayan hastalarda ilaç tedavisinden ziyade öğle uykusu, gece
uyandırılma gibi basit önerilerle semptomlar kontrol altına alınabilmektedir.
UYURGEZERLİK
Uyku sırasında ortaya çıkan anlamsız, amaçsız karmaşık fiziksel hareketlerden olup Non REM parasomnilerdendir.
Derin yavaş uykuda ortaya çıkan
konfuzyonel bir yürüme tablosudur.
Uyurgezerlik çocukluk çağında yaygın olup
%15-25 civarında rapor edilmektedir.
Her hafta 1 yada 4 kez olabilir.
4 yaş civarında başlar 12 yaşında pik yapar.
Adolesanda göreceli olarak azalır.
Yetişkinlerde yaklaşık %1-4 civarındadır.
Her iki cinste eşit bulunmuş
Uyurgezerlikte ailesel yatkınlık.
Altta yatan fizyopatolojik mekanizmalar bilinmiyor.
Etyolojide genetik faktörler, SSS'nin maturasyonel gecikmesi, lityum, TSA, MAOİ, metilfenidat, triazolom ve diğer sedatif hipnotikler rol oynayabilir.
Uykunun 4. döneminde görülür.
Atak uykuya daldıktan 1.5-2 saat sonra başlar.
Gecenin ilk 1/3 lük kısmında ortaya çıkar.
5 saniyeden 30 dakikaya kadar sürebilir.
Epizodlar yatakta oturmayla başlar,
genellikle boş anlamsız yüz ifadesi, çevre üzerine duyarlılıkta azalma etrafta bulunan objelere kayıtsızlık vardır. Kişi otomatik
olarak yatağını ve yastığını
düzeltebilir.Odanın içinde dolaşabilir. Hatta koşabilir. Başka odaya geçebilir, bu
hareketler amaçsızdır.
Epizodlar sırasında hasta müzik aleti
çalma, yeme, içme, telefonla konuşma, hatta otomobil kullanma gibi karışık
hareketler de bulunabilir. Hareketler
amaçsız olmakla birlikte organizedir. Kısa konuşmalar ortaya çıkabilir. Pencere ve
evden dışarı çıkma gibi tehlikeli aktiviteler de bulunabilirler. Kişi genellikle yatağına geri dönüp uykuya devam eder.
Uykusuzluk, yorgunluk uyurgezerlik epizodlarının sıklığını artıran faktörler olarak bildirilmektedir.
Genellikle gözler açıktır, ancak bakışlar donuktur.
Gece uygunsuz yerlere işemede
Çocuklar uyurgezerlik epizotundan uyandırılırsa genellikle ajite yada sıkıntılıdır.
Genellikle gecede bir epizod ortaya çıkar
Uyanıklık oluşmazsa sabah olaylar hatırlanmaz.
EEG'de ritmik yüksek voltaj ve delta aktivitesi ortaya çıkar.
Polisomnografi de yavaş dalga uykudan uyanmanın gösterilmesi açısından
önemlidir.
Ayırıcı tanı
Uyku terörü
Uyku ilişkili epilepsiler
Ateşli hastalıklar
Episodik gece dolaşmaları
REM uyku davranış bozuklukları
TEDAVİ
Çocuğun oda düzenlenmesinin
Gündüz çocukta anksiyete oluşturmama ve utanç duygusunu oluşturmamak için
çocuğun yanında konuşulmamalıdır.
Ailelere uyurgezerlikle ilgili bilgiler verilmeli ve endişeleri azaltılmalıdır.
Uyurgezerlik epizodunun meydana geldiği saatten 5-30 dakika önce uyandırma bir tedavi metodu olabilir.
TEDAVİ
Uyurgezerlik epizodu hayatı tehdit
etmiyorsa, ağır değilse ilaç verilmemelidir.
Ilaç verilmesi zorunluluk ise diazepam 5- 20 mg/ gün verilebilir.
TSA’lardan imipramin ile epizod sıklığı azaltılabilir.
Benzodiazepinler, bir yandan derin uykuyu azaltırken diğer yandan da uyanmaya
engel olarak etkilemektedir. Kesildiğinde ise tekrarlama riski yüksektir.
Uyku ile İlişkili Yeme Bozukluğu
Uyku sırasında tekrarlayıcı şekilde ortaya çıkan istem dışı yemek yeme veya içme epizotları olarak tanımlanır.
İlk olarak Schenck ve ark. tarafından 1991 yılında 35 yaşında şizoaffektif hastalığı
olan uykuda yürüme ve gece yemek yeme tarifleyen bir hastada tanımlanmıştır.
Bazı hastalar yeme epizodu sırasında
kolayca tam uyanıklığa geçemezler ve bu açıdan uyurgezerliğe benzemektedir. Diğer taraftan bazı hastalar yeme epizodu
sırasında uyanıktır ve ertesi sabah yediklerini hatırlarlar.
Uyku ile ilişkili yeme bozukluğunun genel popülasyondaki oranına ilişkin bir tahmin yoktur.
Büyük çoğunluğu kadın hastalardan
oluşmakta, bunlarında başlangıç yaşı 22- 29 dur.
Hastaların %40’ından fazlası aşırı kiloludur.
Uykuyla ilişkili yeme bozukluğunun
mekanizması tam olarak bilinmemektedir.
İdiyopatik
Çoğunlukla birincil uyku bozukluklarıyla veya diğer klinik durumlarla ilişkilidir. En yaygın uyku bozukluğu da %68’inde
görülen uyurgezerliktir.
Huzursuz Bacaklar Sendromu, Uykuda Periyodik bacak hareket bozukluğu,
obstrüktif uyku apnesi ve sirkadiyen ritim bozukluklarıdır.
Açlık hissi yok olup yüksek kalorili ve garip yiyeceklerin zaman zaman toksik
yiyeceklerin tıkanırcasına yenmesiyle karakterizedir.
Uyku sırasındaki yiyecek seçimleri gündüz yediklerinden farklıdır. Hastalar çoğunlukla uykuda yürüyerek buzdolabına giderler ve tamamen uykulu bir biçimde, yiyecekleri ızgara yaptıkları, doğrayıp, dilimledikleri, pişirdikleri ve kızarttıkları ve hatta
yaralandıkları bildirilmektedir.
Çoğu ertesi gün bir önceki akşam olan olayları hatırlayamazlar.
Sabahları yiyeceklere karşı isteksizdirler.
Ağrılı abdominal distansiyonla uyanabilirler.
Daha sonra davranışlarına ilişkin deliller ortaya çıktıkça kendilerinden utanırlar,
suçluluk hissederler ve hatta kendilerinden nefret ederler.
Bazılarında bilinmeyen kilo alımı ve sabahları duyulan utanç psikolojik
bozulmaya neden olur. Bu durum daha sonra depresyon gelişmesine yol açar.
Kilo alımı yaygın olarak bildirilmektedir ve artmış vücut kitle indeksi diabetes
mellitusu, hiperlipidemiyi,
hiperkolesterolemiyi, hipertansiyonu ve
Obstrüktif uyku apnesini hem başlatabilir, hem de mevcut olan bu hastalıkları
şiddetlendirebilir.
Uykuyla ilişkili yeme bozukluğunun bazı ilaçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Trisiklik antidepresanlarla, antikolinerjik,
lityum, triazolam, olanzapin ve risperidonla sporadik olgular bildirilmiştir.
Özellikle Zolpidem kullanımı sonrası geliştiği bildirilmiştir.
Polisomnografi En yaygın bulgu yavaş dalga uykusundan kaynaklanan, multipl konfüzyonel uyanmalardır.
Bu uyanma reaksiyonlarında yemek yeme eşlik edebilir veya etmeyebilir.
Bununla birlikte anormal uyanmalar NREM uykusunun tüm evrelerinden ve ara sıra da REM uykusundan kaynaklanıyor olabilir.
Ayırıcı Tanı
Bulimia Nevroza
Hipoglisemik durumlar
Peptik ülser
Reflü özefajit
Klein-Levin sendromu
Klüver-Bucy sendromu,
Gece yeme sendromu
Tedavi
Beraber bulunduğu uyku bozukluğu ve altta yatan psikiyatrik bozukluk tedavi edilmelidir.
Kullandığı ilacı kesmek olmalıdır.
Obstrüktif uyku apnesi için CPAP
HBS için dopaminerjik agonistler/benzodiazepinler
Bulimia nervosa için SSGI verilebilir.
Yatma zamanı topiramat veya dopaminerjik
tedavilerden levodopa, pramipeksol, bupropion tercih edilen tedavilerdir.
Seksomani
Parasomnilerin uykuda atipik davranışlarla karakterize özel bir formudur.
Bu klinik durum oldukça nadir olarak rapor edilmesine karşın kesinlikle daha fazla
görülmektedir.
Bu şekilde az görülmesinin nedeni
hastaların bu konuda konuşmaya gönüllü olmaması
Takip eden hekimlerin bu konu hakkında yetersiz olmaları ayrı bir sebeptir.
Anormal seksual davranış bozukluğu ilk kez Motet tarafından 1897 yılında
bildirilmiştir.
Başlangıç yaşı erken erişkinlik dönemidir.
Erkeklerde daha sık görülür.
Bu bozukluk uykuda cinsel içerikli sesler çıkarma, konuşma, bağırma,
mastürbasyon, başka bir kişiyi okşama, cinsel ilişki, ajitasyon, saldırgan cinsel davranışlar şeklinde kendini gösterir.
Seksomaninin kesin nedenleri bilinmemektedir.
Presipitan faktörler Stres, halsizlik, alkol kullanımı, ilaçlar, uykusuzluk, major
psikolojik travma
Bu uygunsuz durum; yalnız kişisel, evlilik ve aile içi soruna neden olmayıp, sıklıkla hukuksal sorunlara da yol açabileceği
unutulmamalıdır. Uykuda seksual davranış bozukluğu olanlar yanlış tanıdan kaçınmak için nörolojik ve psikiatrik açıdan iyi
değerlendirilmelidir.
Ayırıcı Tanı
Narkolepsi, non REM ve REM uyku bozuklukları, temporal ve frontal nöbetlerden ayrılmalıdır.
Tedavi
Tedavide altta yatan uyku bozukluğu,
tıbbi, nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisi gerekir.
Evli çiftlere çift ve aile psikoterapisi yaklaşımları önerilir.
Uyku hijyeni, strese yönelik
tedavi,anksiyete ve depresyon varsa tedavi edilmelidir.
Sertraline, lamotrigine, valproat ve klonazapam verilebilir.
