1Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klini¤i, 2Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Klini¤i B a fl v u r u t a r i h i : 2 7 . 1 0 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 1 3 . 6 . 2 0 0 5 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 3 , 2004 151
LOKAL 5-FLUOROURAS‹L UYGULANMASININ TENDON ‹Y‹LEfiMES‹NDE ADEZYON AZALTICI ETK‹S‹: DENEYSEL ÇALIfiMA
Güner UYSAL1, Aykut MISIRLIO⁄LU2, Selçuk ÖZTUNÇ1, Tayfun AKÖZ2
Tendon onar›mlar›ndan sonra fibrotik yap›fl›kl›k geliflimi operasyonun sonucunu etkileyebilen en önemli sorundur. Bugüne kadar tendon yap›fl›kl›¤›n›
önlemek amac›yla birçok yöntem araflt›r›lm›fl olmas›na ra¤men bu sorun el cerrahisinde henüz çözümlenememifl bir problemdir. Prospektif, kontrollü olarak planlanan bu çal›flmada, in-vitro olarak 5-Fluorourasilin tendon iyileflmesindeki etkisini araflt›rmak amac›yla 10 adet erkek Yeni Zelanda tavflan›nda sa¤ pençede tendon kesileri ve tenorafi yap›larak, lokal 5-Fluorourasil uygulamas›yla postoperatif dönemde histolojik olarak yap›fl›kl›k miktarlar› araflt›r›ld›. ‹ki farkl› deney grubunun, iki kontrol grubu oluflturularak k›yasland›¤› bu araflt›rmada, 5-Fluorourasilin tendon iyileflmesinin erken döneminde, yap›fl›kl›klar›n oluflmas›n› anlaml› derecede engelledi¤i gösterildi.
Anahtar kelimeler: Tendon, fibrozis, 5-Fluorourasil
DECREASE IN ADHESION FORMATION BY LOCAL APPLICATION OF 5-FLUOROURACIL ON TENDON HEALING: IN VITRO STUDY
Tendon adhesions that formed after tendon operations are the most important problem, which may effect on results. Up to now, different techniques have been researched to prevent adhesions, but this problem has not been solved yet. In this prospective controlled study, it is aimed to investigate the effect of 5-Fluorouracil on tendon healing. Complete tendon incisions were made on the arms of the 10 New Zealand rabbits. After the standard reparation of the tendons, 5-Fluorouracil was applied on the wounds locally and the amount of tendon adhesions were evaluated in the early postoperative period histopathologycally. In this study, two control and two test groups were constituted and it has showed that application of 5- Fluorouracil after tendon repairing can prevent tendon adhesions significantly in the early postoperative period.
Key words: Tendon, fibrosis, 5-Fluorouracil
Tendon yaralanmalar›n›n cerrahi tedavisi iyi bir anatomi bilgisi, temel cerrahi prensiplere uyulmas›, iyi planlanm›fl bir ameliyat, atravmatik teknik ve ameliyat sonras›
programl› takip gerektirir. Ancak cerrahi tekniklerin giderek daha mükemmelleflmesine, dikifl teknikleri ve dikifl materyallerindeki ilerlemelere ra¤men özellikle tendon yaralanmalar›n›n tendon k›l›f› içerisinde onar›m›, halen en güç problemlerden biri olmaya devam etmektedir.
Tendon cerrahisini etkileyen en önemli problem olan yap›fl›kl›klar›n engellenmesi amac›yla, bugüne kadar deneysel olarak birçok biyolojik ve sentetik maddeler kullan›lmas›na ra¤men, henüz bunlar›n hiçbiri rutin klinik kullan›ma girememifltir1-11.
Günümüzde genellikle kabul gören yaklafl›m primer tendon onar›m› ve erken kontrollü harekettir12-14. Tenorafiden sonraki ilk 7 gün tendonun gerilmeye en hassas, erken hareketin en riskli oldu¤u, ayr›ca iyileflmenin en aktif olmas›ndan dolay› yap›fl›kl›k teflekkülünün en fazla oldu¤u zaman dilimidir15. Bir antimetabolit olan 5-Fluorourasilin fibroblastik aktivitede uzam›fl bask›lama oluflturdu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir16.
Bu bilgiler do¤rultusunda, tenorafilerden sonra geliflen yap›fl›kl›klar›n önlenmesi amac›yla, klinik kullan›m alan›
bulabilece¤ini düflündü¤ümüz 5-Fluorourasilin primer onar›lm›fl tendonlarda, ilk 7 günde fibrozis oluflumu üzerindeki etkisini araflt›rd›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›zda kullan›lmak üzere 10 adet, ortalama yafllar›
12 ay ve a¤›rl›klar› ortalama 3 kg olan, erkek Yeni-Zelanda tavflanlar› seçildi. Fibrotik yap›fl›kl›klar› engellemek amac›yla 5-fluorourasil 25 mg/ml (Fluorourasil 250 mg/10 ml amp Roche®) kullan›ld›.
Anestezik madde olarak ketamin ve diazepam›n 2/1’lik kar›fl›m›, lokal anestezik olarak lidokain %5 ve uygulama için 2 ml dental enjektör kullan›ld›.
Çal›flmada tavflanlar›n sa¤ ön pençesinde 2, 3, 4 ve 5.
parmaklar› kullan›ld›. ‹kinci ve üçüncü parmaklar 1. ve 2. deney grubu (Grup A ve Grup B), 4. ve 5. parmaklar ise kontrol gruplar› olarak planland› (Grup C ve Grup D).
Birinci ve ikinci deney gruplar›nda tendon kesisi ve tamirini takiben, kesi bölgesi ve sinoviyal k›l›f üzerine uygulanan 5-fluorourasil ile 5 dakika muamele edildi.
Pozitif kontrol grubu sadece serum fizyolojikle y›kand›, negatif kontrol grubunda ise hiçbir ifllem yap›lmad›.
Hayvanlar›n tüm parmaklar›nda distal falanks ile metakarp distali aras› cilt insizyonlar› ile tendonlar sinoviyal k›l›f üzerinden disseke edildi. Sinoviyal k›l›f A2 ve A3 pulleylerin orta noktas›ndan boylamas›na kesilerek yüzeyel ve derin tendonlara ulafl›ld›. Derin tendonlar kesildikten sonra, modifiye Kessler tekni¤ine uygun olarak onar›ld›.
‹lk iki gruptaki parmaklarda tenorafi bölgelerine 25 mg/ml’lik 5-Fluorourasilden dental enjektör yard›m›yla 25 mg (1 ml) uyguland› ve 5 dakika sonra bu bölge 3 ml serum fizyolojikle y›kand›. Grup C’de parmaklar sadece serum fizyolojikle y›kand›ktan sonra tüm cilt kesileri 6/0 prolen ile kapat›ld›. Postoperatif dönemde tüm ekstremitelerde immobilizasyon amac›yla alüminyum atel kullan›ld›.
tek hücre tipi olan fibroblast hakimdi. Tenorafi sonras› 7.
günde, yap›fl›kl›k bölgesinde sinoviyal k›l›fta uzun çekirdekli oval ve i¤ flekilli hücrelerin (fibroblastlar) hakim oldu¤u ve yine ayn› hücrelerin kesik tendon bölgesini doldurdu¤u gözlendi. Kontrol gruplar›nda i¤ flekilli hücrelerin daha fazla oldu¤u görüldü. Pozitif ve negatif kontrol gruplar› aras›nda kalitatif olarak belirgin farkl›l›k gözlenmedi (Grafik 1, Tablo I).
Grafik 1. Deney ve kontrol gruplar›nda yüzde yap›fl›kl›k oranlar› (A: Birinci deney grubu, B: ‹kinci deney grubu, C: Pozitif kontrol grubu, D: Negatif kontrol grubu) Tablo I. Deney ve kontrol gruplar›nda ortalama sinoviyal kal›nl›k, yap›fl›kl›k oranlar› ve ortalama hücre say›lar›
(Grup A: Birinci deney grubu, Grup B: ‹kinci deney grubu, Grup C: Pozitif kontrol grubu, Grup D: Negatif kontrol grubu).
Kantitatif histoloji: 5-Fluorourasil kullan›lan tendonlarda sinoviyal kal›nl›kta belirgin azalma görüldü. Deney ve kontrol gruplar› aras›nda hücre say›s›ndaki fark anlaml›
bulundu (Tablo I). Yap›fl›kl›k oranlar› deney gruplar›nda aç›k olarak azd›. Özellikle hücre say›m› ve sinoviyal kal›nlaflma aç›s›ndan, deney ve kontrol çal›flma gruplar›
aras›nda belirgin farkl›l›k tespit edildi (tavflan 1 / deney grubunda hücre say›s› ortalama 319, tavflan 2 / deney grubunda ortalama 422) ve tüm ölçümlerde genellikle anlaml› olarak korundu. Ayn› tavflanda hücre say›m›, sinoviyal kal›nl›k ve yap›fl›kl›k oranlar›n›n artma ve azalma yönünde paralel seyretti¤i dikkati çekti. Sonuç olarak 5- Fluorourasil uygulanan toplam 20 deney tendonunda daha az yap›fl›kl›k ve daha az reaksiyon geliflti (fiekil 1).
Operasyon sonras› 7. günde, tüm tendonlar disseke edilerek sinoviyalar› korunmak suretiyle eksize edildi ve Bovin solüsyonunu içerisinde 30 dakika muamele edildikten sonra gruplara ayr›larak histopatolojik de¤erlendirmeye al›nd›. Saf alkolle y›kanan preparatlar %23 formik asit ve
%9 sodyum sitrat solüsyonu ile dekalsifikasyon ifllemine al›nd›. Dekalsifikasyon ifllemi tamamland›ktan sonra, preparatlar Shandon Hypercentre otomatize sistemi ile rutin doku takibine al›narak parafin kal›ba gömüldü.
Sonraki aflamada ise 3-4 mikron kesitler uzunlamas›na taranarak, tendon kal›nl›¤›n›n ortas›ndan ard›fl›k 10 kesit al›nd›. Toplam 400 adet preparat hematoksilen-eosin ile boyand›ktan sonra incelendi.
Tenorafi sonras› oluflan yap›fl›kl›klar üç parametre kullan›larak de¤erlendirildi:
1. Yüzeysel tendon bifurkasyon bölgesindeki sinoviyal kal›nlaflma,
2. Ayn› bölgede birim alandaki sinoviyal fibroblast say›s›, 3. Tendon boyunca oluflmufl sinoviyal yap›fl›kl›¤›n yüzde oran›.
Sinoviyal kal›nl›k (reaksiyon) ›fl›k mikroskobunda 100X büyütme ile tendon yüzeyinden d›fla do¤ru ve tendona dik bir hatta, mikrometre cinsinden ölçüldü. Ölçüm yeri yüzeyel tendon bifurkasyonu alan›na ve tenorafi bölgesi yak›nlar›na standardize edildi.
Çal›flmada istatistiksel analizler, GraphPad Prisma V.3 paket program› ile yap›ld›. Verilerin de¤erlendirmesinde tan›mlay›c› istatistiksel yöntemlerin (standart sapma, ortalama) yan› s›ra gruplar aras› karfl›laflt›rmalarda student- t testi (p<0.05 anlaml›l›k düzeyinde) kullan›ld›.
BULGULAR
Makroskopik de¤erlendirme: Deney hayvanlar›nda herhangi bir komplikasyon görülmedi. Tendon disseksiyonlar› s›ras›nda deney gruplar› ile kontrol gruplar›
aras›nda belirgin fark tespit edildi. Deney gruplar›nda sinoviyal k›l›f ço¤u kez daha ince ve fleffaf, kontrol gruplar›nda ise daha kal›n ve yo¤un olarak görüldü.
Kalitatif histoloji: Sinoviyal kal›nlaflma ve yap›fl›kl›¤›n sadece kesi alan›nda de¤il, tendon boyunca proksimal ve distale uzand›¤› ve tüm gruplarda sinoviyan›n pulleylere s›kl›kla yap›fl›k oldu¤u gözlendi. Fleksör tendonlar›n volar yüzlerinde yap›fl›kl›¤›n daha fazla oldu¤u görüldü. Kontrol gruplar›nda 7. günde, PNL ve mezotel hücrelerinin fazla say›da varl›¤› dikkatimizi çekti. Deney gruplar›nda ise
C‹LT XV : 3 , 2004 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
152
30 25 20 15 10 5 0
Grup AGrup B
Grup CGrup D
Sinoviyal kal›nl›k Yap›fl›kl›k oranlar› (%) Ortalama hücre say›lar›
Grup A Grup B Grup C Grup D
185.8 (±25.3) 170 (±26.5) 273 (±29.4) 270.1 (±32.2) 20.2 (±3.24) 17.5 (±2.64) 26.4 (±3.3) 28.1 (±4.13) 283.9 (±50.2) 281 (±44.8) 368 (±44.2) 366 (±53.04)
fiekil 1. Postoperatif 7. günde histopatolojik görünüm:
Üstte görülen 5-fluorourasil uygulanan tendonda (Grup A) sinoviyal reaksiyon, yap›fl›kl›k ve hücre hiperplazisi oldukça azd›r. Altta görülen kontrol grubunda (Grup C), derin ve yüzeyel tendonlarda fliddetli yap›fl›kl›k gözlenmektedir.
Deney gruplar› aras›nda istatistiksel aç›dan fark bulunamad›. Ayn› flekilde kontrol gruplar› aras›nda da istatistiksel bir fark bulunamad›. Deney ve kontrol gruplar›
aras›ndaki fark ise çok anlaml› bulundu (Tablo II). Deney gruplar› (A/B) ve kontrol gruplar› (C/D) aras›nda anlaml›
fark bulunamad› (p>0.05). Deney ve kontrol gruplar›
(A+B/C+D) aras›ndaki fark ise anlaml› olarak bulundu (p<0.05).
Tablo II. Bulgular›n istatistiksel analizi (α=0.05, nA=100, nB=100, nC=100, nD=100, nA+B=200, nC+D=200).
A: Birinci deney grubu, B: ‹kinci deney grubu, C: Pozitif kontrol grubu, D: Negatif kontrol grubu.
TARTIfiMA
Tendon iyileflmesindeki en önemli problem, çevre dokulara yap›fl›kl›klar ile tendonun kolayca kaymas›n›n sa¤lanamamas›d›r17. Yap›fl›kl›k gelifliminde cerrahi sütür önemli bir faktör olup, k›l›f›n yaralanmas› ve immobilizasyonu da buna yard›mc›d›r. Tendon iyileflmesinde intrensek mekanizman›n tan›mlanmas›ndan sonra, araflt›rmalar›n ço¤u yap›fl›kl›¤›n as›l nedeni olan ekstrensek tendon iyileflmesini bask›lamak ya da önlemek üzerine olmufltur. Bu çal›flmalar üç ana bafll›k alt›nda toplanabilir:
1. Tendon tamir sahas›n›n komflu dokulardan izolasyonu, 2. Tamir sahas›n›n mobilizasyonu,
3. ‹ntrensek ve ekstrensek iyileflme mekanizmalar›n›n modifikasyonu.
Tendonun çevre dokulardan ayr›lmas› amac›yla birçok araflt›rmac›, biyolojik kökenli çeflitli materyalleri tendon etraf›na sarmay› denemifllerdir. Bunlar fasya cargile membran›, tunica vaginalis, amnioplastin, jelatin ve fibrin, ven, arter gibi biyolojik materyallerdir. Bunlar›n ço¤unun kullan›m› ek bir fayda sa¤lamad›¤› gibi olumsuz sonuçlar da bildirilmifltir18-20. Bu maddelerin ço¤u ile ilgili ilk çal›flmalar bafllang›çta memnuniyet verici olsa da, zamanla kullan›mlar›ndan vazgeçilmifltir21-23.
Radyasyon tedavisi, “growth” faktörler, matriks metalloproteaz inhibitörlerinin kullan›m› gibi ekstrensek ve intrensek iyileflme mekanizmalar› aras›ndaki dengeyi de¤ifltirmek amac›yla yap›lm›fl çal›flmalar mevcuttur. Bu yöntemlerin çeflitli dezavantajlar›ndan dolay› genel olarak kullan›mlar› çok s›n›rl› olmufltur2,16.
Tendon yap›fl›kl›klar›n› engellemede kullan›lan ilaçlar aras›nda en iyi bilineni steroidlerdir. Cohen24, lokal steroid enjeksiyonuyla kollajen sentezi de¤iflmeden kollajen y›k›m› oldu¤unu göstermifltir. Steroidler iyileflme zaman›nda uzama ve kollajenolitik etkileri nedeniyle germe gücünde %40 oran›nda azalmaya neden oldu¤undan, sadece baz› merkezlerde s›n›rl› olarak kullan›lmaktad›r24,25. Antimetabolitler oftalmolojistler taraf›ndan glokom cerrahisi sonras› yap›fl›kl›¤› önlemek amac›yla kullan›lm›fl ve hücre ölümüne neden olmadan fibroblastlar›n büyüme ve ço¤almalar›nda uzun süre duraklama elde edilmifltir15,26,27. Khan ve ark.16, tavflanlarda 5-Fluorourasille sinoviyal fibroblastlar›n kontraktil kabiliyetlerinde azalma tespit etmifllerdir. Kullan›lan düflük doz ilaçla hücre ölümü olmam›fl, fibroblastlar›n kontraktil kabiliyetlerinde azalma meydana gelmifltir. Bu arada migrasyon ve sekresyon fonksiyonlar› devam etmifltir.
C‹LT XV : 3 , 2004
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
153 Sinoviyal
kal›nl›k Yap›fl›kl›k oran›
Hücre say›m›
A/B t-test C/D
t-test A+B/C+D t-test 0.171 0.3689 1.1271
E-24 0.2861 0.3377 1.1788
E-13 0.1565 0.9434 1.6543
E-17
165.36/35.862
15.297/5.678
289/72.976 Ortalama/STD
A+B
278.55/89.380
23.662/11.090
339/81427 Ortalama/STD
C+D
5.298/14.91
0.838/1.863
10690/13253
%95 Güvenilirlik A+B/C+D
Bu çal›flma 5-Fluorourasille tendon iyileflmesinde intrensek ve ekstrensek iyileflme mekanizmalar›ndaki dengenin, intrensek iyileflme lehine de¤ifltirilebilece¤ini ve yap›fl›kl›klar›n tendon iyileflmesinde gecikme olmadan azalt›labilece¤ini göstermifltir. 5-Fluorourasille fibroblastlar›n ço¤alma ve kontraktil kabiliyetleri bask›lansa da, kollajen sentezlerinde azalma olmamaktad›r. Sonuç olarak 5-Fluorourasil uygulamas› yaralanm›fl tendonlarda iyileflmede gecikme veya germe gücünde azalmaya neden olmamaktad›r.
Çal›flmam›zda klinik uygulamaya daha yak›n oldu¤u için, sütür varl›¤›nda 5-Fluorourasilin etkinli¤ini araflt›rmaya karar verdik. Doz olarak Khan ve ark.n›n16 yapt›¤›
çal›flmada hücre ölümüne sebep olmayan en yüksek konsantrasyon olan 25 mg/ml dozu seçtik. Yapt›¤›m›z ön çal›flmalarda, tenorafi sonras› metakarpofalengeal eklem tendon kompleksine koydu¤umuz sütür ve rijit olmayan atellemenin tavflanlarda immobilizasyon için yeterli olmad›¤›n› ve tenorafi bölgesinde rüptür olufltu¤unu tespit ettik. Bu nedenle Augustine ve ark.n›n2 yapt›¤› çal›flmada tendonda mevcut %50 sa¤lam liflerin rüptürü önledi¤i kanaatine vard›k. Biz çal›flmam›zda mutlak immobilizasyon amac›yla, derin tendonu metakarp ortas› seviyeden yeniden tam kat kestik ve ameliyat sonras› ekstremiteye rijit atel uygulad›k.
Bu çal›flmada 5-Fluorourasilin tendon onar›mlar›nda lokal olarak uygulanmas› ile daha az yap›fl›kl›k oranlar› elde edildi. Uygulaman›n operasyon s›ras›nda lokal ve tek doz olarak yap›lmas›, onar›m süresine etki etmemesi, teknik olarak tecrübe gerektirmemesi yöntemin bafll›ca avantajlar›d›r. Kemoterapi amac›yla kullan›lan bir ilaç olan 5-Fluorourasil kolay elde edilebilen ve düflük maliyetli bir üründür. 5-Fluorourasilin tendon iyileflmesinde yap›fl›kl›klar› önlemekle beraber, germe gücünde azalmaya neden olmad›¤› önceki çal›flmalarda gösterilmifl olsa da16, daha uzun dönem histolojik çal›flmalar gereklidir.
Çal›flman›n sonucunda; özellikle damar sinir eklem ve kemik yaralanmalar›n›n oldu¤u kompleks sinoviyal fleksör tendon yaralanmalar›nda veya immobilizasyonun uzat›lmas› gereken durumlarda, 5-Fluorourasilin lokal tek doz uygulamas›n›n etkili oldu¤u kanaatine var›lm›flt›r.
KAYNAKLAR
1. Adamson JE, Wilson JN. The history of flexor tendon grafting.
J Bone Joint Surg 1961; 43-A: 709-16.
2. Augustine A, Khan U, Khaw PT. Decrease in adhesion formation by a single application of 5-Fluorourasil after flexor tendon injury. Plast Reconst Surg 1999; 103: 151.
3. Sark›n TL. The plastic replacement of severed flexor tendons of the fingers. Br J Surg 1956; 4: 232-40.
4. Gonzales R. Experimental use of Teflon in tendon surgery.
Plast Reconst Surg 1959; 23/5: 525-39.
5. Vandeput J, Jolicofu A. Greffes de veine en chirurgie reparaître dans des cas de lésion tendineuse. Excerpta Medica Surg 1963;
2: 1012.
6. Wheeldon T. The use of cellophane as a permanent tendon sheat. J Bone Joint Surg 1963; 21: 393.
7. Gonzales RI. Experimental tendon repair within the flexor tunnels: Use of polyethylene tubes for improvement of functional results in the dog. Surgery 1949; 26/2: 181-98.
8. Ashley FL, Mc Connel DV, Polak T, et al. An evaluation of the healing process avian digital flexor tendons and grafts following the application of an artificial tendon sheath. Plast Reconst Surg 1964; 33: 411.
9. Ksander GA, Vistnes L, Fogarty D. Experimental effects on surrounding fibrosis capsule formation from placing steroid in silicone bag-jel prosthesis before implantation. Plast Reconst Surg 1978; 62: 873-83.
10. Weckesser EC. Prophylaxis of joint stiffness with triamcinolone acetonide treatment of hand injuries. 2nd edition, Year Book Medical Publishers Inc, Chicago, 1974: 61-3.
11. Meredith J, Coker TP, Ward WM. The effect of fibrinolysin upon tendon healing in the dog. Southern Med J 1965; 58: 1267.
12. Green WL, Niebauer JJ. Primary and secondary flexor tendon repairs in “No Man’s Land”. J Bone Joint Surg 56: 1216-22.
13. Kleinert HE, Kutz JE, Atasoy E. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am 1973; 4: 865-76.
14. Lundborg G. Experimental flexor tendon healing without adhesion formation. A new concept of tendon nutrition an intrinsic healing mechanism. Hand 1976; 8: 235-8.
15. Mason ML, Allen SH. The rate of healing of tendons. An experimental study of tensile strength. Ann Surg 1941; 113:
424-59.
16. Khan U, Occleston ML, Khaw PT. Single exposures to 5-Fluorourasil: A possible mode of targeted therapy to reduce contractile scarring in the injured tendon. Plast Recons Surg 1997; 99: 465-71.
17. Lindsay WK, Birch JR. The fibroblast in flexor tendon healing. Plast Reconstr Surg 1964; 34: 223-32.
18. Guekdjian SA. New method of canalizing tendon sutures with vein grafts. Arch Surg 1956; 73: 1018-21.
19. Randelli NL. Innesto di arteria coservata in funzione di guaiana tendinea. Arch Orthop 1961: 1229-34.
20. Wilmoth CL. Tendinoplasty of flexor tendons of the hand. J Bone Joint Surg 1973; 19: 152.
21. Hunter MJ, Salisbury ER. Use of gliding artificial implants to produce tendon sheats. Plast Reconstr Surg 1970; 45: 564-72.
22. Wilson CL. The formation of new bursae with cellophane.
Bone Joint Surg 1958; 30: 195-200.
23. Hunter MJ. Salvage of scarred tendon systems using tendon prosthesis. In: Flynn JE (Ed). Hand Surgery. 2nd edition.
Williams&Wilkins Comp, 1998: 201.
24. Cohen IK, Diegelman RF. Effect of corticosteroids on collagen synthesis. Surg 1977; 82(1): 15-20.
25. Mulliken JB, Hopes JE. Effects of intralesional injection of triamciolone on glucose-6 phospate dehidrogenase an alanin aminotransferase activity on keloids. Plast Reconstr Surg 1975;
56: 660-3.
26. Lindsay WK, Thompson HG. Digital flexor tendons an experimental study. Br J Plast Surg 1960; 12: 289-316.
27. Mason ML, Shearon CG. The process of tendon repair. An experimental study of tendon suture and tendon graft. Arch Surg 1932: 2617.
C‹LT XV : 3 , 2004 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
154
