BOZUKLUĞU BİNİŞİKLİĞİNİN BİLİŞSEL ÖZELLİKLERİ
D ursun KARAMAN *, Tümer TÜRKBAY **, Fatoş Sinem GÖKÇE***
ÖZET
Am aç: Ö zgül ö ğ ren m e b o z u k lu ğ u (ÖÖB) o k u l ça ğ ı ç o c u k la rın d a y a y g ın d ır. ÖÖB ile d ik k a t e k s ik liğ i hiperaktivite bozu klu ğ u (DEHB) binişikliği s ık gözlenm ektedir. B u a ra ştırm a d a klinik örneklem de Ö ÖB'nda D EH B b in işikliğ in d e b ilişsel profilin n a sıl etkiled iğ in in in celen m esi am açlanm ıştır. Yöntem: A ra ştırm a örneklem ini bir çocuk p sikiya trisi bölüm üne okul başarısızlığı nedeniyle ard ışık olarak başvuran, psikiya trik m u a y e n e v e p s ik o m e tr ik incelem eler y a p ıld ık ta n so n r a ÖÖB ta n ıs ı k o n a n , ilköğretim e d e v a m e d e n , 7
11 y a ş grubu, 5 1 'i erk e k , 1 9 'u k ız o lm a k üzere 70 öğrenci olu ştu rm u ştu r. A ra ştırm a d a olguların bilişsel p ro filin i d e ğ e rle n d irm e k a m a c ıy la Ö ğrenm e B o z u k lu ğ u B elirti Ölçeği, Ç o cu k ve E rg en lerd e D a vra n ış B o zu klu kla rı için DSM-TVe D ayalı T aram a ve D eğerlendirm e Ölçeği, B ender-G estalt Görsel Motor A lgılam a Çizim Testi, Görsel İşitsel S a y ı Dizileri Testi-Form A, W echsler Çocuklar İçin Z e k a Ölçeği, O kum a-Y azm anın D eğerlendirilm esi ve E dinburg L a tera liza syo n T e sti kullanılm ıştır. Sonuçlar: Ö Ö B'nda DEHB binişikliği 4 3 (%61.4) o lg u d a s a p ta n d ı. ÖÖB+DEHB ola n g ru b u n y a n lış o k u m a oranları te k b a ş ın a ÖÖB olanlara oranla d a h a fa z la bulundu. ÖÖB+DEHB olan gru b u n GİSD-A bellek testi p u a n la n , te k b a şın a ÖÖB gru b u n a oranla d a h a d ü ş ü k tü . ÖÖB+DEHB g ru b u n d a in a tla ş m a b o zu k lu ğ u belirtileri d a h a y ü k s e k ti. Tartışma:
A ra ştırm a n ın so n u çla rı Ö Ö B 'nda D EH B b in işikliğ in in o lm a sı b iliş se l p e r fo r m a n s ı k ö tü le ştirm e k te d ir.
Ö Ö B'nda DEHB binişikliğinin sa p ta n m a s ı ile u y g u n ted a vin in yapılm ası, a k a d e m ik ve s o s y a l işlevselliği olum lu etkileyecektir.
Anahtar sözcükler: Ö zgül öğrenm e bozukluğu, d ik k a t eksikliği hiperaktivite bozukluğu, binişiklik, bilişsel profil
SUMMARY: COGNITIVE PROFILES IN SPECIAL LEARNING DISORDER COMORBID WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER
Objective: Specific learning d iso rd ers (SLD) a re com m on com m on p sy c h ia tric d iso rd ers a m o n g school
a g e children. The co-occurrence o f SLD a n d a tten tio n deficit h yp era ctivity d iso rd er (ADHD) is a fr e q u e n t fin d in g . The p u rp o s e o f our s tu d y w a s to in vestig a te th e fr e q u e n c y o f com orbidity o f ADHD a n d SLD a n d influences o f th is com orbidity on cognitive profiles. Method: The s tu d y sa m p le w a s 70 children (51 boys, 19 girls), a g es b e tw e e n 7-11 yea rs, w h o w ere consecutively referred to a child a n d a d o lescen t p sy c h ia try d e p a rtm e n t b e c a u se o f school fa ilu r e a n d m e t DSM -IV criteria f o r specific learning diso rd ers. Cognitive profiles o f th e su b jects w ere e x a m in e d w ith th e Learning D isorders C hecklist, the DSM-IV B a s e d B ehavior D isorders Screening a n d R ating Scale, th e B ender-G estalt fo r Young Children, th e Visual-Aural Digit S p a n Test-F orm A , th e W ech sler Intelligence S ca le f o r Children, th e R eading-W riting A s s e s s m e n t Form, a n d th e E dinburg L ateralization T est. Results: O f th e SLD c a se s , 4 3 (61.4%) a lso h a d a d ia g n o sis o f ADHD.
T he SLD+ADHD group s h o w e d m o re reading errors w h e n co m p a red w ith p a tie n ts w ith SLD alone. The SLD+ADHD group h a d low er scores on th e Visual-Aural Digit S p a n T e st -Form A th a n the only SLD group.
O ppositional d e fia n t sy m p to m s o f th e SLD+ADHD group w ere m ore th a n th e SLD group. Conclusion: The fin d in g s o f th is s t u d y p o in t o u t th a t SLD c a s e s w ith com orbid ADHD h a v e po o rer cognitive fu n c tio n s . D eterm ining co-occurence o f SLD a n d ADHD, a n d fi n d in g s u ita b le tr e a tm e n ts to th e s e p ro b le m s w ill p ro vid e aca d em ic a n d social im p ro vem en ts in th e s e ca ses.
Key words: S p ecia l learning disorder, a tte n tio n d e fic it h yp e ra c tiv ity disorder, com orbidity, cognitive profile
g ir iş
Özgül öğrenme bozukluğu (ÖÖB), çocukluk dönem inde gözlenen en sık nörodavranışsal bozukluklardan biridir (Shapiro ve Gallico 1993).
ÖÖB, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı Yeniden Gözden Geçirilmiş Baskısında (DSM-IV-TR) zekası norm al ya da norm alin
* Uzm. Dr., Ç ocuk Psikiyatrisi, B e y te p e A s k e r i H astanesi, A n ka ra .
** Doç. Dr., G ülhane A sk e ri Tıp A k a d e m isi Tip Fak., Çocuk ve E rgen P sikiya trisi A n a b ilim Dalı, A n ka ra .
*** P sk., G ülhane A s k e r i Tıp A k a d e m is i Tıp F ak., Ç ocuk
üstünde olan bireylerin, standart zeka testlerinde yaş, zeka düzeyi ve aldığı eğitim göz önünde bulundurulduğunda, okuma, yazılı anlatım ve matematik seviyesinin beklenin önemli derecede altında olmasıyla tanısı konulan bir bozukluktur (APA 2000). ÖÖB; okum a bozukluğu, yazılı anlatım bozukluğu, matematik bozukluğu ve başka tü rlü ad lan d ırılam ayan alt tip lerin i kapsamaktadır.
Alan yazında çocukluk çağında ÖÖB ile en sık binişiklik gösteren dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu (DEHB) olarak belirtilmektedir. Ancak, bu iki bozukluğun birlikteliği araştırm alarda kullanılan tanı koyma ölçütlerine göre değişkenlik gösterm ektedir. ÖÖB ile DEHB arasındaki binişiklik oranının %10 ile %60 arasında değiştiği bildirilm ektedir (Beitchman ve Young 1997).
DEHB binişikliğinin olmasının ÖÖB'nda bilişsel profili d aha da kötüleştird iğ i ve öğrenm e güçlüğünü artırdığı vurgulanm aktadır (Mayes ve ark. 2000).
Ülkemizde ÖÖB ve DEHB binişikliğinin araştırıl
dığı çalışmalar sınırlıdır. Bu araştırmanın amacı, Türkiye'deki bir klinik örneklemde ÖÖB'nda DEHB ile komorbiditenin oranlarını saptamak ve bu durum un bilişsel profil üzerine olan etkilerini incelemektir.
YÖNTEM Olgular
Bu çalışma Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Ruh Sağlığı ve H astalıkları A nabilim Dalı polikliniğine Aralık 2004-Mayıs 2005 tarihleri arasında okul başarısızlığı (anlatılan ders konula
rını anlamada güçlük, sınav notlarının düşük olması, okumayı öğrenememe veya okuma hızının yavaş olması, aritmetik problemleri anlamada ve çözmede güçlük, bol yazım hatları ve eksiklerinin olması vb.) nedeniyle ardışık olarak başvuran, psikiyatrik m uayene ve gerekli psikom etrik incelemeler yapıldıktan sonra ÖÖB tanısı konan, ilköğretime devam eden, 7-11 yaş grubu, 51'i erkek, 19'u kız olmak üzere 70 öğrenci ile yapıl
mıştır.
En az ilköğretim 1'nci sınıfın ikinci döneminde olması ve ilköğretimin ilk beş sınıfında okuyor olması, zeka testi ve klinik görüşme ile zeka geriliği saptanmamış olması, işitme ve görme ile ilgili belirgin bir duyusal kusurunun olmaması, ileri derecede tıbbi (epilepsi, serebral palsi vb.) ve psikiyatrik bozuklukların (yaygın gelişimsel bozukluklar, şizofreni vb.) olmaması ve gerekli bilgilendirm eyi yap tık tan sonra çalışm aya katılm ak üzere aileden onay alınmış olması çalışmaya dahil edilme ölçütleri olarak belirlen
miştir.
Değerlendirme Araçları
Araştırmacıların hazırladığı yarı yapılandırılmış bir form ile anne-babanın yaşı eğitimi ve mesleği gibi ailesel özellikler, çocuğun gelişimsel öyküsü,
okuma yazmayı öğrenme zamanı ve ders başarısı soruşturulmuştur.
Ülkemizde ÖÖB tanısı konulması için geçerlik ve g ü v en irliğ i yapılm ış b aşarı testi yo k tu r.
Araştırmamızda ÖÖB tanısı aile ve öğretmenden alınan bilgiler ile klinik görüşme ve psikometrik inceleme sonuçları değerlendirilerek konulmuştur.
Bilişsel ve algısal özellikleri değerlendirm ek amacıyla; Öğrenme Bozukluğu Belirti Ölçeği, Okuma-Yazmanın Değerlendirilmesi, Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (Anne- Baba ve Öğretmen Formu), Bender-Gestalt Görsel Motor Algılama Çizim Testi, Görsel işitsel Sayı D izileri Testi-Form A (GİSD-A), W echsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WÇZÖ), Edinburg Lateralizasyon Testi ve Sağ-Sol Ayrımı Testi uygulanmıştır.
Öğrenme Bozukluğu Belirti Ölçeği: Korkmazlar (1992) tarafın d an geliştirilen çocuklardaki öğrenme bozukluğu belirtilerini yoklayan ölçek, çocukların aileleri tarafından doldurulmaktadır.
Bu ölçek 40 m addeden oluşmaktadır. Her bir maddenin karşısında belirtinin şiddetine göre işaretlenm ek üzere 0'dan 3'e kadar 4 derece bulunmaktadır. Sıfır, belirtinin hiç olmadığı, 3 ise çok sıklıkla bulunduğu anlamına gelmektedir.
Toplam puanın 39 ve daha düşük olması riskli, 40-79 olması hafif, 80 ve üzerinde ciddi öğrenme bozukluğu anlamına gelmektedir.
Okuma-Yazma Değerlendirmesi: Çocukların okuma hızları, sınıf düzeylerine uygun olarak verilen m etnin o k utulm ası ve 1 dakik ad a okudukları kelime sayısı ile belirlenmiş ve okuma sırasında yapılan hatalar not edilmiştir. Okuma- yazma ile ilgili bu değişkenlere ait ülkemizde yapılan bir çalışmada okuma hızlarının sınıf ortalaması 1'inci sınıfta 45, 2'inci sınıfta 73, 3'üncü sınıfta 91, 4'üncü sınıfta 97 ve 5'inci sınıfta 120 kelim e/dakika olarak bulunm uştur (Erden ve ark. 2002). Bu çalışmada bir dakikada okuduğu kelime sayısı, bir dakika içinde yanlış okunan kelime sayısı ölçülmüş ve okuduğu metinden standart üç soru sorularak verdiği doğru cevaplar da değerlendirilerek okuma bozukluğu tanısı yönünden değerlendirilmiştir. Daha sonra yine sınıf düzeyine uygun bir başka metin önce dikte ettirilerek yazmaları istenmiş ve çeşitli yazım ve imla hataları not edilmiştir. Çocukların okul d efterleri kontrol edilerek yazım hataları incelenmiş ve bu yöntemlerle yazılı anlatım bozukluğu tanısı konulmuştur.
M atematik bozukluğu değerlendirm esi: Bu amaçla geliştirilmiş Türkçe standart bir test yoktur.
Bu nedenle tarafımızdan bir test oluşturulmuştur.
3 grup soru bulunan bu testte, basit olarak çocukların tem el dört m atem atik işlem inin sembollerinin ve rakam ların yazılışını, basit problemlerde hangi işlemin yapılacağını bilip bilmedikleri ve sınıf düzeyine uygun dört temel işlemi yapıp yapamadıkları kontrol edilmiştir. Bu testin standartizasyonu yapılmamıştır.
Çocuk ve Ergenlerde Davranış Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği (Anne-Baba ve Öğretmen Formu): Bu ölçek DSM-IV tanı ölçütlerine dayalı olarak yıkıcı davranış bozukluklarının taranması için Turgay (1995) tarafınd an geliştirilm iş ve Ercan ve arkadaşları tarafından 2001 yılında Türkiye'de geçerlilik ve güvenirliği yapılmıştır. Bu ölçek çocuğun ailesi ve öğretm enleri tarafın d an doldurulm aktadır. Ölçek 41 m adde ve üç ana bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümdeki ilk 9 m adde d ikkatsizlik , ikinci 9 m adde aşırı hareketlilik - impulsivite ile ilgili iken, ikinci bölüm deki 8 m adde inatlaşma bozukluğu ve üçüncü bölüm deki 15 m adde de davranım bozukluğu ile ilgilidir.
Bender-Gestalt Görsel Motor Algılama Çizim Testi: Görsel uyarının algılanmasını, görsel- hareketsel koordinasyonu ve algılanan uyarının motor işlevlerle ifade edilebilmesini ölçer. 5 yıl 6 ay ile 10 yıl 11 ay yaşları arasındaki çocuklara uygulanabilir. Ülkemizde, Yalın (1980) ve Somer (1988) tarafından sadece yönergesi tercüm e edilerek (performans testi olması nedeniyle) norm çalışması yapılmıştır.
Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi-Form A (GİSD- A): Ardışık verilen birimleri dizgileme, duyusal ve tepkisel modidaliteleri birleştirme ve bellek işlevlerini değerlendirmek üzere geliştirilmiştir.
Testin Türkiye'deki güvenirlik, geçerlilik ve standardizasyon çalışması Yalın ve Karakaş tarafından yapılmıştır (1994). Test 5 yaş 6 ay-12 yaş 11 ay arasındaki çocuklarda kullanılabilir.
Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WÇZÖ):
Testin Türkçe standardizasyonu ile geçerlilik ile güvenirlik çalışmaları yapılmıştır (Savaşır ve Şahin 1994). WÇZÖ, değişik zihinsel işlevleri ölçen ve kolaydan zora doğru giden soruları içeren 10 alt ve 2 yardımcı testten oluşur.
Edinburg Lateralizasyon Testi: Oldfield (1971)
tarafından geliştirilen ölçekte on farklı aktivitede, d en e k le rin h ang i ellerin i, h an g i sıklık la kullandıkları sorulmaktadır. Her zaman belirli bir görevde aynı elini kullananlara 10 puan, sıklıkla aynı eli bazen diğer eli kullananlara 5 puan verilerek hangi elini yüzde kaç kullandığı hesaplanmıştır. Bu 10 işlemin hepsinde her zaman sağ elini kullanan kişi "%100 sağ elini kullanan"
olarak değerlendirilmiştir.
Sağ-Sol Ayrımının Test Edilmesi: Bunun için olgulardan kendi sağ ve sol elini, karşısındakinin sağ ve sol elini göstermesi, iki nesneden hangisinin sağda hangisinin solda olduğunu belirtmesi, üç nesneden bir nesnenin diğerinin sağında veya solunda olduğunu belirtmesi ve son olarak da karşısındakinin elindeki bir nesnenin sağ elinde veya sol elinde olduğunu belirtmesi istenmiş ve beş maddeden alman doğru cevapların her biri 1 puan olarak değerlendirilmiştir.
Uygulama
Polikliniğe başvuran çocukların ilk psikiyatrik görüşm eleri poliklinikte görevli uzm an ve uzmanlık öğrencileri tarafından yapılmıştır. Bu çocuklar a rasın d a n ÖÖB ön tanısı konan çocukların aileleri ile çalışmayı yürütecek kişi tarafından araştırma konusunda bilgilendirme ve onay alma görüşmesi yapılmıştır. Ardından, araştırmacı tarafından M.I.N.I. (Engeler 2004) ile yapılandırılm ış klinik görüşm e yapılm ış ve p sik o m e trik incelem eler için ra n d e v u la r planlanm ıştır. Psikom etrik incelem e farklı günlerde iki oturumda yapılmış; birinci oturumda WÇZÖ uygulanmış, ikinci oturumda diğer bilişsel te stle r u y g u la n m ıştır. Ç alışm aya katılım ölçütlerine uyan, gerekli değerlendirme ve testleri yapıldıktan sonra ÖÖB tanısı konulan çocuklar iki gruba ayrılmıştır: birinci grup binişik DEHB tanısı olmayan, ikinci grup DEHB binişikliği gösteren olgulardan oluşm uştur. Çocuklarda konuşma gecikmesinin ölçütü olarak 18 aylıkken tek sözcükleri söyleyememesi, 24 aylıkken cümle kuramaması alınmıştır. 18 aya kadar yürümemesi yürüm e gecikmesi olarak kabul edilm iştir.
Verilerin Analizi
Parametrik verilerin karşılaştırmasında Student t testi kullanıldı. N o n param etrik verilerin karşılaştırmasında Pearson Ki-kare testi ve Mann
Whitney U testi uygulandı. Testlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi .05 olarak alındı.
BULGULAR
S o sy o d em o g rafik V eriler ve O lg u la rın Gelişimsel Özellikleri
ÖÖB tanısı konan klinik örneklemdeki 70 olgunun
% 72.8'i (n=51) erkek, %27.2'si (n=19) kız olup erkek / kız oranı 2.68'dir. Erkek (9.33 ± 1.32 yıl) ve kızların (9.21 ± 1.18 yıl) yaş ortalam aları arasındaki fark anlamlı düzeyde bulunm adı (p>0.05, Mann-Whitney U testi ile). Olguların yaş aralığı 7-11 yıldır.
Olguların anne-babalarından okur yazar olmayan yoktu. Annelerin eğitim sürelerinin ortalaması 7.4 yıldır. Babaların ortalama eğitim süresi 11.1 yıldır. Annelerin ve babaların büyük kısmı lise m e zu n u y d u (sırasıyla % 41.4 ve % 54.3).
O lguların gelişimsel öyküsü incelendiğinde 22'sinde (%31.4) konuşma gecikmesi, 12'sinde (%17.1) yürüme gecikmesi bulunurken, bir olguda da tuvalet eğitiminde gecikme vardı. Olguların sadece % 32.9'u birinci sınıf birinci dönem de okumayı öğrenirken, %52.9'u birinci sınıf ikinci dönem de, % 11.4'ü ikinci sınıf ve sonrasında okumayı sökmüştü. %2.8'i ise halen okumayı öğrenememişti.
Özgül Öğrenme Bozukluğunun Alt ve Birleşik Tipleri
Olgular arasında tek başına okuma bozukluğu (OB) olan yoktu. Tek başına yazılı anlatım bozukluğu (YAB) 4 olguda (%5.7), tek başına matematik bozukluğu (MB) ise yalnızca bir olguda saptandı. Örneklemin %88.6 (n=62)sında OB ve YAB birlikteliği vardı. Bu birliktelik 30 (%42.9) olguda OB + YAB binişikliği, diğer 32 (%45.7) olguda ise MB'nun eklendiği OB + YAB + MB binişikliği tarzındaydı (Tablo 1).
Tablo 1. ÖÖB (n=70) alt ve birleşik tiplerin oranları
Alt Tipler Oran n (%)
Tek başına okuma bozukluğu (OB) -
Tek başına yazılı anlatım bozukluğu (YAB) 4 (%5.7) Tek başına matematik bozukluğu (MB) 1 (%1.4)
OB +YAB 30 (%42.9)
OB+YAB+MB 32 (%45.7)
YAB+MB 3 (%4.3)
DEHB Binişikliği ve Nörobilişsel Özellikler ÖÖB olgularının 43 (%61.4)'ünde DEHB binişikliği bulundu. Tek başına ÖÖB (n=27) bulunan grup ile ÖÖB+DEHB binişikliği (n=43) gösteren grup gelişim, okuma ve bilişsel özellikleri yönünden karşılaştırıldı. iki grubun yaş ortalamaları benzerdi (ÖÖB grubu: 9.33 ± 1.27 yıl, ÖÖB+DEHB grubu:
9.28 ±1.30 yıl) (p=0.86). DEHB binişikliği gösteren olguların 33'ü erkek, 10'u kızdı. Cinsiyet dağılımı;
DEHB'nun dikkat eksikliği belirgin alt tipinin kızlarda fazla olmasına karşın, diğer alt tipler arasında anlamlı farklılık göstermedi. iki grup arasında anne-baba eğitim düzeyleri bakımından farklılık yoktu (p>0.05, X2 testi ile). Yürüme gecikmesi varlığı, tek başına ÖÖB (n=7) ile ÖÖB+DEHB (n=5) gruplar arasında anlamlı farklılık gösterm ezken, konuşm a gecikmesi öyküsü ÖÖB+DEHB grubunda daha sıktı (ÖÖB:
n=5, ÖÖB+DEHB: n=17) (X2=3.35, p=0.067).
Edinburg El Tercihi Envanteri ile saptanan taraf tercihi yüzdesi ortalaması ve taraf ayrımı puanlan iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi (p>0.05, Student t testi ile).
iki grup arasında ÖÖB alt tiplerinin oranlarına bakıldığında; OB+YAB birlikteliği ÖÖB+DEHB komorbid grupta daha sıktı (X2= 4.8, p=0.028).
OB+YAB+MAB altiplerin birlikteliğinde ise anlamlı farklılık bulunm adı (X2= 4.8, p=0.028) (Tablo 2).
Tablo 2. DEHB komorbid duruma göre ÖÖB alt tiplerinin oranlan ÖÖB ALTTİPLERİ
n (%)
YAB MB OB+YAB* YAB+MB OB+YAB+MAB ÖÖB (N=27) 2 (%7.4) 1 (%3.7) 9 (%33.3) 2 (%7.4) 13 (%48.1) ÖÖB+DEHB (N=43) 2 (%4.7) - 21 (%48.8) 1 (%2.3) 19 (%44.2)
* p<0.05
Okuma hızı ve okuduğunu anlam a iki grup arasında anlamlı farklılık göstermezken, yanlış okunan kelime sayısı ÖÖB+DEHB grubunda tek başına ÖÖB grubuna oranla anlamlı derecede daha yüksekti (t=2.28, p=0.026, Student t testi ile) (Tablo 3).
W ÇZÖ'nde sözel zeka bölüm ü ÖÖB+DEHB binişikliğinde (92.78 ± 12.70), tek başına ÖÖB olan gruba (87.40 ± 13.37) oranla istatistiksel olarak anlamlılığa yakın derecede düşüktü (t=1.67, p=0.099). Diğer WÇZÖ bölüm alt testlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu. Performans
Tablo 3. ÖÖB ve ÖÖB+DEHB gruplarının okuma özelliklerinin karşılaştırılması
Parametreler
ÖÖB (n=27) (Ort. ± SS)
ÖÖB + DEHB (n=43) (Ort. ±SS)
t P
Okuma Hızı 47.22 ± 20.39 47.60 ± 21.35 0,07 0.941 Yanlış Okunan Kelime Sayısı 2.00 ±2.48 3.56 ±2.96 2.28 0.026 * Okuduğunu Anlama 1.63 ±1.18 1.49 ±1.09 0.51 0.613
* p<0.05
zeka bölüm ü ile sözel zeka bölüm ünün 10 ve ü zeri fark g ö sterd iğ i p a te rn ÖÖB+DEHB grubunda (n=29, %67.4) ÖÖB grubuna (n=12,
%44.4) oranla daha sıktı (X2=3.61, p=0.057).
WÇZÖ kategorileri arasında anlamlı tek farklılık
"sıraya koyma yeteneği (sayı dizisi + resim düzenleme + şifre)" kategorisinde bulundu. Bu kategoride DEHB binişikliği olan grup daha düşük puan aldı (t=2.17, p=0.035, Student t ile) (Tablo 4).
Tablo 4. ÖÖB ve ÖÖB+DEHB gruplarının WÇZÖ kategorilerinden aldıkları puanlar
W ISC-R Kategorileri
ÖÖB (n=27) (Ort. ± SS)
Ö Ö B + D E H B (n=43) (Ort. ± SS)
t P
Kazanılmış Bilgi 25.08 ± 6.97 23.38 ± 6.38 0.99 0.325 Sıraya Koyma Yeteneği 30.78 ± 6.33 26.07 ± 7.65 2.17 0.035*
Mekansal Yetenek 30.95 ± 6.13 31.74 ±5.64 0.47 0.638 Kavramsal Yetenek 29.31 ±5.31 26.90 ± 7.09 1.12 0.270
*p<0.05
GISD-A'nın bütün alt ve birleşik testlerinden DEHB binişikliği olan grup daha düşük puan almış olup, işitsel-sözel ve işitsel-yazılı alt testleri ile işitsel uyarım, sözel anlatım, duyu içi kaynaşım ve du yu lar arası kaynaşım birleşik testleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Şekil I). Bender Gestalt Görsel Motor Algılama Çizim testinde hata puanı yönünden iki grup arasında farklılık yoktu (p<0.05).
ÖÖB+DEHB grubunda anne-babaların bildirimine dayalı Öğrenme Bozukluğu Belirti Ölçeği'nin toplam puanı ve öğretmenlerinin doldurduğu dikkatsizlik ve inatlaşma bozukluğu puanları, tek başına ÖÖB grubuna oranla anlamlı düzeyde daha yüksekti (sırasıyla 67.74 ± 21.20 ve 50.52 ± 23.09 p=0.02, 20.44 ± 4.94 ve 13.09 ± 5.68 p=0.00 ile 7.36 ± 6.30 ve 4.18 ± 4.28 p=0.026). Anne- babaların ölçek bildirim lerinde ise inatlaşma b o z u k lu ğ u b e lirtile ri o rta la m a p u a n la rı ÖÖB+DEHB grubunda tek başına ÖÖB grubuna
oranla daha yüksek olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla 9.80 ± 5.85 ve 7.88 ± 5.99 p=0.20).
TARTIŞMA
Epidemiyolojik çalışmalarda ÖÖB erkeklerde kızlara oranla 3-5 kat d aha sık gö rü ldü ğ ü belirtilmektedir. Rutter ve arkadaşları (2004) dört farklı örn eklem d e y ap tığ ı epidem iyolojik çalışmada erkek/kız oranını 1.39-3.19 arasında bulmuş ve erkek/kız oranının en az 2/1 olduğunu ileri sürmüşlerdir. Flannery ve arkadaşları (2000) bu oranı 2.04 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda erkek/kız oranı 2.68 bulunmuş olup, yukarıda belirtilen araştırm a sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir.
Alan yazında çocukluk çağında ÖÖB ile en sık binişiklik gösteren bozukluk DEHB olarak belirtilm ektedir. Ancak, bu iki bozukluğun birlikteliği, araştırmalarda kullanılan tanı koyma ölçütlerine göre değişkenlik gösterm ektedir.
Beitchman ve Young (1997) gözden geçirme yazısında, ÖÖB ile DEHB arasındaki binişiklik o ranının %10 ile %60 arasın d a değiştiğini belirtmektedir. Douglas (1994) bu iki bozukluk arasındaki binişikliğin bazı araştırmalarda %92'ye kadar ulaştığına işaret etmektedir. Mayes ve arkadaşlarının (2000) yaptığı çalışmanın örneklem d esen i ÖÖB alt tip le ri y ö n ü n d e n bizim
*p < 0.05
Şekil I. ÖÖB ve ÖÖB+DEHB gruplarının GISD-A’nın alt ve birleşik testlerinden aldığı puanların
çalışmamıza benzemektedir. Bu araştırmacılar 119 çocukla yaptıkları çalışmada ÖÖB tanısı konulan olguların % 82'sinin aynı zamanda DEHB tanı ölçütlerini de karşıladığını bulm uşlardır.
Çalışmamızda ÖÖB'nda DEHB binişiklik oranı Mayes ve arkadaşlarınkinden daha düşük olup,
%61.4 olarak saptanmıştır. Türkiye'de yapılan
çalışmalarda ise Alkaş (1996) ÖÖB olgularının
%49'unun, Erman (1997) ise % 28.57'sinin aynı zamanda DEHB tanı ölçütlerini de karşıladığını belirtmiştir. Farklılıklar çalışmalardaki araştırma desenlerinden ve örneklemlerin özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir.
Binişiklik araştırmalarının çoğu özgül öğrenme bozukluğunun en çok incelenen alt tipi olan okuma bozukluğu (OB) tanısı konulmuş olgularla yapılmıştır. Bizim çalışmamızın örnekleminin büyük bir bölümü OB olan olgulardan oluşmasına karşın (%88.6), bütün OB olguları diğer ÖÖB alt tipleriyle birliktelik gösterm iştir. OB-DEHB binişikliği hem OB grub un da DEHB sıklığı araştırıldığı zaman (Gilger ve ark. 1992, Willcutt ve Pennington 2000) hem de DEHB olan olgularda OB sıklığı araştırdığı zaman (August ve Garfinkel 1990, Semrud-Clikeman ve ark. 1992) normal topluma göre daha sık bulunmaktadır.
W illcutt ve Pennington yaptıkları (2000) bir çalışmada OB olan çocukları cinsiyetlerine göre kontrol gruplarıyla karşılaştırmışlardır. OB olan kızların % 24'ü dikkat eksikliği tanı ölçütlerini karşılarken kontrol grubunda bu oran % 4 olarak bulunmuştur. Ancak, OB olan kızlardaki hiperak- tivite/impulsivite tanı ölçütlerini karşılama oranı kontrol grubundan daha yüksek olsa da (% 6 ya karşı % 2) anlamlı farklılık bulunmamıştır. OB olan erkeklerin ise hiperaktivite/impulsivite tanı ölçütlerini karşılama oranı % 30 iken, erkek kontrol grubunda bu oran % 2'dir. OB olan erkeklerin dikkat eksikliği tanı ölçütlerini karşılama oranı
% 60 iken kontrol grubunda bu oran % 6 olarak bulunm uştur (Willcutt ve Pennington 2000).
Çalışmamızda DEHB+ÖÖB binişikliği gösteren olguların 33'ü erkek, 10'u kızdır. DEHB binişik olan ÖÖB olgularında dikkat eksikliği belirgin tip her iki cinsiyette de olguların yarısına yakınını oluşturuyordu. Kombine tip DEHB binişikliği erkeklerde kızlara oranla daha fazla saptanmıştır.
DEHB ve ÖÖB binişikliğinin sıklığını açıklamak amacıyla araştırmacılar değişik kuram lar ileri sürmüşlerdir. Bazı araştırmacılar, DEHB binişik
liğinin ÖÖB'nda yüksek olmasının farklı değerlen
dirilmesi gerektiğini belirtmektedirler. ÖÖB'de sık gözlenen dikk at eksikliği ve davranış sorunlarının binişik olan DEHB'na ait olmaktan ziyade, ÖÖB'nun klinik belirtileri olduğunu savunmaktadırlar (Pisecco ve ark. 2001). Rucklidge ve Tannock (2002) ise OB + DEHB binişik olan grubun üçüncü farklı bir grup olduğunu ileri sürm üşlerdir. Buna karşın, birçok çalışmanın
sonuçları DEHB ve OB'nun farklı bilişsel profilleri o lan fark lı k lin ik s e n d ro m la r o ld u ğ u n u göstermektedir (Faraone ve ark. 1993, Pennington ve ark. 1993, Shaywitz ve ark. 1995). DEHB'nda ana sorunun yürütücü işlevlerde olduğu, okuma bozukluğunda ise ana sorunun fonolojik işlemede olduğu belirtilmektedir (Pennington ve ark. 1993).
Purvis ve Tannock (2000) ise DEHB'nda da dil sorunları olduğunu savunmakta, okuma güçlüğü olan çocukların semantik dil alanında sorunlar yaşadığını, DEHB olan çocukların ise organizas- yonel dil görevlerinde sorun yaşadıklarını belirtmektedirler. Wilcutt ve arkadaşları (2005) ile Purvis ve Tannock (2000) da fonolojik görevlerin ÖÖB ile DEHB'nu ayırt ettirdiğine işaret etm ekte, ÖÖB+DEHB binişik g ru pta fonolojik ve yürütücü işlevlerin her ikisinin de aksaklıklar görüldüğünü ileri sürmektedirler.
Çalışmamızda ÖÖB+DEHB grubunda konuşma gecikmesi öyküsü ve OB+YAB alttip birlikteliği ÖÖB g ru b u n a oranla anlam lı d üzeyde sık bulunmuştur. Bu sonuç binişik grupta fonolojik işleme sorunlarının daha sık olduğunu düşündü
rebilir.
Çalışmamızda ÖÖB ile ÖÖB+DEHB grupları arasında WÇZÖ alt testleri puanları anlamlı fark göstermemiştir. Ancak, ÖÖB+DEHB olan grupta, tek başına ÖÖB grubuna oranla sözel zeka bölümünde istatistiksel olarak anlamlı düzeye yakın düşüklük saptanmıştır. Erman (1997) da yaptığı çalışmada bu iki grup arasında WÇZÖ alt testleri ve kategorileri açısından fark olmadığını bildirmiştir. Çalışmamızda WÇZÖ kategorile
rinden sadece sıraya koyma yeteneğinde (sayı dizisi + resim düzenleme + şifre) ÖÖB+DEHB grubunun puanları anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur. Sıraya koyma yeteneği kısa süreli bellekte depolanan görsel ve işitsel uyarıcıları sıraya koyabilme ile ilgilidir. ÖÖB+DEHB grubun
daki bu düşüklük, DEHB binişikliğinin kısa süreli belleği ya da uyarıcıları sıraya koyabilme becerisini etkilemesi ile ilişkili olabilir. Bu sonuç ÖÖB ve ÖÖB+DEHB grupları arasında fark bulmayan Erman'ın sonuçlarıyla uyumlu değildir. Çalışma
mızda WÇZÖ zeka testinin performans zeka bölümünden alman puanı, sözel zeka bölümün
den aldığı puandan 10 veya daha fazla olan olguların (PIQ-SIQ>10) sayısı 41 (%58.5) olarak bulunmuştur. PIQ-SIQ>10 paternini Erman (1997) ÖÖB olgularında % 76.9, ÖB+DEHB olgularında ise % 15.4 ve iki grup arasındaki farkı anlamlı olarak bulmuştur. Bizim çalışmamızda ise ÖÖB ve ÖÖB+DEHB grupları arasındaki fark anlamlı bulunmadığı için Erman'ın bulgularıyla uyumlu
değildir. Korkmazlar (1992) ise bu paternin özel öğrenme bozukluğu olgularında % 27.6, kontrol grubunda ise % 16.6 ve aradaki farkı istatistiki olarak anlamlı bulmuştur. Bizim bulduğum uz oran (%58.5) Korkmazlar'ın bulduğu orana göre yüksektir. Bu durum çalışmalardaki örneklemlerin farklılığından kaynaklanıyor olabilir.
Erm an y ap tığ ı çalışm ada (1997) ÖÖB ile ÖÖB+DEHB grupları arasında GİSD bellek param etrelerinde anlamlı fark bulunm adığını bildirmiştir. Erman'ın bu bulgusunun aksine, çalışmamızda GISD-A'nın işitsel-sözel ve işitsel- yazılı alt testleri ile birleşik testlerden işitsel uyarım, sözel anlatım, duyu içi kaynaşım ve duyular arası kaynaşım bölümlerinden alman puanlar ÖÖB+DEHB grubunda anlamlı derecede düşük bulunm uştur. ÖÖB olgularında işlem belleğinin zayıf olması (Van der ve ark. 2005) ve zayıf işlem belleğinin de dikkati bozması (Cowan ve ark. 2005) nedeniyle ÖÖB+DEHB binişikliğinde bellek testlerinde daha düşük performans olacağı öngörüsü doğru olacaktır. Çalışmam ızda da binişik grupta daha düşük bellek performansı gözlenmiştir.
Çalışmamızda Bender Gestalt Görsel Algılama Çizim testinde, alt testlerden alman puanlar, toplam puan ve organisite anlamlılığı yönünden gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Erman ise (1997) duramama hatasını ÖÖB/DEHB olan grubun anlamlı olarak daha fazla yaptığını bildirmiştir.
Mayes ve ark ad aşlarının (2000) ÖÖB olan çocuklarda binişik DEHB bulunmasının öğrenme güçlüğünü artırdığını ileri sürmüşledir. Çalışma
mızda ÖÖB+DEHB grubunda anne-babalarının doldurduğu Öğrenme Bozukluğu Belirti Ölçeğinin toplam puanının daha yüksek olması bunu desteklemektedir.
Çalışmamızda öğretmenin doldurm uş olduğu Çocuk ve Ergenlerde Yıkıcı Davranış Bozuklukları için DSM-IV'e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği'nde inatlaşm a bozukluğunu taramaya yönelik alt ölçekten alman puanlar ÖÖB+DEHB grubunda anlamlı derecede daha yüksektir. Bu bulgu inatlaşma bozukluğu belirtilerinin ortaya çıkışında DEHB binişikliğinin rol oynadığını belirten Wilcutt ve Pennington (2000)'un bulgula
rıyla tutarlılık göstermektedir. Ailenin doldurmuş olduğu ölçekte ise inatlaşma bozukluğu belirtileri ÖÖB+DeHb grubunda, tek başına ÖÖB grubuna oranla daha yüksek olm asına karşın önemli
derecede farklılık göstermemiştir. Bu, öğretmen
lerin ailelere oranla inatlaşma sorunlarından daha fazla yakınıyor olması veya okul gibi yapılan- dırılanm ış ve kurallı ortam larda inatlaşm a bozukluğunun belirtilerinin daha sık gözlendiği şeklinde yorumlanabilir. Willcutt ve Pennington (2000)'un yaptığı ikiz çalışm asında da OB olanlarda inatlaşm a bozukluğunun daha sık görüldüğü ortaya çıkmıştır. Ancak, bu bozukluk
ların ortaya çıkışında binişik DEHB'nun aracılık ettiği görülmüştür.
Araştırmanın Kısıtlılıkları
ÖÖB'nun tanısında, alt tiplerin ayırt edilmesinde, tedavinin planlanm ası ve tedavi süresince değişimlerin izlenmesi amacıyla kullanılabilecek, ülkemizde geçerliliği ve güvenilirliği yapılmış ölçüm araçları bulunm amaktadır. Tanı büyük ölçüde gözlemlere ve dolaylı nöropsikolojik testlere dayanm aktadır. Bu güçlük araştırm a alanına da yansım akta ve çalışma yapm ayı güçleştirmektedir. Bu nedenle tanıya yardımcı olacak, klinik izlenimi destekleyecek tedavi sürecinde m eydana gelen değişimleri nesnel olarak değerlendirmeyi sağlayacak öznel ölçüm araçlarına gereksinim vardır. Ayrıca ÖÖB'nun tanımı, tanı ölçütleri, sınıflandırılması, sıklığı, nedenleri ve tedavisi konusunda henüz görüş birliğine varılamamıştır. Yapılan çalışmalarda genel olarak kabul edilmiş bir tanımlamanın olm am ası örneklem lerin b irb irin d en farklı olmasına yol açarken, farklı tekniklerin kullanıl
ması da farklı sonuçlara ulaşılm asına neden olmaktadır.
Çalışmamız Klinik örneklemde yapılmıştır. Genel to p lu m o ra n la rın ı y an sıtam az . Ö rn eğ in , çalışm am ızda tek başına MB olgusu çok az sayıdadır. Halbuki toplumda bunun yaygınlığı daha sıktır. Tek başına matematik bozukluğu olanları düşük oranda bulunması, polikliniğe sadece bu problem nedeniyle müracaatın daha az olmasından kaynaklanabilir.
Çalışmamızdaki örneklemin annelerinin ortalama eğitim süresi 7.4 yıl, babalarının eğitim süresi de 11.1 yıldır. Çalışmamızda olguların annelerinin
% 37.1'i ilkokul, % 12.9'u ortaokul, % 41.4'ü lise ve % 8.6'sı lisenin üzerinde eğitim düzeyine sahiptir. Kadınların eğitim sürelerinin Türkiye ortalaması ise % 26.3 okula gitmemiş, % 51.7'si ilkokul, % 16.9'u ortaokul ve lise ve % 4.9'u lisenin üzerinde eğitim düzeyine sahiptir (Erol ve ark.
2001). Çalışmamızda olguların babalarının % 4.3'ü
ilkokul, % 17.7'si ortaokul, % 54.3'ü lise ve % 25.7'si lisenin üzerinde eğitim düzeyine sahiptir.
Erkeklerin eğitim sürelerinin Türkiye ortalaması ise % 8.1 okula gitmemiş, % 54.9'u ilkokul, % 27.7'si ortaokul ve lise ve % 8.9'u lisenin üzerinde eğitim düzeyine sahiptir (Erol ve ark. 2001). Bu verilere göre çalışmamızdaki örneklemde anne ve babaların eğitim süreleri Türkiye ortalamasının üzerindedir. Ayrıca çalışmaya katılan çocukların aileleri büyük çoğunlukla askeri personel olup orta ekonomik düzeye sahiptir. Çalışmamızda düşük sosyoekonomik düzeyi olan aile olmaması nedeniyle, düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerd e gözlenen eğitim , ilgi ve destek eksikliğinden kaynaklanan akadem ik başarı düşüklüğünün ve ders başarısızlığının ÖÖB'ndan ayırt edilmesi olanağı sağlamıştır. Bu durum ÖÖB tanısı koyarken tanının güvenirliğini artırmıştır.
Ancak, olguların orta sosyo-ekonomik düzeyden olması nedeniyle çalışmanın sonuçları Türk toplumuna genellenemez.
Çalışmamızda standardizasyonu yapılmış metin üzerinde yapılan okuma hızı ve okuduğunu a n la m a d e ğ e r le n d ir m e le r in d e ÖÖB ve ÖÖB+DEHB grupları arasında farklılık gözlenme
miştir. Buna karşın, yanlış okunan kelime sayısı DEHB'nun eklendiği binişik grupta tek başına ÖÖB olan gruba oranla anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Ancak standardizasyonu yapılan metnin kısa olması nedeniyle, okuma hızı ve okuduğunu anlama etkilenmemiş gibi gözükse bile, bu durum yanıltıcı olabilir. Çünkü, DEHB dikkati sürdürememe sorununu da içerir. Uzun m etinlerin kullanılacağı ölçüm lerde dikkati sürdürememe ve dikkatin çelinebilirliği artacağın
dan okum a hızı ve o k u duğ u nu anlam anın düşmesi beklenir. Standardizasyonu yapılmış daha uzun metinlerle bu ölçümler tekrarlandı
ğında okuma hızı ve okuduğunu anlama paramet
relerinin daha güvenilir değerlendirileceği düşü
nülmüştür.
Çalışmamız Türk klinik örnekleminde ÖÖB'nda DEHB binişikliğinin oranlarını ve bu durum un bilişsel işlevler üzerine etkilerini değerlendirmeye yönelik öncül bir çalışmadır. Buna yönelik klinik örneklemi ve alanı daha sağlıklı yansıtabilecek çok merkezli çalışmalara gereksinim vardır.
Ayrıca, bu araştırmalarda kullanılması için başarı testlerinin ve nörobilişsel testlerin geliştirilmesi gerekm ektedir. ÖÖB-DEHB b in işik liğ in in saptanması ile uygun tedavinin yapılması; akade
mik ve sosyal işlevselliği olumlu etkileyecektir.
KAYNAKLAR
A lk a ş L (1996) Ö ğrenm e B o z u k lu ğ u O lg u la rın d a A şır ı H a r e k e t l i l i k - İ m p u l s i v i t e n i n E ş l i k E t t i ğ i D i k k a t E k s ik liğ i/A ş ır ı H a r e k e tlilik B o z u k lu ğ u n u n S ık lığ ı ve N ö r o p s ik o lo jik Ö z e llik le r i. U z m a n lık T e zi. T r a k y a Ü niversitesi Tıp F a kü ltesi, Ç ocuk Sağlığı ve H astalıkları A n a b ilim Dalı, Edirne.
A m erikan Psikiyatri Birliği (2001) DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri B a ş v u r u E lkita b ı. Y e n id e n G ö zd e n G eçirilm iş B a s k ı.
A m e r ik a n P sik iy a tri Birliği, W a sh in g to n DC, 2 0 0 0 ’d e n ç e v ire n E K öroğlu, H e k im le r Y a y ın B irliği, A n k a r a . A u g u s t GJ, G a rfin kel BD (1990) C om orbidity o f ADHD a n d reading d isa b ility a m ong clinic-referred children. J A b n o rm C hild P sychol 18:29-45.
B eitchm an JH , Young A R (1997) Learning disorders w ith a special e m p h a sis on reading disorders: A review o f the p a s t 10 y e a r s . J A m A c a d C hild A d o le s c P s y c h ia try 36:102 0 -1 0 3 2 .
C o w a n N, E lliott EM, S c o tt S J ve a rk . (2005) O n th e capacity o f attention: Its estim ation a n d its role in working m em ory a n d cognitive a p titu d e s . Cognit P sych o l 5 1 :4 2 100.
D ouglas V (1994) A tten tio n a l a n d Cognitive Problem s. In:
Rutter, M. (Ed.), D evelopm ental N europsychiatry, Churchill Livingstone, London.
Engeler A (2004) M.I.N.I. Araçları Türkçe U yarlam a 5.0.0., GSK, İsta n b u l.
E rc a n E S, A m a d o S, S o m e r O v e a rk. (2001) D ik k a t E k s ik liğ i H ip e ra k tiv ite B o z u k lu ğ u ve Y ıkıcı D a v ra n ım B o zu k lu k la rı İçin B ir T e s t B a ta r y a s ı G eliştirm e Ç abası.
Ç ocuk ve G ençlik R u h Sağlığı D ergisi 8:132-144.
E rden G, K urdoğlu F, U slu R (2002) ilköğretim okullarına d e v a m e d e n T ü rk ço cu kla rın ın s ı n ı f d ü z e y le r in e göre o k u m a h ızı ve y a z ım ha ta la rı norm larının geliştirilm esi.
T ü rk P sikiya tri D ergisi 13:5-13.
E rm an Ö (1997) Ö ğrenm e B o zu k lu ğ u ve D ik k a t E ksikliği A ş ı r ı H a r e k e t l i l i k O lg u la r ın ın N ö r o p s i k o lo j ik v e N örofizyolojik Y öntem lerle İncelenm esi. Y a y ın la n m a m ış U zm anlık Tezi. A n k a r a Ü niversitesi Tıp F akültesi, Çocuk R u h Sağlığı ve H a sta lıkla rı A n a b ilim Dalı, A n ka ra . Erol N, Kılıç C, U lusoy M ve a rk. (2001) T ü rk iy e R u h Sağlığı Profili Raporu. T.C. S a ğ lık B aka n lığ ı Tem el Sağlık H izm etleri G enel M üdürlüğü, A n ka ra .
F a ra o n e SV, B ie d e rm a n J , L e h m a n B K ve a rk. (1993) In tellectu a l p erfo rm a n ce a n d school fa ilu r e in children w ith a tten tio n deficit h yp era ctivity disorder a n d in their siblings. J A b n o rm P sychol 102:616-623.
F la n n ery KA, L ie d e rm a n J , D aly L ve ark. (2000) M ale prevalence fo r reading disability is fo u n d in a large sam ple o f black a n d w h ite children fr e e fr o m a scerta in m en t bias.
J In t N europsychol Soc 6:433-442.
Gilger JW , Pennington BF, DeFries JC (1992) A tw in stu d y o f the etiology o f comorbidity: attention-deficit hyperactivity d is o r d e r a n d d y s l e x ia . J A m A c a d C h ild A d o le s c P sych ia try 31:343-348.
K orkm azlar Ü (1992) Ö zel Ö ğrenm e B o zu k lu ğ u 6-11 Y a ş İlko ku l Ç o cu kla rın d a Ö zel Ö ğrenm e B o zu k lu ğ u ve T anı Yöntemleri. İsta n b u l Ü niversitesi Tıp F akültesi, U zm anlık Tezi, İstanbul.
M a y e s SD , C a lh o u n SL, C row ell E W (2000) L ea rn in g disabilities a n d ADHD; overlapping sp ectru m disorders.
J L earn D isabil 33:417-424.
O ld field R C (1971) T h e a s s e s s m e n t a n d a n a ly s is o f h a n d e d n e ss: th e E dinburgh inventory. Neuropsychologia 9:97-113.
P ennington BF, Groisser D, W elsh MC (1993) Contrasting cognitive deficits in attention deficit hyperactivity disorder v e rs u s reading disability. D ev P sychol 29:511-523.
Pisecco S, B a k e r DB, S ilv a PA ve ark. (2001) B o y s w ith reading d isa b ilities a n d /o r ADHD: D istinctions in early childhood. J L earn D isabil 34:98-106.
Purvis KL, T a n n o ck R (2000) Phonological processing, not in h ib ito ry control, d iffe r e n tia te s AD H D a n d re a d in g disability. J A m A c a d Child A d o lesc P sychiatry 39: 4 8 5 494.
R u c k lid g e J J , T a n n o c k R (2002) N eu ro p sy c h o lo g ic a l p ro file s o f a d o le s c e n ts w ith ADHD: e ffe c ts o f rea d in g difficulties a n d gender. J Child Psychol Psychiatry 43:988
1003.
R u tte r M, C a s p i A , F e r g u s s o n D v e a rk . (2004) S e x d iffe r e n c e s in d e v e lo p m e n ta l re a d in g d isa b ility : n e w fin d in g s fr o m 4 epidem iological stu d ies. JAM A 2 9 1 :2 0 0 7
2 0 1 2 .
S a v a ş ır I, Ş a h in N (1994) W ech sler Ç ocuklar İçin Z e k a Ölçeği (WISC-R). Türk Psikologlar D erneği Yayını, A nkara.
S em ru d -C likem a n M, B ie d e rm a n J, S p rich -B u ckm in ster S ve ark. (1992) Comorbidity b etw een ADHD a n d learning d isa b ility: A review a n d report in a clinically referred sa m p le . J A m A c a d C hild A d o le sc P sy c h ia try 3 1 :4 3 9 448.
Shapiro BK, Gallico RP (1993) Learning disabilities. Pediatr Clin N orth A m 40:491-505.
S h a y w itz BA, F letcher JM, S h a y w itz S E (1995) D efining a n d c la s s ify in g le a rn in g d is a b ilitie s a n d a tte n tio n - d e fic it/h y p e r a c tiv ity disorder. J C hild N eurol 10 (Suppl
1):50-57.
So m er O (1988) Ç ocuklar için G elişim sel B en d er-G esta lt G ö rse l M o to r A lg ıla m a T e s t i ü z e r in e b ir ç a lış m a . Y a y ın la n m a m ış Y ü k s e k L is a n s Tezi. E ge Ü n iversitesi Psikoloji B ölüm ü, İzmir.
T u r g a y A (1 9 9 5 ) Ç o c u k v e E r g e n le r d e D a v r a n ım B o z u k l u k l a r ı İ ç in D S M -IV ’e D a y a l ı T a r a m a v e D eğerlendirm e Ölçeği (ya yın la n m a m ış ölçek) Integrative T herapy In s titu te Toronto, K a n a d a .
V a n d e r S S , V a n d e r LA, D e J o n g PF (2005) W orking m em ory in D utch children w ith reading- a n d arithm etic- related LD. J L earn D isabil 38:207-221.
Willcutt EG, Pennington B F (2000) Comorbidity o f reading d isa b ility a n d a tte n tio n -d e fic it/h y p e r a c tiv ity disorder:
d ifferen ces b y g e n d e r a n d su b ty p e . J L earn D isabil 33:
179-191.
W illcutt EG, P e n n in g to n BF, O lson R K ve a rk. (2005) N e u ro p sych o lo g ica l a n a ly s e s o f co m o rb id ity b e tw e e n re a d in g d is a b ility a n d a tte n tio n d e fic it h y p e r a c tiv ity d is o r d e r : in s e a r c h o f th e c o m m o n d e fic it. D e v N europsychol 27:35-78.
Yalın A (1980) Epileptik Çocukların Tanısında Bender
Gestalt Testinin Kullanımı Yayınlanmamış Doktora Tezi, H acettepe Ü niversitesi Psikoloji Bölümü, A nkara.
Yalın A, Karakaş S (1994) Görsel İşitsel Sayı Dizisi Testi A formunun bir Türk örnekleminde güvenirlik, geçerlik ve standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi 9:6-14.
