Tiroid ve Paratiroid Tümörleri
Dr. Fahriye KILINÇ
Normal tiroid dokusu
Tiroid tümörleri
• İyi sınırlı benign adenomlardan anaplastik karsinomlara kadar değişen tümörler gelişebilir.
• Tiroidin soliter nodüllerinin büyük çoğunluğu foliküler adenom ya da nodüler hiperplazidir. Tiroid kanserleri, bunların % 1’ den azını oluşturur.
• Neoplazi olasılığını kuvvetlendiren bulgular:
– Tek (soliter) nodül – Genç hasta
– Kanser riskini arttıran bulgular:
– Baş – boyuna uygulanmış radyasyon öyküsü – Radyoaktif iyot tutmayan «soğuk» nodüller
• Kesin tanı yöntemi: Patolojik inceleme ile(ince iğne
aspirasyon biyopsisi ya da cerrahi rezeksiyon materyali)
Tiroid adenomu
• Folikül epitelinden köken alan benign tümördür
• Genelde tek nodül halindedir
• Patogenez:
– TSH reseptörü ya da ileti yolağında görevli diğer proteinleri kodlayan genlerdeki somatik
mutasyonlar
– RAS onkogeninde nokta mutasyonlar
(RAS mutasyonları foliküler karsinomda da bulunur)
Foliküler adenom makroskopi
Tipik olarak belirgin, düzgün ve tam bir kapsülü olan tek nodül şeklinde.
(multinodüler guatr / nodüler hiperplazide ise bir çok nodül
vardır; bu nodüllerin kapsülü olsa bile tam değildir, lezyon
sınırları düzensiz ve
belirsizdir)
Foliküler adenom mikroskopi
Nodüler lezyon, çevresindeki normal tiroid dokusuna bası yapar
(hiperplastik nodülden farkı)
Nodüler lezyonla çevresindeki normal tiroid dokusu arasında belirgin kontrast farkı vardır
(adenomda sitoplazma/çekirdek ve kolloid oranındaki azalmadan kaynaklanır)
Nodüler lezyon, kolloid içeren foliküllerden
oluşur
Hürthle hücreli adenom
• «Hürthle» hücreleri (oksifilik hücreler), farklılaşmış folikül epitel hücreleridir
• Geniş, parlak eozinofilik, granüllü sitoplazmalı hücrelerdir
• Hürthle hücreli adenom, klinik özellikleri ve davranışı açısından foliküler adenomdan
farksızdır
Not: Endokrin kökenli bütün tümörlerde, benign de olsalar çekirdek atipisi ve çekirdekçik belirginliği
olabilir; bunlar malignite kriteri sayılmaz
Hürthle hücreli adenom
Düzgün sınırlı
turuncu kahverengi nodüler lezyon
Eozinofilik sitoplazmalı, küçük regüler nükleuslu Hürthle hücreleri
Tiroid karsinomu
• Başlıca tipleri:
– Papiller karsinom (en sık görülen tip, % 75-85) – Foliküler karsinom (%10-20)
– Medüller karsinom (%5)
– Anaplastik karsinom (%5den az)
• Köken:
– Genelde folikül epiteli
– Medüller karsinomda parafoliküler hücreler (C hücreleri)
• Risk faktörü
– En önemli faktüör yaşamın ilk 20 yılında maruz kalınan iyonizan radyasyon
papiller ca.
– İyot eksikliği foliküler ca.
– Foliküler adenomların karsinoma dönüştüğünü gösteren kesin bilgi yok.
Papiller karsinom
Papiller karsinom morfolojisi
• Tiroid bezi içinde tek (soliter) ya da multifokal olabilir
• Genellikle sınırları belirsiz, çevre parankimi infiltre eder. Bazı olgularda iyi sınırlı, hatta kapsüllü olabilir
• Bazen makroskopik olarak görülebilen papiller odak içerebilir
• Çekirdek özelliklerine göre tanı konur:
– Veziküle çekirdek: Kromatin ince ve dağılmış olduğundan berrak / boş çekirdek görünümü verir (buzlu cam nukleus)
– Çekirdekte «psödoinklüzyon»: Sitoplazmanın çekirdek içine invajinasyonu; cep şeklinde sokulması; yarık, çentik ya da inklüzyon şeklinde görülebilir
• Papiller ya da foliküler formasyon olabilir. Papiller yapılar fibrovasküler kor içerir.
• Psammom cisimcikleri denen konsantrik mikrokalsifikasyonlar görülebilir
• Lenfatik invazyon sıktır. Yaklaşık %50 olguda komşu lenf nodu metastazı vardır.
Papiller karsinom patogenezi
Nokta mutasyonlar ya da kromozom
bozuklukları sonucunda «mitojen aktive edici protein (MAP) kinaz» ileti yolağında kontrolsüz aktivite artışı görülür
– Kromozom 7q34’deki BRAF onkogeninde nokta mutasyon (en sık görülen genetik değişiklik)
– Kromozom 10q11’deki RET geninde yeniden düzenleme sonucu RET/PTC onkogeni oluşumu;
bu genin ürünü olan tirozin kinaz reseptörünün kontrolsüz aktivitesi
– Kromozom 1q21’deki nörotropik tirozin kinaz 1 (NTRK1) geninde yeniden düzenleme ile
benzer kontrolsüz aktivite artışı
Papiller karsinom prognozu
• Çoğu yavaş seyirlidir
• Servikal lenf nodu metastazı prognozu genellikle etkilemez
• 10 yıllık sağkalım oranı %95’in üzerindedir.
• Hastaların az bir kısmında tanı sırasında
hematojen metastaz (en sık akciğere) vardır
• Yaşlı hastalarda, tiroid dışına yayılım ve uzak
metastazlar varsa prognoz kötüleşir
Foliküler karsinom
• Klinik: Papiller karsinoma göre daha ileri yaşlarda (orta yaş) görülür; genelde vasküler yoldan yayılır
• Patogenez:
– RAS onkogen ailesinde (HRAS, NRAS, KRAS) mutasyon, en sık görülen genetik bozukluktur
– Tirosit gelişiminde etkili PAX8 geni ile tirosit
farklılaşmasında etkili PPARg1 geninin kaynaşmasına sebep olan t(2;3)(q13;25) translokasyonu
• Morfoloji: Normal tiroid dokusunda benzer, kolloid içerebilen, ancak daha küçük çaplı folikül formasyonu
• Tedavi: Radyoaktif iyot, Tiroid hormonu (TSH
baskılayıcı)
Foliküler karsinom
Tiroid lobunun yerini alan soluk görünümde tümör.
Küçük kanama odakları var.
Bazı glandüler lümenlerde kolloid.
Foliküler adenom – karsinom farkı
Foliküler adenom – karsinom farkı
3 önemli kriter:
1. Kapsül invazyonu
2. Damar invazyonu
3. Parankim invazyonu
varsa foliküler karsinom lehine.
Medüller karsinom
• Kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerden (C hücreleri) köken alır
– Kanser hücreleri de kalsitonin salgılar; tümörde kalsitonin artar
– Kalsitonin fazlalığı, tümörde amiloid birikimi olarak açığa çıkar
• Çoğu sporadiktir, ancak kalıtsal tiroid kanserlerinin çoğunluğunu oluşturur
• Multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2’de görülür
• Patogenezinde RET mutasyonu görülür
(yer değiştirme sonucu kaynaşma değil, nokta
mutasyon)
Medüller karsinom
Hücreler arasında homojen madde olarak görülen amiloid birikimi.
Anaplastik karsinom
• En agresif neoplazilerden biridir
• İleri yaşta ortaya çıkar
• Lezyon hızlı büyür, tiroid kapsülü dışına çevre boyun yapılarına hızla yayılır. Boyundaki hayati yapıları tehdit eder.
• Doğrudan ortaya çıkabildiği gibi; papiller ya da foliküler karsinomun «dediferansiyasyonu»
sonucu ortaya çıkabilir
• Patogenezinde p53 tümör baskılayıcı genindeki
inaktive edici nokta mutasyonlar rol oynar
Anaplastik karsinom
Büyük, pleomorfik dev hücreler, sarkomatöz görünümde iğsi hücreler ya da skuamöz hücreleri hatırlatan anaplastik hücrelerden oluşur
Normal paratiroid dokusu
Paratiroid Adenomu
• Hiperkalsemi yapan önemli nedenlerden.
• İyi sınırlı, yumuşak, ince bir kapsülle çevrili nodüldür
• Mikroskopik olarak uniform, poligonal şekilli, küçük santral nükleuslu şef hücrelerinden oluşur. Daha geniş granüler sitoplazmalı oksifil hücre adacıkları yada
berrak sitoplazmalı hücreler de bulunabilir
• Adenomun çevresinde basıya uğramış normal paratiroid dokusu bulunabilir.
• Adenomun içinde yağ doku belirgin değildir (normal
paratiroidden farkı)
İyi sınırlı nodül
Adenomda şef hücrelerinin proliferasyonu.
Yağ doku yok
