Yazıma adresi: Osman BALCI. Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doum Anabilim Dalı Akyoku 42080, KONYA Gsm: 0532 765 47 53
Fax: (0332) 223 61 81 e-mail:drobalci@yahoo.com
Alındıı tarih: 09. 07. 2005, kabul tarihi: 18. 11. 2005
VAJNAL ENFEKSYONLAR
Osman BALCI, Metin ÇAPAR
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doum Anabilim Dalı, Konya
VAJNAL ENFEKSYONLAR
Vajen hastalıkları jinekolojide sık rast-lanılan problemler arasındadır. Vajina hastalıkları arasında sıklıkla enfeksiyonları görmekteyiz. Bunlar belirgin semptom- larla kendilerini gösterebildikleri gibi asemptomatik olarak, ru-tin muayeneler sırasında da saptanabilirler.
VAJNANIN ANATOM VE FZYOLOJS
Vajina; önde üretra ve mesane, arkada ise rektum ve anal kanal arasında uzanan yaklaık 7-9 cm uzunluunda fibromuskuler yapıda bir tüptür. Vajina, mukoza, muskularis ve adventisya tabakalarından oluur. Mukozayı çok katlı yassı keratinize olmayan epitel döer. Bunun altında elastik lifler, damar ve lenfatik aı içeren lamina propria ve onun altında da muskularis tabakası bulunur. En dıta ba dokusu, damar ve lenfatiklerden zengin adventisya tabakası bulunur.
Normal vajina florası ortam pH’sı, ya, hormonal durum, seksüel aktivite, kontrasepsiyon yöntemi, kullanılan ilaçlar, antibiyotikler ve cerrahi giriimlerle deiiklik gösterir. Normal vajinal flora esas olarak aerobiktir, bunlardan en sık görüleni hidrojen peroksit üreten Laktobasillerdir. Bunun dıında florayı oluturan dier mikroorganizmalar; Bakteroides, Peptokoklar, S. epidermitis, Korinobakteriler, Peptostreptokoklar, B ve D grubu streptokoklar, E. koli ve Eubakteriumlar’
dır. Candida albicans ise vajen florasında düük miktarlarda bulunur. Ayrıca florada Gardnerella vaginalis ve Trichomonas vaginalis de bulunmaktadır.
Vajen florasında Neisseria gonorrhoeae, HSV (Herpes Simplex Virus) ve HPV (Human Papilloma Virus) bulunmaz.
Vajinitlerin geliiminde östrojenin varlıı ya da yokluu önemlidir. Normal vajinal sekresyonlar; vulvadan gelen sebase sekresyonlar, ter, Bartholin ve Skene bezlerinden gelen sekresyonlar, uterus ve servikste bulunan bezlerin salgıları, vajen epitelinden sızan sulu, transuda tarzında sekresyonlar, dökülen servikal ve vajinal hücreler, mikroorganizmalar ve onların metabolitlerinden oluur.
Östrojen, vajen epitelininin prolifere olmasını ve epitel hücrelerinde glukojen depolanmasını salamaktadır.
Glukojenin toplanması da laktik asit oluumuyla sonuçlanmaktadır. Glikojenin enzimatik ve lakto- basillerle yıkımı ile ortaya çıkan laktik asit vajen pH’sını 3.5-4.5’a düürür. Asidik ortam bata laktobasiller olmak üzere vajen florasının geliimini uyarmaktadır.
Puberte öncesi ve postmenopozal dönemde öströjen azlıı nedeniyle vajina epiteli incedir ve pH 6-8 arasındadır. Bu da, bu ya gruplarında özellikle bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlayıcı bir faktördür. Ayrıca postmenopozal dönemde vajen dokusunda oluan atrofi, vajenin travma ve enfeksiyonlara hassas hale gelmesine neden olmakta ve floradaki laktobasiller yerini patojenik kokların baını çektii mikst floraya bı-rakmaktadır. drar ve gayta inkontinansları da bu ya grubunda vajinitlere neden olan dier bir faktördür.
KLNK DEERLENDRME
Akıntı ikayeti ile bavuran bir hastaya yaklaımda en önemli basamak doru tanıdır. Vajinit semptomları olan bir hastayı deerlendirmek için öncelikle detaylı bir anamnez ve fizik muayene arttır. Hastalar arı, kaıntı, akıntı ve daha önce geçirilmi enfeksiyonlar açısından sorgulanmalı-dır. Seksüel aktivite, hijyen, kullanılan ilaçlar (antibiyotik, oral kontraseptif),
sistemik hastalıklar konularında da detaylı bilgi alınması gereklidir. Diyabet gibi altta yatan herhangi bir hastalık vajinal ikayetlere neden olabilir. Sıkı ve terlemeye neden olan giysiler de vajinal semptomların iddetini arttırabilir.
Lökore deyimi beyaz akıntı anlamına gelmekte ise de günümüzde hemen her çeit ve renk akıntı için kullanıl- maktadır. Lökorenin en sık nedeni ise enfeksiyonlardır.
Burada da en sık etkenler sırasıyla; Gardnerella vaginalis, Candidalar, Trichomonas vaginalis ve Gonokoklardır. Vajinal irritasyonun genellikle ilk semptomu vajinal akıntının neden olduu kaıntıdır.
Menar öncesinde az miktarda ve irritasyona neden olmayan akıntı normal olarak kabul edilebilir.
Adolesanlarda vajen duvarlarında az miktarda mukoid bir akıntı izlenebilir. Bu genellikle vajen epitel hücre- lerinin deskuamasyonuna balıdır. Koku varlıı ya da yokluu, kaıntı, ve renk deiiklii etyolojiyi aydınlatmaya yarayan faktörlerdir.
Hastalar tarafından çou zaman akıntı miktarında artı, koku varlıı veya kıvam ve renk deiiklikleri kolayca farkedilir. Vajinal akıntıyla oluan vulva irritasyonu minimal, veya kaıntı ya da disparoni yapacak kadar
iddetli olabilir. Hasta mensturasyon dönemi dıında semptomlar baladıktan sonra deerlendirilmelidir.
Hastalar muayene öncesi vajinal du yapmamaları konusunda uyarılmalıdır. Ayrıntılı bir anamnez alındıktan sonra vulva, vajen ve serviks dikkatlice incelenmelidir. Vajinal sekresyonun pH'sı ölçülmeli, ayrıca iki ayrı lam üze-rine bir miktar örnek alınmalı ve örneklerden birine %10'luk KOH (potasyum hidroksid), dierine ise serum fizyolojik (SF) uygulanmalıdır. KOH uygulamasını takiben balık kokusu oluması bakteriyel vajinozis için tipiktir. Bu test "whiff testi" olarak da bilinir. Ayrıca, candida varlıında KOH ile candidal pseudohifler ve sporlar kolayca tanınabilir.
SF uygulanmı lam üze-rinde hareketli trichomonaslar mikroskop altında rahatça görülebilir. Bakteriyel va- jinozisde, epitel hücrelerine bakterilerin yapıması sonucunda "clue cells" denilen görüntü meydana gelir.
Trichomonas, bakteriyel enfeksiyonlar ve kandidiyazis için selektif kültürler de yapılabilir.
Tablo I: En önemli 3 ana vajinit etkeni ve ayırıcı tanısı.
MANTAR VAJNTLER
Erikin kadınların yaklaık %75’i yaamları boyunca en az bir kez vulvovajinal kandidiyazis ile karılamaktadır ve kadınların %45’i her yıl en az iki enfeksiyon ataı geçirmektedir.
Enfeksiyon çou kez gebelikle, sistemik bir has-talıkla (diyabet, HIV, obesite), ilaç kullanı-mıyla (antibiyotik, steroid, oral kontraseptif) birliktelik gösterebilir.
Vakaların yaklaık %85-90’ında neden Candida albicanstır. Bu organizma normalde aız, boaz, kolon ve vajina florasında bulunmaktadır.
Vajinal kandidiyazis iddetli kaıntı, beyaz süt kesii ya da peynirimsi akıntı ve eritem ile kendini gösterir.
Vulva ve vajenin yaygın tutulumunda diyabet gibi altta yatan sistemik bir hastalık akla gelmelidir.
Labiumlar eritemli, tahrili ve ödemli olabilir. Sık tekrarlayan kronik, dirençli enfeksiyonlara neden olabilir ve bu durum seksüel disfonksiyona, psikolojik sorunlara yol açabilir. Ta-nı, hastalıın klinik özellikleri, vajen pH'sının normal sınırlarda olması, vajinal sekresyonların %10'luk KOH tatbikini takiben organizmanın pseudohif yapısının gözlen-mesiyle konulur. Ayrıca kültür de yapılabilir.
Tedavi, kandidanın gösterildii, semptomu olan hastala- ra yönelik olmalıdır. Kısa süreli ya da düzensiz tedaviler baarısız olmaktadır. Altta yatan sistemik hastalıkların kontrolü, antibiyotik kullanımının kesilmesi tedaviye yanıtta önemlidir. Ayrıca dar, hava geçirmeyen iç çama-
ırları kullanılmamalıdır.
Tedavi nystatin’in (mycostatin), 100.000 Ü'lik tabletleri 2 hafta süreyle, geceleri vajene bir tablet konularak salanabilmektedir. Gebelikte ilk trimester dahil emniyetle kullanılabilir. Clotrimazol %1’lik kremden vajene günde 1 aplikatör (5g), 7 ge-ce uygulanması yeterlidir. Dirençli hastalarda tedavi 2 hafta kadar verilebilir. Krem, kaıntıyı önlemek için, günde 3-4 kez vulva derisine de uygulanmalıdır. Clotrimazol’ün 100 mg’lık vajinal tabletleri de vardır. Bunlar 7-14 gün süreyle, geceleri 1 tablet veya 2 tablet, 3 gün
Etken Semptom Bulgular SF ile hazırlanan smear Trichomonas Akıntı Köpüklü, yeil, sarı akıntı Hareketli Trichomonas
vajina ve servikste petei pH: 5-7 Gardnerella Koku Köpüklü, gri, beyaz, kötü Clue cells
kokulu akıntı pH: 4-6 Candida Kaıntı Koyu kıvamlı, peynirimsi KOH ile Hif
kokulu beyaz akıntı pH: 4-5
süreyle kullanılabilir. 500 mg’lık tek vajinal tablet uygulaması da kullanılabilir.
midazollere karı duyarlılık gelien hastalarda borik asit tuzları kulla-nılabilir. Bu ilaç 14 gün her gün l tablet vajene konularak uygulanabi-lir. Ayrıca topikal steroidli krem-ler enflamasyonun ve kaıntının azaltılmasında etkili olabilir. Lokal tedavi protokollerine hastaların uyumunda bir takım güçlükler oluabilmek- tedir. Bu nedenle daha çabuk sonuç alınabilen sistemik tedaviler de kullanılabilmektedir. Oral bir antifungal ajan olan flukonazolun 150 mg tek doz kullanımı onaylanmıtır. Hafif-orta kandidiazis tedavisinde topikal azollere edeer etki göstermektedir.
Gebelik sırasında kandidiyazisin tedavisi daha zor olabilmektedir. midazol grubu ilaçların gebeliin 1.
trimesterinde etkileri tam olarak bilinmediinden nystatin ile topikal tedavi uygulanabilecei bildirilmektedir.
Hastaların çou uygun tedavi ile iyileirken yaklaık
%5-20’lik bir kısmında ise hastalık tekrarlar. Kronik ya da rekürren enfeksiyonlar yılda 4 ya da da-ha fazla enfeksiyon ataı olarak tanımlanmaktadır. Rekürren enfeksiyonların tedavileri oldukça zordur.
Gastrointestinal sistemdeki C. albicansın tedavisi ile rekürrenslerin azaltılabilecei söylenmise de yapılan çalımalarda bu kanıtlanamamitır. Ayrıca yapılan kontrollü çalı-malarda e tedavisinin rekürrensleri önleyemedii gösteril-mitir. Ketokonazol 100 mg/gün, 6 ay süreyle veya flukonazol 150 mg/hafta, 6 ay süreyle, ya da Itrakonazol 100 mg/gün, 6 ay süresince kullanılmasının rekürrens oranlarını %10’lara düürdüü belirtilmektedir. Bu tedavilerde karacier fonksiyon testleri yakından takip edilmelidir.
Tablo II: Sistemik antifungal tedavide kullanılan ajanlar.
BAKTERYEL VAJNTLER
Travma ya da yabancı cisim gibi faktörler, vajinada mikst bakteriyel bir flora olumasına neden olabilirler.
Spesifik tanı için smear ve kültür gereklidir. Gardnerella vajinalis veya nonspesifik vajinit olarak da bilinen bakteriyel vajinozis, reprodüktif dönemdeki kadınlarda gözlenen en sık bakteriyel enfeksiyondur. Bakteriyel vajinoziste normal flora deimekte, laklobasiller
azaldıından, anaerobik gram negatif çomaklar (Prevotella, Porphyromonas ve Bakteroides) ve Peptostreptokoklar artmaktadır. Dier belirgin enfeksiyon nedenleri ara-sında Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma hominis ve Ureoplasma urealyticum sayılabilir.
1)Bakteriyel Vajnozis
Bakteriyel vajinozis, normal vajinal floranın deimesi ile hidrojen peroksit üreten laktobasillerin kaybı ve anaerobik bakterilerin artarak floraya hakim olmasıyla karakterizedir ABD’de en yaygın vajinit nedenidir.
Vajinada balık kokusuna benzer akıntıyla kendini gösterir. Hasta kötü kokulu bir akın-tıdan ikayet eder ve muayenede gri renkli, homojen, pH'sı 5.0-5.5 arasında olan bir akıntı mevcttur. Vajinal sekresyonlara 1-2 damla %10'luk KOH eklenmesiyle balık yada amin gibi koku oluur. Vajinal sekresyonların mikroskopta incelenmesinde normal vajen florası görülmez, laktobasiller yoktur, dier bakteriler ve inflamatuar hücreler de çok az-dır. Epitel hücreleri üzerine küçük gram ne-gatif basillerin yapımaları ile oluan görünüm
"clue cell" olarak adlandırılır ve G. vajinalis tanısı için tipik olarak kabul edilir. Gram boyamada ise çok miktarda gr (-) basil ve laktobasillerin azlıı veya yokluu izlenir. Gram boyama, tanıda dier yöntemlere göre daha üstündür. Kültür, G. vajinalisin asemptomatik hastaların normal vajinal florasında da bulunabilmesin- den dolayı tanıda kullanılmamaktadır.
Tedavide oral metronidazol ilk seçenektir. Günde 2 kez 500 mg tablet, 7 gün süreyle verilir. Ayrıca topikal olarak %0,75’lik metronidazol jel intravajinal olarak günde bir ya da iki kez uygulanabilir, %2'lik clindamycin krem, 7 gün süreyle günde bir kez uygulanması dier bir tedavi seçeneidir. Alternatif tedavi olarak tek doz 2 g oral metronidazol ya da günde 2 kez 300 mg oral clindamycin, 7 gün süreyle verilebilir.
Gebelerde önerilen tedavi ise günde 3 kez, 7 gün süreyle metronida-zol 250 mg tablet eklindedir. Alternatif olarak clindamy-cin 300 mg tablet, günde 2 kez, 7 gün süreyle verilebilir. Seksüel geçili bir hastalık ol- duundan e tedavisi de önerilmektedir. Ancak e
tedavi-sinin tedavinin baarısını etkilemedii ileri sürülmektedir.
Bakteriyel vajinozisi olan gebe kadınlarda erken membran rüptürü, preterm eylem ve doum, koryoamnionit ve sezaryen sonrası endometrit risklerinin arttıı bildirilmektedir. Gebe olmayan
Ketokonazol 2x200 mg, per oral, 5 gün Itrakonazol 2x200 mg, per oral, 1 gün Flukonazol 150 mg, per oral, tek doz
kadınlarda ise bakteriyel vajinozisin özellikle histerektomi sonrası vajinal kaff enfeksiyonu, abortus sonrası enfeksiyonlar ve pelvik enflamatuvar hastalıklarla ilikili olduu bildirilmitir.
2)Neisseria Gonorrhoeae Vajiniti
Reprodüktif çada vajen epitelinin kalın olması nedeniyle gonoreye karı direnç mevcuttur. Çocukluk çaı ve postmenopozal dönemde gonore enfeksiyona neden olabilir. Pelvik inflamatuvar hastalık olgularının çounluunun sebebi Neisseria gonorrhoeaedir.
En f ek s i yo n %8 5 v ak ad a a s emp t om at ik ti r.
Serviks, üretra, vulva ve perinenin bez yapıları özellikle etkilenir. Hastada bol miktarda mukopürülan bir akın- tı mevcuttur. Tanı, mikroskopta gram negatif kahve çekirdei eklindeki gonokokların lökositler içinde görülmesi ile konulur. Alt genital traktus enfeksiyonu olanların yaklaık %15-20'sinde salpenjit, tuboovaryan abse ve peritonit enfeksiyonları da geliebilir. Doum sırasında aktif enfeksiyon mevcutsa, yenidoanda kontaminasyonla konjonktivit geliebilir. Komplike olmayan gonokokal enfeksiyonlarda tedavi, tek doz 125 mg M ceftriaxon ile mümkündür. Cefixim 400 mg peroral, ciprofloxacin 500 mg peroral, ofloxacin 400 mg peroral ve levofloxacin 250 mg tek doz dier tedavi seçenekleridir. Ayrıca gonokokal enfeksiyonu olan hastalarda chlamydial enfeksiyonlarında beraber bulunabilecei unutulmamalıdır.
3)Chlamydia Trachomatis Vajiniti
C. trachomatis enfeksiyonları mukopürülan servisit, dizüri ve postkoital kanamalarla kendini gösterebildii gibi asemptomatikte olabilir. Seksüel aktif olan ka- dınlar rutin olarak taranmalıdır. C. trachomatis tanısı kültürle, direk fluoresan antikor testi ile, enzim immünoassay ile ya da nükleik asid amplifikasyon testleri ile konulabilmektedir. Tüm bu testlerin spesiviteleri %99'un üzerindedir. Vakaların %20-40'ında enfeksiyon salpenjite neden olabilmektedir. Üst genital traktus enfeksiyonlarının %50'sinden fazlası C.
trachomatise balı olarak meydana gelmekte ve bu da tubal hasara yol açarak, ektopik gebelikya da inferti- liteye yol açabilmektedir. Doum sırasında aktif enfeksiyon mevcutsa, yenidoanda konjonktivit geli-
ebilir. C. trachomatis, lymphogranuloma venerum (LGV) olarak bilinen ve vulvar dokuları tutan cinsel yolla bulaan hastalıın da etkenidir.
Tedavi hem hastayı hem de partnerini içermelidir. Bu
tedavi mutlaka gonokokal enfeksiyona da yönelik olmalıdır. Doxycycline 100 mg oral yolla, 7 gün süresince veya azithromycin l g tek doz önerilen tedavidir. Alternatif tedavide, 7 gün süreyle oral günde 4 kez eritromisin 500 mg tablet, 7 gün süreyle oral günde 2 kez ofloxacin 300 mg tablet veya 7 gün süreyle günde tek doz levofloxacin 50 mg tablet eklindedir.
Doxicyclin, levofloxacin ve ofloxacin gebelik ve laktasyon dönemlerinde kullanılmamalıdır. Ayrıca hastaya 7 gün süreyle ilikiden kaçınması söylenmelidir.
LGV için önerilen tedavi ise 21 gün süreyle doxycycline 100 mg/gündür.
Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum da vajinal enfeksiyonlara neden olan bakterilerdir.
Mycoplasma infertiliteye, spontan abortuslara, salpenjite ve pelvik abselere neden olabilmektedir. Tedavide doxycycline 100 mg/gün, 10 gün önerilmektedir.
TRCHOMONAS VAGNALS VAJNT
Trichomonas vajiniti, cinsel yolla bulaan, kamçılı bir protozoa olan Trichomonas vaginalis tarafından oluturulur. Hem erkek hem de kadında enfeksiyon oluturabilmektedir. Bulama oranı yüksektir. Erkeklerin
%70’i enfekte bir kadınla ilikiden sonra hastalıı alabilir. Olguların yaklaık %60’ında bakteriyel vajinozisde bulunur. Sıklıkla hastalar asemptomatiktir.
Semptomlar özellikle menstürasyon sonrası ve gebelik sırasında kötüleir. Persistan vajinal akıntı ana semptomdur ve vulvar prurit de gözlenebilir. Akıntı bol köpüklü, yeil-sarı renkte ve kötü kokuludur. Vajen pH'sı genellikle 5’in üzerindedir. Vajen mukozası ve serviksin muayenesinde çilek tarzı kanamalar olarak adlandırılan çok sayıda küçük peteiler izlenir. Tanı lam üzerinde serum fizyolojikle hazırlanan taze preparatta hareketli, kamçılı protozoaların görülmesi ile konur. Tanıda kültür altın standarttır.
Trichomonasların metronidazol ile sistemik tedavisi gereklidir. Erkeklerin çou genelde asemptomatiktirler.
E tedavisi de aynı zamanda verilmeli ve tedavi bitene kadar iliki yasaklanmalı ya da kondom kullanımı önerilmelidir. Tedavide, tek doz 2g metronidazol ya da metronidazolün 500 mg’lık tabletlerinden 7 gün süreyle günde 2 kez alınması yaklaık %90-95’e varan oranda kür salamaktadır. Dirençli olgularda ilk tedaviden sonraki 4-6. haftada oral metronidazol kürü tekrarlanabilir. Metronidazola balı yan etki gelien
hastalarda polyoxethylene nonyl phenol, aminacrine, sodyum ededate ve docusate sodyum gibi ajanlar 2 hafta süreyle, haftada iki kez olmak üzere vajinal yolla kullanılabilir.
ATROFK VAJNT
Vajinal floranın devamlılıında östrojen önemli rol oynar. Puberte öncesinde ve postmenapozal dönem- de kadınlar östrojenin etkilerinden yoksundurlar. Bu dönemlerde vajen pH'sı yüksektir. Postmenopozal dönemde vajenin asidojenik florası mikst flora ile yer deitirmekte ve artmı pürülan akıntı ile birlikte görülen iltihabi vajinit geliebilmektedir. Ayrıca mukoza incelmekte ve vajinal epitel enfeksiyona ve travmaya duyarlı hale gelmektedir. Çou postmenapozal ka-dın vajinal kuruluk ya da disparoniden yakınmaktadır.
Muayenede dı genital organlarda atrofi, vajinal mu- kozada incelme ve rugalarda silinme ya da tamamen kaybolma izlenir. Vajen pH’sı 6.0 ile 8.0 arasındadır.
Tedavi, intravajinal östrojen uygulamasını içerir.
Genellikle 1g konjuge östrojenin 1-2 hafta kullanılması semptomları gidermede yeterlidir. Dier bir tedavi de östrojen içeren tabletlerin 2 hafta süresince günde tek tablet, sonrasında 3-6 ay süresince haftada 2 tablet
eklinde vajene uygulanmasıdır. Kontrendikasyon yok ise sistemik östrojen tedavisi de uygulanabilir.
DESKUAMATF LTHAB VAJNT
Bu hastalık epitel hücre dökülmesi ve bol pürülan vajinal akıntı ile karakterize bir klinik sendromdur. Postmenapozal atrofik vajinitin klinik özelliklerini göstermektedir fakat normal östrojen seviyesine sahip premenopozal olgularda görülebilmektedir. Etyolojisi bilinmemekle beraber gram boyamada laktobasillerin yokluu ve sıklıkla streptokok gibi gram (+) kokların varlıı izlenmektedir. Hastalar bol pürülan vajinal akıntıdan, vajinal yanma ya da disparoniden ve ara ara lekelenme tarzı kanamalardan yakınmaktadırlar.
Pürülan akıntı herhangi bir vajinal sebebe balanamamaktadır. Tanı dier nedenler ekarte edilerek konulmaktadır. Vajinal pH 4.5’ten yüksektir. Tedavi genellikle tatminkar deildir. Tedavide lokal östrojen ve antibiyotik beraberinde kortikosteroidler uygulanmaktadır.
lk tedavi olarak %2’lik klindamisin krem 5g intravajinal günde bir kez l hafta süre ile uygulanır.
TOKSK OK SENDROMU
Toksik ok sendromu; adet gören ve vajinal tampon kullanan kadınları etkileyen birden çok organ sistemini tutan akut bir hastalıktır. Vajinal tamponların uygunsuz kullanımına balı gelien en ciddi komplikasyondur.
Hastaların yaklaık %90’nı 30 yaının altındadır. Bu sendrom adet sırasında süperabsorban vajinal tampon kullanan ve bunu da tüm menses boyunca deitirmeyen genç, salıklı kadınlarda ortaya çıkmaktadır. Mortalitesi
%2.5-%13 arasında deimektedir. En sık izole edilen etken Staphylococcus aureus’tur. Hastalarda; 39ºC’nin üzerinde ate, iddetli ba ve boaz arısı, kusma, diyare, hipotansiyon, yaygın myalji, ba dönmesi, senkop görülebilmektedir. Palmar eritem ve yüzde güne yanıı benzeri döküntüler tanımlanmıtır. Ciltteki döküntüler genellikle 24-48 saat içerisinde kaybolurlar.
Avuç içi ve ayak tabanındaki yüzeyel deskuamasyonlar 2-3 hafta içerisinde ortaya çıkmaktadır. Kapiller geçirgenlik bozulduu için tedaviye zor yanıt veren hipotansi-yon geliebilir ve bu durum 48 saat içerisinde
oka ilerleyebilir. Böbrek ve kardiyak disfonksiyonları da içeren multiple organ yetmezlii geliebilir. Tedavide tampon çıkarılmalı, kültüre yollanmalı, vajen organizma inokülasyonunu azaltmak için temizlenmelidir. Uygun antibiyotik tedavisi salanmalı ve özellikle ß laktamaz dirençli penisilin ya da vankomisin balanmalıdır.
Tedaviye en az 10 gün devam edilmelidir. Tedavi edilen olgular rekürrens için risk altındadırlar. Bu hastalar vajenden Staphylococcus aureus eradike edilinceye kadar tampon kullanımından sakınmalı, ya da absorbsiyon gücü az olan tamponları sık deitirerek kullanmalıdırlar. Ölüm tedaviye cevapsız hipotansiyon, solunum yetmezlii ve yaygın intravasküler koagülopati (DC) nedeniyle olmaktadır. Önemli olan; aır seyredebilen bu sendromun geliimini önlemektir.
NONENFEKSYÖZ VAJNT
rritan ajanlar (spemisitler, hijyenik ürünler, parfüm ve sabunlar), allerjenler (lateks, kremler), aırı seksüel aktivite kaıntı, yanma ve vajinal akıntıya yol açabilmektedir. Kandidiyazis ile karıabilir. Tedavide irritan ajan ortadan kaldırılmalıdır. Sodyum bikarbonatlı oturma banyoları ile birlikte kısa süreli steroid te-davisi uygulanabilir.
PARAZTK ENFEKSYONLAR
Enterobius vermikularis ve Entamoeba histolitica ile oluan parazitik enfeksiyonlar nadiren vajinite yol açarlar. Dıkı kontaminasyonu enfeksiyonun kaynaıdır.
Bu enfeksiyonlar genellikle çocuklarda görülür. Perineal alan sıklıkla kaıntılı ve hiperemiktir. E. histolitica enfeksiyonu geli-mekte olan ülkelerde sıktır. Tedavi sistemik antiparazitik ilaçlarladır.
YABANCI CSME BALI VAJNT
Yabancı cisimler, özellikle preadölesan kızlarda sıklıkla vajinal enfeksiyona yol açarlar. Kaıt, pamuk gibi maddeler vajen içinde kalarak sekonder enfeksiyona neden olabilirler. Yabancı cisimler zamanla ülserasyona yol açabilirler. Erikinlerde unutulmu tampon, kontraseptif araç ya da pesserler yabancı cisimlerle oluan vajinitin en sık nedenleridir. Uygunsuz kullanılan tampon toksik ok sendromuna yol açabilir. Tanı pelvik muayene ile konulur.
Yabancı cisim ile ilikili klinik semptomlar pis kokulu vajinal akıntı ve intermenstrüel kanamadır. Tampon kullanımına balı oluan ülserler tipik olarak vajinal fornikslerde, kırmızı granülasyon gösteren zemin ile karakterize düzensiz sınırlı, yuvarlak lezyonlardır.
Tampon alındıktan sonra lezyonlar spontan iyileirler.
Vajende uzun süre kalan yabancı cisim mesane ya da rektuma invaze olarak fistüllere yol açabilir.
Tedavi yabancı cismin çıkarılmasıdır. Nadiren vajen ya da vulvadaki ülserler için antibiyotik tedavisi gerekebilir.
AMFZEMATÖZ VAJNT (COLPTS CYSTCA)
Çok nadir görülen bu durum daha çok gebe kadınlarda görülür. Vajen submukozal tabakasında karbondioksit gazı dolu küçük kistcikler ile karakterizedir. Kist oluum sebebi tam bilinmemektedir. T. vaginalis ve/veya G.
vaginalisin etken olduu ileri sürülmektedir. Tedavi asıl etkene yönelik olmalıdır.
SONUÇ
Vajinal enfeksiyonlar jinekolojide en sık rastlanılan problemlerdendir. Bunlar belirli semptomlarla kendini gösterebilmekle birlikte asemptomatik de olabilirler.
Tedavide en önemli nokta doru tanıdır.
Deerlendirmede detaylı bir anamnez ve fizik muayene
arttır. Bakteriyel vajinozis, Chlamydia trachomatis ve Trichomonas vaginalis enfeksiyonlarında tedavide baarılı olmak için e tedaviside yapılmalıdır. Ciddi komplikasyonlarla mortalitesi yüksek olan toksik ok sendromunda en önemli nokta bu sendromun geliimini önlemektir.
KAYNAKLAR
1. Atasü T, ahmay S. Jinekoloji (Kadın Hastalıkları), Nobel Tıp Kitabevleri, 2001;231-241.
2. Larsen B. Microbiology of the female genital tract. In: Pastorek J, ed. Obstetrics and Gynecologic Infectious Disease. New York:
Raven Press, 1994;11-26.
3. Huggins GR, Perti G. Vaginal odors and secretions. Clin Obstet Gynecol, 1981;24:355-377.
4. Kunter Y. Vajenin Benign Hastalıkları. Ed: Kiniçi H.A, Gökin E, Durukan T, Üslay K. Ayhan A, Gürgan T, Önderolu LS.
Temel Kadın Hastalıkları ve Doum Bilgisi Güne Kitabevi, 1996;778-787.
5. Hurley R, De Louvois J. Candida Vaginitis. Postgrad Med J, 1979;55:645-647.
6. Hurley R. Recurrent Candida nfection. Clin Obstet Gynecol, 1981;8:208-213.
7. Oriel JD, Waterworth PM. Effect of minocycline and tetracycline on the vaginal yeast flora. J Clin Pathol, 1975;28:403.
8. Morton RS, Rashid S. Candidal vaginitis: natural history, predisposing factors and prevention. Proc R Soc Med 1977;
70 (Supply 4):3-12.
9. Odds FC. Candida and candidiasis. Baltimore University Park Press, 1979:104-110.
10. Brammer KW. Treatment of vaginal candidiasis with a single oral dose of fluconazole. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;
7:364-367.
11. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with vaginal vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27:251-256.
12. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, Schoenknecht F, Holmes KK. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601-607.
13. Kent HL. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol, 1991;165:1168-1176.
14. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, Stevens C, De Rouen T, Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial
vaginosis. Am J Obstet Gynecol, 1988;158:819-828.
15. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulites after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1990;163:
1016-1023.
16. Martius J, Eschenbach DA. The role of bacterial vaginosis as a cause of amniotic fluid infection, chorioamnionitis and prematurity- a review. Arch Gynecol Obstet 1990;247:1-13.
17. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as risk factor for postcesarean endometritis. Obstet Gynecol, 1990;75:52-58.
18. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP. Microbial etiology of urban emergrncy department acute salpingitis: treatment with ofloxacin. Am J Obstet Gynecol, 1992;167:653-660.
19. Wolner-Hanssen P, Krieger JN, Stevens CE et al. Clinical manifestations of vaginal trichomoniasis. JAMA 1989;261:
571-576.
20. Sobel JD. Desquamative inflamatory vaginitis: a new subgroub of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am J Obstet Gynecol, 1994;171:1215-1220.
21. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetrics & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 9th Edition. Lange 2003;651-676.
