Olgu Sunumu
Case Report
Klostridyal Miyonekroz (Gazl› Gangren): Olgu Sunumu
Clostridial Myonecrosis (Gas Gangrene): Case Report
Ali Murat Ceyhan, P›nar Yüksel Baflak, Vahide Baysal Akkaya
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Isparta, Türkiye
B68
Klostridyal miyonekroz genellikle klostridyum perfrin-gens taraf›ndan oluflturulan ekstremiteyi tehdit eden ve hayati risk tafl›yan, ciddi seyirli, kötü kokulu, seröz ak›nt›l› nekrotik ülserlerle karakterize h›zla yay›lan anaerobik bir enfeksiyondur. Parçal› k›r›klar, penetran yaralanmalar, arteriyel yetmezlikli hastalardaki ekstre-mite yaralanmalar› gibi travmatik olaylar›n yan› s›ra kolon kanseri, lösemi veya diyabetes mellitus gibi alt-ta yaalt-tan hasalt-tal›k varl›¤›nda da oluflur1-6.
Olgu
Altm›flbefl yafl›nda erkek hasta sa¤ ayak s›rt›nda kötü kokulu ak›nt›l› yara yak›nmas› ile baflvurdu. Öyküsün-den yak›nmalar›n›n poliklini¤imize baflvurmadan 10 gün önce sa¤ ayak 2. parmakta kahverengi siyah renk de¤iflikli¤i ve flifllikler fleklinde bafllad›¤› daha sonra içi su dolu kabarc›klar halinde h›zla ilerleyerek yara
çap›-n›n artt›¤›, kötü kokulu ülsere dönüfltü¤ü ö¤renildi. Özgeçmiflinde 7 y›ld›r diyabetes mellitusu olan hasta NPH insülin kullanmaktayd›. Soygeçmiflinde ise her-hangi bir özellik saptanmad›. Sistemik muayenesinde 38.5 C atefli ve taflikardisi mevcuttu.
Dermatolojik muayenesinde her iki tibia ön yüzünde diyabetik dermatopati ile uyumlu olabilecek hiper-pigmente maküler lezyonlar› ve sa¤ bacakta, sa¤ ayak s›rt›nda ödem ile birlikte sa¤ ayak distali dorsolateral yüzünde 8x6cm ebatlar›nda derin yerleflimli, etraf› eritemli, palpasyonla hassas, krepitasyon hissi al›nan, kötü kokulu, seröz ak›nt›l›, nekrotik görünümde ülse-re lezyonu mevcuttu (fiekil1). Sa¤ ayak 2,3,4,5. par-maklarda ise kahverengi mor renk de¤iflikli¤i ve ödem izlendi.
Rutin laboratuvar tetkiklerinde eritrosit sedimentas-yon h›z›: 84mm/saat, CRP: (+++), hemoglobin: 11.1gr/dl, hematokrit: %33, lökosit: 33000/mm3, %82
Yaz›flma AAdresi: Dr. Ali Murat Ceyhan, Modern Evler Mah. 142. Cad. ‹stiklal Sitesi A Blok Kat: 5 No: 13 Isparta, Türkiye
Tel.: 0246 224 24 62 Faks: 0246 237 17 62 E-mail: muratceyhan@hotmail.com Al›nd›¤› ttarih: 25.06.2004 Kabul ttarihi: 01.11.2004
Not: 3-5 Haziran 2004 tarihinde 5. Prof.Dr. Lütfullah Aksungur Çukurova Dermatoloji Günleri’nde yaz›l› bildiri olarak sunulmufltur.
Özet
Spontan, nontravmatik klostridyal miyonekroz nadir görülen ve hayat› tehdit edebilen klostridyum subtiplerinin neden oldu-¤u enfeksiyoz bir hastal›kt›r. S›kl›kla gastrointestinal, hematolojik maliniteler, periferik damar hastal›klar› ve diyabetes melli-tus ile birlikte görülmektedir
Bu makalede 65 yafl›ndaki diyabetik bir hastada, sa¤ ayakta travma öyküsü olmaks›z›n spontan olarak geliflen, klostridyum subtipinin neden oldu¤u, progresif seyirli atravmatik klostridyal miyonekroz olgusu sunulmufltur. (Türkderm 2006; 40 (Özel Ek
B): B68-B70)
Anahtar Kelimeler: Atravmatik miyonekroz, diyabetes mellitus, klostridyum subtip
Summary
Spontaneous, non-traumatic clostridial myonecrosis is an uncommon, life threatening infection caused by a wide variety of clostridium species. It is usually associated with gastrointestinal or hematological malignancies, diabetes mellitus and periphe-ral vascular diseases. In this article, we report a case of a 65-year-old diabetic man who developed rapidly progressive clostri-dial myonecrosis of the right foot without prior trauma caused by clostridium species. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B68-B70)
Key Words: Atraumatic myonecrosis, diabetes mellitus, clostridium spp
parçal› hakimiyeti mevcut idi. Kan biyokimyas›nda açl›k kan flekeri: 185mg/dl, kan üre nitrojeni: 31mg/dl, kreatinin: 1.7mg/dl idi. Di¤er biyokimyasal ve hematolojik parametrele-ri, tam idrar tetkiki normal bulundu. Posteroanterior akci¤er grafisi ve EKG'sinde patolojik bulguya rastlanmad›.
Yara sürüntüsünden yap›lan gram boyamada gram pozitif ba-sil gözlendi ve yara kültüründe klostridyum spp. üredi. Her iki aya¤›n karfl›laflt›rmal› olarak de¤erlendirildi¤i anteroposterior direkt grafi incelemesinde sa¤ ayakta yumuflak dokuda ödem ile birlikte gaz oluflumlar› ile uyumlu olabilecek noktasal gö-rünümde radyolusent alanlar izlendi (fiekil 2).
Enfeksiyon hastal›klar› konsultasyonunda antipsödomonal et-ki de göz önünde bulundurularak sefaperazon/sulbaktam kombinasyonu önerildi. Ortopedi konsultasyonu sonucunda de¤erlendirilen hasta sa¤ tibia 1/3 alt ucundan itibaren ampu-te edildi.
Tart›flma
Gazl› gangren, patojenik klostridyum türü bakterilerin iskelet kaslar›na invazyonu ile oluflan h›zl›, progresif seyirli, toksemik ve yaflam› tehdit eden anaerobik enfeksiyondur. Anaerobik enfeksiyonlar, tüm bakteriyel deri hastal›klar› aras›nda s›kl›k-la gözden kaçabilen enfeksiyons›kl›k-lard›r ve en iyi bilineni gazl› gangrendir. Olgular›n ço¤u a¤›r doku harabiyeti yapan trav-malar› ve cerrahi müdahaleleri takiben görülse de kolon kan-seri, diyabetes mellitus, lösemi gibi altta yatan bir hastal›k var-l›¤›nda da ortaya ç›kabilir1-5. Bizim olgumuzda ise diyabetes mellitus mevcuttu.
Gazl› gangren tan›s› esas olarak klinik verilere dayan›r. Ciltte
renk de¤iflikli¤i ile birlikte ödem, krepitasyon, yaralardan s›-zan seröz veya hemorajik pis kokulu ak›nt›n›n varl›¤› gazl› gangreni düflündüren bulgulard›r. Direkt mikroskobik incele-mede gram pozitif basillerin görülmesi, radyolojik inceleincele-mede kas demetleri aras›nda gaz oluflumlar›n›n tespit edilmesi tan›-y› destekleyen di¤er ip uçlar›d›r. Ancak radyolojik inceleme her zaman diyagnostik de¤er tafl›mamaktad›r. Ayr›ca radyolo-jik bulgular›n geç dönemde ortaya ç›kabilece¤i göz önünde bulundurularak bu bulgular›n saptanmamas› nedeni ile cerra-hi debridman geciktirilmemelidir. Kesin tan› ise anaerop kül-tür ortam›nda klostridyumlar›n üremesi ile konur2,6. Olgumuz-da gram boyamaOlgumuz-da gram pozitif basillerin görülmesi, direkt grafide yumuflak dokuda gazla uyumlu radyolusent alanlar›n gözlenmesi ve kültürde klostridyum üremesi gazl› gangren ta-n›s›n› destekleyen bulgular idi.
Hemolitik streptokoklar, stafilokoklar veya gram negatif ba-sillerin mikst enfeksiyonu olan nekrotizan fasiitis ile gram ne-gatif basiller, peptostreptokoklar, bakteriodesler veya strep-tococcus anginosus'a ba¤l› geliflen sinerjistik nekrotizan sellü-litis en çok kar›flt›r›lan enfeksiyonlard›r. Bu enfeksiyonlarda deride nekrotik de¤ifliklikler ile birlikte belirgin sistemik reak-siyonlar görülür. Krepitasyon ve gaz oluflumu streptococcus feacalis, proteus, klebsiella enfeksiyonlar›nda da görülür. Na-dir olarak anaerobik streptokoksik miyozit de klostridyal mi-yonekrozun erken dönemini taklit edebilir. Bu olgularda yo-¤un nötrofilik infiltrasyon, bol streptokok görülmesi, ve kül-tür incelemeleri ile ay›r›c› tan› yapmak mümkündür1,2,7,8. Olgu-muzda gram boyamada koklar›n, nötrofilik infiltrasyonun gözlenmemesi ve kültürde bu mikroorganizmalar›n üretile-memesi nedeni ile bu tan›lardan uzaklafl›ld›.
Gazl› gangrende en etkili tedavi yöntemi genifl ve radikal cer-rahi debridmand›r. Mikroorganizman›n üremesine ve toksin
fiekil 1. Sa¤ ayak s›rt›ndaki etraf› eritematoz nekrotik görü-nümdeki ülsere lezyon ve ödem
fiekil 1. Sa¤ ayakta yumuflak dokuda ödem ve gazla uyumlu noktasal görünümde radyolusent alanlar
Ceyhan ve ark. Klostridyal Miyonekroz (Gazl› Gangren): Olgu Sunumu Türkderm
2006; 40 (Özel Ek B): B68-B70
B69
oluflturmas›na uygun bir ortam oluflturdu¤undan tüm nekro-tik kaslar h›zla uzaklaflt›r›lmal›d›r. Medikal tedavide penisilin G, klindamisin, metranidazol, ampisilin sulbaktam, hiperbarik oksijen tedavisi gibi seçenekler olsa da kas dokusunun h›zl› y›-k›m› ve genellikle a¤›r toksemi tablosu geliflebilece¤inden amputasyona kadar varabilen ölü dokunun acil debridman› gerekmektedir1,2,6,9. Ortopedi klini¤i taraf›ndan de¤erlendiri-len hastam›za sa¤ diz alt› amputasyon operasyonu yap›ld›. Olgumuzda gazl› gangren tablosunun travma öyküsü olmak-s›z›n spontan olarak geliflmesi, diyabetes mellitus ile birlikteli-¤i, klinik, direkt grafi bulgular›n›n tipik olmas› ve nadir görül-mesi nedeniyle sunmaya de¤er bulduk.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TB: Andrews' Diseases of the Skin.
Ninth edition. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000; 328-30.
2. Hac›bektaflo¤lu A: Gazl› Gangren ve Di¤er Anaerop Deri ve
Yu-muflak Doku Enfeksiyonlar›. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. Ed. Topçu
AW, Söyletir G, Do¤anay M. ‹stanbul, Nobel Kitabevleri,1996; 785-94.
3. Abella BS, Kuchinic P, Hiraoka T, Howes DS: Atraumatic
clostridi-al myonecrosis: case report and literature review. J Emerg Med 2003; 24: 401-5.
4. Hausmann R, Albert F, Geissdorfer W, Betz P: Clostridium fallax
associated with sudden death in a 16 year old boy. J Med Micro-biol 2004; 53: 581-3.
5. Burke MP, Opeskin K: Nontraumatic clostridial myonecrosis. Am
J Forensic Med Pathol 1999 ; 20: 158-62.
6. Wilhelm MP, Edson RS, (Çev. Seber E): Deri ve Yumuflak Doku
En-feksiyonlar›. Current ‹nfeksiyon Hastal›klar› Tan› ve Tedavi. Ed. Wilson WR, Sande MA, (Çev. Ed. Dündar ‹H) ‹stanbul, Nobel Kita-bevleri, 2004; 177-90.
7. Shimizu T, Harada M, Zempo N, Sadamitsu D, Furumoto H:
Nonc-lostridial gas gangrene due to Streptococcus anginosus in a di-abetic patient. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 347-9.
8. Orimo H, Yamamoto O, Izu K, Murata K, Yasuda H: Four cases of
non-clostridial gas gangrene with diabetes mellitus. JUOEH 2002;24:55-64 (Abstract).
9. Rouquette-Vincenti I, Petitjeans F, Villevieille T, et al: Obesity,
di-abetes mellitus and gas gangrene: a major therapeutic challen-ge. Ann Endocrinol 2001;62:525-8.
Ceyhan ve ark.
Klostridyal Miyonekroz (Gazl› Gangren): Olgu Sunumu
Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B68-B70
