Bakteriler, virüsler ya da parazitlerin neden oldu¤u is- haller tüm dünyada morbidite ve mortalite aç›s›ndan önemli hastal›klard›r (1). Geliflmekte olan ülkelerde sa- nitasyonun yetersizli¤i ve yaflam standartlar›n›n düflük oluflu ishal etkeni patojenler için uygun ortamlar sa¤la- makta olup, patojenlerin özellikle çocuklar ve yafll›lar için yaflamsal tehlike oluflturmas›na neden olmaktad›r
(2-4). Ülkemizde ve geliflmekte olan pek çok ülkede 1-5 yafl grubu çocuk ölümlerinin en s›k nedenleri aras›nda ikinci s›rada ishaller gelmektedir (5,6). Yayg›n ve ciddi bir sorun olan infeksiyöz ishallerin tan› ve tedavisi pra- tisyen hekimler, Acil T›p ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› uz- manlar› için önemli bir sorundur. ‹nfeksiyöz ishallerde, hastan›n yafl›, sa¤l›k durumu, volüm kayb›, oral alabil-
me kapasitesi, atefli, d›flk›da eritrosit/lökosit varl›¤› ve olas› mikroorganizman›n ne oldu¤u de¤erlendirilip te- davi düzenlenmelidir (3).
Bu çal›flmada, Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakül- tesi Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi Acil Servisi’ne yaz döneminde ishal nedeni ile baflvuran hastalar›n sos- yodemografik, klinik ve laboratuvar verileri ile ald›klar›
tedavilerin de¤erlendirilmesi amaçlanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Çal›flma, Afyon Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi Uygula- ma ve Araflt›rma Hastanesi Acil Servisi’nde 01.06.2004-
Yaz döneminde ishal nedeni ile acil servise baflvuran 45 yetiflkin hastan›n de¤erlendirilmesi
Yusuf YÜRÜMEZ (*), Tuna DEM‹RDAL (**), Yücel YAVUZ (*), ‹hsan Hakk› Ç‹FTÇ‹ (***),
‹smail ADADIO⁄LU (*)
Bu çal›flma 7. Türkiye Acil T›p Sempozyumunda poster olarak sunulmufltur; Kocatepe Üniversitesi T›p Fak. ‹lk ve Acil Yard›m*; ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji**; Mikrobiyoloji*** Anabilim Dallar›, Afyon
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Acil T›p
ÖZET
Bu çal›flmada yaz döneminde ishal nedeni ile acil servisimize baflvuran 45 hastan›n de¤erlendirilmesi amaçland›. Toplam 45 hastan›n en s›k baflvuru flikayeti 18 (% 40) hasta ile kar›n a¤r›s› idi. fiüpheli g›da öyküsüne 2 (% 4) hastada rastland›.
Hastalar›n gaitada mikroskobik incelemelerinde eritrosit, lö- kosit, parazit, trofozoit, kist ve yumurtas› 2 (% 4) hastada gö- rüldü; 18 (% 40) hastadan al›nan gaita kültüründen 15 (%
83.3)’inde patojen bakteri saptanmad›. Hastalar›n 37 (%
82)’sine mayi replasman tedavisi uyguland›. Hastalar›n 44 (%
98)’ünün acil servisten ilk müdahale ve gözlemden sonra ta- burcu edildi¤i, bunlar›n da 9 (% 20)’una antibiyotik baflland›-
¤› görüldü. Acil servise baflvuran gastroenteritli hastalar›n antibiyotik tedavisinde ak›lc› davran›lmas› sayesinde hem ma- liyet hem de gereksiz antibiyotik kullan›m›ndan kazanç elde edilece¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar kelimeler:Acil servis, ishal, ishal tedavisi
SUMMARY
Evaluation of the 45 adult patients admitted to the emer- gency department because of diarrhoea in summer season The aim of this study was to evaluate 45 adult patients who admitted to the emergency department bacause of diarrhoea in summer season. Abdominal pain was the most common complaint in the 18 (40 %) of 45 patients.There was suspicio- us food history in 2 (4 %) patients. In the microscopic exami- nation of gaita samples; erythrocytes, leucocytes, parasites, trophozoites, cysts and eggs were found in 2 (4%) of the pati- ents. Gaita cultures were negative for pathogen bacteria in 15 (83,3) of 18 (40 %) patients. Fluid replacement treatment was performed to 37 (82 %) patients.After the first intervention and observation 44 (98 %) patients were discharged from emergency department and antibiotics were prescribed to 9 (20 %) of these patients.We conclude that rationalist use of antibiotics will be more cost-effective in the treatment of the patients who admitted to the emergency department bacause of diarrhoea.
Key words:Emergency medical service, diarrhea, treatment in diarrhea
Göztepe T›p Dergisi 21(2):69-71, 2006
69 ISSN 1300-526X
31.08.2004 tarihleri aras›nda ishal nedeni ile baflvuran yetiflkin hastalar›n retrospektif olarak dosya kay›tlar›ndan incelenmesi ile gerçeklefltirildi. Hastalar›n öykülerinde atefl yüksekli¤i, bu- lant›, kusma, daha önceden antibiyotik kullan›p kullanmad›¤›, flüpheli g›da al›m›, yak›n zamanda yapt›klar› seyahatler, flika- yetin bafllama zaman› ve di¤er yak›nmalar›na ait sorgulamalar saptan›p kaydedildi. Ayr›ca, laboratuvarda tespit edilen direkt mikroskobik muayene ve gaita kültürü sonuçlar› de¤erlendiril- di. Hastalara uygulanan tedaviler ve acil servisten hangi klini-
¤e yönlendirildikleri de araflt›r›ld›.
BULGULAR
Hastalar›n 19’u erkek (% 42), 26’s› kad›n (% 58) ve yafl ortalamalar› 34±15 idi. En s›k baflvuru flikayeti, 18 (%
40) hastada görülen kar›n a¤r›s› idi (Tablo 1). Hastalar›n 24 (% 53)’ünde flikayetlerin aniden bafllad›¤› ve 27 (%
60)’sinde ise flikayetlerin bafllamas› ile acile baflvuru aras›nda geçen sürenin bir gün oldu¤u tespit edildi. Acil servise infeksiyöz ishal flüphesi ile yap›lan baflvurular›n 2 (% 4)’sinde flüpheli g›da öyküsü mevcuttu. Hastalar›n 2 (% 4)’sinde gaitada mikroskopik incelemede parazito- lojik bulguya rastland› (Tablo 2). Hastalar›n klinik tab- lolar› dikkate al›narak 18 (% 40) hastadan gaita kültürü istendi, ancak bunlar›n 15 (% 83.3)’inde patojen bakteri üremedi¤i saptand› (Tablo 3). Acil serviste hastalar›n 37 (% 82)’sine mayi replasman›, 21 (% 47)’ine antiemetik ve 6 (% 13)’s›na da motilite azalt›c› tedavi uyguland›.
Hastalar›n 44 (% 98)’ü acil servisten taburcu edilirken, bunlar›n 9 (% 20)’unda antibiyotik/antiparaziter ilaç te- davisine baflland›¤› görüldü.
TARTIfiMA
Dünya genelinde her y›l 3-5 milyar ishal olgusu meyda-
na gelmekte ve özellikle geliflmemifl ve geliflmekte olan ülkelerde çok say›da ölüme neden olmaktad›r. Tüm ölümler dikkate al›nd›¤›nda, ishale ba¤l› ölüm dünya genelinde 4. s›radad›r. Özellikle yafll›larda ishalin ciddi komplikasyonlarla sonuçlanma riski mevcut olup, ölümler en s›k bu yafl grubunda görülmektedir (3). ‹shal s›kl›¤› en fazla 5 yafl›ndan küçüklerde ve en az da 65 yafl›ndan büyüklerdedir (7). Yetiflkin hasta grubuna yö- nelik çal›flmam›zda, 65 yafl üstü hasta oran› % 6.7 bu- lundu ve literatürle uyumlu olarak en küçük grubu olufl- turdu¤u görüldü.
Acil servise ishal yak›nmas› ile baflvurmufl bir hastaya yaklafl›mda epidemiyolojik faktörlerin de¤erlendirilmesi önemlidir. Kontamine olmas› olas› bir yiyecek veya su- yun tüketimi, antibiyotik kullan›m›, HIV pozitifli¤i, ba- k›mevinde yaflama infeksiyöz ishal riskini art›ran fak- törler olup, bunlarla ilgili bilgiler infeksiyöz ishalin de-
¤erlendirilmesinde önemli ipuçlar› oluflturabilir (3). An- tibiyotikle iliflkili ishal antibiyotik kullan›m›na ba¤l›
komplikasyonlar›n en s›k rastlan›lan›d›r. Klinik tablo ço¤unlukla kendisini s›n›rlarken, kolit geliflimi daha a¤›r bir seyir gösterir. En s›k etken Clostridium diffici- le’dir. Hafif ve orta fliddetteki olgularda antibiyoti¤in kesilmesi ve varsa s›v› a盤›n›n kapat›lmas› tedavi için yeterli olmaktad›r (8).
‹shalli hastalar acil servislere s›k d›flk›lama yan›nda bu- lant›-kusma, kar›n a¤r›s› veya efllik eden komplikasyon- lara göre çeflitli flikayetlerle baflvurabilirler (9).
‹nfeksiyöz ishallerde d›flk›n›n mikroskopik görünümü- nün yan›nda makroskopik görünümü de önemlidir.
Mikroskopide parazitolojik bulgular tan› koydurucu iken, lökosit yo¤unlu¤u tan›y› destekler tarzda bilgiler verir. Çal›flmam›zda tüm hastalara gaita makroskopisi ve mikroskopisi yap›lm›fl, % 57.8’i normal olarak de-
¤erlendirilmifl, kanl› ishal yak›nmas›yla baflvuran bir hastada ise Entemoeba histolytica kist ve trofozoidi sap- tanm›flt›r. Ülkemizde de¤iflik bölgelerde yap›lan çal›fl-
Tablo 1. ‹shale efllik eden di¤er yak›nmalar.
Kar›n a¤r›s›
Atefl Bulant›
Kusma
‹fltahs›zl›k Bafl a¤r›s›
Say›
18 13 10 8 7 5
% 40 28.9 22.2 17.8 15.6 11.1
Tablo 2. Gaitan›n mikroskobik inceleme sonuçlar›.
‹nceleme sonucu Özellik yok Lökosit E histolitica Toplam
Say›
26 18 1 45
% 57.8
40 2.2 100
Tablo 3. Gaita kültür sonuçlar›.
Kültür sonucu Patojen bakteri üremeyen S typhimurium
S dysenteria Toplam
Say›
15 2 1 18
% 83.3 11.1 5.6 100 Göztepe T›p Dergisi 21(2):69-71, 2006
70
malardaE histolytica s›kl›¤› % 0.5-7.5 olarak ifade edil- mektedir (10). Sa¤l›k Bakanl›¤› verilerine göre, 2002 y›- l›nda 26.503 amipli dizanteri olgusu bildirilmifltir (11). D›flk› kültürü, fliddetli ishali olan, oral olarak ölçülen atefli 38.5°C’nin üzerinde olan ve d›flk›da kan veya inat- ç› ishali olan hastalardan istenmelidir (12). Kanan ve ark.’n›n çal›flmas›nda, toplam 367 hastan›n tümüne gai- ta kültürü yap›lm›fl ve hastalardan 17’sinde etken pato- jen izole edilmifltir (10). Bu çal›flma ile uyumlu olarak, bizim hastalar›m›z›n atefli ve gaita mikroskobisinde lö- kositi olan 18’inde d›flk› kültürü yap›ld›, bunlar›n 3’ün- de üreme saptand›.
‹shal tedavisinin akut döneminde en önemli nokta s›v›
a盤›n›n kapat›lmas› ve elektrolit dengesinin düzeltilme- sidir (3,9,12,13). Bizim hastalar›m›z›n 37 (% 82)’sine or- talama 1099±549 (500-3000) ml olacak flekilde parante- ral mayi deste¤i sa¤lanmas› yeterli oldu. Motiliteyi azaltan ilaçlar, özellikle yang›s›z ishallerde hastan›n ra- hatlamas›n› sa¤layabilir. Ancak, infeksiyöz ishallerde antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsor- ban ilaçlar›n toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabilece¤i gibi, infeksiyon süresini de uzatabile- ce¤i unutulmamal›d›r. Kolera d›fl›ndaki toksik ishallerde loperamid ve difenoksilat d›flk›lama say›s›n› azaltmada kullan›labilir (13,14).
‹shalli hastada antibiyotik tedavisi, semptomlar›n düzel- mesine ve ciddi sekellerin geliflmesine engel olunabile- cek belli mikroorganizmalar için klinik ve epidemiyolo- jik veriler göz önüne al›narak önerilir (9,15). Ak›lc› ol- mayan antibiyotik kullan›m›n›n en s›k oldu¤u alanlar- dan biri infeksiyöz ishallerdir ve akut ishalli hastal›kla- r›n ço¤u (% 80-90) antibiyotik madde verilmesine gerek kalmaks›z›n iyileflir (9,13). Ancak, akut infeksiyöz ishal düflünüldü¤ü durumlarda ampirik antibiyotik verilebilir
(12). Ço¤u olguda ise, sadece s›v› tedavisi ve uygun bes- lenme yeterlidir. Gereksiz antibiyotik kullan›m› direnç art›fl›na katk›da bulunacakt›r (7,9). Scallen ve ark. yap- m›fl olduklar› çal›flmada, ampirik antibiyotik bafllanma oranlar› Amerika’da % 8.3, Avustralya’da % 3.6 olarak bulunmufltur (7). Bu çal›flmada, hastalar›n % 20’sine an- tibakteriyel tedavi verildi. Bu hastalardan ikisine ‹nfek- siyon Hastal›klar› konsültasyonu sonucunda antibakteri- yel tedavi verildi. Di¤er 7 hastaya acil servis hekimle- rince tedavi baflland›. Ampirik antibiyotik kullanma ora-
n› yukar›da ad› geçen çal›flmaya göre yüksek görünse de, hastalar›n klinik ve laboratuvar bulgular› dikkate al›nd›¤›nda kabul edilebilir görünmektedir.
Sonuç olarak, acil servislere en s›k baflvuru nedenlerin- den biri olan gastroenteritli hastalar›n ço¤unda sempto- matik ve destekleyici tedavinin yeterli oldu¤u ve hasta- lar›n büyük ço¤unlu¤unun acil servisten taburcu edile- bildi¤i görülmektedir. Hastalarda antibiyotik tedavisi bafllamak için aceleci davran›lmadan yap›lacak olan dikkatli bir sorgulama, ayr›nt›l› fizik muayene ve labo- ratuvar incelemesi sonras› düzenlenecek olan tedavinin, hem maliyet hem de gereksiz antibiyotik kullan›m›na ba¤l› direnç gelifliminden kaç›n›lmas› bak›m›ndan daha ak›lc› bir yaklafl›m olaca¤›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Fewtrell L, Kaufmann RB, Kay D, et al: Water, sanitation, and hygiene interventions to reduce diarrhoea in less developed countries:
a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 5(1):42-52, 2005.
2. Facanha MC, Pinheiro AC: Acute diarrhea treated by health care services in Fortaleza, Ceara State, Brazil, from 1996 to 2001. Cad Saude Publica 21(1):49-54, 2005.
3. Ciesla WE and Guerrant RL: Çev: Ulutan F. ‹nfeksiyöz ishal. In:
Current Enfeksiyon Hastal›klar› Tan› ve Tedavi. Çev. Editörü: Dündar
‹H. 1. bask›, Nobel T›p Kitapevi, ‹stanbul, 255-268, 2004.
4. Sadosty AT and Browne BJ: Vomiting, Diarrhea, and Constipati- on. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 5th ed., McGraw-Hill, New York, 567-574, 2000.
5. Middleton PJ: Viruses that multiply in the gut and cause endemic and epidemic gastroenteritis. Clin Diagn Virol 6(2-3):93-101, 1996.
6. Öztürk R: Akut infeksiyöz ishalde tedavi esaslar› ve ishal etkeni bakterilerde direnç sorunu. In: Eraksoy H ve Yenen Ofi. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji. Nobel T›p Kitapevi, ‹stanbul, 171-181, 2000.
7. Scallan E, Majowicz SE, Hall G, et al: Prevalence of diarrhoea in the Community in Australia, Canada, Ireland, and the United States.
Int J Epidemiol, doi:10.1093/ije/dyh413, 2005.
8. Thielman NM: Antibiotic associated colitis. In: Mandell GL, Ben- net JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases.
5th ed., Churchill Livingstone, New York,1111-1126, 2000.
9. http://www.emedicine.com
10. Kanan B, Akflit F: Akut gastro-enteritli olgularda campylobacter s›kl›¤›n›n araflt›r›lmas›. ‹nfeksiyon Dergisi; 17(1):11-14, 2003.
11. http://www.saglik.gov.tr
12. Chan SSW, Ng KC2, Lyon DJ, et al: Acute bacterial gastroente- ritis: a study of adult patients with positive stool cultures treated in the emergency department. Emerg Med J 20:335-338, 2003.
13. Akbulut A: Akut infeksiyöz ishallere yaklafl›m. In: Özsüt H. ‹n- feksiyon acilleri. Türk ‹nfeksiyon Vakf› Yay›nlar›, ‹stanbul, 77-85, 2002.
14. Murphy MS: Guidelines for managing acute gastroenteritis based on a systematic review of published research. Arch Dis Child 79:279- 284, 1998.
15. Kaminski N, Bogomolski V, Stalnikowicz R: Acute bacterial di- arrhoea in the emergency room: therapeutic implications of stool cul- ture results. J Accid Emerg Med 11(3):168-71, 1994.
Y. Yürümez ve ark., Yaz döneminde ishal nedeni ile acil servise baflvuran 45 yetiflkin hastan›n de¤erlendirilmesi
71
